Острые гинекологические заболевания в практике хирурга

Причины «острого живота», связанные с гинекологической патологи­ей, условно можно разделить на три группы:

1) острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная бе­ременность, апоплексия яичника);

2) нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);

3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

Клинические проявления всех этих заболеваний имеют много черт, схо­жих с симптомами хирургических болезней органов брюшной полости. Не­удивительно, что хирурги в своей практической деятельности постоянно сталкиваются с подобными больными не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Нередко правильный диагноз устанавливается только на операционном столе. Вот почему так важно знание хирургами основных ги­некологических заболеваний, так же как и гинекологами - хирургических.

Внематочная беременность является следствием имплантации и раз­вития оплодотворенного яйца за пределами матки. В зависимости от лока­лизации различают трубную (интерстициальную, истмическую, ампуллярную и фимбриальную), яичниковую и брюшную беременность. Типичным местом имплантации трофобласта (до 95 %) является ампула маточ­ной трубы. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда вероят­но возникновение вторичной брюшной беременности. Возможно также со­четание маточной и внематочной беременности, частота такой патологии составляет 0,6 %. По клиническому течению выделяют развивающуюся и прервавшуюся внематочную беременность.

 

Первостепенную роль в этиологии внематочной беременности отводят воспалитель­ным процессам в придатках матки, следствием которых являются структурно-функцио­нальные нарушения в маточных трубах. Существует мнение, что внутриматочный контра­цептив (ВМК) нарушает перистальтику труб, тем самым способствуя развитию этого па­тологического состояния. Частота трубной беременности среди женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции, более чем в 3,5 раза.

Сторонники «овулогенной теории» связывают возникновение эктопической бере­менности с преждевременным появлением нидационных свойств хориона либо повы­шением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

К числу редких, но достаточно постоянных предпосылок внематочной беременно­сти относят инфантилизм и эндометриоз маточных труб, врожденную их непроходи­мость или патологическую асимметрию, наличие в них полипов и опухолей, перене­сённые ранее пластические и консервативные операции на трубах, стрессовые влия­ния, никотиновую интоксикацию, длительную послеродовую лактацию.

 

Прогрессирующая трубная беременность распознаётся на ранней стадии крайне редко, так как клиническая симптоматика её достаточно скудна. В организме больной происходят изменения, свойственные и для маточной беременности ранних сроков: предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или ве­роятные признаки (нагрубание молочных желез, цианотичность слизис­той влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увели­чение размеров матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта). Такой важный симптом, как задержка менстру­ации, нередко может отсутствовать, но если менструация наступает в срок, то проявляет себя необычно (в виде скудных кровяных выделений).

Трубная беременность, как правило, прерывается на 4-6 или 7-8 неде­лях вследствие внедрения в стенку маточной трубы ворсин хориона, что вызывает её разрушение и расплавление с образованием слоя фибринозно­го некроза. Это способствует истончению и растяжению стенки с последу­ющей деструкцией нервных волокон и стенок кровеносных сосудов.

Наиболее частым вариантом прерывания внематочной беременности яв­ляется трубный аборт. В 30 % случаев отмечается разрыв маточной трубы. Достаточно редким типом исхода трубной беременности любой локализации служит ранняя гибель зародыша и его резорбция с последующим образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно чаще всего погибает (затем может подвергнуться обезызвествлению и мумификации). Кровотечение из трубы останавливается самостоятельно в крайне редких случаях.

Трубный аборт сопровождается пестрой клинической картиной: у не­которых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотече­ния, у других же симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Дифференцировать эктопическую беременность, преры­вающуюся по типу трубного аборта, чаще всего следует с такими заболева­ниями, как: самопроизвольный аборт при маточной беременности, обо­стрение хронического сальпингоофорита, апоплексия яичника, а также пищевая интоксикация. Нередко(до 30 % случаев), пациенток с внема­точной беременностью госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Для правильной диагностики трубного аборта важным является под­робное изучение анамнеза, характера болей и кровяных выделений из по­ловых путей. Особое внимание следует обратить на выяснение особеннос­тей последних 2-4 менструальных циклов, так как задержка месячных мо­жет быть от нескольких дней до 2-3 месяцев. Боли чаще всего имеют при­ступообразный характер (от нескольких минут до нескольких часов), кро­вотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом либо появляется после него. Кровяные выделения напоминают «кофей­ную гущу». Влагалищное исследование, которое, наряду с ректальным, хирург обязан выполнять у всех женщин с подозрением на «острый жи­вот», позволяет выявить незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации. Определяется также пастозность и болезненность придатков матки, сглаженность и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации, иногда удается определить перитубарную гематому в виде образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее.

Изучение показателей крови может выявить снижение гемоглобина, картину гипохромной анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (осо­бенно при вялотекущем и продолжительном трубном аборте). Вместе с тем почти в 90 % наблюдений патологические изменения формулы крови от­сутствуют, так же как отсутствует или бывает не выражена характерная приступообразность и иррадиация болей, задержка менструации.

Диагностика разрыва маточной трубы при внимательном отноше­нии к больной не представляет обычно каких-либо сложностей. Как прави­ло, разрыв протекает остро с выраженной клинической картиной, обуслов­ленной кровотечением в брюшную полость.

Резкий болевой приступ возникает на фоне полного благополучия (ча­сто боль первоначально локализуется на стороне поражения). Он имеет характерную иррадиацию: в область прямой кишки, подреберье, межлопа­точную область, ключицу (френикус-симптом), нередко сопровождается тенезмами и жидким стулом.

При осмотре наблюдаются апатия и заторможенность пациенток, блед­ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Пальпация живота выявляет резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины излив­шейся кровью (резкая болезненность при отдергивании руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке - симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещает­ся с изменением положения тела больной. Бимануальный осмотр обнаружи­вает чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), рез­кую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Отмечается рез­кая анемизация больных, но врач не должен ожидать выраженного сниже­ния гемоглобина в первые часы заболевания, когда еще не развилась гемодилюция, компенсирующая снижение объема циркулирующей крови.

Существенную роль в диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клинической семиотики и лабораторного исследования играют дополнительные методы исследования.

До настоящего времени в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При прогрессирующей вне­маточной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пунк­ции брюшной полости при прерванной трубной беременности могут быть как ложноположительными (до 10 % случаев) при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, так и ложноотрицательными (до 20 %) за счет закупорки просвета иглы, при небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придат­ков матки. Если кровь из иглы не поступает, больной следует придать по­ложение с приподнятым головным концом, ввести через иглу 10-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести по­вторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату. Иногда при пункции получают не темную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенную эктопическую беременность, но и не вполне её доказывает. Кровь может быть обнаружена при апоплексии яичника, а также при рефлюксе менстру­альной крови или после выскабливания слизистой матки.

Одним из диагностических тестов, применяемых при подозрении на внематочную беременность, является определение хорионического гонадотропина (XT) в крови, информативность которого достигает 100 %. Вме­сте с тем высокий титр ХГ указывает лишь на наличие беременности, но не позволяет достоверно дифференцировать внематочную беременность от осложненной маточной.

Для распознавания внематочной беременности применяют ультразву­ковое исследование (УЗИ) органов малого таза с использованием трансва­гинальных датчиков и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности с помощью УЗИ варьирует от 10 до 100 %. Столь разноречивые сведения об информативности метода сви­детельствуют о том, что его результаты необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических тестов. Диагностическая ценность сочетанного применения эхографического и гормонального ме­тодов исследования при подозрении на внематочную беременность соот­ветствует 95 %.

В современной клинической практике наиболее информативным диаг­ностическим методом является лапароскопия, которая значительно рас­ширяет возможности выявления внематочной беременности. Точность ди­агностики эктопической беременности, как нарушенной, так и прогресси­рующей, с применением лапароскопии достигает 100 %. Значение ее тем более велико, что она позволяет осуществить эндоскопическое оператив­ное вмешательство при внематочной беременности, а также обнаружить хирургические заболевания органов брюшной полости.

Хирургическая тактика. Диагноз прерванной внематочной беремен­ности диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть выполнена в любом стационаре, куда первично по­ступила больная, вне зависимости от его профиля, если в нем имеются со­ответствующие условия. Не следует подвергать больную дополнительной транспортировке, которая может усилить внутрибрюшное кровотечение. Как правило, вмешательство производит гинеколог, который при необхо­димости может выполнить пластическое вмешательство на придатках мат­ки. Если участие гинеколога в силу каких-либо причин невозможно, жиз-неспасающую операцию должен провести хирург.

Технически операция по поводу прерванной внематочной беременности не сложна, особенно в случаях разрыва маточной трубы. Ее выполнение мо­жет затруднить наличие околотрубной и околоматочной гематомы. При нали­чии спаечного процесса требуется сначала выделить трубу из сращений. В этом случае при грубых манипуляциях можно поранить кишечник. Вот поче­му гинекологу незазорно пригласить на операцию хирурга, как и хирургу - обратиться за помощью к гинекологу. После выделения маточной трубы на­кладывают зажим Кохера на трубу в области угла матки без захвата круглой связки (рис. 18.1). Следующие зажимы накладывают поочередно на брыжейку маточной трубы, и затем трубу удаляют. Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы при интерстициальной или истми-ческой беременности с тщательным гемостазом культи маточной трубы, при этом для перитонизации часто используют круглую связку матки.

Не следует удалять или резецировать неизмененный яичник. Если по­зволяет состояние больной, то имеющиеся спайки вокруг второй маточной трубы следует разделить с целью профилактики бесплодия. При разрыве кисты желтого тела яичник следует резецировать, а оставшуюся ткань ушить или произвести коагуляцию.

 

Рис. 18.1. Этапы операции (разрыв маточной трубы при внематочной беременности).

А — Остановка кровотечения с помощью двух зажимов: 1 — круглая связка, 2 — лопнувшая маточная труба, 3 — маточная артерия, 4 — яичниковая артерия, 5 — яичниково-трубная связка; Б — Скелетирование трубы матки. Иссечение истмической трубы с ушиванием угла матки П-образным швом.

 

При редких формах данной патологии, таких, как беременность в руди­ментарном добавочном роге матки, яичниковая или брюшная беремен­ность, диагностика до операции затруднена. Диагноз, как правило, стано­вится ясным при ультразвуковом исследовании или только во время опе­рации. Прерывание этих видов беременности также сопровождаются шо­ком и требуют срочного оперативного вмешательства: при беременности в добавочном роге его удаляют; при яичниковой и брюшной беременности операция заключается в рассечении плодовместилища, удалении его вмес­те с плодом и остановке кровотечения. При доношенной брюшной бере­менности плацента, часто прикрепившаяся к органам брюшной полости, технически не всегда может быть полностью выделена и удалена. В этих случаях прибегают к методу марсупиализации - удаляют плод и часть плодного мешка, оставшиеся его края подшивают к брюшной ране и по­лость плодовместилища дренируют. Неудаленная плацентарная ткань некротизируется и постепенно отторгается. Заживление раны в этих случаях происходит в течение 1-2 месяцев. Важным для этих больных является контроль уровня ХГ.

При большом кровотечении в брюшную полость кровь следует ис­пользовать для реинфузии. Противопоказанием к реинфузии служит кро­вотечение, возникшее более, чем за 24 часа до операции.

Современным методом лечения эктопической беременности следует считать лапароскопическое вмешательство, обладающее, в сравнении с лапаротомией неоспоримыми преимуществами: минимальная травма пере­дней брюшной стенки, меньшая продолжительность операции, незначи­тельная частота осложнений, возможность сохранения органа, снижение опасности спайкообразования, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

В послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную терапию, направленную на коррекцию изменений в организме, связанных с кровопотерей и операционной травмой: лечение анемии, нормализация функции кишечника и другие необходимые мероприятия (подробнее см. в главе III). Даже если операцию при прерванной внематочной беременнос­ти с успехом выполнил хирург, в послеоперационном периоде больной не­обходимо обеспечить наблюдение гинекологом. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нужда­ются в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановле­ние менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэк-томии у 40 % пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50 % больных.

Апоплексия яичника может быть определена как внезапно наступив­шее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровожда­ющееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Она встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Изве­стны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота встре­чаемости апоплексии яичника среди гинекологической патологии состав­ляет до 3 %. Рецидив заболевания достигает 60 %.

Апоплексия яичника - сложный по патогенезу процесс, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У большинства больных (90 %) апоплексия яичника происхо­дит в середину или во вторую фазу менструального цикла. Это связано с осо­бенностями яичниковой ткани, в частности, с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения, возникающих в период овуля­ции и перед менструацией. Для хирурга важно знать, что апоплексия правого яичника встречается в Зраза чаще, чем левого. Это объясняется более обиль­ным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосред­ственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

 

Предрасполагающими факторами возникновения разрыва яичника являются вос­палительные процессы органов малого таза и варикозное расширение овариальных вен, ведущие к застойному полнокровию. Кровотечению из яичника могут способ­ствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Указанные усло­вия создают фон для воздействия экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных - выделяют: травму живота, физическое на­пряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть: неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных никаких провоцирующих моментов выявить не удается, разрыв яичника возникает у них в состоянии покоя или во время сна.

 

В клинической практике принято выделять болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Мы используем классификацию, учитывающую выраженность внутрибрюшной кровопотери:

A. Болевая форма.

B. Геморрагическая форма:

- I легкая степень (внутрибрюшное кровотечение не превышает 150 мл);

- II средняя степень (кровопотеря 150-500 мл);

- III тяжелая (объем внутрибрюшной кровопотери более 500 мл).

Эта классификация важна для выбора адекватной тактики ведения больной.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлия­нии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную по­лость. Клиническая картина этой формы и легкой степени геморрагичес­кой формы апоплексии яичника сходны. Заболевание манифестирует при­ступом болей в низу живота без иррадиации. Иногда болевой синдром со­провождается тошнотой и рвотой, однако признаки внутрибрюшного кро­вотечения отсутствуют.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Частота пульса и величина артериального давления в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, но возможна незначительная ри­гидность мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальные сим­птомы отсутствуют. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При гинекологическом осмотре определяется матка нор­мальных размеров, несколько увеличенный болезненный яичник. Своды влагалища глубокие, свободные. По УЗИ органов малого таза разрыв яич­ника непосредственно визуализировать почти никогда не удается, вместе с тем можно обнаружить незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови не отмечается выражен­ных изменений, иногда выявляется небольшой лейкоцитоз без сдвига фор­мулы влево.

Геморрагическая форма апоплексии яичника средней и тяжелой сте­пени проявляется симптомами, связанными с внутрибрюшным кровотече­нием. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними воздей­ствиями (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль лока­лизуется в нижних отделах живота и часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы. Болевой синдром сопровождает­ся слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обморочными состоя­ниями. Выраженность данной симптоматики зависит от объема внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмеча­ется холодный липкий пот. Исследование сердечно-сосудистой системы выявляет снижение артериального давления и тахикардию. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно возможно определить наличие свободной жидкости в отлогих местах живота (правый и левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая влагалища нормальной ок­раски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шей­ку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается анемия, но в первые часы за­болевания возможно повышение уровня гемоглобина за счет сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение ко­личества лейкоцитов без сдвига формулы влево.

Информативным методом диагностики геморрагической формы апоплек­сии яичника является УЗИ. Оно выявляет значительное количество свобод­ной мелко - и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структура­ми неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для постановки диагноза у больных без выраженных нарушений гемодинамических показателей до настоящего времени применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Между тем методом выбора при подозрении на апоплексию яичника следует считать лапароскопию. При прямом (во время операции) или эндоскопическом осмотре брюшной полости апоплексия яичника выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови). Можно также увидеть кис­ты желтого тела в «спавшемся» состоянии, либо само желтое тело с линей­ным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболева­ния и выраженности клинических симптомов внутрибрюшного кровотече­ния. При болевой форме и при незначительной кровопотере (менее 150 мл) без клинических признаков продолжающегося кровотечения мож­но проводить консервативную терапию. Лечение включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), вита­минотерапию, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлорис­тым кальцием, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия проводится в стационарных условиях под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодина­мики, увеличении количества крови в брюшной полости по клиническим и ультразвуковым данным встает вопрос о необходимости оперативного вмешательства (лапаротомии или лечебной лапароскопии).

Показаниями к лапароскопии служат:

1. Наличие в брюшной полости более 150 мл крови, подтвержденное физикальными и ультразвуковым методами, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;.

2. Неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-3 дней с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ (увеличение объема свободной жидкости в брюш­ной полости);

3. Трудности дифференциальной диагностики между острой гинеколо­гической и хирургической патологией.

Объем оперативного вмешательства при апоплексии яичника должен быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. Только при больших повреждениях и отсутствии воз­можности сохранения яичника производят его удаление. Оптимально про­ведение вмешательства эндоскопическим методом. Хирург, встретившись с апоплексией яичника во время операции у больной с ошибочным диагно­зом острого аппендицита, выполняет его после расширения операционного доступа вниз и за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. От удаления неизмененного червеобразного отростка следует воздержаться (обязательно предупредив об этом больную!).

В ряде случаев при верифицированном диагнозе апоплексии от эндо­скопического вмешательства приходится отказаться. Показания к лапаротомии:

1. Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушени­ям гемодинамики и тяжелому состоянию больной (геморрагический шок);

2. Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, либо в связи с отсутствием технических возможностей), а также усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника.

Прямое оперативное вмешательство проводится нижнесрединным дос­тупом или надлобковым разрезом по Пфаненштилю. Объем вмешатель­ства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Любой способ опериро­вания предполагает тщательную аспирацию крови и промывание брюш­ной полости.

У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике имеют обратимый характер, в связи с чем не требуют специфических профилактических ме­роприятий. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, показана комплексная медикаментозная терапия, направленная

на «разрыв» порочного круга. С этой целью в течение 3 месяцев следует рекомендовать терапию, корригирующую деятельность структур головно­го мозга: ноотропы для улучшения обменных процессов ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препа­раты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 месяцев используют комбинированные эстрогенгестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, сплести, новинепг, мерсилон или логест).

У пациенток с болевой формой апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой апоплексии про­гноз для жизни зависит от своевременности диагностики и проведения адекватных лечебных мероприятий. Проведение профилактических ме­роприятий способствует снижению частоты рецидива заболевания.

Перекрут ножки опухоли внутренних половых органов. Возможен перекрут ножки любой опухоли, но чаще (до 25 % наблюдений) этому па­тологическому процессу подвержены опухоли яичника, особенно имею­щие высокую подвижность зрелые тератомы, параовариальные кисты и плотные фибромы яичника. Встречается также перекрут маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков.

В клинической практике различают анатомическую и хирургическую ножки опухоли (кисты) яичника. Анатомическая ножка состоит из растя­нутых связок (воронкотазовой и собственной) яичника и его брыжейки. В ней проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая ар­терия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута. В нее, помимо анатомической ножки, входит растянутая в длину маточная труба.

 

Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникно­вения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туло­вища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этом случае вращение опухоли вокруг своей ножки про­должается по инерции, что приводит к перекручиванию. Ему способствуют асиммет­ричная форма опухоли, неравномерная плотность и значительная длина.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной и яичниковой артерий вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообраще­ние, затем наступает некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюши­ну малого таза. Перекрут может быть полным (более 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте, прежде всего, нарушается венозный отток при относительно сохраненном артериальном притоке. Все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) обычно выявляются у таких больных во время операции.

 

Клиническая картина заболевания определяется нарушением пита­ния опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболе­вание начинается внезапно с появления резкой боли в низу живота на сто­роне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечни­ка). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, имеют склонность периодически усиливаться или исчезать.

Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на наличие кисты или опухоли яичника), характерных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покро­вы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38°С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Жи­вот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Подтвердить наличие этого заболевания позволяет гинекологическое исследование, которое выявляет объемное образование в области придат­ков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, огра­ниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смеще­ния. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Нередко двуручное гинекологическое исследование затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что вы­зывает необходимость проведения их осмотра под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит уль­тразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки опреде­ляется объемное образование с признаками, характерными для той или иной опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставится не­своевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности возникнове­ния опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения о характере заболевания можно получить при лапароскопии. Эндоскопи­ческое исследование позволяет выявить в малом тазу багрово-цианотичное образование яичника с перекрутом ножки, признаками некроза или без них, а также наличие серозного или серозно-геморрагического выпота.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника, преж­де всего, следует проводить с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка) и почечной коликой. В этой ситу­ации помимо тщательного анализа анамнестических данных и вниматель­ного осмотра могут помочь дополнительные методы исследования - об­зорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение перекруша ножки опухоли оперативное (используют лапа­роскопический или лапаротомический доступы). Промедление с операци­ей приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сра­щению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. Окончатель­но вопрос об объеме оперативного вмешательства решают после визуаль­ного исследования макропрепарата, а иногда и срочного гистологического исследования.

Раньше во время операции категорически запрещалось раскручивать ножку опухоли из-за опасности развития эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная тактика при перекруте ножки яичникового образования во время операции пересмотре­на. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования рас­кручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя, вместо принятого ранее удаления придатков матки, можно ограничить объем операции (если позво­ляет тип опухоли или кисты) резекцией яичника. Это особенно актуально для девочек и подростков, так как подобная тактика позволяет сохранить важный для менструальной и репродуктивной функции орган - яичник.

Некроз миоматозного узла. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям внутренних половых орга­нов. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7 % больных мио­мой матки и нередко происходит во время беременности, в послеродовом или послеабортном периодах.

 

Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной его васкуляризацией. Во время бере­менности создаются предпосылки для возникновения некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое увеличение их размеров парал­лельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, крово­излияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания мо­жет развиться перитонит.

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается ост­ро - возникают схваткообразные боли в низу живота, тошнота, рвота, оз­ноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли в низу живота и пояснице, периодически усили­ваясь, периодически уменьшаясь или исчезая. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно в пре­делах субфебрильных значений, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на анамнестических указаниях о наличии миомы матки, жалобах, клинических проявлениях заболевания. При физикальном ос­мотре может быть обнаружена бледность кожных покровов. Язык суховат, обложен налетом. Живот вздут, ригиден, при пальпации болезненный в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздра­жения брюшины. Гинекологическое исследование выявляет увеличенную в размерах, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. Иногда отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника не представляется возможным. В периферической крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяются признаки нарушения пи­тания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным ме­тодом диагностики является лапароскопия. При осмотре органов малого таза представляется возможным выявить увеличенную миоматозную мат­ку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, си­нюшно-багровый цвет) субсерозного узла.

Лечение перекрута ножки субсерозного миоматозного узла требует проведения операции в экстренном порядке. Объем оперативного вмеша­тельства, в большой мере, зависит от степени выраженности некротичес­ких изменений в узле, заинтересованности брюшины в патологическом процессе (наличие перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла при отсутствии явлений перитонита следует стремиться к проведе­нию органосохраняющих операций, ограничиваясь только консерватив­ной миомэктомией. У пациенток периода пре- и постменопаузы проводит­ся надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Вопрос объема операции решается опытным оперирующим гинекологом.

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза и нередко распространяется на другие органы и ткани: кишечник, мочеточники, мочевой пузырь, ректовагинальную клет­чатку малого таза.

Поражение яичников эндометриозом может происходить гематоген­ным, лимфогенным или имплантационным путем. Не исключается эмбри­ональный генез заболевания. Эндометриоидные гетеротопии, образую­щиеся в ткани яичника, представляют собой псевдокисты до 5-10 см и более в диаметре, заполненные содержимым бурого цвета. Стенка кисты выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.

Выделяют несколько гистологических разновидностей эндометриоза яичников: железистый, кистозный, железисто-кистозный и стромальный. Железисто-кистозный эндометриоз яичников обладает наибольшей спо­собностью к пролиферативному росту и малигнизации.

Эндометриоз яичников до определенного времени может быть бессим­птомным - пока не возникает микроперфорация камер эндометриоидной кисты и в процесс вовлекается брюшина таза и прилегающих органов.

У пациенток появляются тупые боли в нижних отделах живота с ирра­диацией в прямую кишку, промежность. Боли усиливаются во время мен­струации (чаще в последние дни или после ее окончания). У 70 % больных отмечается альгодисменорея и диспареуния. Спаечный процесс и распрос­транение очагов эндометриоза по брюшине усиливают болевой симптом при физических нагрузках и половых контактах. Клиническая картина сходна с хроническим рецидивирующим аднекситом.

Перфорация (разрыв) эндометриоидных кист проявляется внезапно возникающими острыми приступообразными болями в животе, сопровож­дается тошнотой и рвотой. Может наблюдаться потеря сознания. Появля­ются симптомы раздражения брюшины и развивается картина «острого живота», сходная с таковой при внематочной беременности (разрыв тру­бы) и апоплексии яичника.

При гинекологическом исследовании (если отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки) пальпируются, как прави­ло, кзади от матки, чаще с двух сторон ограниченно подвижные, болезнен­ные (со стороны разрыва) образования без четких контуров, различных размеров от 4-5 см до 15-20 см в диаметре. Информативным методом ди­агностики эндометриоидных кист является УЗИ. Характерными эхографическими критериями эндометриоидных кист являются: округлая форма образования с выраженной эхопозитивной капсулой, мелкодисперстная эхопозитивная взвесь на фоне жидкостного содержимого, локализация по­зади матки.

Разрыв эндометриоидной кисты делает необходимым экстренное опе­ративное вмешательство. Вопрос доступа (лапароскопический или лапаротомический) решается индивидуально в зависимости от возможностей ле­чебного учреждения, обеспеченности эндоскопической службы техникой и квалифицированными кадрами. Предпочтительным является лапароскопи­ческий доступ. Молодым пациенткам целесообразно осуществлять щадя­щий объем операции (кистэктомия с обязательным удалением всей стенки кисты). При отсутствии здоровой ткани яичника - удаление придатков мат­ки с пораженной стороны и пересечение спаек. Важно удалить все патоло­гические очаги эндометриоза: по брюшине малого таза (коагуляция оча­гов), в ректовагинальной клетчатке (иссечение), на круглых маточных связках (иссечение). При проведении оперативного лечения (лапароскопия или лапаротомия) разрыва эндометриоидной кисты обязательно удаление всего «шоколадного» содержимого из брюшной полости.

Доказано, что при полном удалении эндометриоидных очагов гормо­нальную терапию можно не применять. В случае невозможности проведе­ния эффективного хирургического лечения показана гормональная тера­пия. Молодым пациенткам следует рекомендовать эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, марвелон, фемоден, регулон и т.д.), пациенткам стар­ше 45 лет - гестагены (норколут, премолютнор), производные 19-нортес-тостерона (гестринон, неместран), 17α-этинил-тестостерона (даназол), а-ГнРг (золадекс, диферелин).

Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов за­нимают первое место в структуре гинекологической патологии, на них при­ходится 65 % обращений к врачу. Тесная анатомическая связь внутренних половых органов с другими органами брюшной полости (кишечник, черве­образный отросток) и малого таза (мочевой пузырь, мочеточники) создают предпосылки распространения инфекционного процесса путем непосред­ственного контакта, по кровеносным или лимфатическим сосудам. Симпто­матика и клиническое течение острых воспалительных заболеваний внут­ренних половых органов, острого аппендицита, цистита и пиелонефрита имеют много общего, поэтому так важна их дифференциальная диагностика. Ведь при многих заболеваниях внутренних гениталий и мочевыводящих пу­тей можно обойтись консервативными методами лечения, а хирургическая патология требует срочного оперативного вмешательства.

В зависимости от возбудителя, воспалительные заболевания внутрен­них половых органов могут быть специфическими и неспецифическими. По локализации патологического процесса различают: эндомиометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит и параметрит.

 

Факторами, способствующими распространению инфекции в половых путях, слу­жат различные внутриматочные манипуляции (зондирование матки, раздельное диаг­ностическое выскабливание слизистой матки, гистеро-сальпингография, гистероско­пия, артифициальные аборты, введение внутриматочных контрацептивов), менструа­ция, роды, операции на органах брюшной полости и органах малого таза.

При восходящем пути инфицирования из матки инфекция распространяется в маточную трубу, вовлекая в воспалительный процесс все ее слои (сальпингит). У по­ловины больных процесс захватывает яичник (оофорит), часто вместе со связочным аппаратом (сальпингоофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете ма­точной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела ее, образуя мешотчатое образование (сактосалъпинкс). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата - гидросальпинкса. Проник­новение микроорганизмов в ткань яичника может осложниться абсцедированием.

Слияние абсцессов приводит к расплавлению овариальной ткани. Яичник превраща­ется в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Одним из осложнений острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, образующийся в результате расплавления стенок пиовара и пиосальпинкса.

При определенных условиях, инфекция через фимбриальный отдел маточной трубы, а также при разрыве абсцесса яичника или пиосальпинкса может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), клетчатки (па­раметрит), а затем и других этажей брюшной полости (диффузный и разлитой перито­нит) с развитием абсцессов (ректовагинального углубления, межкишечных).

 

В анамнезе больных с острыми воспалительными заболеваниями внутрен­них половых органов удается выяснить наличие бесплодия, нарушений мен­струального цикла, обострений воспалительных процессов, связанных с ука­занными выше факторами, периодическое появление патологических белей.

Клиническая картина воспалительного процесса во внутренних поло­вых органах весьма разнообразна. Острому началу заболевания предше­ствует плохое самочувствие, сниженная работоспособность, субфебрильная температура. Возникающие боли локализуются главным образом в ма­лом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бед­ра. Температура тела постепенно повышается. Появляется дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы (бо­лезненность при дефекации, учащенное и болезненное мочеиспускание). Тошнота и рвота присоединяются значительно позже, когда в воспалитель­ный процесс начинает вовлекаться значительная часть брюшины.

При гнойных поражениях маточных труб нередко воспалительный процесс имеет прогрессирующий характер. В силу истончения стенки ма­точной трубы и последующего прорыва в свободную брюшную полость может возникнуть разлитой гнойный перитонит. Открытая форма пельвиоперитонита по симптомам сходна с разлитым хирургическим перитони­том и часто является следствием восходящей гонококковой инфекции.

Острая восходящая гонорея чаще встречается в молодом возрасте и связа­на с началом половой жизни или случайными внебрачными связями, нередко обостряется с началом менструации. Брюшина малого таза находится в состо­янии острого воспаления. В остальных отделах брюшины развивается реак­тивное воспаление. Больные предъявляют жалобы на боли в низу живота, больше в области малого таза, и гнойные разъедающие бели, частое болезнен­ное мочеиспускание. Отмечается высокая температура, частый пульс, рвота, атония кишечника (метеоризм). Живот мягкий (!), резко болезненный, осо­бенно в нижнем отделе. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс со­ответствует температуре тела, артериальное давление не снижается. В отли­чие от хирургического перитонита общее состояние больных не столь тяже­лое, хотя болезненность в нижних отделах живота выражена резче. При осмотре зеркалами слизистая оболочка шейки матки и влагалища гиперемирована. Из шеечного канала наблюдается гнойное отделяемое. При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании, вследствие резкой болезнен­ности, определить внутренние половые органы не удается. Смещение матки болезненно. Своды достаточно глубокие и болезненные.

В подобных случаях до начала лечения следует взять мазки из шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и прямой кишки на гоно­кокк (иногда для этой цели используют пункцию заднего свода влагали­ща). При обнаружении в мазках гонококка следует сначала приступить к консервативному лечению: антибактериальная (пенициллины, сульфани­ламидные препараты) и инфузионная терапия, холод на живот, покой.

При таком лечении обычно уже в первые сутки симптоматика регресси­рует: снижается температура, симптомы раздражения брюшины становят­ся менее выраженными, наступает быстрое отграничение воспалительного процесса. Открытая форма пельвиоперитонита переходит в закрытую.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с клиникой прободного перитонита при хирургических заболеваниях(аппендицит, перфорация желудка или кишечника) и тре­бует срочного оперативного вмешательства.

Прорыв гнойника (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс) обычно связан с физической нагрузкой, половым актом или грубым гинеко­логическим осмотром. Прободение гнойной опухоли с излитием гноя в брюшную полость сопровождается коллапсом, появлением острых болей по всему животу, холодного пота. Черты лица больной заостряются, пульс час­тый, слабого наполнения. Язык сухой, обложенный. Брюшная стенка слабо участвует в дыхании, резко напряжена и болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Перистальтика кишечника слабая или вообще не выслушивается. При значительном количестве гной­ного содержимого выявляется приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. В анализе крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз.

При двуручном исследовании в этих случаях, вследствие резкого на­пряжения брюшной стенки, определяется только нижний край плотной, болезненной опухоли с выпячиванием в этом месте свода влагалища. Сме­щение шейки матки резко болезненно.

 

Прободному гинекологическому перитониту часто предшествует ряд симптомов: схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тенезмами или дизурическими явлениями (признаки прорыва гнойной опухоли в кишку или мочевой пузырь). Отме­чается ухудшение общего состояния больных: температура тела быстро повышается, достигая высокого уровня, учащается пульс, возникает задержка стула и газов (метео­ризм), редко - рвота. Нарастают симптомы раздражения тазовой брюшины (пельвио-перитонит).

При двуручном исследовании смещение шейки матки несколько ограничено и резко болезненно. Вследствие напряжения брюшной стенки, матку не всегда можно четко оп­ределить. Позади или сбоку, реже спереди от матки определяется нижний полюс воспа­лительного конгломерата с нечеткими контурами (ретортообразной формы), толстой капсулой, малоподвижный и резко болезненный. В отличие от гнойного параметрита выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет. Свидетельством этому яв­ляется возможность четкого определения нижнего отдела крестцово-маточных связок.

 

С целью облегчения дифференциальной диагностики разлитого и тазо­вого перитонита приводим их отличительные признаки (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Дифференциальный диагноз разлитого тазового перитонита (по И.Л. Брауде, 1957)

Разлитой перитонит	Тазовый перитонит
1. Общее состояние плохое, резкий упадок сил, взгляд выражает беспокойство, страх смерти, глаза запавшие	Общее состояние нетяжелое, бледности нет (при высокой температуре лицо порозовевшее), глаза не запавшие
2. Пульс частый, не соответствует температуре. Быстрое снижение артериального давления	Пульс учащен, соответствует температуре. Артериальное давление не снижается
3. Мучительная тошнота, рвота, икота	Умеренная тошнота, рвота, икоты нет
4. Постоянные, постепенно нарастающие боли по всему животу, резко усиливающиеся при малейшем движении больной в постели	Резкие коликообразные боли во всем животе только в начале заболевания, затем боли ослабевают и сосредотачиваются в низу живота
5. Вздутие живота и напряжение прямых мышц (контрактура). Весь живот резко болезнен. Симптом Щеткина -Блюмберга резко положительный, при наружном исследовании контуры опухоли не определяются	Вздутие живота и напряжение прямых мышц выражены слабо и имеются только в низу живота. При наружном исследовании намечаются контуры воспалительной опухоли.
6. При большом выпоте в отлогих местах живота имеется притупление, проясняющееся при перемене положения больной	Этого признака нет
7. Нарастающее малокровие. Гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, исчезновение эозинофилов, лимфомоноцитопения, повышение СОЭ	Резкого малокровия нет. Гиперлейкоцитоза нет или он умеренный, СОЭ повышена
8. Отхождение газов и появление стула даже при благоприятном течении заболевания наступает не скоро	Отхождение газов и появление стула наступает вскоре.

Труднее всего дифференцировать острое воспаление придатков матки от хирургической патологии (аппендицита, воспалительных заболеваний и опухолей кишечника). Следует сказать, что больных с аппендицитом госпи­тализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало заболе­вания, чаще возникает рвота, боль первоначально локализуется в эпигастральной области. В постановке диагноза помогают симптомы Воскресенско­го, Ровзинга и др. Для аднексита характерен симптом Промптова - болез­ненность тракции шейки матки. Изменения придатков матки (увеличение размеров, болезненность), определяемые при динамическом наблюдении, наличие гнойных выделений из влагалища с высокой долей вероятности позволяет думать о воспалении придатков матки. Выявление инфильтрата с высоким расположением его в тазу справа без ясных контуров дает право заподозрить острый аппендицит. Для опухолей и воспалительных процес­сов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефекации, признаки кишечной непроходимости).

Дополнительные данные можно получить при УЗИ органов малого таза и брюшной полости: выявление объемных образований в области придат­ков матки, воспалительных инфильтратов, их размеры, форма, характер содержимого (жидкостное, содержащее взвесь), наличие или отсутствие свободной жидкости в малом тазу и других отделах брюшной полости, ее количество. УЗИ позволяет оценить состояние кишечника (вздутие пе­тель) и паренхиматозных органов.

Лечение острых воспалительных процессов внутренних половых органов (острый аднексит с пельвиоперитонитом и без него) следует начи­нать с консервативных мероприятий: дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, его чувствительности и переносимости. При отсутствии эффекта от проводи­мой терапии в течение 4-6 часов показана лапароскопия с диагностичес­кой и лечебной целью.

При обнаружении острого аднексита с явлениями пельвиоперитонита, целесообразно взять экссудат на определение возбудителя и чувствитель­ность к антибиотикам, осуществить санацию брюшной полости и малого таза. Молодым пациентками, планирующим беременность, показана дина­мическая лапароскопия для проведения повторных санаций и рассечения сращений. Первая санационно-диагностическая лапароскопия должна быть проведена в первые 48 часов от предыдущей. Количество необходи­мых эндоскопии и сроки их проведения решает хирург в зависимости от эффекта лечения.

При обнаружении пиосалъпинкса, гидросальпинксов, разрыва гной­ных мешотчатых образований с явлениями пельвиоперитонита, ха­рактер оперативного вмешательство зависит от возраста пациентки и со­стояния матки. Опытный эндоскопист может вскрыть пиосальпинкс или гидросальпинкс, санировать брюшную полость и провести динамические лапароскопии. Эндоскопически возможно удалить тубоовариальную вос­палительную опухоль, даже при ее прободении, дренировать брюшную по­лость. Оптимально использование кольпотомного дренажа: рассечение задней стенки влагалища (при наличии выраженного прямокишечно-ма­точного углубления), которое производят под визуальным видеомониторным контролем эндоскопическими ножницами на корнцанге, введенном во влагалище, после чего вводят дренажную трубку.

Подобные манипуляции может выполнить хирург, обнаружив данные патологические изменения во внутренних половых органах женщины во время лапаротомии. Точно так же они должны быть выполнены открытым доступом при отсутствии возможностей для проведения лечебной лапа­роскопии. В таких случаях неэффективность консервативной терапии яв­ляется показанием для срединной лапаротомии.

В случае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита гонококковой этиологии не следует удалять отечные гиперемированные маточные трубы, если даже из них поступает гнойное содержимое. Необходимо ограничиться дренированием брюшной полости с обязательным выведением одного из дренажей через задний свод влагалища. В послеоперационном периоде необходимо придать возвышен­ное положение головному концу кровати. В брюшную полость целесооб­разно ежедневно вводить антисептики и антибиотики, сочетая их с пероральным назначением антибактериальных препаратов.

Гинекологический тазовый перитонит хорошо излечивается консерва­тивными методами в сочетании (по показаниям) с пункцией заднего свода влагалища (гнойная тубоовариальная опухоль, гнойный осумкованный перитонит) или кольпотомией (гнойный параметрит). В отличие от этого при разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение. Больным, перенесшим ранее (за 2-3 недели до заболевания) внутриматочные манипуляции (введение внутриматочного контрацептива, диагности­ческие выскабливания слизистой матки), показана экстирпация матки с трубами (при неизмененных яичниках у женщин до 49 лет), адекватное дренирование брюшной полости и зондовая трансназальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационном периоде по показаниям (это зависит от течения процесса), решается вопрос о санационных-диагностических лапароскопиях или релапаротомиях, проведении перитонеального диализа.

Пациенткам с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов после проведения органосохраняющих оперативных вмеша­тельств в подострой и хронической стадиях процесса, показана противо­воспалительная терапия с применением физиотерапевтических средств. Обязательно назначение гормональной контрацепции низкодозированными препаратами на 3 месяца с целью нормализации функции яичников. Если в течение 6 месяцев после перенесенного воспалительного процесса планируемая беременность не наступает, целесообразно проведение лапа­роскопии с хромосальпингоскопией.

После радикальных операций (гистерэктомия) прогноз для жизни бла­гоприятный, но детородная функция невозможна. Пациенткам молодого возраста (до 45 лет) после удаления матки с придатками целесообразно назначение заместительной гормональной терапии, как с целью купирова­ния климактерического синдрома, так и с целью профилактики остеопороза, психоэмоциональных и урогенитальных последствий овариоэктомии.

Изложенным выше, конечно, не исчерпываются современные представ­ления о патогенезе, методах диагностики и лечения острых гинекологичес­ких заболеваний, но эти сведения обязан знать хирург, занимающийся не­отложной абдоминальной хирургией.

Рекомендуемая литература

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА. 1997.

2. Колгушкина Т.Н. Дифференциальная диагностика некоторых неотложных состо­яний в гинекологии. - Минск, 1991.

3. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский Ю.Д. и др. Актуальные вопросы внема­точной беременности (информационное письмо). // М.: МЗ РФ. - 1995.

4. Лапароскопия в гинекологии. Под ред. Г.М. Савельевой - М.: ГЭОТАР МЕДИ­ЦИНА, 2000.

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. - «Ме­дицина», Москва, 1995.

Глава XIX

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!