Ческого одонтогенного остеомиелита челюстей на основе знаний патогенеза забо-
Рентгенологическая картина | Клиническое течение заболевания | Исходы |
форма | ||
Обширные очаги деструкции кости с зонами повышенной прозрачности. Крупные раз- меры секвестров. Мертвые за- чатки постоянных зубов, рас- положенных в очаге заболева- ния | Длительное с периодами обо- стрения. Общее состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Выраженные сдвиги в картине периферической крови и мочи вследствие ин- токсикации и снижения им- мунной защиты | Нарушение формы и размеров челюсти, функции сустава вследствие обшир- ных дефектов кости или остановки роста челюсти (при гибели зон роста). Потеря постоянных зубов |
продуктивная форма | ||
В кости чередуются мелкие очаги повышенной прозрач- ности и плотной кости. Сек- вестры мелкие. При заболева- нии нижней челюсти хорошо видны светлые продольные полосы построенной пери- остально молодой кости. За- чатки постоянных зубов могут погибнуть | Спокойное, без выраженных симптомов обострения про- цесса. Состояние ребенка обычно удовлетворительное. В картине периферической крови сдвиги, свидетельству- ющие об отсутствии или сла- бом снижении иммунитета. Гипохромная анемия. Карти- на мочи, как правило, без изменений. Отдельные секвестры способны рассасываться. Пульпа постоянных зубов, расположенных в очаге заболевания, может погибнуть | Нарушение прикуса вследствие потери зубов. При распро- странении заболева- ния на мыщелковый отросток возможно замедление продоль- ного роста без нару- шения функции сус- тава |
форма | ||
Имеет две разновидности: 1) кость приобретает мрамор- ный рисунок: мелкие очаги разрежения чередуются с крупными очагами плотной кости. Очаг не имеет четких границ, распространяется по кости диффузно. На поверх- ности челюсти слоистое на- пластование молодой кости — слоистый периостит. В перио- донте интактных зубов с мер- твой пульпой — хронический гранулирующий периодонтит; 2) в области угла и ветви (реже тела) участок вновь по- строенной молодой кости имеет нежный трабекулярный рисунок и четкие границы | Медленное, упорное увели- чение объема кости, напоми- нает костную опухоль. В ин- тактных зубах развивается ретроградный пульпит с ги- белью пульпы и зон роста корня. Картина перифериче- ской крови и мочи, как пра- вило, без особенностей | Первая рентгеноло- гическая разновид- ность плохо корриги- руется медикамен- тозной терапией и без активного хирур- гического лечения длится годами, рас- пространяясь по кос- ти и переходя на дру- гие кости. Вторая разновидность может излечиваться комп- лексной медикамен- тозной терапией и физическими факто- рами, если от начала заболевания прошло не более 4—6 мес |
ренцировать от литической формы остеокластомы, ретикулярной саркомы, саркомы Юинга. Первично-хронические формы остеомиелита необходимо отличать от фиброзной дисплазии челюстей и остеогенных сарком. Окончательная диагностика заболевания при подозрении на опухоль должна быть подтверждена данными открытой хирургической биопсии.
|
|
|
|
Лечение хронических остеомиелитов, как правило, длительное, систематическое, комплексное и включает три основных компонента: терапию патологического очага, воздействие на организм и патогенную флору.
В зависимости от активности процесса, частоты обострений, предшествующих результатов лечения ребенка госпитализируют 1 раз в 2—3 мес для проведения курса лечения в период ремиссии. В период обострения независимо от возраста обязательно лечение в условиях госпитального режима. Для наиболее эффективного выполнения протокола лечения дети с хроническими остеомиелитами должны быть поставлены на диспансерный учет (см. Диспансеризация детей у стоматолога).
|
|
В период обострения хронического остеомиелита выполняют те же мероприятия, что при остром одонтогенном остеомиелите (табл. 6.1).
Хирургическое лечение местного очага при хроническом остеомиелите проводят с целью удаления секвестров, погибших зачатков зубов, ревизии патологических очагов, удаления избыточных патологических очагов (при продуктивных формах). Показания к ревизии патологического очага: наличие на рентгенограммах крупных секвестров, не склонных к рассасыванию, погибших зачатков зубов или признаков глубокого нарушения функции других органов и систем (прежде всего почек).
Секвестрэктомия у детей должна осуществляться под наркозом в условиях стационара. При подготовке к операции больному назначают антибиотики. При удалении секвестров, расположенных в зонах активного роста кости, оперативное вмешательство надо производить щадяще, в пределах патологического очага, чтобы не вызвать значительную дополнительную травму костной ткани. При обострениях процесса и формировании абсцессов и флегмон оперативное вмешательство заключается во вскрытии очагов скопления гноя, последующем дренировании раны и создании условий к ее санации.
|
|
При продуктивной форме воспаления оперативное вмешательство проводят с целью удаления основной массы патологически построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления. Этот прием позволяет улучшить кровообращение в паталогическом очаге и открыть доступ лекарственным препаратам, доставляемым с кровотоком и лимфогенным путем, а также вводимых местно.
При лечении хронического остеомиелита необходимы:
• борьба с интоксикацией — инфу-зионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикацион-ными свойствами (плазма, гемо-дез, неокомплексан), в тяжелых случаях — плазма-, лимфоферез, иммуномодуляторы с целью коррекции иммунодефицита — пассивная иммунизация: гамма-глобулин, специфическая гипериммунная (антистафилококковая) плазма, аутоиммунная сыворотка (индивидуально приготовленная);
• при терапии антибиотиками требуются: определение чувствительности к ним, сочетание препаратов, тропных к костной ткани, назначение максимальных доз, длительное поддержание терапевта-
ческой концентрации в крови (не менее 14 дней, иногда дольше), определение путей введения антибиотиков в зависимости от тяжести течения (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически). В период назначения антибиотиков следует создать условия для предупреждения развития дисбактериоза, аллергических реакций и других осложнений и проводить корригирующую терапию (антигиста-минные препараты, селективная декантаминация желудочно-кишечного тракта). К лекарственной терапии должны быть четкие показания, необходим при этом строгий расчет доз по возрасту, массе тела больного;
• улучшение тканевого дыхания.
Это достигается путем воздейст
вия на внутриклеточный обмен
фагоцитирующих клеток вита
минным комплексом С, В1 В2,
В6, Е;
• коррекция тканевого иммунитета. Ее следует осуществлять путем сочетания пентоксила с дибазолом, оротатом калия, метилурацилом, чередуя их (с учетом массы тела) курсами. От гормонотерапии следует воздержаться, учитывая ее иммуносупрессивное действие на организм ребенка, и применять по строгим показаниям;
• гипосенсебилизирующая терапия (входит в комплекс медикаментозного лечения длительными курсами);
• физиотерапевтические методы как эффективное вспомогательное средство. Электрофорез калия йодида дает хороший результат при медленно текущем процессе с выраженной продукцией костного вещества. Общеукрепляющий эффект наблюдается при УФО тела ребенка;
• ГБО способствует улучшению микроциркуляции;
• ультразвуковая обработка раны и лазеротерапия усиливают эффект
репаративной регенерации, снижают уровень обсеменения ран, способствуют их очищению от некротических масс;
• мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия, использование пенных аэрозолей — эффективны при пофазо-вом применении,что ускоряет ре-паративную регенерацию очага поражения;
• лечебное питание ребенка, пребывание на свежем воздухе.
Исходы зависят от клинико-рентгенологической формы хронического остеомиелита. Как правило, своевременно начатое и комплексно проведенное лечение прерывает течение воспалительного процесса. Однако выздоровление нельзя считать полным, так как дети теряют зачатки постоянных зубов (интактные постоянные зубы, расположенные в зоне патологического очага), у них остаются дефекты, деформации и недоразвитие костей лицевого скелета.
Вторичная адентия является частым исходом хронического остеомиелита, сопровождается недоразвитием части альвеолярного отростка в зоне гибели зачатков постоянных зубов, что создает условия для развития вторичных деформаций верхней челюсти, редко всей средней зоны лица (деформация альвеолярного отростка и тела верхней челюсти). Вторичная адентия может наблюдаться при всех клинико-рентгенологических формах хронического одонтогенного остеомиелита и зависит от возраста и начала воспаления. Чаще вторичная адентия встречается при деструктивной (зачатки гибнут на ранних стадиях их развития) и деструктивно-продуктивной формах (зачатки, уже хорошо сформированные, гибнут в зоне очага поражения из-за «анатомо-топографи-ческого расположения» в зоне хронического воспаления).
Деформация и недоразвитие челюстных костей являются также частым исходом хронических остеомиелитов, однако при деструктивной форме они наиболее значительны, так как гибель ростковых зон сочетается со слабой репаратив-ной реакцией. Это наблюдается у детей младшего возраста при тяжелом течении хронического одонто-генного остеомиелита и сопутствующих заболеваниях, усугубляющих тяжесть проявления последнего.
При деструктивно-продуктивной форме недоразвитие и деформация проявляются слабее. При этой форме хорошо выражены процессы ре-паративной регенерации, регулируемые, по-видимому, активностью морфогенетических белков кости, иммунной защитой, эндостальным и периостальным костеобразовани-ем. Деформация, имеющая неадекватное норме восстановление утраченного отдела, связана, помимо прямой активности репаративных процессов, с влиянием на зоны роста, что не компенсируется активной репаративной регенерацией кости у детей и подростков в полной мере.
Первично-хронические (гиперпластические) формы хронического остеомиелита завершаются деформацией челюстных костей за счет избыточного пролиферативного ко-стеобразовательного (эндостально-го и периостального) процесса.
Дефекты костей лицевого черепа при остеомиелите остаются после удаления крупных секвестров. Наиболее тяжелые виды их бывают при поражении мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти.
Сроки реабилитации больных после выздоровления определяются степенью функциональных, анатомических и эстетических нарушений и возрастом больного:
• при вторичной адентии — протезирование;
• при деформациях челюстей показан дистракционный остеогенез
методом наложения дистракци-онных аппаратов, частота его проведения регулируется соответственно возрасту больного (может быть проведено несколько раз); • при дефектах челюстей проводят реконструктивно-пластиче-ские операции с использованием в качестве дополнительного пластического материала аллоген-ных трансплантатов(аналогичная консервированная кость, эндо-протезирование металлическими конструкциями, искусственной костью и др.).
Своевременное осуществление этапов хирургической реабилитации обеспечивает нормализацию функции, корригирует анатомическую форму утраченных отделов костей лицевого черепа и предупреждает усугубление вторичных деформаций костей лица и челюстных костей, способствует социальной реабилитации ребенка.
Профилактика остеомиелита. К профилактике одонтогенного остеомиелита относятся предупреждение развития кариеса, лечение кариеса молочных моляров с целью предотвращения его осложнений — пульпита, периодонтита, диспансеризация детей с хроническим пульпитом и периодонтитом, своевременное удаление молочных зубов — наиболее частого источника инфицирования кости.
Особо следует контролировать исходы лечения хронического пульпита и периодонтита в течение первых 6—12 мес после лечения. При отсутствии положительных результатов терапии в эти сроки молочные зубы необходимо удалять — независимо от возраста ребенка и времени смены зубов. Это наиболее эффективный способ профилактики более тяжелых форм воспалительных заболеваний одонтогенной природы, в том числе острого и хронического остеомиелита, одон-тогенных воспалительных кист.
6.6. Гематогенный остеомиелит костей лица
Гематогенный остеомиелит — воспаление кости, развивающееся в результате заноса инфекции гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения. Это заболевание обнаруживается преимущественно у новорожденных и детей 1-го месяца жизни (77,4 %), в возрасте 1 — 3 лет (15,24 %) и от 3 до 12 лет (7,31 % от всего числа больных) [Рогинский В.В., 1998].
Поражение верхней челюсти встречается чаще, чем нижней.
Этиология, патогенез. Гематогенный остеомиелит костей лица у детей развивается на фоне септического состояния организма и является одной из форм септикопие-мии, возникающей на фоне низкой резистентности организма и под влиянием преморбидных факторов.
Источником инфекции могут быть воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые поражения кожи ребенка, микротравмы слизистой оболочки рта, поражение слизистых оболочек носоглотки при ОРВИ, а также воспалительные осложнения послеродового периода у матери (мастит, другие гнойные инфекции). В некоторых случаях установить причину гематогенного остеомиелита сложно, так как к моменту развития процесса не определяются входные ворота инфекции. У большинства детей в гнойных очагах обнаруживается золотистый стафилококк как монокультура, стафилококк в ассоциациях и грам-отрицательная микрофлора — протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробная неклост-ридиальная и др. В 60 % случаев в очагах высеивается смешанная флора.
Распространение инфекции гематогенным путем и развитие патологического очага в отдалении от
входных ворот объясняются особенностями организма новорожденных и детей младшего возраста, а также анатомией растущих костей. Организм новорожденного имеет неразвитые нервную, барьерную, лимфатическую, гистиоцитар-ную и эндокринную системы. Это способствует быстрому распространению инфекции в организме новорожденного и детей раннего возраста. Первичная физиологическая невосприимчивость новорожденных несовершенна, поэтому организм не может противостоять инфекции. У большинства больных выявляется отягощенный премор-бидный фон. Процесс протекает по типу септических реакций.
Развитие гематогенного остеомиелита в более позднем возрасте многие авторы объясняют с позиций предрасположения организма к определенным инфекциям. Большой интерес в этом отношении представляют результаты получения экспериментального остеомиелита методом сенсибилизации организма. Исследования показали, что в этиологии и патогенезе остеомиелита большое значение имеют не только специфический инфекционный процесс, но и особая реактивность организма, обусловливающая многообразие течения и проявлений воспалительного процесса.
Тяжесть течения гематогенного остеомиелита лицевых костей зависит от многих факторов: реактивности организма ребенка, его возраста, инвазивности и вирулентности флоры, локализации поражения, степени выраженности септического состояния, экстренности проводимого лечения. В развитии гематогенного остеомиелита имеет значение степень сенсибилизации организма: если начало заболевания совпадет с гиперергической фазой иммуногенеза в сенсибилизированном организме, развитие заболевания будет бурным.
Различают три формы гематогенного остеомиелита: токсико-сеп-тическую, септико-пиемическую и местную. Во всех формах преобладают общие признаки, но степень их выраженности различна. Поражение костей лица относят к местной форме, однако она проявляется на фоне сепсиса, т.е. наблюдаются тяжелейшая фоновая картина сепсиса и местное поражение костей лица. Заболевание характеризуется выраженным деструктивным типом развития процесса в костях и мягких тканях с ранним переходом в тяжелые варианты хронического течения.
Гематогенный остеомиелит лицевых костей чаще всего локализуется в скуловой и носовой костях, на верхней челюсти поражаются скуловой и лобный отростки, на нижней — процесс чаще развивается в мыщелковом отростке. Указанные отделы верхней и нижней челюстей являются зонами активного роста челюстных костей, где незрелое костное вещество находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического состояния новорожденных и детей раннего возраста создают, по-видимому, условия для развития патологического очага. При поражении верхней челюсти нередко процесс одновременно распространяется на плоские кости черепа. Поражение нижней челюсти часто сочетается с поражением костей опорно-двигательного аппарата. У новорожденных и детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалительного очага, процесс имеет диффузный характер распространения.
Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно: ребенок беспокоен,
плачет, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура тела поднимается до 40 °С, возможны рвота, судороги, расстройство функции желудочно-кишечного тракта, спутанное сознание.
При поражении верхней челюсти через несколько часов появляется припухлость (чаще в подглазничной области и на боковой поверхности носа), которая быстро увеличивается; наблюдаются воспалительная инфильтрация мягких тканей лица и гиперемия кожи. Глазная щель закрывается, возникает хемоз конъюнктивы, возможен экзофтальм в результате воспаления клетчатки глазницы. Местное проявление процесса на верхней челюсти отличается динамичностью: уже через 2—3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет корковый слой кости, выходит под надкостницу с образованием гнойников. Самопроизвольное вскрытие абсцессов и флегмон с образованием свищей с гнойным отделяемым выявляется на 2-е или З-и сутки от начала заболевания.
При локализации процесса в скуловом отростке верхней челюсти экссудат распространяется на скуловую кость, свищи располагаются по нижнеглазничному краю у наружного угла глаза. Одновременно возможно образование свищей на альвеолярном отростке с небной и вестибулярной сторон на небе. При локализации процесса в лобном отростке и по нижнеглазничному краю верхней челюсти формирование поднадкостничного гнойника происходит чаще на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза. Деструкции и расплавлению подвергаются также обе компактные пластинки кости, поэтому распространение гноя может произойти в полость носа или верхнечелюстную пазуху.
При поражении верхней челюсти флегмоны возникают в ретробуль-
барной, височной, подглазничной и скуловой областях, но могут образоваться одновременно в нескольких из названных областей.
Распространенность процесса может привести к гибели зачатков зубов как молочных, так и постоянных, что отягощает течение заболевания.
При локализации процесса в мы-щелковом отростке местные симптомы в первые дни заболевания скудны, преобладают признаки, характерные для любого инфекционного заболевания: высокая температура (39—40 °С), резко выраженная интоксикация — бледность покровов, беспокойство, отказ от еды, возможны диспепсические нарушения, судорожный компонент.
Общесоматические признаки заболевания на 3—4 дня предшествуют его проявлению на нижней челюсти, что затрудняет раннюю диагностику. Врач расценивает состояние больного как проявление сепсиса. У большей части детей гематогенный остеомиелит нижней челюсти возникает на фоне сепсиса. Через 3—4 дня в околоушно-жева-тельной области обнаруживается припухлость, которая редко диагностируется правильно. При развитии остеомиелита на нижней челюсти распространение гнойного экссудата часто происходит в сторону наружного слухового прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней стенки; гнойный очаг может распространяться на под-нижнечелюстную, околоушно-же-вательную области, крыло-челюстное пространство. Кожные свищи образуются, как правило, после хирургического вскрытия гнойников. Самостоятельному прорыву гноя в этих областях препятствует относительно толстый слой мягких тканей.
При гематогенном остеомиелите нижней челюсти, который быстро принимает хроническую форму, разрушается мыщелковый отрос-
ток, часто ветвь нижней челюсти, гибнут зачатки молочных и постоянных зубов. Гибнут зоны роста, что прерывает нормальный рост челюсти и становится причиной ее недоразвития и формирования первично-костных поражений ВНЧС в форме вторичного деформирующего остеоартроза (чаще), костного анкилоза (реже) или неоартроза (редко).
Течение. В острой фазе заболевания независимо от локализации первичного очага поражения у новорожденных и детей грудного возраста развивается крайне тяжелое общее состояние и наиболее выражена общая интоксикация организма, что требует неотступного внимания медицинского персонала. Несмотря на своевременно начатую и активно проводимую терапию, нередко появляются свежие гнойные очаги, формирующиеся в различных костях скелета или других органах. При тяжелых формах заболевания поражение костей сопровождается развитием флегмон. Встречаются множественные поражения костей лица. Одновременно остеомиелитические очаги могут локализоваться в трубчатых костях (чаще плечевой и бедренной), ключице, костях стопы.
У многих детей заболевание сопровождается развитием септической пневмонии. В результате появления свежих гнойных очагов и присоединения пневмонии состояние ребенка резко ухудшается, что требует интенсивных реанимационных мероприятий. После хирургического вскрытия гнойников или образования свищей общее состояние ребенка улучшается не сразу. При интенсивной терапии угроза для жизни исчезает к концу 3—4-й недели от начала заболевания.
В острой стадии излечение возможно у немногих детей. Чаще гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму и протекает с формированием обширных секвест-
ров и слабовыраженными восстановительными процессами в кости. Зачатки зубов, оказавшиеся в зоне поражения, погибают и в дальнейшем секвестрируются. В некоторых случаях они продолжают развиваться, прорезываются; при этом на твердых тканях определяется местная гипоплазия эмали; у новорожденных и детей 1-го года жизни чаще бывает поражение зачатков молочных зубов.
Первое стихание хронического воспаления может произойти через длительный срок от начала заболевания. Если оно было диагностировано в хронической стадии и лечение не было успешным, остеомиелит длится годами.
При лабораторном исследовании крови и мочи в острый период заболевания обнаруживаются изменения, свойственные острому тяжелому воспалительному процессу. Особенно выражена гипохромная анемия, наблюдаются высокие лейкоцитоз и СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. В крови — признаки диспротеинемии с увеличением глобулиновой фракции и снижением содержания альбуминов. Нарушается свертывающая система крови, повышаются протром-биновый индекс, концентрация фибриногена и др. Факторы иммунологической активности резко снижены.
Бактериологическое исследование пунктата из разных очагов, в том числе из свищей, позволяет установить смешанный микробный пейзаж (о чем сказано выше). Исследование крови чаще указывает на ее стерильность, что свидетельствует либо о том, что бактериемия — транзитное явление либо отсутствует.
Рентгенологическая картина заболевания в острой стадии скудна. К 6—7-му дню в челюстных костях обнаруживаются один или несколько очагов диффузного расплавления губчатого вещества, по мере
нарастания деструктивных изменений в процесс вовлекается и кортикальный слой кости. К этому сроку могут появиться слабые признаки костеобразования, что удается проследить в нижней челюсти. Наличие секвестров определяется к 3— 4-й неделе от начала заболевания. Располагаются они обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы в верхней челюсти слабо выражены и протекают вяло.
На нижней челюсти разрушается мыщелковый отросток, частично ветвь челюсти, могут погибнуть зачатки зубов, но установить степень их жизнеспособности в ранние сроки заболевания очень сложно.
Диагностика. При локализации процесса на верхней челюсти острый гематогенный остеомиелит необходимо отличать от острых воспалительных заболеваний глаза и глазницы, решетчатого лабиринта, а в хронической стадии — от дакриоцистита, этмоидита. На нижней челюсти нередко приходится дифференцировать острую и хроническую форму заболевания среднего уха, что особенно сложно при образовании свищей в наружном слуховом проходе. В этих случаях диагноз основывается на данных рентгенологического исследования ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Нужно помнить, что ограниченные поражения этого отростка в раннем детстве могут развиться в результате распространения гнойного процесса из полости уха и сосцевидного отростка на ВНЧС.
Лечение. Особенности проявления гематогенного остеомиелита в ЧЛО требуют:
1) организационно — пребывания больных в специализированных отделениях многопрофильных крупных детских больниц, где на-
лажена реаниматологическая интенсивная терапия, в чем нуждаются такие дети в период развития острого гематогенного остеомиелита и в периоды обострений;
2) обеспечения одновременной содружественной работы реаниматологов с целью проведения интенсивной терапии с участием челюст-но-лицевого хирурга (при необходимости окулиста, оториноларинголога и др.).
Раннее лечение в полном объеме
приводит к выздоровлению боль
ного. Несвоевременное и не в
полном объеме проведенное лече
ние предопределяет переход ост
рого гематогенного остеомиелита
в хроническую форму. Лечение
гематогенного остеомиелита
включает неотложную хирургическую помощь, активную противовоспалительную терапию, меры по борьбе с общей интоксикацией, назначение общеукрепляющих средств, повышающих сопротивляемость детского организма инфекции. Хирургическую помощь оказывает хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, часто совместно с окулистом, оториноларингологом, детским хирургом.
При оперативном вмешательстве необходимо широко вскрыть гнойные очаги и обеспечить свободный отток экссудата.
Хорошее дренирование гнойных полостей, местное применение средств, воздействующих на разные фазы течения раневого процесса, способствуют раннему очищению раны, снижают уровень микробного обсеменения, способствуют ранней репарации (мази на гидрофильной основе, пенные аэрозоли, ферменты). Нефармакологические средства местного воздействия также ведут к более раннему прерыванию заболевания и репарации тканей в очагах пораже-
ний (лазеротерапия, ультразвуковая низкочастотная терапия, УФО, токи УВЧ, ГБО).
Учитывая септический фон заболевания, антибиотики вводят массивными дозами внутримышечно или внутривенно. Назначение антибиотиков сочетают с внутривенным вливанием лекарственных растворов, жидкостей, кровезаменителей (в связи с возрастными анатомическими особенностями периферических вен у детей младшего возраста препараты вводят в подключичную вену или внутрикостно — в пяточную кость, гребень подвздошной кости).
Лечение детей более старшего возраста и детей с хроническими формами гематогенного остеомиелита проводят по тому же принципу, что и терапию одонтоген-ных остеомиелитов в детских специализированных стоматологических стационарах.
Исходы зависят от клинической формы гематогенного остеомиелита и сроков начала рациональной терапии. В ЧЛО чаще встречается третья (местная) форма заболевания, протекающая с выраженными местными проявлениями, однако и при этой форме возможно быстрое распространение гнойной инфекции в полость черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. В настоящее время даже при своевременной и рациональной терапии гематогенный остеомиелит лицевых костей у большинства детей завершается прекращением воспалительного процесса в остром периоде или переходом в хроническую форму.
После перенесенного хронического гематогенного остеомиелита у детей остаются дефекты и деформации челюстей, связанные с обширной секвестрацией кости или их недоразвитием. При остеомиелите верхней челюсти, как правило,
образуются дефекты нижнеглазнич-ного края с рубцовым выворотом век, дефекты зубного ряда, недоразвитие альвеолярного отростка и верхней челюсти. При остеомиелите нижней челюсти формируется дефект или недоразвитие мыщелко-вого отростка с последующим нарушением роста всей нижней челюсти или развитием первично-костных поражений ВНЧС.
В дальнейшем детям с дефектами и недоразвитием челюстных костей, вторичными деформирующими ос-теоартрозами (ВДОА), костными анкилозами и неоартрозами проводят реконструктивно-восстановите-льные операции.
Дети, перенесшие гематогенный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением; в период наблюдения индивидуально решается вопрос о сроках, виде и объеме проведения рекон-структивно-восстановительного, ортодонтического и других видов лечения, адаптированного к биологическому и паспортному возрасту ребенка (см. «Диспансеризация детей у стоматолога»).
6.7. Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области
Лимфаденит
Острый лимфаденит у детей протекает бурно, с ярко выраженной общей реакцией и местными симптомами. Нарушения общего характера, являющиеся симптомами интоксикации, часто выступают на первый план. Это озноб, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита, головная боль. Чем младше ребенок, тем более выражены клинические симптомы, в связи с чем родители чаще всего обращаются к педиатру (рис. 6.24). В начальной стадии местная симптоматика характеризу-
ется незначительным увеличением
лимфатических узлов, болезненно
стью при пальпации, сохраняется
подвижность лимфатического узла,
он плотный, цвет кожи над ним не
изменен. На 2—3-й сутки от начала
заболевания в процесс вовлекаются
окружающие мягкие ткани
(рис. 6.25), воспаление распространяется за пределы капсулы лимфатического узла, что трактуется как периаденит (табл. 6.2). На месте лимфатического узла пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат. При своевременном и рациональном лечении острого серозного лимфаденита и периаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае переходит в гнойную стадию. Клинически это проявляется гиперемией кожи в области патологического очага, резкой болезненностью при пальпации. Пальпаторно определяется очаг флюктуации, что свидетельствует о гнойном расплавлении лимфатического узла. Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку соседних анатомических областей, развивается аденофлегмона. Общее состояние ребенка значительно ухудшается за счет выраженной интоксикации, температура тела может достигать 39—40 °С; клинический анализ крови свидетельствует об остром воспалении.
Развитие лимфаденита можно представить в виде следующей схемы.
Рис. 6.24. Частота острого лимфаденита в зависимости от возраста ребенка (схема).
Рис. 6.25. Одонтогенный лимфаденит в стадии периаденита щечных лимфатических узлов.
Схема 6.1. Лимфатическая система ЧЛО.
Клинический диагноз острого серозного, острого гнойного лимфаденита, периаденита, аденофлегмо-ны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов (схема 6.1). При локализации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференцировать его от новообразований околоушной слюнной железы, под-нижнечелюстной лимфаденит дифференцируют от сиаладенита, при локализации патологического процесса в подподбородочной области,
передневерхних отделах шеи — от срединных кист шеи.
Определенные трудности часто встречаются при выявлении причины заболевания, особенно при нео-донтогенном лимфадените. Большое внимание необходимо уделить сбору анамнеза с учетом 2—3-не-дельного периода, предшествующего первым симптомам заболевания, осмотру кожных покровов (обнаружение царапин, укусов насекомых и т.д.) и состоянию полости рта. Для уточнения диагноза проводят
Таблица 6.2. Механизм развития и проявления лимфаденита в ЧЛО у детей
Стадия | Характер воспаления | Патологоанатомические изменения в очаге воспаления | Клиническая картина |
I | Острый серозный аденит | Гиперемия, пропитывание паренхимы лимфатическо- го узла серозным экссуда- том | Одиночный узел сохраняет по- движность, но становится плот- ным, болезненным. Температура тела нормальная. Общее состояние удовлетворительное |
II | Острый гнойный аденит | Пролиферация элементов ретикулярной ткани: лей- коцитарная инфильтрация полинуклеарами лимфати- ческого узла. Образование гнойного экссудата | Лимфатический узел увеличива- ется, отчетливо контурируется, подвижен, болевой симптом уси- ливается. Температура тела суб- фебрильная. Общее состояние ухудшается |
III | Периаденит | Лизис тканей лимфатиче- ского узла, ведущий к обра- зованию полости, запол- ненной гнойным экссуда- том. Лейкоцитарная инфи- льтрация капсулы лимфа- тического узла | Увеличение лимфатического узла прогрессирует, исчезает подвиж- ность узла, образуется ограни- ченный плотный, болезненный инфильтрат, маскирующий кон- туры узла. Температура тела по- вышается до 38 °С. Общее состояние неудовлетворительное |
IV | Аденофлег- мона | Разлитое гнойное расплав- ление подкожной, межмы- шечной, межфасциальной клетчатки в окружности лимфатического узла | Разлитой инфильтрат без резких границ переходит в окружающие ткани, плотноэластической кон- систенции, болезненный, опре- деляется глубокая флюктуация. Температура тела 39—40 °С. Об щее состояние средней7 тяжести |
ультразвуковую диагностику патологического очага и цитологическое исследование взятого из него пунктата.
Лечение заключается в ликвидации причины заболевания. При одонтогенных лимфаденитах — лечение и удаление «причинного» зуба, при неодонтогенных — лечение основного заболевания — стоматита, конъюнктивита и др.Наряду с этим в серозной стадии лимфаденита ребенку назначают физиотерапию, согревающие мазевые повязки с левомеколем, мазью Вишневского, гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, аско-рутин, общеукрепляющие средства. Лечение детей до 7 лет с острым гнойным лимфаденитом (при определенных условиях и в более старшем возрасте) и детей любого возраста с аденофлегмоной осуществ-
ляют только в условиях стационара.
Здесь под общим обезболиванием
безотлагательно проводят оператив
ное вмешательство в полном объе
ме — вскрытие гнойного очага с
последующим дренированием
раны, удалением «причинного» зуба. Одновременно ведут борьбу с интоксикацией — при остром гнойном лимфадените достаточно назначить обильное питье, при аде-нофлегмоне — внутривенное введение жидкостей в зависимости от степени интоксикации. Антибактериальная терапия при аденофлег-моне включает сочетание сульфаниламидных препаратов с антибиотиками широкого спектра действия, при остром гнойном лимфадените, как правило, достаточно назначения сульфаниламидных препаратов. Назначают гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция,
витамины внутримышечно, протео-литические ферменты, физиотерапию.
Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно существующей хронической инфекции — одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий) (рис. 6.26). Гиперпластический лимфаденит характеризуется увеличением лимфатического узла — он плотный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный или слабоболезненный при пальпации. Чаще этиология этой формы лимфаденита неодонтоген-ная. В этих случаях пальпируются несколько регионарных лимфатических узлов. Хронический абсцедирующий лимфаденит характеризуется появлением очага гиперемии и истончением кожи над увеличенным лимфатическим узлом, пальпа-торно определяется флюктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении узла. Наблюдается и самопроизвольное вскрытие абсцесса с последующим его опорожнением и образованием свища. Общее состояние детей при хронических формах лимфаденита не изменяется. Хронический гиперпластический лимфаденит нескольких групп узлов (шейных, поднижнечелюст-ных, затылочных) необходимо дифференцировать от туберкулезной интоксикации, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, хронического лейкоза, метастазов злокачественных новообразований.
Лечение должно быть направлено на устранение причины, его вызвавшей, или основного заболевания. При длительно существующих ги-перплазированных одиночных лимфатических узлах, не уменьшающихся при устранении причины, ре-
Рис. 6.26. Абсцесс поднижнечелюстно-го лимфатического узла (неодонтоген-ный).
комендуется их иссечение с последующим патоморфологическим исследованием. При упорном формировании свищей после хирургического или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподозрить специфическую инфекцию — туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендуется обследование ребенка фтизиатром и при установлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специалиста. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномико-за свищ вместе с пораженным лимфатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комплексную терапию актиномикоза по специальной схеме. Положительный результат лечения подтверждает диагноз актиномикоза.
Абсцесс — очаг скопления гноя, возникший в результате расплавления тканей с образованием полости в мягких тканях ЧЛО. Абсцессы различают по их расположению в анатомо-топографических областях (абсцессы височной области, щечной, губы, языка и др.) (рис. 6.27). Абсцедированию подвергаются и лимфатические узлы.
Рис. 6.27. Абсцесс подглазничной области (постинфекционный).
Сформировавшийся в поверхностных слоях мягких тканей абсцесс лица проявляется куполообразным выбуханием на ограниченном участке, покрытом истонченной, ярко гиперемированной кожей. Зыбле-ние жидкости (гноя) устанавливается пальпаторно, но пальпация абсцесса болезненна, что требует особой осторожности манипуляции у детей.
Этиология. Воспаление развивается в результате инфицирования поврежденной кожи лица, слизистой оболочки губ, языка, носа флорой неспецифического характера либо при заболеваниях зубов и распространении инфекции лимфо-генным и гематогенным путями.
Наиболее часто у детей абсцеди-рованию подвергаются щечные и наднижнечелюстные лимфатические узлы при хроническом периодонтите первых моляров нижней и верхней челюсти. Реже наблюдается гнойное поражение околоушных и подподбородочных лимфатических узлов. В области, анатомически соответствующей расположению перечисленных лимфатических узлов, развивается типичная картина абсцесса.
Клиническая картина. При абсцессе общее состояние изменяется незначительно, но в зависимости от
анатомо-топографического расположения абсцесса тяжесть общего состояния может нарастать. Наиболее тяжело протекают абсцессы, локализующиеся в окологлоточном пространстве, подвисочной области, языке, области миндалин. Абсцессы такой локализации сопровождаются выраженной интоксикацией, нарушением функции жевания, опускания нижней челюсти (тризм), глотания, дыхания. Эти признаки представляют реальную угрозу жизни ребенка и требуют интенсивного лечения. Своеобразной клинической картиной характеризуется абсцесс твердого неба.
Диагноз. Обычно постановка диагноза трудностей не представляет, но требуется дифференциальная диагностика с фурункулами, нагноившимися врожденными кистами, атеромами, абсцедирующими лимфаденитами. Это относится к абсцессам, расположенным поверхностно. При абсцессе межфасциаль-ных и межмышечных пространств диагностика представляет значительные сложности.
При остеомиелите челюстей абсцессы могут формироваться в различных анатомически обособленных областях, прилегающих к челюстным костям: при остеомиелите верхней челюсти — в области глазницы, на боковой поверхности носа, в клыковой ямке, подкожной жировой клетчатке щеки; при остеомиелите нижней челюсти — в челюстно-язычном желобке подъязычного пространства. Инфицирование этих областей происходит лимфогенным, гематогенным путем или контактно. Абсцесс крыловидно-челюстного пространства может развиться при нарушении асептики в момент проведения мандибуляр-ной анестезии. При абсцессе языка входными воротами инфекции яв-
ляются язычная миндалина или поврежденные при травме ткани языка. Топография перечисленных областей и клиническая картина абсцесса подробно изложены в учебнике «Хирургическая стоматология» под редакцией Т. Г. Робустовой (2000).
Лечение. Общие принципы хирургического лечения заключаются во вскрытии очага скопления гноя, дренировании раны, местной терапии с пофазовым применением препаратов, обеспечивающих очищение раны от гноя и продуктов распада тканей, снижение обсеменения раны, усиление активности репарации в ней.
Лечение детей с абсцессами ЧЛО следует проводить только в стационаре, объем оперативного вмешательства и место разреза диктуются анатомо-топографическими особенностями расположения абсцесса. Операцию проводят под наркозом. Интенсивность курса общего лечения определяется возрастом ребенка, локализацией абсцесса и объемом оперативного вмешательства.
Флегмона — острое гнойное разлитое воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой жировой клетчатки.
В детском возрасте флегмона часто развивается как осложнение острого гнойного лимфаденита (аденофлегмона) или сопутствует одонтогенному остеомиелиту. При флегмоне в очаге воспаления чаще всего обнаруживают облигатно-анаэробную флору. Аденофлегмона может проявляться у детей с самого раннего возраста (с периода новорожденности, первых месяцев жизни и часто в 3—7 лет). При аденофлегмоне происходит гнойное расплавление лимфатического узла с распространением гнойного экссудата в жировую клетчатку. Это наступает обычно на 2—4-й
день от начала развития острого лимфаденита. Первыми признаками развития флегмоны на фоне острого лимфаденита являются нарастание болей, из-за которых ребенок не спит, плохо ест, подъема температуры тела до 39—40 °С, ухудшения общего состояния. Однако при аденофлегмоне состояние ребенка редко бывает тяжелым. Кожа пораженной области становится плотной, напряженной, ги-перемированной. В центре воспалительного инфильтрата определяются очаги размягчения с флюктуацией. Число лейкоцитов увеличивается до 9,0— 12,0-109/л, повышается СОЭ (10-15 мм/ч). У большинства детей, поступающих на стационарное лечение с адено-флегмоной, процесс локализуется в поднижнечелюстной, реже в под-подбородочной, еще реже в околоушной области. Более тяжело протекает флегмона, исходящая из глубоких лимфатических узлов околоушной области.
Этиология. Источниками инфекции являются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, заболевания ЛОР-органов, травмы и др. У детей с флегмоной лица часто выявляются на фоне сопутствующих заболеваний (ОРВИ, пневмония, бронхит, трахеит). Быстроте развития флегмоны у детей способствуют ранимость эпителия, слабая связь дермы с базалъной мембраной и подкожным жировым слоем, хорошее кровоснабжение. Это основные причины развития гнойно-некротических процессов разлитого характера у детей. Незрелость иммунитета также способствует развитию воспаления и препятствует ограничению очага.
Клиническая картина. При флегмоне отмечается нарастание уровня интоксикации организма в сочетании с разлитым инфильтративно распространяющимся на несколько анатомических областей воспалением. Резко болезненная припухлость
и наличие инфильтрата часто препятствуют определению места наибольшего скопления гноя. Нарушения функций при флегмоне зависят от локализации основного очага воспаления.
Сложна дифференциальная диагностика флегмон, сопровождающих проявления острого одонто-генного остеомиелита, но она очень важна и должна проводиться быстро, ибо объем хирургического лечения и его тактика при флегмонах неодонтогенного происхождения и околочелюстных одонтогенного происхождения различна.
Флегмоны, развившиеся на фоне острого одонтогенного остеомиелита, считаются тяжелым проявлением костного процесса. Флегмона усугубляет течение острого одонтогенного остеомиелита и резко усиливает общую интоксикацию организма. Распространение гнойного воспалительного процесса по рыхлой клетчатке межмышечных и межфасциальных пространств при остром одонтогенном остеомиелите у детей происходит в результате расплавления надкостницы и прорыва гнойного экссудата в мягкие ткани.
У новорожденных и детей грудного возраста грозным осложнением гематогенного остеомиелита верхней челюсти является образование флегмоны в полости глазницы или ретробульбарном пространстве. При остром одонтогенном остеомиелите развиваются чаще поверхностные флегмоны. Флегмоны глубоких межмышечных пространств в детском возрасте встречаются редко (при длительно неле-ченных костных процессах).
Диагностика флегмон ЧЛО у детей требует хорошего знания топографии отдельных анатомических областей, что обеспечивает рациональный хирургический подход к воспалительному очагу (в зависи
мости от локализации процесса).
Лечение флегмоны комплексное: неотложное оперативное вмешательство (если процесс одонтоген-ный, «причинный» зуб подлежит удалению). Особенностью операции при флегмоне одонтогенного происхождения являются рассечение надкостницы челюсти и эффективное дренирование с последующим пофазовым введением препаратов в рану, антибактериальная и противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией организма по схеме лечения острого одонтогенного остеомиелита. Лечение детей проводится только в условиях стационара. Местное антибактериальное и противовоспалительное лечение заключается в послеоперационном дренировании раны, наложении асептических мазевых повязок, применением физических методов терапии.
Прогноз течения воспалительных процессов мягких тканей зависит от формы острого и хронического воспаления мягких тканей. Все начинается со стадии воспалительной клеточной инфильтрации. Морфологически эта стадия является признаком типового воспалительного процесса, поэтому термин «воспалительный инфильтрат» отнесен нами к стандартным этапам течения воспаления.
Воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи лица у детей часто сопутствуют острому гнойному периоститу и являются признаками перифокального воспаления. По степени выраженности инфильтрата и его локализации можно прогнозировать тяжесть клинического течения периостита или остеомиелита челюстей. Воспалительный инфильтрат в подглазничной области и области носа является сопутствующим симптомом тяжелого течения остеомиелита верхней челюсти и может завершиться флебитом лицевых вен. Воспалительный инфи-
льтрат в мягких тканях лица, прилегающих к челюстям, длительное время (3—5 дней) может сохраняться после хирургического лечения острого гнойного периостита. Это, как правило, свидетельствует о тяжелом клиническом течении процесса или недиагностированном остеомиелите.
Воспалительный инфильтрат
мягких тканей появляется на одной из ранних стадий острого гнойного лимфаденита, когда наступили значительные гемодинамические сдвиги в микроциркуляторном русле, которые сопровождаются парезом капилляров, гипоксией, ацидозом и предшествуют фазе экссудации. Основная нозологическая форма заболевания в данном случае — лимфаденит или периаденит. Задача врача в данной ситуации — предупреждение развития аденофлег-моны.
Воспалительная клеточная инфильтрация губ, щек у детей часто наблюдается после ушиба мягких тканей (нозологическая форма повреждения — ушиб мягких тканей), укуса насекомых. Следовательно, клеточная инфильтрация мягких тканей может сопутствовать различным по этиологии и патогенезу заболеваниям и требует строго дифференцированного подхода при диагностике и планировании лечения.
Некоторые авторы выделяют воспалительный инфильтрат как самостоятельную нозологическую форму, но он не может быть расценен в качестве самостоятельной нозологической единицы, так как не имеет четко выраженных критериев клинического проявления и изменчив в начальных стадиях лечения (особенно у ребенка). Более правильно рассматривать его как признак ранних стадий воспалительного процесса со своими специфическими и постоянно присутствующими морфологическими признаками.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!