Инструментальная диагностика

Хорошей информативностью обладает неинвазивный метод исследова­ния - ультразвуковое ангиосканирование. Применение этого метода не ухудшает состояние больных и дает достоверную информацию о размерах аневризмы, локализации разрыва и величине парааортальной гематомы.

Компьютерная томография. В последние годы успешно используется предоперационная спиральная компьютерная томография, что позволяет точно определить локализацию и размер аневризмы, отношение ее к почеч­ным артериям и другим ветвям брюшной аорты, точно определить место разрыва. А при стентировании аорты КТ помогает определить необходи­мый размер стента. Признаками, указывающими на разрыв АБА являются:

1. Обнаружение парааортальной гематомы; причем имеется возмож­ность дифференцировать «свежую» и «старую» гематомы.

2. Смещение гематомой забрюшинно расположенных органов.

Нет никаких сомнений в том, что КТ является высокоинформативным и безопасным диагностическим методом.

Аортография. Более травматичным, но у ряда больных совершенно необходимым, методом исследования является аортография (рис. 17.1). Она показана в клинически неясных случаях с целью установления окон­чательного диагноза. Но даже при установленном диагнозе разрыва АБА рентгеноконтрастное исследование дает ценную дополнительную инфор­мацию: 1) определение взаимоотношений аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, ее распространения на бифуркацию аорты и подвздошные артерии; 2) уточнение характера окклюзионных пораже­ний висцеральных артерий и магистральных артерий конечностей; 3) вы­явление аортокавального свища (рис. 17.2). Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвердить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного вещества может не быть в связи с тампо­надой дефекта стенки аневризматического мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии является крайняя тяжесть состояния больного и нестабильная гемодинамика со снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст.

В ряде случаев существенную помощь в дифференциальной диагности­ке разрыва АБА и острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия. Выявление свободной крови в брюшной полости, гемато­мы в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого и толстого кишечника делают диагноз в достаточной степени определенным. Однако указанные признаки не являются строго специфичными для разрыва аневризмы, так как могут наблюдаться при геморрагическом панкреонекрозе, а также при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопия показана у больных с подозрением на разрыв АБА при условии: 1) стабильной гемодинамики (с систолическим АД не ниже 90 мм рт.ст.), 2) невозможности проведения в качестве первичных методов инст­рументального обследования ультразвукового исследования.

Эндоскопические признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым признакам разрыва АБА относятся:

1. Гематома забрюшинной клетчатки и брыжейки тонкого кишечника.

2. Жидкая кровь или интенсивно окрашенная серозная жидкость в брюшной полости.

Особое значение этот метод имеет в послеоперационном периоде (ди­намическая лапароскопия).

 

 

Рис. 17.1. Аортография при забрюшинном разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты. Виден затек контраста (указан стрелками) по левому контуру аневризмы.

 

Рис. 17.2. Аортография при аортокавальной фистуле.

В результате прорыва аневризмы одновременно с аортой контрастируется нижняя полая вена.

Хирургическое лечение

Экстренные хирургические вмешательства у больных с разрывом АБА представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой ле­тальностью и большим количеством осложнений. В то же время отказ от операции равносилен вынесению пациенту смертного приговора.

Исходя из отмеченного выше, для хирургического вмешательства при ра­зорвавшейся аневризме альтернативы не существует. Однако хирургическую активность при данной патологии нельзя расширить беспредельно, поскольку в ряде случаев операция заведомо обречена на неудачу. В связи с этим хирург дол­жен тщательно оценить ситуацию, чтобы, с одной стороны, не сделать напрас­ной операции, а с другой — не лишить больного последнего шанса на спасение.

Следует иметь в виду 5 факторов риска, ассоциированных с летально­стью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели ге­моглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу.

Естественно, что аневризма брюшного отдела аорты никогда не бывает изолированным проявлением общего атеросклероза. Практически у каждого больного имеется ишемическая болезнь сердца, у многих атеросклеротическое поражение мозговых сосудов. Все это существенно отягощает состояние больных, в особенности, если в анамнезе имеются инфаркт миокарда или на­рушение мозгового кровообращения. Вместе с тем, указанные обстоятельства не делают прогноз абсолютно безнадежным. Тем не менее, наличие у больного свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще­ния полностью исключает возможность оперативного лечения разрыва АБА.

Нарушение функции мочевыделения у данного контингента больных является плохим прогностическим признаком, так как даже при нормаль­ном исходном диурезе после аневризмэктомии часто развивается прогрес­сирующая почечная недостаточность, являющаяся во многих случаях при­чиной летального исхода. Борьба за жизнь больного с разрывом АБА дол­жна начинаться с приемного отделения больницы. В идеале, здесь должны устанавливаться катетеры в центральную вену, в мочевой пузырь, опреде­ляться основные показатели гемостаза, группа крови, резус-фактор и т.д.

Целесообразно госпитализировать больного в палату интенсивной те­рапии, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняют­ся УЗИ, при возможности, КТ. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек. На тот случай, когда немедленная опера­ция по каким-либо случаям невозможна, существуют бескровные методы временной остановки кровотечения из разорванной аневризмы аорты. Ус­пешно применяется пневматическая компрессия тела, позволяющая остановить кровотечение из аорты на период около 2-5 часов. Однако область ее использования ограничена временем транспортировки больного.

Операция по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты относится к разряду таких хирургических вмешательств, при которых особое значение имеют быстрота и четкая последовательность манипуляций. Малейшая ошибка или отступление от оптимального для данной ситуации техничес­кого варианта операции может стоить больному жизни. Вот почему необ­ходимо подробно остановиться на технических деталях вмешательства.

Оптимальный оперативный доступ при разрыве аневризмы брюшной аорты - срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лобка. Этот хирургический подход дает широкую экспозицию инфраренальной аорты и подвздошных артерий. Некоторые хирурги пользуются поперечной лапаротомией, производя горизонтальный разрез передней брюшной стенки на 3-4 см выше пупка. Однако этот доступ ограничивает зону оперативного действия, так как в условиях поперечной лапаротомии экспозиция под­вздошных артерий достигается с большим трудом. Кроме того, поперечный доступ более травматичен и длителен по сравнению с вертикальным средин­ным. Что касается торакофренолюмботомии, которая позволяет широко мо­билизовать аорту вместе с почечными артериями и висцеральными ветвями, то для вмешательства по поводу разрыва инфраренальной аневризмы в этом оперативном доступе просто нет необходимости. В ряде случаев при обшир­ном объеме поражения и при необходимости реваскуляризации нижних ко­нечностей требуется комбинированный подход: срединная лапаротомия и бедренный доступ (одно- или двусторонний).

После вскрытия брюшной полости первоначальной задачей хирурга является осуществление проксимального контроля брюшной аорты, т.е. прерывание кровотока в аорте выше аневризмы. Выделяют три уровня проксимального контроля брюшной аорты: инфраренальный, супраренальный, поддиафрагмальный.

Верхний полюс аневризмы брюшной аорты чаще всего располагается на 2 и более см, ниже отхождения почечных артерий. В связи с этим следует стре­миться осуществить проксимальный контроль на инфраренальном уровне. Этот ответственный этап операции производят следующим образом. После вскрытия брюшной полости тонкий кишечник перемещают в правую полови­ну раны или вообще выводят из брюшной полости, укутав его во влажное по­лотенце. Далее рассекают заднюю париетальную брюшину у корня брыжейки поперечной ободочной кишки, задний листок брыжейки и связку Трейтца. Двенадцатиперстную кишку смещают вправо, после чего пальцем выделяют инфраренальный участок аорты. В большинстве случаев это удается сравни­тельно легко, т.к. окружающие аорту ткани смещены в сторону парааортальной гематомой. Вслед за этим на выделенный участок накладывают зажим (рис. 17.3).

В ряде случаев существенной помехой для наложения инфраренального зажима яв­ляется левая почечная вена. Когда в услови­ях парааортальной гематомы затруднен ви­зуальный контроль, она может быть повреж­дена, вследствие чего возникает дополни­тельный источник кровотечения. Не следует тотчас пытаться отыскать дефект венозной стенки и зашивать его, т.к. это приводит к по­тере драгоценного времени. Необходимо осу­ществить гемостаз тампонадой кровоточаще­го участка и продолжить манипуляции на аорте. Если левая почечная вена оказывается непреодолимым препятствием для наложе­ния на аорту инфраренального зажима, она может быть пересечена между зажимами вблизи устья, чтобы сохранить функциони­рующие коллатерали в воротах почки. После завершения операции на аорте нужно восста­новить целостность пересеченной (или слу­чайно поврежденной) почечной вены. В принципе, как крайний вариант, допустима и перевязка почечной вены, но это дополни­тельный фактор, который может усугубить и без того часто развивающуюся почечную не­достаточность у оперированных больных.

Если возникли трудности с выделением инфраренальной аорты, можно воспользоваться эндоваскулярной окклюзией «шейки» аневризмы с помо­щью катетера Фолея, баллона - обтуратора типа Фогарти.

 

Следует сказать, что в случаях профузного кровотечения из разрыва аневризмы эндовоскулярный проксимальный контроль может оказаться спасительной мерой. Метод не лишен и недостатков. Не всегда достигается полноценная обтурация аорты, что обусловливает подтекание крови помимо баллона. Трудно точно определить, где расположен баллон: ниже, на уровне или выше почечных артерий. При внезапном по­вышении артериального давления обтуратор может быть смещен вниз струей крови и перестанет выполнять свою функцию. Наконец, баллонная обтурация, как и наружная компрессия - временная мера для экстренного гемостаза, после чего на инфрареналь-ную аорту должен быть наложен зажим.

 

Рис. 17.3. «Выключение» аорты из кровообращения: зажимами пережаты аорта выше аневризмы, подвздошные и

нижняя брыжеечная артерии.

Существенные трудности как для проксимального контроля, так и для наложения верхнего анастомоза возникают, если верхний полюс аневриз­мы расположен близко к почечным артериям. При этом допустимо нало­жение зажима на супраренальном уровне. Длительность супраренального пережатия аорты должна быть максимально сокращена, поэтому тотчас после наложения проксимального анастомоза аорты с протезом зажим должен быть перемещен ниже почечных артерий.

Поддиафрагмальный уровень проксимального контроля брюшной аор­ты показан в тех случаях, когда: состояние больного настолько критичес­кое, что не остается времени для выделения «шейки» аневризмы; имеется обширная забрюшинная гематома, затрудняющая поиск и выделение ин-фраренальной аорты.

Методика поддиафрагмалъного пережатия аорты заключается в следу­ющем. Сразу после вскрытия брюшной полости рассекают левую треуголь­ную связку печени и левую ее долю отводят вправо. Вскрывают полость ма­лого сальника, тупо выделяют аорту тотчас ниже отверстия в диафрагме и пережимают ее пальцами или зажимом (рис. 17.4). Поддиафрагмальное пе­режатие аорты сопровождается ишемией почек и всех брюшных органов, в связи с чем оно должно быть кратковре­менным. Оно необходимо только на пери­од осуществления инфраренального (или супраренального) контроля, после чего тотчас должно быть устранено.

Таковы способы и уровни проксималь­ного контроля брюшной аорты. Каждый из них имеет свои преимущества и недо­статки, а также показания к применению. Более трех десятилетий прошло с того дня, когда Ch. Dubost (1951) выполнил первую операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. За истекший пе­риод времени техника операции претерпе­ла существенные изменения, в связи с чем операция перестала в полной мере соот­ветствовать термину «аневризмэктомия». В настоящее время общепризнано, что не следует удалять аневризматический ме­шок целиком, т.к. это чревато травмой спа­янных с аневризмой органов, увеличивает кровопотерю и длительность операции, имеет следствием тяжелый послеопераци онный парез кишечника. В современном варианте объем операции включает в себя удаление содержимого аневризмы (атероматозные и тромботические массы), иссечение передней и частично боковых стенок аневризматического мешка, в связи с чем правильнее было бы назвать такое вмешательство «суб­тотальной аневризмэктомией». Тотальное удаление аневризмы допустимо при маленьких ее размерах, но такая возможность встречается редко, посколь­ку разрываются обычно крупные аневризмы.

 

Рис. 17.4. Методика временного пережатия аорты в супраренальном отделе.

Приступая к аневризмэктомии, необходимо одновременно решить вопрос о том, какое протезирование предпочесть: прямое или бифуркационное. В от­личие от плановой операции, объем которой нередко включает реконструк­цию почечных и других висцеральных сосудов, а также артерий нижних ко­нечностей, при экстренной аневризмэктомии главная задача - спасение жиз­ни больного. В связи с этим объем вмешательства следует по возможности не расширять. В частности, прямое протезирование аорты (трубчатый протез) предпочтительней бифуркационного. К сожалению, возможность прямого протезирования представляется далеко не всегда.

Как было отмечено выше, с целью сокращения времени выполнения опе­рации и уменьшения ее травматичности полностью пересекать аорту в области «шейки» аневризмы не следует. Переднюю стенку аневризмы рассекают верти­кальным разрезом, который у прокси­мального конца имеет Т-образную форму. Если предполагается прямое протезиро­вание аорты, нижнему концу разреза при­дают такую же форму (рис. 17.5). Если аневризма вовлекает обе общие под­вздошные артерии, разрез делают таким образом, чтобы появилась возможность вшить бифуркационный протез в малоизмененные участки подвздошных сосудов. После освобождения полости анев­ризмы от тромботических и атероматозных масс прошивают устья поясничных артерий для окончательного гемостаза (рис. 17.6). Далее приступают к наложе­нию проксимального анастомоза аорты с протезом. Это - технически наиболее сложный этап протезирования, в особен­ности, если культя инфраренального от­дела аорты короткая.

 

Рис. 17.5. Проекция места рассечения аневризматического мешка.

 

Рис. 17.6. Ушивание устьев поясничных артерий с целью гемостаза.

 

Рис. 17.7. Наложение проксимального анастомоза при протезировании брюшной аорты.

Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом (рис. 17.7). Необходимо от­метить опасность прорезывания швов зад­ней полуокружности анастомоза. Здесь от­сутствует свободный край аорты и поэтому вкол иглы необходимо делать на глубину, вдвое превышающую толщину аортальной стенки. В том случае, если произошло проре­зывание шва, целесообразно наложить не­сколько П-образных швов с синтетическими «прокладками», которые надежно фиксиру­ют протез к стенке аорты. При необходимос­ти между П-образными швами можно нало­жить обвивной шов. Аналогичным способом накладывают дистальный анастомоз, выпол­нение которого значительно легче в связи с лучшей экспозицией дистального отдела аорты (рис. 17.8). До завершения дистально­го аностомоза путем временного ослабления инфраренального зажима производят «сма­чивание» протеза кровью с последующим вымыванием сгустков с помощью шприца.

Весьма ответственен момент снятия с аорты зажимов. При этом возникает быст­рое перераспределение крови и развивают­ся метаболические нарушения, т.е. синдром реваскуляризации (после более или менее длительного периода ишемии нижней по­ловины тела). С целью профилактики воз­можных гемодинамических расстройств за­жим с аорты надо снимать медленно под контролем системного артериального и центрального венозного давления.

После снятия зажимов необходимо убе­диться в герметичности анастомозов. При подтекании крови из вколов иглы или между швами следует прижать к этому месту сал­фетку, смоченную спиртом, что чаще всего оказывается достаточным для осуществления гемостаза. Если этот прием не дал ожидаемого эффекта, необходимо наложить дополни тельные П-образные швы. Затем, с целью изоляции протеза от окружающих орга­нов, поверх него сшивают оставшиеся уча­стки стенки аневризматического мешка после частичного их иссечения (рис. 17.9).

Вопрос о дренировании брюшной по­лости и забрюшинного пространства должен быть решен в зависимости от конкретной ситуации. Если предвидится возможность капиллярного кровотече­ния из ложа аневризмы, следует поста­вить аспирационный (не присасываю­щийся) дренаж, если хирург уверен в до­стижении окончательного гемостаза - еобходимость дренирования отпадает.

Важно упомянуть еще об одном обсто­ятельстве. В период выделения аорты и наложения на нее зажимов может про­изойти эмболия подвздошных артерий и артерий нижних конечностей (тромбами, атеросклеротическими бляшками). Вот почему перед завершением дистального анастомоза необходимо проверить харак­тер ретроградного кровотока из обеих подвздошных артерий, последовательно на короткое время снимая с них зажимы. Однако даже в этом случае, если ретро­градный кровоток хороший, целесообраз­но провести ревизию артерий с помощью катетера Фогарти. После окончания сосу­дистого этапа операции необходимо ос­мотреть нижние конечности больного на предмет выявления признаков ишемии.

 

 

Рис. 17.8. Наложение дистального анастомоза при протезировании брюшной аорты.

 

Рис. 17.9. Ушивание аневризматического мешка после его резекции.

Бифуркационное аортоподвздошное протезирование (рис. 17.10) показано при вовлечении в аневризму общих под­вздошных артерий, а также тогда, когда их устья имеют выраженные атеросклеротические изменения. Так же, как и при пря­мом протезировании аорты, перед завер­шением дистальных анастомозов с подвздошными артериями необходимо произ­вести ревизию периферического артериаль­ного русла с помощью катетера Фогарти.

При распространенном атеросклерозе подвздошных артерий показано аортобедренное шунтирование, которое для эконо­мии времени целесообразно выполнять двумя бригадами хирургов.

Особо следует остановиться на тех случа­ях, когда кровоток в нижней конечности вос­становлен слабо или совсем не восстановлен. В этом можно легко убедиться по внешнему виду конечности, а также по результатам уль­тразвукового исследования. Расширять объем операции за счет бедренно-подколенного протезирования и прочих методов реваскуляризации нет смысла, т.к. у этой тяже­лой по многим параметрам категории боль­ных такое вмешательство окажется непере­носимым. Учитывая это обстоятельство, при тяжелой ишемии, включающей мышечную контрактуру, логично выполнить первичную ампутацию конечности.

 

 

Рис. 17.10. Схема бифуркационного аортоподвздошного протезирования.

В последние годы в качестве альтернативы традиционному хирургическому лечению при разрыве АБА используется установка эндоваскулярного стента. В отличие от открытого хирургического вмешательства этот метод является зна­чительно менее инвазивным. По немногочисленным данным литературы, уста­новка стента уменьшает уровень смертности и количество послеоперационных осложнений. Однако для успешной установки эндоваскулярного стентового протеза в аневризму аорты необходимо, чтобы проксимальная «шейка» аорты не была бы короче 1,5 см и там не должно быть выраженной кальцификации. Перегиб аорты и тазовых сосудов делает установку стента более сложной.

Описан широкий спектр осложнений при имплантации эндоваскулярных стентов. По данным литературы, в 10 % случаев может произойти дистальная миграция стентового протеза. Другими осложнениями могут быть перекрытие стентом почечных артерий и окклюзия протеза (19 %).

Подводя итог сказанному, мы надеемся, что сведения, изложенные в настоящей главе, послужат делу улучшения хирургической помощи боль­ным с разрывом аневризмы брюшной аорты.

Рекомендуемая литература

1. Р.А. Григорян — Разрыв аневризмы брюшной аорты. Изд-во «Айастан», 1988,139 с.

2. П.О.Казанчан, В.А.Попов - Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты -Москва, 2002, 302 с.

 

Глава XVIII

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!