European Society for Medical Oncology
В рекомендациях ESMO:
· представлена классификация типов болей у онкологических пациентов (боли могут быть связаны с онкопроцессом и не связанны непосредственно с раком),
· подчеркивается, что первоначальная и последующая оценка боли должна быть неотъемлемой частью лечения любых форм боли у онкопациентов и оценка причин, характера и интенсивности боли должна проводиться дополнительно к всесторонней оценке состояния пациента.
Рекомендуется регулярный самомониторинг боли с помощью проверенных инструментов (шкал) оценки, и такая самооценка является первым шагом к эффективному и индивидуализированному лечению. Наиболее часто используются такие стандартизованные шкалы, как визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale VAS), вербальная рейтинговая шкала (verbal rating scale VRS) и количественная рейтинговая шкала (numerical rating scale NRS).
Оценка «показателей» боли улучшает выбор терапии. Боль может быть ноцицептивной (вызванной постоянным повреждением ткани, соматической, такой как боль в костях или висцеральной, такой как кишечная или печеночная боль) или нейропатической (вызванной повреждением или дисфункцией в нервной системе, например, при плексипатии плеча или при сжатии спинного мозга опухоли).
Первоначальная оценка боли, связанной с раком, для всех пациентов должна включать следующий вопрос, который необходимо без перефразирования задавать пациенту каждый раз при осмотре: «Какова ваша оценка интенсивности боли в наихудший период времени за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0 - это нет боли, а 10 – наихудшее значение?».
|
|
|
Если боль < 3, то можно рекомендовать мониторирование состояния пациента.
Если самый интенсивный болевой «приступ» составлял ≥ 3 или если пациент испытывает дистресс в результате боли или боль присутствует «прямо сейчас», рекомендуется перейти к более подробной оценке характера и интенсивности боли, назначению подходящего анальгетика и повторной оценки боли и побочных эффектов болеутоляющих препаратов.
Боль следует купировать/предотвращать круглосуточно, принимая во внимание период полураспада, биодоступность и продолжительность действия различных лекарств. Анальгетики для хронической боли следует назначать на регулярной основе, а не «по мере необходимости». Оральный путь введения анальгетических препаратов следует рассматривать как первичный, предпочтительный.
Анальгетические препараты являются лишь одним из компонентов лечения боли при раке, и необходимо использовать комплексный подход, включающий первичные противоопухолевые методы; интервенционную анальгетическую терапию и различные неинвазивные методы, такие как психологические и реабилитационные вмешательства.
|
|
|
Лечение анальгетиками должно начинаться с препаратов, соответствующих тяжести боли. Парацетамол является основным препаратом первых двух этапов анальгетической терапевтической «лестницы» в соответствии с рекомендациями ВОЗ во многих странах. Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования парацетамола в отдельности или в сочетании с опиоидами при легкой и умеренной боли.
Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использование НПВС в отдельности или в сочетании с опиоидами при легкой и умеренной боли.
Рекомендуется рассмотреть несколько вариантов купирования легкой и умеренной боли, прежде чем перейти к сильным опиоидам, таким как морфин, трамадол, дигидрокодеин и кодеин.
Трамадол
Применение трамадола широко распространено в паллиативной терапии, хотя данные о его применении ограничены, а побочные эффекты могут быть серьезными. Трамадол рассматривается как один из препаратов для купирования боли на 2 стадии «анальгетической лестницы», особенно если другие препараты плохо переносятся (или есть непереносимость). В то же время отсутствуют адекватные исследования, сравнивающие трамадол с другими препаратами второго ряда (например, кодеин или дигидрокодеин).
|
|
|
Побочные эффекты трамадола - головокружение, тошнота, рвота и запоры. Трамадол влияет на метаболизм серотонина, что потенциально может приводить к токсичности серотонина, особенно у пожилых людей, и может снизить пороговые уровни судорожной активности.
Дигидрокодеин
Дигидрокодеин также является субстратом для CYP2D6; его частичный метаболизм ограничен у плохих «метаболизаторов» и блокируется ингибиторами CYP2D6. Однако нет никаких доказательств того, что такое ингибирование снижает его анальгетический эффект.
Кодеин
Кодеин практически не используется в качестве анальгетического препарата, тк его действие осуществляется главным образом через CYP2D6. Поэтому у плохих метаболизаторов он практически неэффективен, тогда как у «ультрабыстрых метаболизаторов» он потенциально токсичен.
Умеренная и сильная боль
Сильные опиоиды являются основой аналгетической терапии при лечении умеренной и тяжелой онкологическойй боли. Хотя существует множество сильных опиоидов и нет превосходства одного над другим, морфин является наиболее широко доступным и наиболее часто используемым. Среднее отношение относительной эффективности перорального к внутривенному морфину составляет от 1:2 до 1:3. Среднее отношение относительной эффективности орального морфина к п/к введению составляет от 1:2 до 1:3.
|
|
|
Оксикодон или гидроморфон в препаратах для перорального применения немедленного или постепенного высвобождения и пероральный метадон являются эффективными альтернативами пероральному морфину.
Трансдермальный фентанил и трансдермальный бупренорфин лучше всего зарезервировать для пациентов со стабильной потребностью в опиоидах; однако использование препаратов трансдрмального фентанила у пациентов с нестабильной потребностью в опиоидах требует коррекции терапии. Рутинное применение трансдермального фентанила обычно противопоказано во время фазы титрования, у пациентов с опиоидной зависимостью или для контроля за болью типа «breakthrough cancer pain» (BTcP). Единого консенсуса по определению и характеристикам BTcP нет. Два консенсуса, основанных на методе Delphi, опубликованные в 2016 году, определили BTcP как временное обострение боли, которое может возникать у пациентов со стабильной и адекватно контролируемой болью, не обязательно с опиоидами. В данных рекомендациях под BTcP подразумевается эпизод сильной боли, который возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию по поводу стойких болей, достаточную для обеспечения по меньшей мере умеренной устойчивой анальгезии.
Трансдермальный фентанил может быть методом выбора у пациентов с тошнотой, рвотой, проблемами с глотанием, запорами и плохим соблюдением режима применения лекарственной терапии.
У пациентов с поздними стадиями рака, страдающих от боли, которая не полностью купируется опиоидной терапией, аддитивный эффект может быть при использовании набиксимолса в дополнение к продолжающемуся лечению опиоидами, но схема такого лечения до сих пор не разработана.
Существует необходимость в дальнейших двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях, чтобы установить оптимальную дозировку и эффективность различных методов лечения на основе каннабиса.
Ссылка на оригинал: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Obzor-obnovlenii-zarubejnyh-klinicheskih-rekomendacii-po-onkologii-Chast-5.html
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!