Алгоритм лечения осложненного ГК:
ГК, сопровождающийся гипертонической энцефалопатией требует быстрого острожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого используют нифедипин п/я в дозе 10-20 мг (разжевать).При недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать сублингвальный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно применение магния сульфата 1000-2500 мг в/в медленно (в течение 7-10 мин). Введение дибазола в/в 5-10 мл 0,5% раствора оказывает умеренное гипотензивное действие - резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие спазмолитического действия. После внутривенного введения эффект развивается через 10-15 мин и сохраняется 1-2 ч.
Противопоказания Дибазола: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано дополнительное введение 10 мг диазепама в,в; в/в инфузия маннитола в дозе 0,5-1,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением фуросемида (лазикса), возможно использование дексаметазона (4-8 мг в/в).
При ГК, сопровождающегося инсультом необходима стабилизация АД на уровне, превышающем на 5-10 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД.
Для этого используют медленное (в течение 7-10 мин и более) в/в введение магния сульфата в дозе 1000-2500 мг (как исключение допустимо в/м введение препарата с последующим прогреванием места инъекции).
|
|
|
При наличии противопоказания к применению магния сульфата, показано введение дибазола в/в (в/м) в дозе 30-40 мг.
Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
· В случае ГК, сопровождающегося развитием острой левожелудочковой недостаточностью показано:
применение наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно дробно),
· в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата внутривенно капельно со скоростью 20-100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин), развести 10 мл нитрата в 100 мл 0,9% натрия хлорида и капать со скоростью 4-20 капель в минуту. Гипотензивное действие развивается через 1-5 мин от начала инфузии.
· Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 60-80 мг (при ХПН возможно повышение дозы до 200 мг). Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введения и обусловлено на первом этапе вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действие других гипотензивных средств (поскольку в большинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект.
|
|
|
При ГК, сопровождающегося развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда также показано внутривенное введение наркотических аналгетиков (морфия гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата сублингвально или в/в капельно).
При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (обзидана).
Необходимое условие - возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).
При ГК, сопровождающегося расслаиванием аорты параллельно с купированием болевого синдрома морфином необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст. для систолического и не более 80 мм. рт. ст. для диастолического). Препаратами выбора служат b-блокаторы: пропранолол (по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) и нитропруссид натрия (0,25-10 мкг/кг/мин), при его отсутствии - нитраты (нитроглицерина, изосорбид динитрата). Приемлемо применение нифедипина (10-20 мг п/я, разжевать).
|
|
|
Применение бета-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию.
При наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов используют верапамил (изоптин) 5-10 мг в/в струйно (вводят в течение 2-3 мин); при необходимости - повторное введение 5 мг препарата через 5-10 мин. При ГК, сопровождающегося выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов (!). Препаратом выбора является пропранолол (10-20 мг) и диазепам (5-10 мг). При ГК в результате прекращения приема клонидина бета-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (клофелин, гемитон 0,075-0,15 мг п/я).
|
|
|
Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга.
Экстренная госпитализация показана в следующих случаях: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
Использованная литература:
· Артериальная гипотензия. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения / А.В. Барсуков, И.А. Васильева, А.М. Каримова. - М.: ЭЛБИ-СПб, 2012.
· Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы (I) / Е.И. Чазова. - М.: Практика, 2014
· Европейское руководство по неотложной кардиологии - Тубаро М 2017
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!