Особенности связывания лекарственных средств с белками плазмы крови.
Хорошо известно, что большая часть лекарственных средств, попадая в кровеносное русло, не циркулирует в основном состоянии, а связывается с белками плазмы крови – альбуминами, которые как бы «регулируют» диффузию (проникновение) препаратов из крови в ткани и органы организма. С возрастом меняются физико-химические свойства альбуминов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Вследствие этого уменьшается возможность связывания лекарственных средств с альбуминами в плазме крови, и тем самым повышается концентрация в крови свободного лекарственного средства, то есть создаются условия для быстрой диффузии несвязанных лекарственных препаратов в ткани организма. Поэтому пациенты пожилого возраста более восприимчивы к действию лекарственных средств и нерациональное их дозирование может привести к развитию токсических эффектов лекарственных средств, то есть их передозировке.
Особенности биотрансформации лекарственных средств.
Как уже было отмечено выше, с возрастом в значительной степени изменяется кровоснабжение ткани печени, что влечет за собой снижение ряда функций, в частности, белкообразующей и дезинтоксикационной, играющих существенную роль в обеспечении нормального метаболизма большинства лекарственных средств. Следует подчеркнуть, что перенесенные в течение жизни заболевания печени ещё больше способствуют снижению ее синтетической и обезвреживающей функции.
|
|
|
При старении, вследствие снижения почечного метаболизма лекарственных средств, возможно развитие лекарственной интоксикации даже в случае назначения препаратов в средних терапевтических дозах. Учитывая тот факт, что с возрастом происходит ослабление метаболической функции печени, целесообразно уменьшить дозу лекарственных средств.
Помимо нарушения собственно функции печени, у пожилых больных достаточно часто присутствуют заболевания, непосредственно влияющие на метаболическую и дезинтоксикационную функции печени, например, сердечная недостаточность. Это заболевание вызывает замедление кровотока в печени и нарушает способность клеток печени метаболизировать лекарственные средства. В значительной степени снижаеся в результате существенного нарушения питания, что достаточно часто встречается у пациентов пожилого возраста.
Особенности экскреции лекарственных средств.
Большинство лекарственных средств из организма выводится почками, а у пожилых пациентов выделительная функция почек прогрессивно снижается, и, как следствие этого, снижается и клиренс лекарственных средств. Величина почечного кровотока у пожилых людей, не страдающих заболеваниями почек, составляет 42% от аналогичной величины, зафиксированной у молодых людей. Это происходит на фоне уменьшения количества нефронов. Практическим результатом такой анатомо-функциональной перестройки является значительное увеличение времени выведения из организма многих лекарственных средств.
|
|
|
Учитывая неполноценный метаболизм лекарственных средств в печени и замедление экскреторной функции почек у пожилых людей, следует уменьшить начальные дозы препаратов до 0,5 – 0,75 от дозы, обычно рекомендуемой больным более молодого возраста.
Дозу лекарственных средств пожилым людям в клинике можно ориентировочно рассчитать и по клиренсу креатинина. Норма клиренса составляет 110 мл/мин в возрасте 65-7 года, 97 мл/мин в возрасте 75-84 года.
Если для лекарственных средств, преимущественно выводящегося почками, известна только средняя терапевтическая доза для взрослых, то ее скорректировать по формуле Кокрофта-Гаульта. Эта формула применима к пациентам в возрасте 60-80 лет.
| Клиренс креатинина (мг/мл) = | (140 – возраст пациента) х (масса тела в кг) |
| 72 х уровень креатинина плазмы (мг/100) |
Определив клиренс креатинина, можно ориентировочно рассчитать дозу препарата. Если клиренс креатинина снижен менее чем на 25% и если нет особых указаний, можно назначит препарат в обычной дозе. Если клиренс креатинина снижен в пределах 25-49% назначают 0,75 дозы. В том случае, когда клиренс креатинина снижен приблизительно на 50%, то препарат назначают в половинной дозе и так далее. У пациентов с клиренсос креатинина менее 10 мл/мин лекарственные вещества назначают только в дни проведения гемодиализа.
|
|
|
С возрастом помимо структурной и функциональной перестройки организма происходит и изменение чувствительности тканей и органов пожилых людей к действию лекарственных средств, причем чувствительность к одному и тому же лекарственному средству снижается неодинаково. Одновременно с изменением чувствительности органов и тканей к лекарственным средствам в процессе старения понижается и реактивная способность органов и тканей, что обусловлено истощением адаптационных резервов организма.
Таким образом, у пациентов пожилого, и тем более старческого возраста в организме создаются условия для возникновения неадекватных, зачастую непрогнозируемых реакций на то или иное лекарственное средство, в результате чего при назначении пожилым людям любого лекарственного средства в средней терапевтической дозе вместо ожидаемых терапевтических эффектов возможно появление токсического действия препарата, а в ряде случаев – развитие противоположного по характеру эффекта.
|
|
|
Выше было отмечено, что у пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми резко возрастает число сочетанных заболеваний, что требует назначения одновременно нескольких лекарственных средств, то есть проведения комбинированной фармакотерапии. В связи с этим необходимо помнить, что у пожилых пациентов проведение комбинированной терапии сопряжено с повышенным риском, так как границы между терапевтическим и токсическим действием лекарственных средств с возрастом значительно сужаются. При этом частота побочных эффектов лекарственных средств значительно возрастает по мере увеличения возраста пациента.
Не менее опасно в пожилом возрасте назначение лекарственных средств в «ударных» дозах, что можно рассматривать как такую же запредельную нагрузку на организм, как и большие физические эмоциональные нагрузки, требующие от организма пациента мобилизации всех компенсаторных реакций организма, интенсивность которых, несомненно, понижена у лиц пожилого возраста пациента.
При лечении пациентов пожилого и старческого возраста особое внимание следует уделять не только подбору адекватных доз лекарственных средств, но и внимательно следить за процедурой приема препаратов. Пациенты старшей возрастной группы зачастую забывают своевременно принять лекарственное средство, что еще опаснее, по забывчивости принимают его повторно. Исходя из этого, в условиях стационара или патронажа медицинский работник должен лично дать лекарственное средство пациенту и проследить за тем, чтобы оно было своевременно принято.
В домашних условиях следует проинформировать родственников (или опекунов) больного о том, что если они не могут в течение дня контролировать прием лекарственных средств, то им следует утром выдавать суточную дозу препарата, для того, чтобы по оставшимся таблеткам или капсулам можно было судить, сколько раз в день принято лекарственное средство. Также эффективным способом контроля за приемом лекарственных препаратов в домашних условиях является ежедневная раскладка препаратов по раздельным коробочкам с надписями «утро», «день», «вечер» или «до завтрака», «после обеда» и т.д.
При наличии лекарственных средств пациентам старшей возрастной группы по возможности следует избегать жидких лекарственных форм, так как из-за плохого зрения, тремора рук и так далее пациенту сложно соблюдать режим дозирования жидкой лекарственной формы, особенно если дозирование лекарственных средств осуществляется в каплях.
Таким образом, говоря об основных принципах фармакотерапии лиц пожилого возраста, следует подчеркнуть, что медикаментозное лечение этой категории пациентов следует начинать с более низких из рекомендуемых доз с последующей коррекцией дозы в зависимости от клинического эффекта препарата и уровня его концентрации в плазме крови. При этом особое внимание следует уделять контролю над процедурой приема назначенных лекарственных препаратов.
Глава 2.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!