Тромбоэмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы, основные маркеры для стратификации риска при ТЭЛА, клиническая картина.
Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов: возраст старше 50 лет; низкая физическая активность; оперативные вмешательства; онкологические заболевания; сердечная недостаточность, в том числе инфаркт; варикозное расширение вен; роды, протекавшие с осложнениями; травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов; избыточная масса тела; эритремия; системная красная волчанка; генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.)
Для практических целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, можно классифицировать на три группы.
Маркеры дисфункции ПЖ - Дилатация ПЖ, гипокинез или перегрузка давлением на ЭхоКГ; Дилатация ПЖ при спиральной компьютерной томографии; Повышение BNP или NT-proBNP. Повышенное давление в правых отделах сердца при КПОС(катетеризация правых отделов сердца).
Маркеры поражения миокарда - Повышение уровня сердечных тропонинов T или I (или H-FABP) - –( H-FABP – белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты).
Клиническая картина
1.Одышка. Одышка носит главным образом инспираторный характер (больной, словно рыба, «ловит воздух» ртом). Для неё свойственны внезапное развитие, синхронное с попаданиеем эмбола в лёгочную 2. Артериальная гипотония. Особенности гипотонии при ТЭЛА: вариабельность глубины от незначительного снижения АД до степени шока; параллельно артериальной гипотонии повышается центральное венозное давление (в это время можно уловить набухание шейных вен, либо заметить их пульсацию).
|
|
|
3.Тахикардия . Степень выраженности синусовой тахикардии зависит от тяжести поражения лёгочной артерии.
4. Болевой синдром.На боли в грудной клетке чаще всех жалуются пациенты молодого возраста, до сих пор не страдавшие кардиореспираторной патологией. Как правило, этот контингент формируют больные, перенесшие операции, травмы. Обращает на себя внимание внезапность появления этого симптома. Обычно боль не имеет чёткой локализации, хотя бывает достаточно интенсивна. Боль может носить коронароподобный характер, не отличаясь своим проявлением от болевого синдрома при стенокардии, и возникать в начале ТЭЛА, напоминая клинически инфаркт миокарда
5. Слабость. У больных, страдающих ТЭЛА, обычно развивается общая слабость, которая является проявлением сердечно-сосудистой недостаточности.
6. Кашель.Кашель, кровохарканье, субфебрилитет, а также синдром лабораторных изменений не только не специфичны, но и не являются обязательными, их наличие и выраженность зависят во многом от тяжести поражения. Среди них, пожалуй, лишь кашель встречается довольно часто
|
|
|
7. Кровохарканье. Кровохарканью обычно придаётся большое значение в диагностике ТЭЛА. Но этот признак не является ранним: она появляется на 2-3 сутки ТЭЛА и встречается лишь у 30% больных вследствие развития инфаркта лёгкого. Кровохарканье редко бывает массивным, часто наблюдается лишь примесь крови в виде прожилок или мелких сгустков.
8.Проявления полиорганной недостаточности. Проявлением ишемии и гипоксии органов являются появление церебрального (чаще у пожилых; потеря сознания, судороги и парезы) и почечного синдромов (анурия, чаще после выведения больного ТЭЛА из шока)
К сожалению, симптомы ТЭЛА не обладают ни высокой чувствительностью, ни специфичностью.
Тромбоэмболия легочной артерии: инструментальная диагностика.
1. ЭКГ – изменения обусловлены перегрузкой правых отделов сердца и вторичной ишемией миокарда: синусовая тахикардия; изменение зубца Т и сегмента SТ; отклонение ЭОС вправо; блокада правой ножки пучка Гиса; нарушения ритма (мерцательная либо пароксизмальная тахикардию, предсердная экстрасистолия, фибрилляция желудочков); признаки перегрузки правого предсердия (остроконечные зубцы Р - Р pulmonale - во II, III, AVF отведениях). В отличие от ишемических изменений: однонаправленность отклонений ЭКГ во II, III, AVF и правых грудных отведениях, формирование глубокого, но не патологического зубца Q в III отведении, смещение сегмента SТ вниз в I, II, АVL отведениях и вверх в III, AVF, AVR, V1--V2 отведениях
|
|
|
2. Рентгенография легких:
а) при ТЭЛА, не осложненной инфарктпневмонией:
- обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированного сосуда (симптом Вестермарка)
- выбухание конуса легочной артерии
- расширение правых отделов сердца
- расширение корня легкого (обрубленность, деформация).
б) при ТЭЛА, осложненной инфарктпневмонией:
- затемнения в легком
- утолщение висцеральной плевры, плевральные наложения
- элевация купола диафрагмы, ограничение его подвижности и уменьшение вследствие этого легочного поля на стороне поражения
- дисковидные ателектазы
- жидкость в плевральной полости
Осеовное на рентг.: патологического затемнения в легком и высокого стояния купола диафрагмы на одной и той же стороне грудной клетки -- позволяет провести дифдиагностикиу с инфарктпневмонией и затемнением, вызванного обычной пневмонией, для которой нетипична элевация купола диафрагмы.
|
|
|
3. Эхо-КГ - выявляет расширение легочной артерии, правых отделов сердца, снижение фракции выброса правого желудочка, патологическую трикуспидальную регургитацию. Из-за повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка уплощается и левый желудочек напоминает букву D (D-образный желудочек).
4. Перфузионно-вентиляционное сканирование легких - нарушения кровообращения, вызванные ТЭЛА -- кратковременное изменение вентиляции легких (вторичному бронхоспазму), которые быстро проходят. Изменения на перфузионной сканограмме при отсутствии аналогичных на вентиляционной в одних и тех же областях легких (несочетанные дефекты) -- эмболическая природу нарушений малого круга кровообращения. при совпадении вентиляционных и перфузионных данных, -- не ТЭЛА, а поражения легочной паренхимы.
5. Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование легочной артерии – самый точный метод прижизненной диагностики. диагноз устанавливается только при наличии одного либо двух симптомов - внутрисосудистого дефекта наполнения и ампутации ветви легочной артерии и обнаруживаемых на нескольких рентгенограммах.
6. Ядерная МРТ - позволяет диагностировать тромботические массы в стволе и ветвях легочной артерии 1-го (главная), иногда и 2-го порядка. Особенно информативен при диагностике инфарктпневмонии – и контроле за ее течением. Тогда в легочных полях визуализируются зоны повышенной интенсивности сигнала, имеющие обычно треугольную или неправильную форму и обращенные основанием к плевре. Характерной особенностью на ЯМРТ- изображениях -- высокая интенсивность, что связано с геморрагическим пропитыванием легочной ткани.
7. Перфузионное сканирование легких – характерны очаги сниженной радиоактивности (в случае неокклюзионного характера поражения сосуда) либо ее полное отсутствие – “холодные” зоны (в случае окклюзии тромбом одной или нескольких ветвей легочной артерии). Дефекты перфузии имеют полулунную форму, выпуклостью или узкой частью обращенной в сторону корня легкого, а широкой – к поверхности плевры, множественны, чаще по периферии легких, чаще в нижних долях.положительная сканограмма + отрицательная рентгенограмма считается высокодостоверным признаком ТЭЛА.
8. Исследование газов крови - обнаружение сочетания гипоксемии и гипокапнии в артериальной крови облегчает диагностику ТЭЛА (в отсутствии применения О2 и хронической легочной недостаточности).
9. Измерение давления в легочной артерии - зондирование правых отделов сердца и легочной артерии устанавливает повышение давления в правом желудочке и легочной артерии в среднем до 34–37 мм рт.ст.
10. Исследование глубоких вен нижних конечностей - Обнаружение тромбоза в системе НПВ с большей достоверностью свидетельствует об эмболической природе изменений. дуплексное сканирование, измерение скорости кровотока в глубоких венах методом Допплера, ЯМРТ, КТ, радиоиндикацию тромба 125I- фибриногеном.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!