Назогастральный зонд в желудке - с момента установления диагноза.
Nbsp; Лечение распространенного гнойного перитонита «Ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием» проф.А.П.Зильбер, г.Петрозаводск • Распространенный гнойный перитонит остается одной из самых трудных проблем ургентной хирургии как в плане правильного понимания патогенеза, так и в плане выбора рационального лечения. На самом деле с патогенезом, в принципе, мы разобрались, когда наконец-то совместили новые представления о сепсисе (Рекомендации конференции клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса (2-3.10.2001г. Москва) с перитонитом, признав его абдоминальным (перитонеальным) сепсисом. Что морфологически воспаление брюшины не имеют патогномонических признаков, будь то серозный, каловый или панкреатогенный перитонит. Что характер выпота: серозный, серозно-фибринозный или гнойный свидетельствует лишь о длительности процесса. Что с длительностью процесса связаны и морфологические изменения брюшины и органные дисфункции. Абдоминальный сепсис, в силу уникальных свойств брюшины, развивается от фазы сепсиса до септического шока очень быстро, что предъявляет особые требования к диагностике и тактике лечения. Практически любая внутрибрюшинная катастрофа становится распространенным перитонитом. Вначале серозным и т.д. - по времени. • Произошли существенные изменения в клинической классификации перитонита. Характерно, что классификацию перитонита В.С.Савельев с соавт. переквалифицировали в Классификационно-диагностическую схему (2006г.), выделив нозологическую причину, распространенность, характер экссудата, и - фазы сепсиса. Все, что - до фаз сепсиса, играет вспомогательную роль. • Нерациональное и неупорядоченное применение антибиотиков – фактор, привносящий определенные негативные тенденции в практике лечения перитонита. Упования на антибиотикотерапию в послеоперационном периоде привели к тому, что санация брюшной полости после устранения причины перитонита стала просто этапом операции в ее завершающей стадии. Во всех руководствах, статьях и монографиях по перитониту говорится о том, что нужно тщательно санировать брюшную полость после устранения причины катастрофы в брюшной полости. Что означает «тщательно» - не развернуто, поэтапно не описано. Поэтому на практике каждый хирург действует по своему разумению, опыту или привычке. Встречаются рекомендации промывать брюшную полость объемом до 30 литров, отмечая, что в 90% случаев после этого удается избежать запрограммированных релапаротомий. Т.е. тщательному промыванию придается решающее значение. Но представьте: 60-70 бутылок стерильного раствора на одного больного. Вряд ли кто на практике следует таким рекомендациям. Да еще держа в голове арсенал современных антибиотиков. На самом деле, именно тщательная санация брюшной полости обеспечивает хороший результат в послеоперационном периода, значительно сужая показания программируемых релапаротомий.
|
|
|
|
|
|
Итак, что такое тщательная санация брюшной полости?
Поскольку речь идет о распространенном гнойном перитоните (а это больные с тяжелым сепсисом или с септическим шоком) первым этапом является качественная предоперационная подготовка.
Абдоминальный тяжелый сепсис в силу морфологических особенностей брюшины быстро приводит к нарушению микроциркуляции и гиповолемии. Брюшина при перитоните депонирует до 5-10 литров жидкости (Н.К.Пермяков, 1982г).
Предоперационная подготовка у больных с распространенным перитонитом обусловлена потерями внутриклеточной жидкости, которая может достигать 15-18%, что составляет предельно допустимую дегидратацию. Не ликвидировав внутриклеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений.
Устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦК и адекватным обезболиванием
|
|
|
Инфузии кристаллоидов, заполняя макрососудистое русло (что, конечно, необходимо) поднимают АД и ЦВД, но не решают проблем микроциркуляции. Только вводя препараты онкотического действия (лучший – свежезамороженная плазма), мы можем воздействовать на клеточную дегидратацию и микроциркуляцию.
Только после того как мы получим >30 мл. мочи в час и увидим порозовевшие ногтевые ложа можно приступать к операции. Без восстановления микроциркуляции, риск послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов, нагноений ран, осложнений со стороны легких очень велик.
Кроме инфузионной терапии необходимо болюсное внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия. Он начинает работать с еще не устраненным источником перитонита и продолжает работать во время операции.
Назогастральный зонд в желудке - с момента установления диагноза.
Но вернемся в брюшную полость.
Лапаротомия верхнесрединная или срединная, в зависимости от места катастрофы. Максимальный электроотсос гнойного выпота. Закладка больших (метровых) операционных салфеток в оба поддиафрагмальных, подпеченочное пространства, в боковые каналы, к мезолон, и две салфетки в малый таз (7метров).
|
|
|
Устранение причины перитонита, на что уходит энное время, во время которого параллельно с нами работают заложенные салфетки.
После того как мы устранили причину катастрофы, вынимаем в той же последовательности отработанные салфетки. И мы увидим, как хорошо они поработали. Как впитали оставшийся после электроотсоса гной и как много фибринных пленок они вобрали на себя. Теперь салфетки измеряются не метрами, а килограммами.
Следующий этап: установление дренажных трубок. Внутренние концы полихлорвиниловых трубок устанавливаются в таком же порядке: поддиафрагмальные и подпеченочное пространства, в малый таз с обеих сторон. Трубки выводятся в максимально отлогих местах боковых каналов, через один прокол в каждом боковом канале, в направлении средне-латеральной линии, но не в подвздошных областях. По три трубки с каждой стороны. Слева третья трубка - от мезоколон. Наружные концы длинных трубок - в приготовленные тазы на полу. Дополнительные отверстия на внутренних концах трубок не далее 10 см от конца. Нет необходимости делать окна в трубках у выхода из брюшной полости. Здесь отток будет обеспечиваться желобками образованными тремя трубками.
Это подготовительный этап проточного промывания брюшной полости. 5-8 литров физраствора или 0.25% раствора новокаина с фурациллином. Приподняв края раны заполняем брюшную полость. И начинается пассивный отток. Но пассивный отток превращается в активную аспирацию в силу длины трубок, по которым жидкость, набирая скорость, устремляется вниз. Вскоре мы услышим характерный хлюпающий свист, требующий добавки жидкости. Теперь, после добавки, следует рукой поуправлять концами трубок, с целью более тщательного проникновения в складки и завороты брюшины.
Никакие дробные промывания с помощью электроотсоса не могут обеспечить такой тщательной санации брюшной полости.
Осушив брюшную полость управляя концами трубок (никаких марлевых салфеток и тампонов для этого!), пережимаем снаружи трубки, заливаем 0.5% новокаин 400 мл. и зашиваем срединную рану наглухо. Зажимы с трубок снимаются уже в палате ОРИТ.
О декомпрессии кишечника.
Назогастральный зонд установленный в желудке перед операцией, после проточного промывания брюшной полости протягивается за связку Трейца, т.е. в начало тощей кишки. Интубация всей тонкой кишки малоэффективна, травматична в процессе протягивания зонда. Отток из тощей кишки в горизонтальном положении больного, даже без Тренделенбурга, достаточно обилен, что свидетельствует об активном ретроградном поступлении кишечного содержимого. С появлением перистальтики зонд нужно подтянуть в желудок для нутритивной поддержки.
О программируемых релапаротомиях.
Это направление получило распространение в 80-х – 90-х годах прошлого столетия. После публикации в 1984г. в журнале «Хирургия» статьи проф. Н.С.Макохи об открытом дренировании брюшной полости при гнойном перитоните марлевыми салфетками, было кратковременное увлечение этим методом. Увлечение быстро закончилось, оставив после себя (притягательное, как выяснилось позже) понятие лапаростомия.
Проблема же продолжающегося после первой операции перитонита оставалась.
Как самостоятельная проблема послеоперационный перитонит был выделен из группы других на 1 Всероссийском съезде хирургов в 1958 г.
• целесообразность выделения такой проблемы была продиктована тем, что кроме продолжающегося после первой операции перитонита, что является не редким явлением, огромное значение в его развитии имеет ятрогенный фактор.
• Послеоперационным перитонитом можно считать воспалительный процесс брюшины, возникший после операции на органах брюшной полости или продолжающийся, несмотря на проведенное по поводу перитонита, хирургическое лечение.
Поскольку концепция программированных, этапных релапаротомий, сегодня - общепринята, безусловно, существуют абсолютные показания к программированию, такие как большое количество фиксированных фибринных наложений на кишках или сомнения в жизнеспособности кишки после устранения странгуляций или заворотов, капсулы вскрытых гнойников.
Но в настоящее время описано много других признаков, убеждающих в необходимости релапаротомий, и нужно понимать, что сама концепция, общепринятая, побуждает к обоснованию принятия такого решения.
Сама возможность «узаконенной» этапной релапаротомии привела к тому, что санация брюшной полости при первой операции превратилась как бы в предварительный этап. Чему способствует и сознание того, что в арсенале лечения есть современные антибиотики.
Поэтому основной причиной этапных релапаротомий остается продолжающийся перитонит. Т.е. послеоперационный перитонит. Круг замкнулся.
«В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости» (В.С.Савельев и соавт. 2006г.)
Но существует и иной взгляд: особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически ничего не дают для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.
Мы должны отдавать себе отчет в том, что хирургия как наука прошла тернистый путь проб и ошибок, преодолев многие трудности: теоретические и практические. Невозможно сопоставлять хирургию сегодняшнюю и двадцатилетней давности.
Но отягощающим фактором в лечении гнойного перитонита является и наследие проф. Н.С.Макохи - лапаростомия. После отказа от дренирования открытой брюшной полости развернутыми марлевыми салфетками, мы «продвинулись» к покрытию открытой брюшной полости различными пленками. Затем нами все-таки было решено стягивать края срединной раны, даже предлагались застежки-молнии, для удобства повторных санаций.
Сегодня приняты методики стягивания краев раны различными натяжными швами через все слои или - только кожей. Так называемые, вентрофилы. Хоть это и называется закрытыми методами, суть – лапаростомия. И это длится более трех десятков лет.
Как говорит Александр Сергеевич: «Но надо знать и честь … Такое, наконец, и жителю берлоги - медведю надоест. Нельзя же целый век кататься нам в санях с Армидами младыми иль киснуть у печи за стеклами двойными»
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!