Клинико-эпидемиологические аспекты норовирусной инфекции
Клинические проявления норовирусного гастроэнтерита
При попадании в организм человека норовирусы определяют три типа реагирования: 1) генетически обусловленную невосприимчивость к вирусу; 2) формирование протективного иммунитета; 3) вызывают как клинически выраженную, так и бессимптомную формы инфекции [6].
Симптомокомплекс заболевания, наиболее часто наблюдавшийся при вспышках ОКИ в зимнее время, при котором преобладающими клиническими проявлениями были тошнота и рвота, впервые был описан Zahorsky J. в 1929 г. Zahorsky J. предложил назвать заболевание «зимней рвотной болезнью» [218]. Аналогичный симптомокомплекс наблюдался и при вспышке гастроэнтерита в г. Норволк. В настоящее время заболевание, обусловленное норовирусами, занесено в МКБ-10 [www.mkb10.ru] как острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк (Блок А00-А09, А08.1).
При инкубационном периоде, составляющем 12-48 часов, выделение вируса достигает максимума на 1–2 день после инфицирования, но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться более двух недель [80], а по другим данным – в среднем - 28 дней в количестве 104 вирусных копий на 1 г фекалий [200]. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119-182 дня), причем за это время вирус эволюционировал, в его капсидном белке произошло от 5 до 11 аминокислотных замен [186].
В настоящее время клиника норовирусной инфекции изучена достаточно полно. При изучении 38 вспышек норовирусной инфекции у заболевших наблюдались следующие симптомы: тошнота (79%), рвота (69%), диарея (66%), головная боль (22%), лихорадка (37%), озноб (32%) [109].
|
|
|
В исследованиях Горелова А.В. и соавт. показано, что у 62,96% детей с норовирусной инфекцией заболевание протекало в форме гастроэнтерита, у 37,04% - в форме гастроэнтероколита, у 35,18% больных в среднетяжелой форме, у 64,83% больных отмечалось легкое течение заболевания [4]. Нередко норовирусная инфекция протекает в форме острого гастрита [6]. Характерно острейшее начало заболевания – повышение температуры в течение 6-8 часов до 38,3-38,8оС, появляются озноб, ломота в теле, миалгия, головокружение, головная боль [196]. На высоте интоксикации у детей обычно развивается тошнота и рвота, взрослые чаще страдают диареей [73, 109].
По данным Лагир Г.М. и соавт. из 60 детей с норовирусной инфекцией у 56,7% заболевание начиналось с появления рвоты и лихорадки, у 43,3% - с повышения температуры и жидкого стула. 31,7% больных имели катаральный синдром в виде насморка, кашля, гиперемии зева. Рвота у большинства больных сохранялась 1-2 дня до 5 раз в сутки. Стул в основном был водянистым, желтого или зеленого цвета без патологических примесей, однако у 33,9% больных в стуле отмечались примеси слизи и прожилки крови, продолжительность дисфункции в среднем составляла 5 дней [8].
|
|
|
При сравнении симптомов заболевания, вызванного ротавирусами и норовирусами у детей в северном Тайване, показано, что ротавирусы вызывают более частую и продолжительную рвоту и более выраженную лихорадку. Однако норовирусы обусловливают более длительную госпитализацию – в среднем 6 дней (5-8 дней), по сравнению с ротавирусами – в среднем 5 дней (4-7 дней) (P <0,001), и существенно более высокую частоту судорог (29,7% против 5%) по сравнению с ротавирусной инфекцией [50].
У взрослых норовирусы обычно вызывают краткосрочное самокупирующееся заболевание, при лечении которого необходимы покой, оральная регидратация и, в некоторых случаях, внутривенное введение электролитов. Осложнения при норовирусной инфекции часто наблюдаются у младенцев и пожилых людей, которые более чувствительны к потере веса [95]. Описана вспышка некротизирующего энтероколита у новорожденных в Филадельфии (США) [202]. Документированы случаи хронической диареи у реципиентов трансплантантов. У младенца после трансплантации участка кишечника наблюдалась устойчивая (персистирующая) диарея, вызванная норовирусами, которая прекратилась только после сокращения иммунносупрессирующей терапии [112].
|
|
|
Норовирусная инфекция у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) приводит к обострению основного заболевания, сопровождается диареей с кровью и в большинстве случаев требует госпитализации. Выделение норовируса в таких случаях продолжается в течение нескольких месяцев после инфицирования [115].
У людей с иммунодефицитом и находящихся в состоянии физического стресса могут встречаться необычные клинические проявления и осложнения при норовирусной инфекции. Так, описана вспышка норовирусной инфекции в военно-полевом госпитале в Афганистане, при которой у четырех инфицированных норовирусами солдат проявились необычные симптомы заболевания – ригидность шейных мышц, светочувствительность, путаница сознания, и в одном случае – диссеминированная внутрисосудистая коагуляция [168]. Подобному развитию заболевания могли предшествовать стресс и дегидратация, являющиеся следствием тяжелых условий труда и неблагоприятных воздействий окружающей среды [95].
Дифференциальный диагноз у больных с норовирусной инфекцией проводят с теми инфекционными заболеваниями, при которых в клинической картине на первый план выступает синдром гастроэнтерита, в первую очередь, с ротавирусным гастроэнтеритом. При спорадических случаях, особенно при легком и стертом течении, решающее значение в постановке диагноза имеют данные лабораторных исследований.
|
|
|
Норовирусы поражают клетки ворсинчатого эпителия тонкого кишечника. Исследование биоптатов места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку (связка Трейца) показало наличие расширения и притупления кишечных ворсинок, отслаивания эпителиальных клеток, гиперплазию клеток крипт, вакуолизацию цитоплазмы, инфильтрацию воспалительных клеток в lamina propria [1, 17, 68, 153, 180]. В поверхностных эпителиальных клетках и в lamina propria отмечено усиление апоптоза [25]. Гистологические изменения наиболее заметны в проксимальных отделах тонкой кишки (12-перстной, реже – тощей и еще реже – подвздошной), где происходят кратковременные воспалительные изменения в слизистой оболочке, сопровождающиеся атрофией кишечных ворсинок и гипертрофией кишечных желез. Кроме этого, отмечается снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки и развитие вторичной дисахаридазной недостаточности, но при этом уровень аденилатциклазы в слизистой оболочке тонкой кишки не изменяется [6, 128]. При норовирусном гастроэнтерите нарушается моторная функция желудка, но его секреторная функция (выработка пепсина и соляной кислоты) не изменяется, гистологических изменений в желудке не отмечено, также отсутствует повреждение прямой кишки [150, 213].
В ходе клинических исследований, проведенных в начале 1990-х гг., была установлена возможность асимптоматичного инфицирования вирусом Norwalk, при котором развивается норовирус-специфичный иммунный ответ [74]. Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения [164, 167, 172, 176].
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!