Соответствующий материал контрпереноса 9 страница
Объектные отношения при психопатии
Детство антисоциальных людей нередко отличается обилием опасностей и хаоса. В литературе (Abraham,1935; Aichhorn,1936; Redl & Wineman,1951; Greenacre,1958; Akhtar, 1992) описывается хаотическая смесь суровой дисциплины и сверхпотворства. В историях наиболее деструктивных, криминальных психопатов фактически невозможно найти отражение последовательного, любящего, защищающего влияния семьи. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и садистических отцов характерно для психопатии, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. Частыми являются паттерны переездов, потерь, семейных разрывов. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах просто невозможно естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собственном чувстве всемогущества и, позднее, стремление защитить появляющееся ощущение собственного “Я” (self). Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, может принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения их всемогущества.
Психопатические люди не могут признать в себе наличие обычных эмоций, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Для их индивидуальных историй характерен факт, что в детстве никто не пытался помочь им, предложив слова для их эмоциональных переживаний. Благодаря блокированию аффекта психопатическими индивидами у них отсутствует стремление к использованию языка для прояснения чувств. В то время как большинство из нас использует слова для выражения собственной личности, психопатические люди применяют их для манипуляции. У них отсутствует интернализованная основа для иного понимания роли речи. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что в их семьях не делалось акцента на экспрессивных и коммуникативных функциях языка; вместо этого, слова использовались для того, чтобы контролировать других.
|
|
|
Неспособность родителей к проговариванию и ответу на эмоциональные потребности своего ребенка соотносится с другим аспектом клинического знания: дети, ставшие впоследствии социопатическими, были избалованы материально, но испытывали эмоциональную депривацию. Родители одной из моих антисоциальных пациенток, когда та казалась расстроенной, делали ей экстравагантные подарки (стерео, машину). Казалось, она не имела никакого опыта вести разговор и была не готова к тому, чтобы выслушивали ее заботы. Подобного рода “великодушие” особенно деструктивно; в случае с моей пациенткой это не оставляло ей способа сформулировать свое давнее ощущение, что в ее жизни что-то отсутствует.
|
|
|
Наиболее проницательные психоаналитические размышления о психопатии (Kernbeg, 1984; Meloy, 1988) делают акцент на недостатке интернализации. Антисоциальный индивид просто никогда в нормальной степени не испытывал психологической привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифицировался с теми, кто о нем заботился. Он никогда не получал любви и никогда никого не любил. Вместо этого оказалась возможной идентификация с “чуждым сэлф-объектом” (Grotstein, 1982), который переживается как хищный. Мелой (Meloy, 1988) пишет о “недостаточности глубоких и бессознательных идентификаций, первоначально с первичной родительской фигурой, и, в особенности, архетипических и направляющих идентификаций с обществом и культурой и человечеством в целом”.
Корни альтернативного происхождения характера, построенного на фантазиях о всемогуществе и на антисоциальном поведении, можно отыскать в личной истории, когда родители или другие важные фигуры были глубоко вовлечены в демонстрацию ребенком силы и вновь и вновь посылали сообщения о том, что жизнь не налагает никаких ограничений на изначально данную прерогативу индивида оказывать давление. Такие родители, идентифицируясь со своими детьми в их неповиновении и отыгрывании вовне ненависти к авторитетам, имеют тенденцию с возмущением реагировать на те ситуации, когда учителя, консультанты или служители закона пытаются наложить ограничение на поведение их детей. Психопатия может быть “унаследована”; ребенок повторяет защитные решения своих родителей.
|
|
|
Когда основным источником характерологической психопатии становится родительское моделирование и подкрепление манипулятивного поведения, подразумевающего “право на все”, прогноз, возможно, окажется лучшим, чем в тех случаях, когда данное состояние коренится в хаотических, связанных с насилием драматичных ситуациях, упомянутых выше. По крайней мере, избалованный ребенок имел возможность идентифицироваться с кем-то, кто не полностью был лишен способности к связи с другими. Возможно, что такого рода семья создает более здоровых психопатов, в то время как более жестокие и буйные условия продуцируют более нарушенных психопатов. Однако данное утверждение требует исследовательского подтверждения.
Психопатическое собственное “Я”
Как уже отмечалось выше, одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является уровень агрессии, который при любых обстоятельствах затрудняет успокоение, утешение и любящее отзеркаливание ребенка. Врожденно гиперактивный, требовательный, рассеянный ребенок нуждается в гораздо более активной родительской опеке, чем спокойный и легко утешаемый. Такому ребенку определенно необходимо более непосредственное вовлечение отцовской фигуры, чем это имеет место в западном обществе (Herzog,1980; Cath,1986; McWilliams,1991; Diamond,1993). Я лично знала очень агрессивных детей, которых определенно было “слишком много” лишь для одного родителя, но при достаточной стимуляции и любящей дисциплине они сформировали у своего ребенка способность к привязанности. Исходя из наших культурных тенденций, предполагающих, что одного заботящегося о ребенке родителя, обычно это бывает мать, вполне достаточно, мы, возможно, создаем гораздо больше психопатов, чем их могло быть в иных условиях.
|
|
|
Однако, оставив социологические представления в стороне, заметим, что потенциальный психопат имеет серьезные затруднения в обретении самоуважения нормальным путем через переживание любви и гордости своих родителей. Поскольку внешних объектов недостаточно, единственным объектом катексиса является собственное “Я” и его личные побуждения к власти. Поэтому сэлф-репрезентации могут быть поляризованы между желаемым состоянием личного всемогущества и пугающим состоянием отчаянной слабости. Агрессивные и садистические действия социопатической личности могут стабилизировать ощущение собственного “Я” благодаря снижению неприятных состояний возбуждения и востановлению самоуважения.
Давид Берковиц, известный как “Сын Сэма”, серийный убийца, начал убивать молодых женщин, когда узнал, что его биологическая мать была неряхой, а не возвышенным персонажем его воображения (Abrahamsen, 1985). Будучи усыновленным, он связал свое самоуважение с фантазией о превосходной “реальной” матери, и поэтому когда его иллюзия была разрушена истиной, он стал проявлять компенсаторную ярость. Во многих сенсационных случаях были отмечены сходные связи между ударами по личностной грандиозности и последующей криминальностью, однако наблюдение манипулятивных людей в повседневной жизни свидетельствует о том, что данный паттерн не является характерным лишь для соципатических убийц. Любой, чьи образы собственного “Я” отражают нереалистические представления о превосходстве; тот, кто избегает очевидного факта, что он всего лишь человек, будет пытаться восстановить самоуважение посредством проявления силы.
Кроме того, чем более хаотичным было окружение ребенка в детстве и чем больше его родители были обессилены и неадекватны, тем вероятнее отсутствие у ребенка четких ограничений и непонимание серьезных последствий импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность ребенка является ожидаемым результатом воспитания без должной дисциплины. Ребенок, обладающий гораздо большей энергией, чем те, кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать потребности других людей, делать все, что в данный момент приспичило, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, избегая, притворяясь, соблазняя или запугивая окружающих.
Еще одной особенностью сэлф-переживания психопатических пациентов является примитивная зависть — желание разрушить все, что является наиболее желанным (Klein, 1957). Хотя антисоциальные люди редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из их поступков. Возможно, вырасти неспособным к любви невозможно без знания того, что существует нечто, приносящее удовольствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание и пренебрежение абсолютно всем, что принадлежит к области нежности и ласки в человеческой жизни, является характерным для социопатов всех уровней. Как известно, антисоциальные люди психотического уровня убивают тех, кто их привлекает. Например, Тед Банди описывал свою потребность уничтожать хорошеньких молодых женщин (которые, как было отмечено другими, имели сходство с его матерью) как своего рода “овладение” ими (Michaud, 1983). Убийцы, описанные Т. Кэпотом в “Холодной крови” (T. Capot, 1965), истребляли счастливые семьи “без всяких причин”. Они были счастливыми семьями, и убийцы чувствовали к ним невыносимую пожирающую ненависть.
Перенос и контрперенос
с психопатическими пациентами
Основным переносом психопатов по отношению к терапевту является проекция на него своего внутреннего хищника — предположение о том, что клиницист намерен использовать пациента для своих эгоистических намерений. Совершенно не имея эмоционального опыта любви и эмпатии, антисоциальный пациент не может понять великодушных аспектов интереса терапевта и пытается вычислить его “крючок”. Если у пациента есть причина считать, что терапевт может быть полезен для достижения некоторых личных целей (например, предоставление хорошего отчета судье или служителю закона), тогда он начинает вести себя настолько очаровательно, что неопытный клиницист может быть обманут.
Обычным контрпереносом на озабоченность пациента не быть использованным и на его стремление перехитрить эксплуатирующего терапевта является шок и сопротивление появляющемуся ощущению, что важнейшая для терапевта идентичность человека, оказывающего помощь, уничтожается. Наивный терапевт может не выдержать искушения, пытаясь доказывать свои намерения оказать помощь. Если это не удается, обычными реакциями терапевта являются враждебность, презрение и моралистическое поругание по отношению к психопатической личности. Такие “неэмпатические” реакции у обычно сочувствующих людей следует понимать как своего рода эмпатию к психопатической психологии: пациент не способен позаботиться о терапевте, и терапевт находит невероятно трудным осуществить заботу о пациенте. Открытая ненависть пациента не характерна и не является для него причиной беспокойства, поскольку способность ненавидеть — это своего рода привязанность (Bollas, 1987). Если кто-то допускает переживание внутренней холодности и даже вражды, это предоставляет ему неприятное, но помогающее указание: вот на что это похоже — быть психопатически организованной личностью.
Другие контрпереносные реакции являются комплементарными (дополняющими), а не конкордантными (совпадающими), (Racher, 1968; 2 глава) и включают в себя ужасающей силы страх. Работающие с психопатами люди часто сообщают об их холодности, безжалостном взгляде и своем беспокойстве, что такой пациент подчинит их своему влиянию (Meloy, 1988). Частыми являются мрачные предчувствия. И снова очень важно, чтобы клиницист выдержал эти столь расстраивающие ощущения, а не пытался отрицать или компенсировать их, поскольку минимизация вызванной действительным социопатом угрозы неблагоразумна (и с точки зрения реальности, и потому, что может побудить пациента продемонстрировать свою деструктивную силу).
Кроме того, опыт активного, даже садистического обесценивания нередко вызывает интенсивную враждебность и беспомощный отказ клинициста. Осознание, что обесценивающие сообщения пациента составляют защиту против зависти, помогают сохранять некоторый интеллектуальный комфорт перед лицом явного презрения пациента.
Терапевтические рекомендации
при диагнозе психопатия
В связи с плохой репутацией антисоциальных пациентов мне с самого начала следует сказать о том, что я знаю многих психопатических людей, которым очень помогла компетентная психотерапия. Однако не следует обольщаться, насколько много можно достигнуть в терапии. Особенно тщательным (даже в большей степени, чем с пациентами других диагностических групп) следует быть в оценке того факта, является ли тот или иной психопатический пациент пригодным для лечения.
Некоторые социопатические индивиды настолько ущербны, опасны и полны стремления к разрушению целей терапевта, что психотерапия может быть лишь тщетным и наивным упражнением. Так как специфическая оценка пригодности находится вне задач данной книги, я отсылаю автора к прекрасной книге Мелой (Meloy, 1988), посвященной применению техники структурного интервью Кернберга для оценки возможности применения психотерапии с каждым конкретным психопатическим индивидом.
Мелой проводит важное различие между ролями диагноста и терапевта, которое не является необходимым в работе с большинством других типов характера (поскольку у них отсутствует характерное для психопатов намерение нанесения поражения клиницисту). Однако оно крайне важно для данной популяции. Данное Мелой объяснение явления “терапевтического нигилизма” (Lion, 1978) также в точности совпадает с моим опытом:
“Существует стереотипное суждение, что все психопатически нарушенные индивиды, или пациенты с антисоциальным личностным расстройством, как класс непригодны для лечения на основании их диагноза. Такое суждение игнорирует как индивидуальные различия, так и постоянную тяжесть их психопатологии. Очень часто я наблюдал такую реакцию у клиницистов государственных учреждений психического здоровья, куда были направлены пациенты из условного заключения — освобожденные под залог или находящиеся по судом. Они считали, что принудительный характер лечения... сводит на нет его терапевтическую пользу.
Подобные реакции часто являются продуктом установок, интернализованных по “оральной традиции” во время профессионального обучения от старших коллег. Они редко являются продуктом непосредственного, индивидуального опыта. В известной степени эти реакции представляют собой массовую репрессивную позицию, когда моральное суждение нарушает профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, обесценивание и дегуманизация окружающих становится конкордантной идентификацией клинициста, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими”. (Meloy, 1988)
Такое отношение клиницистов к пациенту может также отражать тот факт, что в большинстве обучающих программ — даже если студенты проходят практику в тюрьме или медикаментозных лечебных центрах, где полно психопатических людей, очень мало уделяется внимания развититию технических навыков, соответствующих данной группе. Когда начинающие психотерапевты, применяющие эффективную для других популяций технику, испытывают неудачу с психопатом, они, скорее, порицают пациента, а не ограничения их тренинга*.
Раз уж принято решение работать с социопатической личностью, или обнаруживается, что пациент, которого рассматривали как-то по-другому, является в своей основе социопатическим, наиболее важной особенностью лечения становится неизменность и неподкупность: терапевта, рамок, условий, которые делают терапию возможной. Лучше оказаться чересчур негибким, чем продемонстрировать нечто в надежде, что это будет воспринято как эмпатия. Пациент может расценить это как слабость. Антисоциальные люди не понимают эмпатии. Они понимают использование людей. И испытывают не признательность, а садистический триумф над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее границ лечебного контракта. Энтони Хопкинс в фильме “Молчание ягнят” продемонстрировал пример жуткого психопатического “таланта” находить ахиллесову пяту другого человека, характерным образом манипулируя детективом, которого сыграла Джуди Фостер. Таким образом, любой аспект терапевтической техники, который может быть интерпретирован как слабость и уязвимость, будет истолкован именно так.
Нереально ожидать любви от антисоциальных людей, но можно заслужить их уважение упорным противостоянием и требовательностью к ним. Когда я работаю с социопатическими пациентами, то настаиваю на уплате денег в начале каждой сессии и отправляю пациента обратно при ее отсутствии — независимости от благоразумности предложенного условия.
Подобно большинству терапевтов, которые обычно первоначально притираются к специфичным потребностям каждого пациента, я на опыте пришла к убеждению, что следует не “изгибаться”, и это является самым верным ответом на специфические потребности психопата. На ранней фазе терапии я не анализирую предполагаемые мотивы пациента — проверку твердости контракта. Я только напоминаю им о нашем соглашении, которое состоит в том, что им следует платить вперед. Я повторяю, что откажусь от своей части соглашения — применение собственных знаний и опыта для того, чтобы помочь им лучше понимать себя— если они откажутся от своей.
С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: прямое сообщение, выполнение обещаний, совершение добра перед лицом угрозы и настойчивое обращение к реальности. Честность включает в себя признание терапевтом интенсивных негативных чувств по отношению к пациенту — как контртрансферентных, так и реалистических восприятий опасности. Если такие реакции отрицаются, контртрансферентные реакции отыгрываются вовне, и таким образом могут быть минимизированы вполне законные страхи. Терапевты должны достигать мира со своими собственными антисоциальными тенденциями, чтобы иметь основу для идентификации с психологией пациента. Так, например, при обсуждении вопроса оплаты терапевту следует не защищаясь признать эгоистичность и жадность в качестве разумного объяснения платы.
За исключением перечисленных выше признаний, которые имеют вполне законное отношение к контракту, честность не означает самораскрытия; саморазоблачения будут интерпретироваться пациентом как хрупкость. Честность также не означает морализаторства. Анализируя деструктивные действия пациента, бесполезно побуждать его к выражению предполагаемых переживаний собственной “плохости”, поскольку пациенту недостает нормального супер-Эго и поскольку психопат грешит для того, чтобы почувствовать себя хорошим (всемогущим), а не плохим (слабым). Терапевту необходимо ограничить обращение к возможным реальным последствиям аморального поведения. Нащупывание предполагаемой борьбы с совестью лишь вызовет реакцию, подобную той, которую продемонстрировал Вилли Саттон (Willie Sutton), когда его спросили, почему он грабит банки: “Потому что там находятся деньги”.
Неослабевающий акцент терапевта на реальной опасности грандиозных планов пациента не обязательно должен быть лишен юмора лишь потому, что дело имеет слишком серьезные последствия. Одна моя коллега, известная своим талантом в работе с антисоциальными клиентами, сообщила о следующем добродушном подшучивании над машинным вором, находившимся под судом:
“Этот мужчина объяснял мне, насколько выдающимся был его план, который был им почти осуществлен, но преступление не совершилось из-за случайной неувязки. По мере того, как мой клиент говорил, он все более и более возбуждался и воодушевлялся, и я с некоторым восхищением признала, что он почти удрал на украденной им машине. Я начала чувствовать, что мы стали почти заговорщиками. Постепенно он настолько увлекся, что спросил меня:
— Вы бы сделали что-нибудь наподобие этого?
— Нет, — ответила я.
— А почему нет? — спросил он, немного спускаясь с небес.
— По двум причинам. Во-первых, всегда подводят какие-то мелочи, даже если план превосходен. Жизнь не поддается контролю. А потом я бы без моего согласия попала в тюрьму или в психиатрический госпиталь, как вы, и вынуждена была бы разговаривать с каким-то сморчком, которого не выбирала. А во-вторых, я бы не сделала этого, потому что у меня есть кое-что, чего нет у вас — совесть.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!