Кто оценивал это исследование?
Протокол данного исследования был рассмотрен и одобрен Этическим комитетом.
Контактная информация
Если у Вас возникнут какие-либо вопросы, пожалуйста, обращайтесь к Вашему врачу, ответственному за исследование:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Спасибо, что Вы рассматриваете возможность участия в этом исследовании.
ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Я, нижеподписавшийся(аяся), ( Ф.И.О. )................................. …………………………….
проживающий(ая) по адресу ( адрес )....................................... даю добровольное
согласие принять участие в исследовании: «Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей». Врач-исследователь: …………………
Я получил(ла) исчерпывающие разъяснения от сотрудника, который обсуждал со мной вопрос о моем участии в исследовании, по поводу характера, целей и продолжительности данного исследования.
Я подтверждаю, что я полностью прочитал(а) и понял(а) прилагаемую информацию. Мне была предоставлена полная и понятная информация для участника исследования. У меня была возможность задать все возникшие вопросы.
Я понимаю, что участие в этом исследовании добровольное. Я могу в любое время и без объяснения причин забрать свое согласие, и это не повлечет никаких нежелательных последствий для моего дальнейшего лечения.
Я понимаю, что уполномоченные представители контролирующих организаций и этического комитета могут ознакомиться с некоторыми разделами моей медицинской документации, относящейся к моему участию в данном исследовании. Своей подписью я предоставляю им право доступа к моей медицинской документации.
|
|
|
Я понимаю, что в ходе данного исследования будет собрана информация, которая будет рассматриваться как конфиденциальная. Никому и никогда не будет сообщаться мое имя.
Я не буду пытаться ограничить возможное использование результатов исследования.
Я согласен(сна) принять участие в данном исследовании и сотрудничать с врачом-исследователем доктором …….. при необходимости с уполномоченными сотрудниками из его/ее группы. Я обязуюсь немедленно сообщать ему обо всех замеченных отклонениях от нормы.
Я согласен (сна) с тем, что мой лечащий врач или другие врачи, ответственные за мое лечение, будут проинформированы о моем участии в данном исследовании.
Я согласен(сна) с тем, что мой врач-исследователь может обратиться к моим родственникам или знакомым, лечащему врачу или другим врачам, ответственным за мое лечение, для получения информации о состоянии моего здоровья, если это важно для данного исследования.
Я получил (а) подписанный экземпляр этой формы информации для пациента и согласия на участие в исследовании.
|
|
|
Имя и фамилия пациента Дата Подпись
Имя и фамилия врача Дата Подпись
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 95; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!