Классификация ревматизма и особенности его течения
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ
Реферат
На тему: «Патофизиология соединительной ткани»
Выполнили: Студентки гр.223 ОМФ
Сайбель Наталия
Щеголева Светлана
Проверила: Абикенова Ф.С.
КАРАГАНДА 2009ГОД
СОДЕРЖАНИЕ
1. Ревматизм
Классификация ревматизма и особенности его течения
3. Ревматоидный артрит
4. Диффузные болезни соединительной ткани
5. Системные васкулиты
6. Артрит инфекционный бактериальный.
7. Деформирующий остеоартроз
8. Аллергический артрит
9. Синдром Рейно
Ревматизм
Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией ((-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15).
Этиология. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания — р-гемолитический стрептококк группы А. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удается установить. В подобных случаях поражение сердца, полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма, имеет, по-видимому, иную природу — аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антигенами), инфекционно-токсическую, вирусную.
|
|
|
Патогенез. В развитии ревматизма существенное значение придают иммунным нарушениям, хотя конкретные этапы патогенеза не выяснены. Предполагают, что сенсибилизирующие агенты (стрептококк, вирус, неспецифические антигены и т. д.) могут приводить на первых этапах к иммунному воспалению в сердце, а затем к изменению антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. Важную роль в развитии ревматизма играет генетическое предрасположение. Системный воспалительный процесс при ревматизме морфологически проявляется характерными фазовыми изменениями соединительной ткани (мукоидное набухание — фибриноидное изменение — фибриноидный некроз) и клеточными реакциями (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образование ашофф — талапаевских гранулем). Начиная со стадии фибриноидных изменений, полная тканевая репарация невозможна, и процесс завершается склерозированием.
Иммунопатогенетические механизмы
Иммунопатогенетические механизмы ревмокардита в последние годы подтверждены обнаружением у больных циркулирующих иммунных комплексов. При ревматизме обнаружены разнообразные аутоиммунные реакции к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, протеогликаны, мукопротеины. Патогенез других клинических проявлений ревматизма (мигрирующий артрит, кожный синдром) изучен недостаточно. Тем не менее, предполагается иммунокомплексный механизм развития синовита и хореи. Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлений ревматизма большую роль играет воспаление. Бесспорно, что ревматизм относится к группе тех системных заболеваний, при которых воспаление опосредовано химическими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хемотаксиса, и другими , приводящими к развитию сосудисто - экссудативной фазы острого воспаления.
|
|
|
На начальных стадиях развития воспалительной реакции при ревматизме большая роль принадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрептококка группы А на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость и др. Таким образом, патогенез ревматизма как системного сосудисто - соединительнотканного заболевания сложен. Очевидно, что в его развитии большую роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунопатологические воздействие и, возможно, вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется комплекс нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом противострептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептококковые антигены.
|
|
|
Классификация ревматизма и особенности его течения
В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде неактивную или активную фазу болезни. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Для суждения о ней используются как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), характеру резидуапьных явлений (миокардиоскпероз и др.), состоянию кровообращения и течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецензирующее и латентное (клинически бессимптомное). Выделение «латентного течения» оправдано только для ретроспективной характеристики ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. д.
|
|
|
Клинические симптомы
I. Основные (большие) проявления:
· Кардит
· Полиартрит
· Хорея
· Подкожные узлы
· Кольцевидная эритема
· Ревматический анамнез
· Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3 - 5 дней.
II. Дополнительные проявления (по А.И. Нестерову)
· повышение температуры;
· адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость;
· бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность;
· потливость;
· носовое кровотечение;
· абдоминальный синдром.
Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели:
· лейкоцитоз (нейтрофильный);
· диспротеинемия (увеличение СОЭ,
· гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания (2- и (-глобулинов, сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов);
· патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ;
· повышение проницаемости капилляров.
Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными проявлениями болезни являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При полиартрите или кардите диагноз ревматизма можно поставить лишь при наличии большого числа как основных , так и дополнительных критериев.
Клинические симптомы
Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо, иногда едва проявляются. Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений выражены слабо, не отклоняются от нормы либо минимально повышены Клиническая картина. Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм клинических проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойствен ряд особенностей, а именно: 1) связь с острой стрептококковой инфекцией; 2) наличие "абсолютных признаков ревматизма", по А.А. Киселю - критериев Киселя - Джонса; 3) склонность к формированию порока сердца.
В развитии ревматизма могут быть выделены три периода.
Первый период продолжается 2-4 недели после стрептококковой инфекции, протекает бессимптомно или с явлениями, свойственными затянувшейся реконвалесценции.
Второй период - клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и др. клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма.
Третий период - многообразных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемодинамических нарушений. Такая характеристика ревматизма отражает все этапы его развития - от начального до заключительного, сопровождающегося функциональной недостаточностью наиболее поражаемого органа - сердца.
Ревматический полиартрит
Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и реже лучезапястных суставов, мигрирующим характером поражения суставов. Отмечается быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов с исчезновением в течение нескольких дней, а нередко и часов всех суставных проявлений. Выраженность ревматического полиартрита разная - от нестерпимых болей, припухлости и покраснения кожных покровов до едва заметной дефигурации, на которую может быть обращено внимание только из-за выраженных болей. При современном течении ревматизма, особенно возвратном, резкие летучие полиартралгии по существу могут рассматриваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита.
Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию, однако при частном рецидивировании казуистически редко развивается у больных пороком сердца хронический постревматический артрит Жаку, характеризующийся поражением мелких суставов кистей и стоп, ульнарной девиацией кистей в сочетании со сгибанием пястно-фаланговых суставов и крайним переразгибанием дистальных межфланговых. В последние годы установлено, что хронический серонегативный артрит Жаку наблюдается и при других хронических заболеваниях с преимущественно сухожильно-мышечной и периартикулярной патологией, например, хронической системной красной волчанке. Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и исход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее критериев.
Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца, при этом поражение миокарда - ранний и почти обязательный признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит А.И. Нестеров (1973) предложил выделять три формы ревмокардита - выраженную, умеренную и слабую, соответствующие известным в прошлом таким морфологическим определениям, как диффузный и очаговый ревмокардит. Выраженный ревмокардит обнаруживается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма. Его клинику определяет распространенное воспаление одной, двух, редко трех оболочек сердца (панкардит).
При выраженном ревмокардите больных беспокоят одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда - боли. При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая температуре тела, но нередко может быть брадикардия. Как правило, у больных наблюдается умеренная гипотония, отчетливое увеличение при перкуссии границ сердца влево или во все стороны. По данным аускультации и фонокардиографического исследования тоны сердца приглушены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический (высокочастотный) шум, реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические II и IV тоны с возникновением протодиастолического и пресистолического ритмов галопа.
Диагностическое значение имеет появление протодиастолического аортального шума, шума трения перикарда, а также рентгологических и эхо кардиографических симптомов перикардиального выпота. Выраженный кардит также характеризуется по данным ЭКГ нарушением функции возбудимости и процессов реполяризации, замедлением атриовентрикулярной проводимости, удлинением электрической систолы и изменением предсердного комплекса. Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревматизме, остром и подостром его течении. Практическое значение имеет распознавание умеренно выраженного ревмокардита при первичном затяжном течении ревматизма, для которого характерна высокая частота формирования пороков сердца из-за частого сочетания у таких больных миокардита и вальвулита. Больные при этом часто жалуются на стойкие кардиалгии и сердцебиения.
Перкуторно расширена левая граница сердца, что подтверждается рентгенологически увеличением левого желудочка при первичном ревматизме, а при возвратном - уменьшением размеров сердца в процессе противовоспалительной терапии. При аскультации и на ФКГ I тон ослаблен, отчётливый III тон систолический и преходящий диастолический шумы. На ЭКГ - нарушения процессов реполяризация, внутрижелудочковой проводимости, синусовая аритмия. Отмечаются нарушения сократительной функции миокарда. Обращает на себя внимание малая динамичность всех клинико-инструментальных показателей под влиянием противовоспалительной терапии. Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при любом варианте течения первичного и возвратного ревматизма.
При остром и подостром течении первичного ревматизма клинико-лабораторные признаки высокой активности процесса характеризуются внесердечными синдромами, а при возвратном ревмокардите слабо выраженный процесс (кардит) на фоне порока сердца может быть затушеван гемодинамическими нарушениями. Больные со слабо выраженным первичным ревмокардитом жалоб не предъявляют, а объективно только ретроспективный анализ после проведённого лечения позволяет уловить динамику размеров левой границы сердца. При известной настороженности врача у больных можно обнаружить склонность к тахикардии, а вернее лабильность пульса, небольшое приглушение тонов (на ФКГ - нерезкое снижение амплитуды I тона), слабый систолический шум, регистрируемый в виде среднечастотного шума. На ЭКГ выявляют небольшое удлинение интервала P-Q, изменение зубца Т и др. При возвратном ревмокардите независимо от степени его выраженности наблюдается астенизация больных, которые чаще жалуются на одышку, сердцебиение, перебои, кардиалгии. На ЭКГ отмечаются признаки глубоких и стойких нарушений атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек предсердно-желудочкового пучка, расстройств ритма по типу мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных изменений миокарда.
Возвратный ревмокардит
Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее и по мере возникновения новых обострений все чаще протекает с сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии. В известной мере возникающая не так редко в этих случаях прогрессирующая недостаточность кровообращения требует исключения возвратного ревматизма, хотя может быть связана с острыми метаболическими некрозами в миокарде. Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей при остром или непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита, как правило, на фоне выраженного кардита (панкардита).
Ревматическая пневмония
Ревматическая пневмония проявляется усилением одышки, повышением температуры тела, обилием разнокалиберных звонких влажных хрипов с одной или с обеих сторон легких при отсутствии притупления лёгочного звука. Рентгенологически определяется локальное усиление, сгущение и деформация легочного рисунка с множественными мелкими очагами уплотнения. При двустороннем прикорневом процессе формируется типичная картина "крыльев бабочек". Характерна динамичность клинических и рентгенологических изменений под влиянием противоревматической терапии. Ревматический легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Обычно у больных при отсутствии, каких либо перкуиорных изменений в легких выслушивается большое количество звонких влажных хрипов, а рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается эффективность противовоспалительной терапии. Однако не всегда легко провести дифференциальную диагностику с застойными явлениями в легких, особенно при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца.
Ревматический плеврит
Ревматический плеврит - одно из наиболее частых проявлений ревматического полисерозита, нередко возникающее в начале заболевания одновременно с мигрирующим полиартритом и сопровождающееся болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накопления экссудата и повышением температуры тела. Плеврит с большим выпотом наблюдается в настоящее время крайне редко, главным образом у детей с бурным течением ревматизма, чаще же выявляют небольшой выпот в синусах или спайки (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные), обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Отмечается быстрое обратное развитие изменений под влиянием противовоспалительного лечения. Только при непрерывно рецидивирующем течении на фоне пороков сердца наблюдаются рецидивирующие односторонние плевриты.
Поражения почек
Поражения почек при ревматизме разнообразны - от преходящего токсического постинфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. Маломанифестная симптоматика ревматического гломерулонефрита - главная причина редкой диагностики в клинике этого системного признака ревматизма. Абдоминальный синдром встречается редко, преимущественно в детском возрасте, при остром течении первичного или возвратного ревматизма. Клиническая симптоматика характеризуется внезапным появлением диффузных или локализованных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или его учащением.
Боли носят мигрирующий характер, различные по выраженности, сопровождаются лихорадкой, небольшим напряжением брюшной стенки, болезненностью при пальпации. В основе абдоминального синдрома лежит ревматический перитонит, поэтому абдоминальный синдром часто сочетается с полиартритом и серозитами других локализаций. Перитонеальные симптомы исчезают через несколько дней, обычно рецидивов не бывает.
Ревматическая хорея
Ревматическая хорея относится к основным проявлениям ревматизма ("абсолютный признак", по определению А.А. Киселя). Малая хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика хореи весьма характерна. Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональное неустойчивость или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают длительное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотомией.
Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями. Иногда основное значение приобретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушаются процесс глотания, физиологические отправления и т.д. (псевдопаралитическая форма хореи). Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы "дряблых плеч"(при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), Черни (втяжение подложечной области при вдохе), "глаз и языка Филатова" (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык), (хореической руки" - сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки, Гордона (задержка обратного сгибания голени при вызывании коленного рефлекса в результате тонического напряжения четырехглавой мышцы бедра).
Хореические гиперкинезы усиливаются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна. Сухожильные рефлексы при малой хорее несколько повышены, иногда выявляется нерезко выраженный клонус стоп, при мышечной гипотонии рефлексы отсутствуют. Из-за неспецифических проявлений поражения нервной системы при ревматизме описывают ревмоваскулит с той или иной локализацией поражения различных отделов нервной системы, гипоталамический синдром и др.
Поражение кожи
Поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит ревматический васкулит, обычно проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые относятся к патогномоничным признакам болезни (основной диагностический критерий). Однако в последние годы поражение кожи наблюдается крайне редко. Клиническая кольцевидная эритема - бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с чётким наружным и менее чётким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляет собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апонефрозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация - разгибательные поверхности локтевых , коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Ревматические узелки появляются незаметно для больных и также быстро исчезают или в течение 1-2 месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений. Лабораторные данные. Для определения активности воспалительного процесса используют такие лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания серомукоидных белков, фибриногена, (1- и (2-глобулинов, СРБ и др. Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стрептолизину, стрептокиназе, стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием диагноза.
Лечение ревматизма. В первые 7—10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения—строгий постельный (15—20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40— 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.
Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком
Ревматоидный артрит
Артрит – это воспаление одного или нескольких суставов (полиартрит). При этом заболевании возникает припухлость суставов, они становятся горячими, а кожа под ними начинает краснеть, появляется боль и человек испытывает ограничение в движении. По происхождению артрит может быть травматическим, инфекционным и дистрофическим. К его развитию могут привести разные заболевания.
Причины возникновения артрита
Весьма разнообразны, как и его проявления. Среди них могут быть аутоиммунные или инфекционно-аллергические, то есть, агрессивность иммунитета по отношению к тканям суставов; нарушение нормального обмена веществ – в полости суставов и околосуставных тканях откладываются кристаллы и соли, что и ведёт к их воспалению; инфекционно-бактериальные, или вирусные воспаления одного или нескольких суставов.
Виды артрита
Характер поражения суставов может быть различным. В зависимости от этого виды артритов объединяют в два класса: воспалительный и дегенеративный. К первому из них относятся инфекционный, ревматоидный артрит и подагра. Все они связаны с воспалением синовиальной оболочки, выстилающей сустав изнутри. Дегенеративные артриты это остеоартроз и травматический артрит. Эти недуги связаны с повреждением хряща в суставе в местах сочленения костей.
Ревматоидный артрит
Несмотря на своё название, он вообще не имеет к ревматизму, какого бы то ни было отношения. Помимо указанных выше проявлений, у ревматоидного артрита наблюдаются такие признаки: поражение мелких суставов кистей рук (от трех и более). Воспаление длится три и более месяцев. В патологический процесс порой вовлекаются симметричные суставы обеих рук или ног, например, оба сустава больших пальцев на левой и правой руках. Для ревматоидного артрита характерна боль и скованность движений в пораженных суставах по утрам, в течение дня она постепенно сходит на нет. Опасно то, что начавшись с одного сустава, при отсутствии лечения, артрит может перекинуться и на другие суставы тоже, что может повлечь невозможность мелких движений. Процесс может наблюдаться и на суставах пальцев ног и голеностопных. Крупные коленные тазобедренные и плечевые суставы, как правило, никогда не страдают. Но ревматоидный артрит способен вызвать существенные расстройства деятельности внутренних органов человека – сосудов, почек, лёгких и др. Поэтому своевременное лечение заболевания очень важно в плане профилактики прогрессирования этого недуга.
Симптомы
Постоянная острая или периодические слабые боли в области суставов, их припухлость, скованность по утрам, кожа над суставами (или в области позвоночника) может быть горячей, сами суставы могут постепенно деформироваться.
Лечение артрита
Для лечения артрита применяют методы воздействия на восстановительные процессы в хрящевых тканях, и методы воздействия на организм целиком. Основные задачи, это уменьшение проявлений заболевания; восстановление обмена веществ в поражённых областях; по возможности, сохранение функций больных суставов. Комплексные, длительные и системные лечения артритов, после излечивания – профилактика – это есть необходимые меры для полного выздоровления.
Самым распространённым среди артритов является ревматоидный артрит коленного сустава. Артрит поражает людей всех возрастов, он может быть лёгким или тяжёлым, и включать в себя такие разновидности, как остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь позвоночника), травматический и инфекционный артриты.
Дело в том, что для полного выздоровления потребуется немало сил и времени. Лечебную гимнастику нужно выполнять сидя, лёжа или в воде, т.е. без статических нагрузок на организм. Гимнастика ни в коем случае не должна вызывать усиление болей в области сустава. Категорически исключены упражнения на согнутых коленях и приседания. Полезно занятие плаванием.
Если боли не слишком сильные, возможно использование болеутоляющих средств, таких как парацетамол, если они не помогают, врач назначает нестероидные противовоспалительные средства. Сегодня много внимания в лечении артрита уделяют препаратам, способным ликвидировать не сами болевые ощущения, а тем, которые могут предупредить заболевание, замедлить его процесс или подвергнуть обратить его развитие вспять. Такие препараты носят название хондропротекторов, т.е. лекарств, защищающих хрящи. Они стимулируют синтез главного вещества хряща и параллельно тормозят выработку фермента, его разрушающего.
Хондропротекторы призваны усиливать восстановительные и усугублять разрушительные процессы в хрящах. Их использование значительно уменьшает боль, стимулирует двигательные функции, функция суставов возобновляется. Эти препараты хорошо переносятся и крайне редко вызывают побочные эффекты.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 405; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!