Схема диагностического поиска
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра офтальмологии педиатрического факультета
Кудрявцева Е.А.
Врожденные аномалии органа зрения у детей.
Методические рекомендации студентам, ординаторам, интернам, педиатрам, акушерам-гинекологам, офтальмологам.
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные аномалии развития могут выявляться как сразу после рождения, а также могут быть обнаружены только во взрослом состоянии.
Диагностика врожденной патологии век и слезных органов не сложна ни для педиатра, ни тем более для окулиста. Несколько сложнее выявить врожденную патологию внутренних структур глазного яблока. Она требует от врача, прежде всего большого внимания и знания анатомии и размеров структур глазного яблока.
Возникновение аномалий обуславливают мутации генов, хромосомные аномалии, воздействие экзогенных или эндогенных токсических факторов во внутриутробном периоде развития. Наиболее грубые изменения возникают при воздействии на плод в первом триместре беременности, когда идет закладка органов и систем. Большую роль в возникновении аномалий имеют инфекционные (особенно вирусные) заболевания матери, радиационное облучение, токсические воздействие алкоголя, наркотических и лекарственных препаратов и др. причины.
|
|
По этиологическому признаку различают 3 группы пороков:
1. Наследственные – пороки, возникшие в результате мутаций, то есть стойких изменений наследственных структур в половых клетках (гаметах) – гаметические мутации, или в зиготе – зиготические мутации.
2. Экзогенные – пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют фенокопиями.
3. Мультифакториальные – пороки, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока. Многие врожденные аномалии развития и заболевания органа зрения у детей, требуют хирургического вмешательства в самые ранние сроки после рождения. Иначе они могут вызвать тяжелые осложнения, приводящие не только к резкому падению функций и ранней детской инвалидности, но и к потере глаза как органа.
Цель изучения темы
Рассмотреть врожденные аномалии развития глазного яблока, век, слезных органов, роговицы, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, хрусталика.
|
|
Изучить клинику и диагностику врожденных аномалий глаза.
Изучить осложнения и методы их профилактики при врожденных дефектах развития глаз.
Изучить основные патогенетические и косметические методы коррекции врожденных аномалий, а также сроки проведения реконструктивных и косметических операций.
Студент должен знать:
- основные сроки формирования глаза
- анатомическое строение глаза и вспомогательного аппарата
- особенности функционирования всех структур глаза
- клинические проявления врожденных аномалий глаз
- основные методы выявления врожденных пороков развития
- тактику оказания врачебной помощи при врожденных аномалиях
- методы профилактики осложнений, вызванных врожденной патологией глаз
- показания и сроки хирургического лечения врожденных пороков
- косметические и реконструктивные подходы и методы в лечении врожденных аномалий
Студент должен уметь:
- собрать анамнез у родителей ребенка с врожденной аномалией органа зрения
- оценить основные зрительные функции у ребенка с врожденным пороком
- произвести наружный осмотр орбиты, век, конъюнктивы, роговицы и склеры
|
|
- произвести исследование глаза в проходящем свете офтальмоскопом и если возраст ребенка позволяет на щелевой лампе
- уметь поставить диагноз врожденной патологии
- решить вопросы медицинской и косметической реабилитации больных с врожденными пороками органа зрения
- знать современные методы консервативного и оперативного лечения детей с врожденными аномалиями глаза
План изучения темы «Врожденные аномалии органа зрения»
Этапы работы | Место работы | Время | Методы и средства изучения |
1. Ознакомление с темой | Лекционный зал | 60 мин. | Лекция, демонстрация слайдов, видеофильмов. |
2. Самоподготовка | Дома, в библиотеке, в кабинете самоподготовки на кафедре | 60 мин. | Учебная литература (основная и дополнительная), конспект лекция, ресурсы интернета, данное методическое пособие. |
3. Практическая работа 3.1Контроль знаний по теме 3.2 Курация больных. Обсуждение диагноза, профилактики, лечения больных. 3.3 Закрепление знаний по теме занятия | Учебная комната кафедры | 60 мин. 25 мин. 60 мин. 15 мин. | Демонстрация слайдов, фотографий, пациентов с данной патологией. Программированный контроль по теме занятия. Вместе с преподавателем разбирается клиника, патогенез, классификация лечение и дифференциально-диагностические признаки различных видов врожденных аномалий глаз. Решение ситуационных задач по диагностике, лечению, профилактике осложнений при врожденных аномалиях глаз. |
Используемая литература
|
|
Основная:
Сидоренко Е.А. с соавт. «Учебник для мед. вузов», М. 2005.
Лекция на тему «Врожденные аномалии органа зрения»
Данное методическое пособие.
Дополнительная:
Д. Тейлор К. Хойт «Детская офтальмология» С-Пб. Изд. Бином, 2002.
Ресурсы Интернета (офтальмологические атласы)
Таблица 1. Хронологическая последовательность развития структур глаза
22-й день | Образование глазных ямок и переход их в глазные пузыри, расположенные по бокам переднего мозгового пузыря (1,5 – 3 мм). |
25-й день | Инвагинация зрительного пузырька. Миграция клеток нервного гребня по направлению к зрительному пузырьку. |
28-й день | Образование хрусталиковой плакоды. |
2-й месяц | Инвагинация зрительного пузырька и погружение хрусталикового пузырька. Проникновение гиалоидной артерии в эмбриональную щель. Начало закрытия эмбриональной щели. Появление первых гранул пигмента в пигментном эпителии сетчатки. Рост вперед зачатков наружной прямой мышцы и верхней косой мышцы. Появление ямки века Начало дифференциации сетчатки (ядерного слоя и слоя нервных волокон). Начало миграции клеток сетчатки. Миграция к центру клеток нервного гребня, предшественников эндотелия. Появление стромы роговой оболочки. Облитерация полости хрусталикового пузырька. Гиалоидная система окружается вторичным стекловидным телом. Появление сосудов сосудистой оболочки. Продвижение аксонов ганглиозных клеток в зрительный нерв. Формирование глиальной решетчатой пластинки. Появление мембраны Бруха. |
3-й месяц | Дифференциация предшественников палочек и колбочек. Передний край зрительной чаши растет вперед и начинает формироваться ресничное тело. Конденсация мезенхимы с образованием склеры. Проникновение вортикозных вен через склеру. Срастание век. |
4-й месяц | Сосуды сетчатки растут в слой нервных волокон по направлению к диску зрительного нерва. Появление ресничных отростков. Появление сфинктера радужной оболочки. Формирование десцеметовой мембраны. Появление шлеммова канала. Начало регрессии гиалоидной системы. Появление желез и ресниц. |
5-й месяц | Появление внутренних сегментов фоторецепторов Сосуды хориоидеи формируют слои Васкуляризация стромы радужной оболочки Разделение век |
6-й месяц | Увеличение числа ганглиозных клеток в макулярной области Обратные артериальные ветви входят в контакт с сосудами хориоидеи Появляется дилятатор радужной оболочки |
7-й месяц | Дифференциация наружных сегментов фоторецепторов Истончение сетчатки в области центра фовеолы Формирование фиброзного компонента решетчатой пластинки Начало синтеза меланина в стромальных меланоцитах хориоидеи Формирование циркулярной мышцы ресничного тела |
8-й месяц | Полное формирование угла передней камеры Исчезновение гиалоидной системы |
9-й месяц | Продвижение сосудов сетчатки к периферии Завершение миелинизации волокон зрительного нерва в области решетчатой пластинки Исчезновение зрачковой мембраны |
План обследования больного с аномалиями развития органа зрения
- Анамнез заболевания (вопросы которые должен задать врач родителям ребенка с врожденной аномалией развития):
- Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в строении глаза и век?
- Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в развитии зрительных функций у ребенка? Если родители обеспокоены нарушением развития зрения ребенка, важно установить динамику процесса, уточнить характер имеющихся жалоб.
- Беспокоило ли родителей состояние глаз ребенка? Например, слезотечение или наоборот отсутствие слезы, разный диаметр зрачка и т.д.
- Не существует ли каких-либо особенностей со стороны зрения пациента? Например, страдает ли ребенок светобоязнью?
- Отличается ли развитие зрительных функций у этого ребенка от развития зрения его братьев и сестер?
- Не отстает ли развитие зрительных функций от общего развития ребенка?
Анамнез жизни:
- Принимала ли мама во время беременности какие - либо лекарственные или токсические препараты? Не было ли рентгеновского облучения?
- Не перенесла ли мама во время беременности инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, краснуху, сифилис, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, или другие).
- Родился ли ребенок в положенный срок? Нормально ли протекал перинатальный период?
- Страдает ли ребенок каким-либо общим заболеванием или имеются отклонения в развитии других органов и систем? Не существует ли задержки общего развития ребенка?
- Возникали ли схожие проблемы у кого-либо из членов семьи?
- Встречались ли в семье заболевания глаз, даже существенно отличающиеся от расстройства, наблюдаемого у данного ребенка?
- Не родственный ли брак у родителей?
- Наблюдались ли в семье ребенка наследственные заболевания, даже при отсутствии прямой связи этих расстройств с патологией органа зрения?
- Не отмечалось ли у ребенка аллергических реакций?
Общее обследование органа зрения
- Внешний осмотр и наблюдение за ребенком является наиболее важной частью обследования. Наружный осмотр включает в себя оценку состояния кожи лица, век, положение и размеры глазного яблока, его подвижность, отсутствие косоглазия.
- Необходимо отметить фиксирует ли ребенок взгляд на игрушках, как следит за ними при перемещении. К методикам объективного количественного определения остроты зрения у ребенка, еще не умеющего говорить, относятся исследования оптокинетического нистагма, зрительно-вызванных потенциалов и метод фиксированного избирательного зрения. У детей примерно с трех лет возможно исследование остроты зрения по оптотипам (детские картинки, кольца Ландольта, оптотипы Снеллена). По возможности проверяют остроту зрения для дали и для близи.
- Поле зрения у школьников проверяется на компьютерном периметре. Ориентировочно определить границы поля зрения можно практически в любом возрасте. Регистрируют саккадические движения глаз, направленные соответственно положению объекта в периферическом поле зрения. В некоторых случаях вспомогательную роль играют электро-физиологические методы исследования.
- Исследование цветового зрения проводят с помощью набора стандартизированных цветных иллюстраций или других методик.
- Офтальмологическое обследование ребенка в обязательном порядке включает определение цвета, диаметра и формы зрачков, исследование реакций зрачков на свет (прямой и содружественной).
- Исследование на щелевой лампе позволяет оценить состояние роговой оболочки и конъюнктивы; глубину передней камеры; цвет, форму и подвижность радужки, наличие (или отсутствие) колобомы; состояние хрусталика (наличие помутнений, интенсивность, локализацию, изменение положения хрусталика).
- Обследование в проходящем свете дает возможность оценить рефлекс глазного дна. Офтальмоскопия глазного дна (при отсутствии повышенного внутриглазного давления проводится на широкий зрачок) позволяет выявить аномалии в строении внутренних структур глаза.
- Измерение внутриглазного давления обязательно проводят у детей с врожденными катарактами и глаукомой, при системных заболеваниях, часто сопровождающихся вторичной глаукомой. Определение внутриглазного давления можно проводить контактным и бесконтактным способами.
Схема диагностического поиска
1этап Провести обследование ребенка, выявить врожденную аномалию развития (жалобы, анамнез заболевания, отклонения в развитии зрительных функций, анамнез жизни, наследственную отягощенность, объективное исследование глаза) по приведенной схеме.
2 этап Установить степень выраженности врожденного дефекта и его влияние на развитие зрительных функций.
3 этап Провести дифференциальный диагноз между врожденным пороком развития и последствиями воспалительного процесса или травмы.
4 этап На основании результатов обследования ребенка и проведенной дифференциальной диагностики сформулировать клинический диагноз.
5 этап Решить вопрос о выборе метода и тактики лечения, сроках хирургической коррекции дефекта, профилактике осложнений, косметической и функциональной реабилитации.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!