ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОД и СВИДЕТЕЛЬ ТЕРАПИИ 12 страница
Нужно только иметь в виду, что каждый человек развивает свой собственный стиль, свой характер. Прерывания наших пациентов и их диссоциации могут быть выявлены тестом Роршаха, они проявляются в их почерке и поведении, в мельчайших деталях мышления и чувствования. Если мы изменим прерывающее поведение, которое пациент демонстрирует в кабинете, изменения неизбежно распространятся на весь его жизненный стиль, его характер, его образ жизни. Его поведение здесь и сейчас – это микроскопический срез его поведения в целом. Если он увидит, как он структурирует свое поведение в терапии, он увидит, как он структурирует свою повседневную жизнь.
Глава 7
КТО СЛУШАЕТ?
Когда пациент входит – в первый или в двадцатый раз – в кабинет терапевта, он приносит с собой все свои незавершенные в прошлом дела. Однако в каждый момент он выбирает в качестве фигуры какое-то одно из множества возможных событий. Какими бы запутанными ни были его гештальты, у них все же есть какая-то форма и организация; если бы они были совершенно разорванными, он вообще не смог бы действовать. То, что пациент выдвигает на передний план, всегда определяется главным для выживания импульсом, действующим в данный момент. Хотя связи могут быть очень отдаленными, дело терапии – проследить их. Обычно мы обнаруживаем, что доминирующими являются потребности в безопасности и одобрении со стороны терапевта. Мы уже описывали подробно основное предположение нашей школы: пациент приходит за помощью, а помощь для него означает поддержку со стороны среды, поскольку он не может опираться на самого себя.
|
|
|
Однако сколь бы ни казалось нам это объяснение правдоподобным, мы не можем опираться на него в каждом конкретном случае, пока пациент не утверждает этого явно. Поскольку цель терапии должна быть связана с тем, как сам пациент переживает свои потребности, и поскольку он может не сознавать их таким именно образом, можно поставить еще более общую цель, с которой согласятся все психотерапевтические школы: успешная терапия высвобождает в пациенте способность абстрагировать и интегрировать свои абстракции.
Для этого пациенту необходимо "прийти в чувство". Он должен научиться видеть то, что реально находится перед ним, а не то, что он себе воображает, то есть перестать галлюцинировать, проецировать и устанавливать трансферные отношения. Он должен перестать ретрофлектировать и прерывать себя. Он должен высвободить свои семантические способности, научиться понимать себя и других, не искажая значения посредством кривых стекол интроекций, предрассудков и предубеждений. Тогда он обретет свободу действия (которая необходима для психического здоровья), преодолевая специфические ограничения своего характера, научаясь обходиться с каждой новой ситуацией по-новому, используя все свои возможности.
|
|
|
Чем может быть полезен ему терапевт, абстракции которого диктуются ему его собственными прерываниями и тем, что он ищет в пациенте? В идеале терапевт должен действовать в соответствии с требованиями восточных мудрецов: "Сделай себя пустым, чтобы тебя можно было наполнить" – или с фрейдовским переложением этой фразы, гласящим, что внимание терапевта должно течь свободно, а сам он не должен иметь комплексов.
Но такой идеальный терапевт не существует. К тому же я не уверен, что от него был бы какой-нибудь толк, если бы он существовал; он был бы регистрирующей и вычисляющей машиной, а не человеческим существом. Он был бы свободен от личных забот, предпочтений и ограничений, короче говоря – от самого себя. Если бы, например, его беспокоила зубная боль, ему бы следовало как бы "отключить" эту боль и целиком освободить свое внимание для пациента.
Реальный терапевт из плоти и крови неизбежно обнаруживает в терапевтической ситуации собственную личность и свои предрасположения. Ассоцианист будет искать ассоциации, то есть работать с семантическим и образным содержанием слов; бихевиорист будет рассматривать двигательное и вербальное оперирование; моралист обратит внимание на хорошие и дурные установки; гештальтист будет искать законченные и незавершенные ситуации.
|
|
|
Но чем больше терапевт опирается на свои убеждения и предрасположения, тем больше он зависит от спекуляций относительно того, что происходит с пациентом. Хотя некоторые из этих психиатрических спекуляций столь широко приняты, что имеют характер почти что рефлексов (в каждом, например продолговатом предмете видится фаллический символ) – они не перестают при этом быть спекуляциями и ригидными абстракциями, подобными фиксированным абстракциям невротика, и потому они мешают терапевту видеть что-либо еще.
Иными словами, все, что мы говорим о прерываниях фиксированных абстракций и т.п. у пациента, относится – пусть в меньшей степени – и к терапевту. Между терапевтом и клиентом не существует ни определенной качественной разницы, ни абсолютного равенства. Есть иерархия большей или меньшей свободы от невроза. Когда пациенты в наших групповых терапевтических сессиях разыгрывали эту парную игру, всегда оказывалось, что тот из них, кто в меньшей степени ищет опоры в среде (то есть менее невротичен), способствует развитию другого, то есть реально является терапевтом, даже если внешне играть роль терапевта больше склонен другой.
|
|
|
Если терапевт имеет сильное стремление к власти, он не поможет, а скорее будет мешать пациенту обрести уверенность в себе. Если терапевт компенсирует недостаток способности опираться на себя ригидным следованием какой-то теории, он будет преследовать пациента, приписывая любое различие во взглядах сопротивлению. Если терапевт неконтактен, он будет говорить о межличностных отношениях, не пытаясь реально обратиться к пациенту.
Во всех этих и аналогичных им случаях реально терапевт окажется жертвой манипуляций пациента, потому что не будет сознавать, что поверхностное принятие его разглагольствований и толкований не приносит никаких изменений в поведении.
В общем перед терапевтом, независимо от его склонностей и теоретических предрасположений, открываются три возможности. Первая – симпатия: вовлеченность в поле в целом, сознавание как себя, так и пациента. Вторая – змпатия, своего рода отождествление с пациентом, исключающее из поля самого терапевта, то есть половину этого поля. При эмпатии интерес терапевта целиком сосредоточен на пациенте и его реакциях. Ранее упомянутый идеальный терапевт – эмпатик. Последняя возможность – апатия, незаинтересованность, представленная старой психиатрической шуткой "кто слушает?". Очевидно, что апатия никуда не ведет.
Большинство психиатрических школ полагает, что идеальный терапевт должен быть эмпатичным. Отчасти это связано с дуалистическим подходом, не учитывающим целостности поля. Но даже если это так, есть веские основания для сведения симпатии до эмпатии. Отношение симпатии может побудить терапевта давать пациенту всю поддержку, которую тот хочет получить от среды, или почувствовать себя виноватым и начать защищаться, если он этого не делает. Терапевты часто оказываются слишком вовлеченными в переживания пациентов; они не учитывают невероятную тонкость их манипулятивных приемов. Это может вести к терапевтической неудаче, поскольку если терапевт хочет способствовать переходу от внешней поддержки к опоре на себя, он должен фрустрировать попытку пациента получить эту внешнюю поддержку, но он не сможет делать этого, если симпатия делает его слепым к манипуляциям пациента.
И все же если терапевт работает эмпатически, то есть исключает себя из поля, то он лишает поле основного инструмента – своей интуиции и чувствительности к протекающим в пациенте процессам. Следовательно ему нужно научиться работать с симпатией и в то же время осуществлять фрустрацию. Эти два элемента могут показаться несовместимыми, но искусство терапевта требует их правильного смешения. Ему приходится быть жестоким, чтобы быть добрым. Он должен быть в контакте с полем в целом, сознавать отношения целостной ситуации, – как потребности и реакции пациента, так и свои собственные потребности и реакции на его манипуляции. И он должен чувствовать себя свободным в выражении всего этого.
В действительности можно отметить, что этот подход более чем какой-либо другой превращает кабинет терапевта в микрокосм жизни. В наших повседневных отношениях с людьми, если только они не полны враждебности и не поглощены незавершенными делами, мы находимся именно в такой ситуации. Действительно удовлетворяющие и здоровые отношения между любыми двумя людьми требуют от каждого из них способности соединять симпатию с фрустрацией. Здоровый человек не посягает на потребности других, но и другим не дает посягать на свои потребности. Он также не против того, чтобы его партнер утверждал свои собственные права.
Разумеется, терапевтическая процедура, опирающаяся на эмпатию, также напоминает реальную жизненную ситуацию. Но слабость ее состоит в том, что она в точности соответствует как раз тем ситуациям, которые способствуют невротическому развитию. В эмпатии не может быть истинного контакта. В своем худшем виде она превращается в слияние. С другой стороны, терапевт, осуществляющий в своем подходе исключительно фрустрацию, воспроизводит для пациента ситуации постоянного прерывания, которые он и без того включил в собственную жизнь, и которые составляют его невроз.
Опираясь только на симпатию, терапевт превращается в своего пациента; он, говоря старыми терминами, "портит" пациента. Пользуясь исключительно фрустрацией, терапевт превращается во враждебную среду, с которой пациент умеет обходиться только невротическим образом. В обоих случаях терапевт не дает пациенту импульса для изменения.
При симпатии, как во всех формах слияния, контактная граница отсутствует. Терапевт до такой степени отождествляется с пациентом, что лишается возможности со стороны посмотреть на его проблемы. Он настолько полно вовлечен в поле, что не может быть его беспристрастным свидетелем. Я знал терапевтов, которые были готовы в такой мере нянчить пациентов и помогать им, что находились с ними в хроническом слиянии. Неудивительно, что их очень любили. Но поскольку пациенты полностью зависели от своего терапевта, с ними не могло произойти никаких серьезных изменений. Если отождествление столь сильно, терапевт может фрустрировать пациента не в большей степени, чем он может фрустрировать себя самого. А это практически равно нулю в тех областях замешательства и кризиса, которые имеют отношение к возникновению невроза.
Есть одно исключение. Эмпатическая, не фрустрирующая методика полезна на начальной фазе лечения психоза. Такой подход используют, например, Фромм-Райхман, Розен и Стейнфелд. Они обладают сильной интуицией в отношении желаний пациентов и умеют установить глубокий контакт. А фрустрация в случае психоза уже присутствует в пациенте в таких больших количествах, что терапевту не нужно что-либо к этому добавлять. Сам по себе его контакт с пациентом может способствовать трансформации поддержки. Но сначала пациент должен начать сознавать коммуникацию как таковую и, если возможно, формировать на ее основе способность опираться на себя хотя бы в выражении своих потребностей, даже если он говорит на языке, трудно понятном большинству из нас. В обращении с психотиками мы очень внимательны к тому, чтобы не преувеличить фрустрацию. Мы также стараемся, чтобы нами руководили они и их поведение, а не наши теории и фантазии относительно психоза.
Возможности гештальттерапии были однажды продемонстрированы в психиатрической больнице с пациенткой, несколько лет находившейся в состоянии, близком к кататоническому. Она ни на кого и ни на что не реагировала. Если она вообще что-то говорила, это было сообщение, что она ничего не чувствует. Когда я начал работать с ней, я заметил, что в ее глазах были слабые следы влаги. Поскольку это могло указывать на желание плакать, я спросил пациентку, не согласится ли она несколько раз повторить фразу "я не буду плакать." (Я уже упоминал эту методику повторения). Пациентка была вполне послушной. Она несколько раз глухо и монотонно повторила эту фразу, без всякого выражения и изменения в интонации. Я заметил, однако, что механически повторяя фразу, она похлопывала рукой по бедру. И я спросил ее, что ей напоминает это движение. Тогда она разразилась словами:
– Это как будто мать шлепает ребенка... Мать умела только молиться обо мне!
– Можете ли вы сами молиться?
Более оживленно, чем в начале сессии, но все же весьма апатично, она начала повторять какие-то молитвы. Это продолжалось некоторое время. Молитвы были то слышны, то превращались в пустое бормотание. И вдруг она умоляющим голосом воскликнула: "Боже, дай мне здоровье!" – и разразилась рыданиями.
Она в первый раз вообще проявила какую-то эмоцию. Но еще важнее, что ее молитва была формой самовыражения: она впервые выразила свою потребность. Это было открытием себя. Когда подавление или сопротивление трансформируется невротиком в самовыражение, это в определенной степени есть проявление способности опираться на себя; так и эта психическая больная смогла обнаружить в своем взрыве, что она имеет возможность опираться на себя хотя бы настолько, чтобы выразить свою потребность.
Полностью фрустрирующий подход и садистическое отношение как правило практикуются теми терапевтами, которые, избегая контр-переноса и боясь собственных чувств, предлагают пациенту ничего не выражающее лицо игрока в покер. Как бы они ни отрицали это, в действительности своей апатией они фрустрируют пациентов.
Можно ли назвать их садистами? Садизм как таковой может быть определен как ненужная жестокость. Но это определение звучит несколько двусмысленно. Не является ли всякая жестокость ненужной? Очевидно нет. Животные убивают друг друга, и мы сами убиваем быков и свиней для еды. Между тем далекий от примитивных жестокостей жизни горожанин заменяет опыт скотобойни и джунглей фильмами ужасов. Причинение боли как фиксированная установка при контакте – это садизм, но причинение боли ради осмысленной цели может быть благотворным. Мы делаем больно нашим детям, когда не можем выполнить их просьбы, но это не садизм: мы по видимости жестоки, чтобы быть на самом деле добрыми. В конце концов, таков смысл поговорки "пожалеешь розгу – испортишь ребенка", хотя при ее применении иногда не легко решить, не является ли это рационализацией, скрывающей удовольствие от битья, – что уж, конечно, вне сомнения, является садизмом.
Кажется ненужной фрустрацией, и потому садизмом, если причинять пациенту в терапии ненужные страдания. Как много терапевтов, которые пичкают пациентов длинными списками запрещений! Они навязывают им различные табу и требования воздержания и, кроме того, ругают их за сопротивление. Если у терапевта есть сильное стремление к власти, причины этих требований могут быть садистическими. Но обычно это не так. Как правило терапевт, ограничивая способы поведения пациента за стенами кабинета, надеется уменьшить количество ожидающей его фрустрации. Но это ошибка. Фрустрация так или иначе не поддается контролю; если бы это было не так, пациент не нуждался бы в терапии. И мы не трансформируем обращение за поддержкой к среде в способность опираться на себя, если пытаемся регулировать фрустрацию пациента в повседневной жизни. Заслуживают фрустрации лишь его попытки управлять нами посредством невротических манипуляций. Такая фрустрация заставляет его обратиться к собственным ресурсам и развивать способность опираться на себя.
Тогда он может направить все свое манипулятивное умение на удовлетворение собственных нужд.
Излишне фрустрированный пациент будет страдать, но не будет развиваться. И его невротически-изощренная интуиция и искаженное видение помогут ему найти много способов преодоления фрустраций, которыми терапевт надолго его окружает.
Тем не менее использовать фрустрацию необходимо. У меня был пациент, время работы которого со мной было ограничено тремя месяцами; после этого он должен был уехать из города. Сыграла ли в этом случае роль подготовительная работа другого терапевта, или моя собственная работа, или методика гештальттерапии – так или иначе, улучшения его состояния оказались настолько значительными, что пациент уехал, считая меня волшебником.
Когда он впервые появился, он был почти нем. Он чувствовал себя слабым и недееспособным. Ему приходилось избегать людей, он не мог выносить никаких разговоров и переживал настоящие муки, если ему приходилось сталкиваться с какой-либо социальной ситуацией. В дополнение к этому он обладал развитой система тяжелых проекций: он полагал, что люди его преследуют, считая гомосексуалистом.
Первые шесть недель терапии – более половины имевшегося времени – были потрачены на фрустрирование его отчаянных попыток посредством различных манипуляций заставить меня говорить ему, что ему делать. Он то жаловался, то был агрессивен, то нем, то отчаивался. Чего он только не пробовал! Он вновь и вновь напоминал мне об уходящем времени, которого у него было так мало, пытаясь взвалить на меня ответственность за отсутствие прогресса. Если бы я уступил его требованиям, он без сомнения саботировал бы мои усилия, старался бы разозлить меня и остался бы точно там, где был.
Однажды он пришел, жалуясь, что ведет себя как младенец. Тогда я предложил ему разыграть младенца, представляя себе все удовлетворения, которые он мог бы из этого извлечь. С этого момента его прогресс был невероятным. Он разыгрывал, с огромным удовлетворением, все фазы своего развития, от младенчества до отрочества. Он оживил и пережил в фантазии множество беспокоивших его событий и незавершенных ситуаций. К концу трех месяцев он сумел получить достаточное удовлетворение в тех областях, где ранее был фрустрирован и блокирован, и был теперь способен двигаться к новым удовлетворениям, опираясь на самого себя.
Этим примером я хочу показать, что развитие становится возможным только когда пациент достигает удовлетворения во всех тех областях, где он испытывал замешательство, где в его восприятии имелись пробелы, или где он завяз (stuck). Но для этого ему необходимо быть полностью вовлеченным в те действия, в которых он участвует, в тот числе в прерывания самого себя. Ситуация может быть завершена, то есть полное удовлетворение достигнуто, только если пациент полностью вовлечен в нее. Поскольку его невротические манипуляции являются способами избежать такого полного вовлечения, они должны быть фрустрированы.
Для этого недостаточно аналитической процедуры и катарсиса, а также попытки интегрировать переживания посредством толкования последних. В первом случае, при чисто катарсической разрядке, не происходит трансформации эмоции в действие, в самовыражение и интеграцию. Напротив того, энергия, которая поддерживает функцию контакта, исчерпывается, и баланс сил оказывается в пользу образа себя. Во втором случае, хотя установка на значимость собственного поведения во многом помогает пациенту избавиться от замешательства, одного преодоления симптомов и замешательства недостаточно, чтобы сформировалась способность опираться на себя, необходимая для осуществления экзистенциального выбора. Пациент может полностью "понимать" себя, но быть неспособным самостоятельно что-либо сделать.
Гештальттерапия исходит из предположения, что пациенту не хватает способности опираться на себя, и что терапевт символизирует эту неполноту "я" пациента. Таким образом, первым шагом терапии оказывается выяснение, в чем пациент нуждается. Если он не психотик (а иногда, как мы описывали выше, даже и в таком случае), пациент хотя бы частично сознает свои потребности и может их выразить.
Но есть особые области, в которых пациент либо не сознает своих специфических потребностей, либо блокирован в возможности востребовать то, что ему нужно. Часто терапевт обнаруживает, что пациенту стыдно попросить об определенных вещах, и так же часто обнаруживается, что пациент убежден, что он может получить значимую помощь только в том случае, когда кто-то догадается, что ему нужно, и предоставит это ему без всякой просьбы с его стороны. Часто он не знает, как попросить, или путается в том, что ему действительно нужно. Но если он научился прямо выражать свои требования, приказания и просьбы, и при этом действительно имеет в виду то, что говорит, – он сделал наиболее важный шаг в своей терапии. Вместо того, чтобы скрывать себя за всеми своими невротическими манипуляциями, он предъявляет свои потребности и отождествляет себя с ними. "Я" и дополняющий другой (терапевт) теперь ясно определены, и пациент сталкивается лицом к лицу со своей проблемой.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!