Особенности развития периодонтита

 

Детскому стоматологу часто прихо­дится встречаться с тяжелыми осложнениями кариеса — острым и хроническим периодонтитом. И чем хуже организована санация, тем чаще диагностируются воспа­лительные заболевания периодонта. В структуре стоматологических за­болеваний осложнения кариеса со­ставляют около 35—50 % от общего числа осложнений у детей, обра­тившихся за стоматологической по­мощью. Количество осложнений кариеса, в том числе периодонтита, постоянно держится на высоком уровне даже у городского населе­ния России.

Среди лиц, обратившихся к сто­матологу, пациенты с различными видами периодонтита составляют от 15 до 30 %. Т.П. Новожилова, Е.О. Талызина (1996), наблюдая за детьми раннего возраста, родивши­мися с задержкой внутриутробного развития, выявили у 62 % острое и острейшее течение кариеса, у 15 % — осложнения кариеса, при­водящие к преждевременному уда­лению молочных зубов и хрониче­ской интоксикации организма.

Периодонт располагается в про­странстве, ограниченном с одной стороны кортикальной пластинкой лунки, а с другой — цементом корня.

Детский стоматолог должен знать особенности периодонта несфор-мированного зуба, в котором пери-

одонт простирается от шейки зуба до сформировавшейся части корня, где сливается с зоной роста и нахо­дится в контакте с пульпой корне­вого канала. По мере формирова­ния корня уменьшаются размер ро­стковой зоны апикального отвер­стия и контакт с пульпой, но увели­чивается длина периодонтальной щели. После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование пери одонта. По мере рассасывания кор­ня молочного зуба длина периодон­тальной щели уменьшается и вновь увеличивается контакт периодонта с пульпой и губчатым веществом кости.

В период резорбции корня мо­лочного зуба в месте прилегания зачатка постоянного зуба к корню молочного рассасываются губчатое вещество и кортикальная пластин­ка, ограничивающая периодонталь-ную щель и цемент корня, что при­водит к исчезновению периодонта в этом участке [Чупрынина Н.М., 1985].

Отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушеч­ной части является анатомо-физио-логической особенностью периода развития и формирования корней молочных и постоянных зубов.

Основной причиной периодонти­та является инфекция, когда микро­бы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной не-кротизированной пульпы, распро­страняются на периодонт. Перио-донт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество кле­точных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реак­тивным при воздействии неблаго­приятных факторов.

Второе место среди причин, вы­зывающих периодонтит в детском возрасте, занимает острая травма зуба (ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне). В этом случае речь идет преимущественно

о фронтальных зубах. Дети, начи­нающие ходить, падают, ударяются лицом, в результате чего возникают различные виды неполных выви­хов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разры­вом сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще проис­ходит травма постоянных ^сфор­мированных фронтальных зубов, когда дети за помощью не обраща­ются и постепенно без выраженных клинических проявлений гибнет пульпа и развивается хронический периодонтит. Определенную роль в возникновении периодонтита мо­жет сыграть механическая травма во время обработки корневого ка­нала острыми инструментами, иг­лами, дрильборами или выведен­ным за верхушку пломбировочным материалом.

Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют силь­нодействующие химические и лекар­ственные вещества, попадающие во время лечения пульпита. В редких случаях воспаление периодонта мо­жет развиваться гематогенным пу­тем при острых инфекционных за­болеваниях детей. Возможен путь распространения инфекции на пе­риодонт per continuctatem из воспа­ленных тканей, расположенных по соседству.

При периодонтите как у взрос­лых, так и у детей обнаруживают различные ассоциации микроорга­низмов. В составе микрофлоры преобладают грамположительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжепо-добные грибки, лактобактерии, ак-тиномицеты и др. Среди наиболее часто выделяемых микроорганиз­мов на первом месте аэробные и анаэробные формы стрептококков, затем стафилококки.

И.О. Новик (1971) указывал, что гангрена пульпы возникает под влиянием полиинфекции — аэроб­ной и анаэробной. Из анаэробных микробов он выделял анаэробные

стрептококки, фузоспириллярный симбиоз.

В детской стоматологической практике используется та же клини­ческая классификация периодонти­тов, которая принята у взрослых.

По локализации различают вер­хушечный (апикальный) и марги­нальный периодонтит, по тече­нию — острый и хронический.

Классификация верхушечного периодонтита

1.Острый периодонтит.

2.Хронический верхушечный перио­донтит:

 

• хронический фиброзный перио­донтит;

• хронический гранулематозный пе­риодонтит;

• хронический гранулирующий пе­риодонтит.

3.    Хронический периодонтит в стадии
обострения.

Периодонтит называется марги­нальным, или краевым, если воспа­лительный процесс первично воз­ник у десневого края. Причиной его чаще всего является травма дес­невого сосочка карандашом, пи­щей, краями кариозной полости, глубоко одетой коронкой. Длитель­ное раздражение десны способству­ет переходу острого маргинального воспаления в хроническое.

Острый верхушечный периодон­тит. Клиническая и патологическая картина острого периодонтита мо­лочных зубов в основном такая же, как при остром периодонтите по­стоянных. Однако анатомические особенности молочных зубов обу­словливают некоторое своеобразие в развитии острого периодонтита: в связи с широким апикальным от­верстием в период, когда корни еще формируются или уже рассасы­ваются, воспаление пульпы легко переходит на периапикальные тка­ни. Иногда периодонтит развивает­ся раньше, чем воспаление охваты­вает всю корневую пульпу. Более тяжелое

течение периодонтита молочных зубов и переход воспали­тельного процесса на окружающие мягкие и костные ткани также свя­заны с пониженной сопротивляе­мостью детского организма.

При остром верхушечном перио­донтите дети жалуются на сильную, постоянную, нарастающую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает больной зуб.

Важными симптомами этого за­болевания являются отек десны, припухлость окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов; перкуссия зуба резко болезненна. Острый пе­риодонтит молочных зубов развива­ется очень быстро, и, если не со­здается отток экссудата, процесс быстро распространяется по кости челюсти, вызывая периостит. У де тей младшего возраста повышается температура, увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз, наблюдается общая ре­акция организма в ответ на острое воспаление в периодонте.

Острый верхушечный периодон­тит встречается у детей редко, его необходимо дифференцировать от обострения хронического перио­донтита. Клиническая картина обо­их заболеваний может быть иден­тичной, но при остром периодонти­те на рентгенограмме нет отклоне­ния от нормы, а при обострении хронического периодонтита рентге­нологически четко определяется одна из форм хронического перио­донтита.

Профилактика острого перио­донтита заключается в своевремен­ном и правильном лечении пульпи­та. При остром верхушечном пери­одонтите возможны выздоровление, переход в хроническую форму, а в случае нарастания воспалительного процесса — развитие периостита, остеомиелита.

Хронический периодонтит разви­вается как исход острого верхушеч­ного периодонтита или как первич­ный хронический процесс на фоне

хронического пульпита. В патоло-гоанатомической картине хрониче­ского периодонтита преобладают явления не экссудации, как при остром, а пролиферации: разраста­ние фиброзной, или грануляцион­ной, ткани.

Хронический периодонтит мо­лочных и постоянных несформиро-ванных зубов часто протекает с не­глубокой кариозной полостью, ког­да нет сообщения с полостью зуба. Это объясняется анатомическими особенностями строения твердых тканей молочных и постоянных зу­бов с незаконченным формирова­нием корней.

Хронический фиброзный перио­донтит возникает как исход пульпи­та, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирую­щего и гранулематозного периодон­тита при наличии зубов со сформи­рованными корнями (молочных и постоянных). В период формиро­вания зуба, когда отсутствуют ста­бильная структура в области вер­хушки корня, и в период резорбции корней молочных зубов фиброзного периодонтита не наблюдается. Фиброзный периодонтит иногда обнаруживается случайно при рент­геновском исследовании зубоче-люстной системы.

Клинически фиброзный перио­донтит не сопровождается какими-либо симптомами: жалоб нет, пер­куссия безболезненна, десна нор­мальной окраски, подвижность зуба не выявляется.

Диагноз ставят на основании
рентгенологического исследования:
фиброзный периодонтит характери­
зуется утолщением и уплотнением
периодонта, о чем свидетельствует
расширенная  периодонтальная

щель. Изменение ширины перио-донтальной щели наблюдается на ограниченном участке или редко на всем протяжении периодонтального пространства, что зависит от рас­пространенности воспалительного процесса. Хронический фиброзный

периодонтит клинически следует дифференцировать от среднего ка­риеса, хронического гангренозного пульпита, в меньший степени — от глубокого кариеса. Сходная с хро­ническим фиброзным периодонти­том рентгенологическая картина наблюдается в период, когда фор­мирование верхушки корня закон­чено, и в течение года остается фи­зиологически расширенной перио­донтальная щель. Расширение пе-риодонтальной щели отмечается также при некоторых видах непол­ного вывиха резца в сторону сосед-него зуба. В этом случае периодон­тальная щель сужена с той сторо­ны, в которую сместился зуб, и рас­ширена на месте его смещения, т.е. с другой стороны.

Хронический гранулематозный пе­риодонтит, как и хронический фиб­розный периодонтит молочных зу­бов, наблюдается редко. Заболева­ние развивается преимущественно в постоянных зубах со сформиро­ванными корнями, протекает бес­симптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Ино­гда кариозная полость не сообщает­ся с полостью зуба. На рентгено­грамме гранулематозный периодон­тит проецируется в виде деструкции костной ткани округлой или оваль­ной формы у верхушки корня с чет­кими контурами диаметром до 5 мм. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная скле-розированная зона, отграничиваю­щая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на ре­акцию кости при длительном тече­нии воспалительного процесса. Пе­риодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, просле­живается не на всем протяжении корня. Верхушка корня зуба, распо­ложенного в гранулеме, чаще не ре-зорбирована.

Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит сле­дует от среднего кариеса, хрониче-

ского гангренозного пульпита, дру­гих форм периодонтита, кистогра-нулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плос­кости. Рентгенологически сразу вы­является кистогранулема (диамет­ром более 5 мм), киста (диаметром более 8 мм). При неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некото­рые естественные отверстия (резцо­вое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя грануле­му. В постоянных несформирован-ных зубах гранулему следует диф­ференцировать от зоны роста фор­мирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортика­льной пластинкой. При грануле-матозном периодонтите периодон-тальная щель не имеет равномер­ной ширины, в верхушечной части корня она расширена. Кортикаль­ная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит является наиболее час­той формой периодонтита молоч­ных зубов, заболевание протекает в основном бессимптомно с образо­ванием неглубокой кариозной по­лости. Это вызывает затруднения в постановке диагноза, так как кли­ническая картина напоминает тако­вую при среднем кариесе.

Опытный детский стоматолог сможет уловить реакцию ребенка на некоторые болевые ощущения, воз­никающие во время препарирования кариозной полости при кариесе, и это поможет в постановке диагноза и дифференциальной диагностике.

Гранулирующая форма периодон­тита, особенно молочных зубов, со­провождается образованием свища на десне, коже, поднижнечелюст-ной области, щеки (рис. 6.6; 6.7). Преобладание гранулирующей фор­мы и частое возникновение свища объясняются анатомическими осо-

бенностями строения кости в дет­ском возрасте и постоянно происхо­дящими в ней физиологическими перестройками. Если свищ располо­жен не в области проекции верхуш­ки корня, а ближе к десневому краю, то это может быть обусловле­но значительной степенью рассасы­вания, несформированностью кор­ня или локализацией воспалитель­ного процесса в области бифурка­ции корней. Резорбция корней молочных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться (рис. 6.8). Нерассосавшаяся верхуш­ка корня молочного зуба нередко перфорирует костную стенку, ис­тонченную воспалительным процес­сом, и травмирует щеку или губу, что нередко приводит к образова­нию декубитальной язвы. Такой мо­лочный зуб подлежит удалению. Не­редко такую обнаженную острую верхушку корня принимают за про­резающийся бугор постоянного зуба или за секвестр.

При хроническом гранулирую­щем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекра­щению формирования корня. Ино­гда грануляционная ткань прораста­ет в канал корня, в результате чего появляются болезненность и крово­точивость при обработке канала. Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся в глубине канала пульпы при хрони­ческом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме при хрониче­ском гранулирующем периодонтите молочных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани в облас­ти верхушек корней, более интен­сивное разрежение локализуется в области бифуркации корней. Это обусловлено проникновением ин­фекции и продуктов распада пуль­пы через дополнительные канальцы дна полости зуба, сообщающие по­лость зуба с периодонтом [Чупры-нина Н.М., 1985]. Большие очаги деструкции костной ткани могут за­хватывать все пространство между

корнями молочного зуба, распро­страняться на участки кости, окру­жающие корни, и переходить на развивающиеся зачатки постоян­ных зубов. Т.Ф. Виноградова (1987) рассматривает подобный процесс в кости как «хронический остит». Этот термин использовал Е.Е. Пла­тонов (1989), характеризуя хрони­ческие периодонтиты у взрослых с большими очагами деструкции кос­ти челюсти. Хронический гранули­рующий периодонтит, начавшись в периодонте молочного зуба, быстро распространяется в ширину и глу­бину, в той или иной степени влияя на формирование зачатка постоян­ного зуба. О вовлечении в воспали­тельный процесс зачатка постоян­ного зуба свидетельствует прерыви­стость кортикальной пластинки, ограничивающей фолликул со всех сторон. Необходимо знать, что хро­нический гранулирующий перио­донтит молочного зуба может вли­ять на зачаток постоянного. Это за­висит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула и мо­жет вызвать различный исход.

1. Если хронический периодонтит молочного зуба возник на раннем этапе формирования фолликула, когда еще не началось обызвествле­ние, то зачаток может погибнуть. В этих случаях на рентгенограмме определяются прерывистость или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.

2. Инфекция из периодонта мо­жет проникнуть также на раннем этапе формирования фолликула, когда уже началась его минерализа­ция. Зачаток не погибает, но нару­шившаяся минерализация проявля­ется клинически в виде местной ги­поплазии, или зуба Турнера: корон­ка такого зуба недоразвита, сплюс­нута, желтого цвета, иногда наблю­дается аплазия эмали (рис. 6.9).

3. Если коронка зуба уже сфор­мировалась, а воспалительный про­цесс со стороны молочного зуба продолжается, инфекция, разрушая

Рис. 6.6. Свищ десны в области молоч­ных резцов, образовавшийся вследст­вие хронического гранулирующего пе­риодонтита.

Рис. 6.7. Свищ поднижнечелюстной об­ласти при хроническом гранулирующем периодонтите постоянного моляра.

Рис. 6.8. Хронический гранулирующий периодонтит второго молочного моляра. Патологическое рассасывание корней.

Рис. 6.9. Зуб Турнера (местная гипоп­лазия эмали) вследствие хронического гранулирующего периодонтита молоч­ного резца.

 

Рис. 6.10. Хронический гранулирующий периодонтит второго молочного моля­ра. Гибель зачатка постоянного зуба.

 

Рис. 6.11. Хронический гранулирующий периодонтит второго молочного моляра (с обеих сторон). Гибель зачатка.

кортикальную пластинку фоллику­ла, достигает ростковой зоны, кото­рая гибнет. Формирование зуба прекращается, и он может секве­стировать как инородное тело (рис. 6.10; 6.11).

4. Вследствие разрушения кост­ной перегородки, отделяющей зача-

ток постоянного зуба от молочного, происходит преждевременное про­резывание постоянного зуба с кор­нем, не закончившим формирова­ние. Из-за укороченного корня зуб становится подвижным и может произойти его полный вывих.

Воспалительный процесс в мо­лочном зубе может привести к ре­тенции соответствующего постоян­ного зуба и развитию кисты.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит клинически следует диф­ференцировать от среднего кариеса, иногда от глубокого кариеса, хрони­ческого гангренозного пульпита.

Хронический периодонтит в ста­дии обострения. Любая форма хро­нического периодонтита молочных и постоянных зубов может сопро­вождаться обострением воспали­тельного процесса, который при соответствующих условиях (перене­сенные заболевания, переохлажде­ние и др.) осложняется периости­том, остеомиелитом, флегмоной. Клиническая картина при обостре­нии хронического периодонтита та­кая же, как при остром, но воспа­лительный процесс в детском воз­расте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принад­лежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует диф­ференцировать от острого перио­донтита и пародонтита.

Лечение периодонтита

Клинико-морфологические особен­ности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности, встающие перед детским стоматологом при разработке им тактики лечения, которая должна быть направлена на достижение ко­нечной цели — сохранение зуба и устранение очагов хронической ин­фекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда по­зволяют добиться полной ликвида­ции одонтогенного очага инфек-

ции, поэтому возникает необходи­мость в оперативном вмешательст­ве, завершающемся удалением зуба. Существует мнение, что при тя­желых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, хронические заболева­ния почек, частые респираторные заболевания, тяжелые формы анги­ны) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Ви­ноградова (1987) считает, что у де­тей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эн-додонтии является крайней мерой; в сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консер­вативно-хирургические методы.

Воспалительные процессы в пу­льпе и периодонте у детей тесно взаимосвязаны. Среди хронических периодонтитов 32 % развились из-за неправильно леченного пульпи­та, 38 % — из-за нелеченого карие­са и 30 % — в результате травмы.

Лечение периодонтита молочных зубов представляет очень сложную манипуляцию. Задача детского сто­матолога — уметь правильно оце­нить состояние молочного зуба с периодонтитом.

Молочный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до фи­зиологической смены остается ме­нее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени, при резорбции кор­ня больше чем на /, длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического про­цесса. Не поддающийся лечению молочный зуб может стать хронио-септическим очагом у ослабленных детей с пониженной сопротивляе­мостью. Мнение некоторых авто­ров — любой ценой сохранить мо­лочный зуб при периодонтите — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправдано. Лечение зубов со сформированны­ми корнями принципиально не от­личается от такового у взрослых. Наибольшую трудоемкость пред­ставляет лечение молочных и осо-

бенно постоянных зубов с незакон­ченным формированием корней.

На основании только клиниче­ской картины не всегда удается при­нять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значи­тельной резорбции или раннем пре­кращении формирования корня. Поэтому существует неукоснитель­ное правило: прежде чем лечить лю­бой зуб при хроническом периодон­тите, особенно у детей, необходимо сделать рентгенологическое иссле­дование для оценки состояния кор­ня, периапикальных тканей и вовле­чения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.

Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения ост­рого или хронического пульпита, заключается в ликвидации воспале­ния в пульпе, что приводит к пре­кращению воспалительного про­цесса в периодонте.

При возникновении острого мы­шьяковистого периодонтита лече­ние направлено на удаление некро-тизированной пульпы и нейтрали­зацию мышьяковистой кислоты, что осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышь­яковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола (он ме­нее токсичен и более эффективен). После стихания болей и воспале­ния канал пломбируют. Если острый периодонтит сопровождает­ся, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, по­движностью зуба, то после раскры­тия полости зуба и удаления распа­да из канала зуб целесообразно оставить открытым для обеспече­ния оттока воспалительного экссу­дата. Проводят общую противовос­палительную терапию. После ис­чезновения острых воспалительных явлений показано такое же лече­ние, как при хроническом перио­донтите. При развитии острого пе­риодонтита в результате заверху-

Рис. 6.12. Корневые каналы молочных резцов запломбированы пастой.

шечного выведения пломбировоч­ного материала назначают обез­боливающие препараты, УВЧ-те­рапию, флюктуаризацию. Если острый периодонтит возник вслед­ствие неполноценного пломбирова­ния канала, его надо распломбиро­вать и вновь провести лечение. Ле­карственные вещества, применяе­мые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактери­цидными свойствами, должны быть биологически активными, запол­нять не только макро-, но и микро­каналы, ускорять ликвидацию вос­палительного процесса в периапи-кальных тканях и способствовать регенерации кости. В настоящее время для пломбирования исполь­зуют твердеющие пасты на масля­ной основе, так как они обладают водоотталкивающим свойством и в молочных зубах рассасываются од­новременно с рассасыванием кор­ня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, паста на масле облепихи, масло шиповника и др. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность перепломби­ровать канал; не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина (рис. 6.12).

 

Пломбирование корней сформи­рованных постоянных зубов паста­ми способствовало восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кос-

ти. При пломбировании молочных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается. Это связано с тем, что в период смены зубов процессы резорбции преобладают над процессами косте-образования. Разрушенный участок кортикальной пластинки, ограни­чивающий развивающийся фолли­кул, никогда не восстанавливается, поэтому «причинный» молочный зуб при хроническом периодонтите подлежит удалению, иначе возни­кает угроза сохранения зачатка по­стоянного зуба.

Лечение хронического периодон­тита многокорневых зубов с прохо­димыми каналами у детей проводят так же, как у взрослых.

Лечение хронического периодон­тита постоянных зубов с незакон­ченным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Формиру­ющийся корень имеет разную дли­ну в различные возрастные перио­ды. Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в облас­ти несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонталь-ная щель проецируется только в об­ласти сформированной части кор­ня, вдоль боковых стенок. Ком­пактная пластинка обнаруживается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбооб-разно расширяется, ограничивая ростковую зону (или пульповый бу­гор по Эбнеру), напоминающую по внешнему виду гранулему (рис. 6.13; 6.14).

Когда корень достигает нормаль­ной длины, начинается формирова­ние его верхушки. Различают ста­дии несформированной и незакры­той верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной вер­хушки корневой канал имеет мень­шую ширину в области шейки зуба и большую в области формирую­щейся верхушки, что придает ему воронкообразный вид. Периодон-

 

 

Рис. 6.13. Центральные резцы ребенка 7 лет. Зона роста сохранена, широкий корневой канал.

Рис. 6.14. Центральный резец с неза­конченным формированием корня у ребенка 8 лет. Верхушечная часть кор­невого канала запломбирована пастой.

 

тальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического пери­одонтита постоянного зуба на ста­дии несформированной верхуш­ки — очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода разви­тия корня. В этих случаях превали­рует хронический гранулирующий периодонтит.

В развитии хронического перио­донтита большое значение придает­ся грубой экстирпации пульпы при использовании витального метода в несформированном зубе.

Если рентгенологически корти­кальная пластинка в области дна лунки не разрушена, следует пред­положить, что ткани зоны роста со­хранились. В этом случае можно рассчитывать на продолжение фор­мирования корня,и манипуляции в корневом канале проводить с боль­шей осторожностью. К сожалению, клинически в подавляющем боль­шинстве зона роста гибнет, поско­льку дети для лечения обращаются слишком поздно.

Хронический гранулирующий периодонтит развивается в посто­янных несформированных резцах (чаще верхней челюсти) у детей 6— 8 лет в результате травмы и в пер­вых молярах вследствие декомпен-

сированного острого течения кари­еса. Частота каждой из этих причин составляет при хронических перио­донтитах около 30 %.

При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептиче­скую обработку. Зуб оставляют от­крытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяже­лых случаях назначают антибиоти­ки и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.

При лечении любой формы пе­риодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.

В этиологии и патогенезе хрони­ческого периодонтита значитель­ную роль играют ассоциации раз­личных видов микроорганизмов, поэтому положительный клиниче­ский эффект можно получить, при­меняя комплекс лекарственных ве­ществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стома­тологической практике для обра­ботки корневых каналов применя­ют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.

Медикаментозную   обработку

корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недо­ступных местах остатки тканей дет­рита и микроорганизмы.

Средства для промывания каналов должны обладать:

• низкой токсичностью;

• бактерицидным действием;

• способностью растворять девита-лизированную пульпу;

• низким уровнем поверхностного натяжения.

Гипохлорит натрия (NaOCl),

содержащий недиссоциированные группы НОС1, в достаточной мере соответствует названным требова­ниям. Он хорошо растворяет ткани. При его избытке происходит почти полное растворение девитализиро-ванной пульпы.

Эффективность промывания ги-похлоритом натрия зависит от глу­бины его проникновения в корне­вой канал, следовательно, от разме­ра просвета канала, а также продол­жительности его воздействия.

Обычно гипохлорит натрия при­меняется в виде 0,5—5 % водного раствора. Он оказывает выражен­ное антибактериальное действие.

Для обработки корневого канала при периодонтите можно использо­вать мирамистин — относительно новый отечественный антисептик широкого спектра действия, приме­няемый в различных областях ме­дицины. Достоверно доказано его преимущество перед другими анти­септиками (хлоргексидина биглю-конат, фурацилин, йодвидон и др.). Препарат обладает широким спек­тром антимикробных свойств, ока­зывает иммуномодулирующее дей­ствие.

Е.А. Савинова (1996) для лечения хронического периодонтита при не-сформированных корнях у детей для обработки корневых каналов использовала, помимо традицион-

ных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат (1 % спиртовой рас­твор) широко применяют в гной­ной хирургии и гинекологии, он оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие. При вве­дении турунды с раствором хлор-филлипта в корневой канал с боль­шим количеством некротических масс цвет ее меняется от зеленого до белого. Клинические наблюде­ния показали, что хлорфиллипт яв­ляется эффективным антисептиче­ским средством, подавляющим рост микрофлоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.

Постоянное пломбирование корне­вого канала следует проводить при:

• полностью обработанном корне­вом канале;

• отсутствии болевых ощущений;

• сухом корневом канале.

Пломбирование корневого кана­ла заключается в герметическом постоянном закрытии корневых ка­налов с целью предотвращения ин­фицирования из периапикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытыми дентинные канальцы.

Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбиро­вочные материалы, попадая за фи­зиологическую верхушку, могут вы­зывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной тка­ни на инородное тело.

Для пломбирования корневых каналов молочных зубов использу­ют пасты. Для пломбирования по­стоянных зубов применяют как твердеющие пасты, так и силеры -твердеющие материалы, предназна­ченные для заполнения промежу­точного пространства между штиф­том и стенкой корневого канала.

Штифт вводят в канал вместе с си-лером. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из се­ребра, титана и других материалов.

Гуттаперчевые штифты состоят из 20 % гуттаперчи, служащей мат­рицей, оксида цинка (наполни­тель), незначительного количества воска или пластических материа­лов, повышающих пластичность, и сульфитных солей металлов, испо­льзуемых в качестве рентгеноконт-растных средств. Гуттаперча обла­дает высокой биосовместимостью и легко обрабатывается при темпера­туре около 60 ^oС.

Пасты и силеры на основе эвге­нола и окиси цинка используются давно. После твердения они стано­вятся пористыми и частично рас­творяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения.

Успех лечения периодонтита так­же зависит от применяемых меди­каментозных препаратов, предлага­емых для пломбирования корневых каналов. Они должны оказывать антимикробное, противовоспали­тельное и пластикостимулирующее действие.

Помимо традиционных паст, ши­роко применяют коллагеновую пас­ту [Суслова СИ., Воробьев B.C. и др., 1985], содержащую следующие компоненты: коллаген, метилура-цил, субнитрат висмута, окись цин­ка. Непосредственно перед упо­треблением указанная композиция замешивается на эвгеноле до кон­систенции пасты. Клинико-рентге-нологические данные показали, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалитель­ный процесс и ускорить восстанов­ление ткани в периапикальной об­ласти при хронических формах пе­риодонтита.

При лечении зубов у детей как со сформированными, так и несфор-мированными корнями (молочны-

ми и постоянными) широко испо­льзуют гидроксиапол (фирма «По-листом», Россия), полученный на основе гидроксиапатита. Гидрокси-апатит, являясь компонентом кор­невых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39-40 % кальция и 13-19 % фос­фора. Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, кото­рой пломбируют каналы.

Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиа-пола показал, что ликвидация вос­палительного процесса и восста­новление костной ткани вокруг корня зуба происходили значитель­но быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-фор­малиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки, профилактике хронического одонтогенного воспа­лительного процесса.

В настоящее время имеются раз­личные пасты, основу которых со­ставляет гидроксиапатит. Е.А. Ер­макова и соавт. (2002) предлагают для пломбирования корневых кана­лов при деструктивных формах хро­нического периодонтита «эндоф-лас». Этот пломбировочный мате­риал состоит из порошка и жидко­сти. В состав порошка входят окись цинка, гидроксиапатит, йодоформ. Жидкость — эвгенол и парахлорфе-нол. В материале содержится ката­лизатор, находящийся в отдельном флаконе, что позволяет контроли­ровать процесс отверждения при пломбировании и рентгенологиче­ском контроле. Эндофлас — это эн-додонтический материал с вы­раженными антибактериальными свойствами, что дает возможность купировать воспаление даже в тех каналах, которые были недоступны для применения традиционных ме­тодов. Материал обладает гидро-фильностью, оказывает пролонги­рованное действие, что обеспечива-

ет постоянное его влияние на бак­териальные агенты в корневых ка­налах с дельтовидными ответвле­ниями.

С целью повышения качества эн-додонтического лечения проводит­ся разработка адгезивных систем, содержащих в своем составе гидро­фильные компоненты, позволяю­щие им пропитывать корневой ден­тин, создавая надежную изолирую­щую структуру в виде гибридного слоя, а также глубоко проникать в дентинные канальцы.

Ю.А. Винниченко (2001) уста­новлено, что одноэтапные и одно-компонентные адгезивы можно применять как универсальные пре­параты, одновременно используе­мые в качестве обтуратора корне­вых каналов и мощного антисеп­тика.

Полная полимеризация адгезивов на всей глубине корневого канала происходит с помощью лазерного стоматологического фотополимери­затора.

Для повышения качества лечения хронического периодонтита при за­вершившемся формировании кор­ней используются современные фи­зиотерапевтические методы, одним из которых является методика внут-риканального воздействия постоян­ным током с помощью аппарата постоянного тока «Поток-1» [Вол­ков А.Г., 2002]. По окончании внут-риканального воздействия постоян­ным током корневые каналы плом­бируют. Лечебное действие внутри-канального воздействия постоян­ным током связано с активными электрохимическими процессами, развивающимися в корневом кана­ле у анода. В результате растворе­ния активного электрода под дейст­вием электрического тока в окру­жающие ткани поступают ионы меди и серебра, которые обеспечи­вают антибактериальное действие, стимуляцию регенерации костной ткани и обтурацию «дельт» (верху­шечных ответвлений корневого канала) водонерастворимыми солями

металлов.

В качестве физиотерапевтическо­го метода лечения применяется магнитолазерная терапия (при осложненном кариесе, особенно при острых и обострившихся фор­мах).

Постоянное магнитное поле в значительной мере усиливает дей­ствие лазерного света, вследствие чего магнитолазерное излучение оказывает выраженное обезболива­ющее действие, в том числе после пломбирования каналов, и способ­ствует ускорению регенерации пе-риапикальных тканей.

В последнее время широкую из­вестность получила методика ле­чения хронического периодонтита депо-форезом гидроокиси меди и кальция, предложенная проф. А. Кнаппвостом. Эта методика, про­шедшая апробацию в клинической практике, основана на уникальных бактерицидных и физико-химиче­ских свойствах водной суспензии гидроокиси меди и кальция.

Традиционное лечение корня даже после тщательной механиче­ской обработки главного канала оставляет инфицированной апи­кальную дельту, часто более чем с двадцатью боковыми ответвления­ми. Эта сложная система при тра­диционных методах лечения остает­ся необработанной и нестерильной. Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкуба­ции и источники микроорганизмов, которые хорошо обеспечены мерт­выми органическими субстанция­ми, например нерастворившимся коллагеном дентина и проникаю­щей сывороткой.

Метод принципиально отличает­ся от электро- и ионофореза, а но­вое вещество — водная суспензия гидроокиси меди и кальция облада­ет высокой антимикробной актив­ностью за счет отнятия серы из аминокислот, а также и протеолиза находящихся    в канале остатков

биологических тканей. Кроме того, выстилание непломбированной ча­сти корневого канала, канальцев и ответвлений гидроксидом меди и кальция (создается депо) преграж­дает доступ в корневую систему микроорганизмов извне, обеспечи­вая ее длительную, не менее 10 лет, стерильность.

Лечение методом депофореза гидроокиси меди и кальция осуще­ствляется с помощью специальных приборов: «Комфорт», «Ориги­нал-II» (Германия), многофункцио­нального прибора «EndoEST» (Рос­сия).

Большие трудности при лечении хронического периодонтита с неза­конченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, из­бытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого кана­ла, воронкообразным расширением апикальной части просвета корне­вого канала и др. Некоторые пато-морфологические особенности так­же осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспале­ние, возникает большой объем по­ражения из-за слабой минерализа­ции и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет кор­невого канала из очага хроническо­го воспаления в периапикальной области.

Если ростковая зона зуба сохра­нена, то можно рассчитывать на за­вершение роста корня в длину и формирование естественного суже­ния в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизне­способной на большем или мень­шем протяжении. Процесс физио­логического завершения образова­ния верхушки корня называется апексогенезом.

При хроническом периодонтите в несформированном зубе, к сожа­лению, зона роста почти  

всегда

гибнет, и корень прекращает свое формирование.

Методика эндодонтического ле­чения при хроническом периодон­тите зубов с незаконченным фор­мированием корней, направленная на стимуляцию образования остео-цемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пуль­па в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыка­ние апикального отверстия может произойти в результате формирова­ния в его просвете минерализован­ного барьера.

Длялечения зубов с незавершен­ным формированием корней испо­льзуют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты при­меняют временно.

Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщате­льно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инст­рументов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распа­да пульпы производят пульпэкст-рактором; для инструментальной обработки канала пользуются бура­вами, которыми удаляют инфици­рованный предентин со стенок кор­невого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют 3 % раствором гипохлорида натрия, обладающим низкой токсичностью, бактерицидным действием, способ­ностью растворять некротизирован-ную пульпу, низким уровнем по­верхностного натяжения. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают на 1 мес пломбировочным материа­лом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.).

Через 1 мес корневой канал за­полняют новой порцией пасты на основе гидроксида кальция.

Лечебная паста на основе гидро­окиси кальция должна герметично

заполнять корневой канал для пре­дупреждения распространения ин­фекции в просвете корневого кана­ла, легко удаляться при распломби-ровании и способствовать репара-тивным процессам в периапикаль-ных тканях. В дальнейшем пасту за­меняют через каждые 3 мес. Раство­рение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполне­ний канала до получения окончате­льного результата. Длительность ле­чения составляет в среднем 12— 18 мес, но иногда до 2 лет. Рентге­нологический контроль за форми­рованием апикального барьера про­водят каждые 6 мес после начала ле­чения. Окончательное пломбирова­ние корневого канала постоянным пломбировочным материалом осу­ществляют после завершения фор­мирования апикального упора и рентгенологически выявляемого за­вершения формирования корня, об­разования минерализованного ос-теоцементного барьера.

Этот метод апексофикации явля­ется сравнительно новым. Ребенок или подросток должны обладать определенным терпением и выдер­жкой, вовремя являться на прием и выполнять все назначения врача. Об успехе или неуспехе метода бу­дут свидетельствовать отдаленные результаты.

Если консервативное лечение хронического периодонтита оказы­вается безуспешным, то применяют консервативно-хирургические ме­тоды лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, коронорадикулярную сепа­рацию, реплантацию зуба. Но эти методы используют только у подро­стков (с родителями) или у взрос­лых.

Операция удаления зуба

Операцию удаления зуба (молочно­го или постоянного) однократно, а чаще многократно проводят каждо-

му ребенку. Эту операцию выпол­няют в разные возрастные периоды и на различных этапах формирова­ния и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирова­ния корней постоянных зубов, в том числе при сформированных корнях. Особенности строения зу­бов, а также возрастное анатомо-топографическое строение челюст­ных костей у детей определяют вы­бор метода обезболивания при этой операции и способы ее проведения. Вы6op метода обезболивания за­висит от возраста, психоэмоциона­льного состояния ребенка, предпо­лагаемой травматичности опера­ции, непереносимости анестетика, этиологии и этапа патогенеза забо­левания, по поводу которого необ­ходимо проводить операцию удале­ния зуба. У детей младшей возраст­ной группы ( от 1 года до 4 лет) с неустойчивым психоэмоциональ­ным статусом, у детей с органиче­скими поражениями ЦНС (незави­симо от возраста), острыми гной­ными воспалительными заболева­ниями, непереносимостью лекарст­венных препаратов операция удале­ния зуба должна выполняться под наркозом.

При хирургической санации по­лости рта, которую обязательно проводят при подготовке детей к плановому хирургическому лече­нию (перед кардиологическими, пульмонологическими, абдоми­нальными и другими вмешатель­ствами), операцию удаления зу­бов осуществляют после совмест­ной консультации с детским хи­рургом, выбора места проведения операции (поликлиника, стацио­нар), вида обезболивания, обо­снования необходимости специ­альной подготовки к операции и реаниматологического обеспече­ния при ее выполнении.

При консервативном лечении многих соматических заболеваний

(паренхиматозных органов, почеч­ной недостаточности, тяжелых травм головы и др.) операцию уда­ления зуба у детей проводят при со­гласовании с педиатром, невропа­тологом, нефрологом и другими специалистами места ее проведения и вида обезболивания. При онколо­гических заболеваниях эту опера­цию осуществляют в период ремис­сии по согласованию с онкологом, при заболеваниях крови удаление зуба выполняют только в условиях стационара (иногда специализиро­ванного) на фоне специальной под­готовки больного гематологом или в период стойкой ремиссии (что должно быть подтверждено соот­ветствующим заключением гемато­лога).

Показания к операции удаления молочных зубов можно разделить на абсолютные и относительные (требующие специальной подго­товки).

Обезболивание при операции удаления молочных зубов имеет следующие особенности: местное инфильтрационное обезболивание у детей применяют более широко, чем у взрослых, так как обезболи­вающие растворы у них хорошо проникают через тонкую пористую кортикальную, пронизанную разви­той сосудистой сетью пластинку и создают локальное депо на длитель­ный период (как это бывает при внутрикостной анестезии). С помо­щью этой методики могут быть уда­лены молочные зубы верхней и нижней челюстей. Исключение со­ставляет возрастной период 4— 7 лет, когда при удалении молоч­ных моляров на нижней челюсти обезболивающий эффект инфиль-трационного введения анестетика недостаточен. В этом случае прибе­гают к проводниковому виду обез­боливания (учитывают анатомиче­ское строение молочных моляров в этот возрастной период).

Любые операции у детей, в том числе и операция удаления зуба, а также множество манипуляций и лечение зубов должны проводиться под полноценным обезболивани­ем — аппликационным, инфиль-трационным, проводниковым.

К наркозу у детей имеются более широкие показания, чем у взрос­лых.

Местные анестетики делятся по химической структуре на две груп­пы:

1) сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин); 2) амиды (ли-докаитн, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин).

Анестетики группы сложных эфи-ров быстрее подвергаются гидроли­зу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки; действуют корот­ко. Местные анестетики группы амидов медленнее инактивизиру-ются, не разрушаются холинэсте-разой крови, действуют более дли­тельно.

Для инфильтрационной и про­водниковой анестезии в детс­кой стоматологической практике большие количества анестетиков не применяют.

Каждый местноанестезирующий препарат имеет особенности дейст­вия, которые врач должен учиты­вать при его использовании. Для достижения эффективной анесте­зии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин и его производ­ные (ксикаин, ксилокаин, ксилоте-зин, ксилонест, лигнокаин, лиг-носпан, дентакаин, байкаин), ме­пивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепи-минол), прилокаин (цитанест), эпидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин). Главное преимущество — они хорошо диф­фундируют в ткани на месте инъ-

екции, действуют быстрее, облада­ют большей зоной анестезии и бо­лее прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступ­лению местного анестетика в ток крови.

Перед применением местной анестезии необходимо собрать сле­дующие анамнестические данные:

• проводилась ли ранее местная анестезия;

• имелись ли осложнения местной анестезии;

• отмечались ли аллергические ре­акции на местные анестетики (подробно см. Обезболивание).

Операция удаления молочного зуба имеет следующие особенности: при ее проведении не продвигают щипцы вдоль оси зуба и не прово­дят кюретаж лунки.

На этапах операции удаления молочных зубов у детей необхо­димо:

• подобрать метод обезболивания (наиболее надежный в конкрет­ной ситуации);

• убедиться в необходимости седа-тивной подготовки ребенка к опе­ративному вмешательству;

• определить показания и выпол­нить этапы операции удаления зуба, имея при этом набор инст­рументов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор и др.).

Этапы операции:

• отсепаровка тканей десневого края;

• наложение щипцов (за экватор молочного зуба);

• смыкание щипцов;

• круговые или боковые движения зуба и полное освобождение его от зубной связки и связок периодон-та (при резких движениях может произойти перелом корня зуба);

• выведение зуба из лунки (всех мо­лочных зубов в сторону преддве-

рия полости рта) с соблюдением

осторожности, так как возможен перелом наружной стенки альвео­лярного отростка;

• сближение краев лунки пальцами под тампоном;

• наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удален­ного зуба (примерно 10—15 мин). Больной не должен накусывать тампон и не оставлять его во рту! Тампоном легко разрушается сгу­сток, раздавливаются края лунки и возможна аспирация тампона;

• назначения и рекомендации ро­дителям.

Полная эпителизация лунки про­исходит через 7—9 дней.

Техника операции удаления по­стоянного зуба подробно изложена в учебнике «Хирургическая стома­тология» под редакцией Т.Г. Робу-стовой (2000).

Показания к операции удаления зубов при одонтогенных воспали­тельных процессах.

Периодонтит. Удалению подле­жат молочные и постоянные зубы, разрушенные кариесом и потеряв­шие анатомическую и функциона­льную ценность. Исключение со­ставляют однокорневые постоян­ные зубы, которые можно сохра­нить после пломбирования корне­вого канала. Исходя из опыта кли­нических наблюдений, следует рас­ширить показания к удалению мно­гокорневых молочных зубов. Опыт показывает, что в детском возрасте около 90 % корневых кист воспали­тельного происхождения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживаются в области молоч­ных и первого постоянного моляра, как правило, подвергавшихся мно­гократному, но безуспешному лече­нию. Очаги хронического воспале­ния в периодонте молочных моля­ров нередко вызывают гибель за­чатков постоянных зубов.

Перечисленные выше осложне­ния позволяют считать неоправдан-

ным настойчивое сохранение мо­лочных моляров при безуспешном лечении с целью предотвращения деформации зубного ряда. Раннее удаление молочных моляров у детей не вызывает недоразвития челю­стей, а своевременное съемное про­тезирование зубного ряда преду­преждает смещение премоляров и первого постоянного моляра. Если после раннего удаления молочных моляров развилась деформация зуб­ного ряда, ее устраняют ортодонти-ческим методом.

Клинические и рентгенологиче­ские показания к удалению молоч­ных моляров при хроническом пе­риодонтите: а) неэффективность консервативного лечения хрониче­ского периодонтита, которое со­провождается обострением хрони­ческого воспаления; б) распростра­нение очага воспаления на межкор­невое пространство и фолликул зуба; в) гибель зачатка постоянного зуба.

Одонтогенный периостит. При остром гнойном периостите молоч­ные зубы подлежат обязательному удалению. Операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничного аб­сцесса во времени следует объеди­нить в одно хирургическое вмеша­тельство. Постоянные зубы удаляют при потере ими анатомической и функциональной ценности.

При хроническом продуктивном периостите придерживаются такой же лечебной тактики, как и при хроническом остеомиелите.

Одонтогенный остеомиелит. При

остром и хроническом остеомие­лите молочные и многокорневые постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат удалению. При остром остеомие­лите удаление зуба и неотложную хирургическую помощь нужно проводить одновременно. Если же постоянный многокорневой зуб

разрушен кариесом и врач не может удалить его при однократ-

ном наложении щипцов (плани­руется разъединение корней, ис­пользование элеваторов, трепана­ция кости альвеолы и т.д.), удале­ние зуба следует отсрочить. У этих больных вскрывают абсцесс или флегмону, а зуб удаляют после стихания острых воспалительных симптомов.

При остром и хроническом ос­теомиелите однокорневые посто­янные зубы можно сохранить, эф­фект при их эндодонтическом ле­чении наблюдается у 80 % больных [Борогвский Е.В., 1997], при без­успешности лечения их также уда­ляют.

Удалению подлежат и погибшие зачатки постоянных зубов.

Одонтогенные абсцессы и флег­моны. Острые гнойные воспалите­льные очаги в мягких тканях лица и полости рта являются показанием к удалению «причинных» молочных и многокорневых постоянных зубов. Врачебная тактика при удалении постоянных зубов такая же, как и при остром остеомиелите.

Показания к удалению зубов при травме зубов и челюстей. При пол­ном вывихе, переломах коронок и корня молочные зубы подлежат удалению. Постоянные зубы удаля­ют при переломах корня на уровне средней его части и продольных пе­реломах корня. Молочные и инфи­цированные постоянные зубы, на­ходящиеся в линии перелома, уда­ляют при оказании первой хирурги­ческой помощи.

Постоянные интактные зубы, расположенные в линии перелома, удаляют только в тех случаях, когда они мешают репозиции костных отломков.

Удаление зубов по ортодонтиче-ским показаниям. Молочные зубы удаляют при задержке физиологи­ческого рассасывания корней в це­лях нормализации сроков прорезы­вания постоянных зубов. При орто-донтическом      лечении удаляют

сверхкомплектные зубы. В отдель­ных случаях удаляют зубы, имею­щие врожденную анатомическую несостоятельность коронки.

Оказание помощи при осложнени­ях, возникающих при удалении по­стоянных зубов:

1) при переломе корня зуба про­изводят удаление остатков с помо­щью щипцов, элеваторов;

2) при переломе края альвеоляр­ного отростка показано удаление осколков из лунки кюретажной ложкой;

3) при вскрытии верхнечелюст­ной пазухи проводят ушивание лунки зуба, тампонаду наружной трети лунки йодоформным тампо­ном с изготовлением защитной пластинки, закрывающей вход в лунку зуба, и противовоспалитель­ную терапию;

4)при продвижении корня в верхнечелюстную пазуху необходи­мы рентгенологический контроль, при развитии воспаления верхне­челюстной пазухи — госпитализа­ция для удаления корня и проведе­ния радикальной операции на этой пазухе;

5) при вывихе ВНЧС показаны выправление вывиха и дальнейшее лечение сустава;

6) при кровотечении из лунки удаленного зуба (из травмирован­ных участков десневого края, со дна лунки, из межлуночковых кост­ных перегородок):

а) анализ крови на свертывае­
мость и время кровотечения;

б) обезболивание и туалет, осмотр
лунки:

• тампонада лунки, введение гранулированного КП-3 на дно до 1/2глубины;

• сдавление костных перегоро­док;

• ушивание травмированного края десны;

• противовоспалительная те­рапия и назначение препара­тов, повышающих свертыва­емость крови;

• при неэффективности пере­

численных выше мероприя­тий показано стационарное лечение; 7) при альвеолите (луночковые боли) — струйное промывание рас­творами антисептиков, нежный кюретаж лунки, введение в лун­ку антисептиков, антибактериаль­ных и обезболивающих препара­тов, физиотерапевтические проце­дуры.

Показания к протезированию по­сле удаления'зубов:

1) после удаления блока молоч­ных зубов, если до прорезывания постоянных осталось 1 — 1,5 года и более;

2) при врожденной несовершен­ности эмали, дентина, патологиче­ской стираемости, микродентия (после консультации ортодонта);

3) после травмы (когда удалены молочные зубы и поврежденные за­чатки постоянных зубов).

Операция удаления молочных и постоянных зубов с сформирован­ными и несформированными кор­нями относится к одному из самых распространенных видов профес­сиональной деятельности детско­го врача-стоматолога поликлини­ки, стационара, специализирован­ных отделений детских клиниче­ских больниц и др.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!