Клиника и диагностика

Многообразные клинические проявления повреждений пищевода можно разделить на местные и общие.

К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливаю­щуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизе­му, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки.

К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покро­вов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в по­здней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.

Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюде­ний не имеют четкой клинической симптоматики. Более выражена симп­томатика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым сим­птомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при пер­форации шейного отдела), в межлопаточную область (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов, или в эпигастральную область (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).

Как правило, боль резко усиливается при глотании и при пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без повреждения его стенок или с непроникающим повреждением).

При перфорации шейного отдела пищевода боль может усиливаться при поворотах головы, особенно в сторону, противоположную стороне по­вреждения. Перфорация инородным телом грудного отдела пищевода про­является неопределенными болевыми ощущениями по ходу позвоночни­ка. В пожилом и старческом возрасте застревание инородных тел и перфо­рация пищевода могут протекать безболезненно.

Дисфагия и осиплость голоса появляются при распространении отека на область надгортанника, околосвязочного пространства и голосовых связок.

Подкожная эмфизема при перфорации инородным телом шейного от­дела пищевода появляется через 10-12 часов, а при перфорации грудного и абдоминального отделов пищевода практически не наблюдается.

Инфильтрация мягких тканей шеи и гиперемия кожи относятся к по­здним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). В таких случаях от­мечается резкий неприятный запах изо рта вследствие затекания гноя из полости в околопищеводной клетчатке в просвет пищевода.

Инструментальные повреждения пищевода у больных, не находящихся в момент исследования под общим обезболиванием, сопровождаются бо­лее яркой клинической картиной. Локализация боли и ее иррадиация за­висит от уровня разрыва и длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода с образованием длинного ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина пора­жения органов грудной клетки: боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, цианоз. Наибольшая выра­женность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдается при значи­тельных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У таких больных даже незначительная перемена положения тела вызывает усиление боли.

При инструментальных разрывах пищевода, возникших под общим обез­боливанием (при попытках интубации трахеи, проведении желудочного или назоеюнального зонда, бужировании и т.д.) болевые ощущения пациент начи­нает испытывать только через несколько часов после выхода из наркоза.

Если разрыв пищевода при попытке промывания желудка происходит у лиц, находящихся в состоянии длительной атонической комы (при отравле­ниях барбитуратами), в диагностике разрыва можно рассчитывать только на появление каких-либо объективных признаков такого осложнения.

Одним из признаков инструментального разрыва шейного отдела пи­щевода является дисфагия. Однако дисфагия не является характерной именно для разрыва, т.к. часто наблюдается в течение нескольких часов после любого инструментального исследования. При перфорации грудно­го отдела пищевода дисфагия наблюдается редко.

Бледность, цианоз, одышка, тахикардия, холодный пот, потеря сознания, чаще всего встречаются при разрывах средней и нижней третей грудного отде­ла пищевода, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры.

Подкожная эмфизема при инструментальных разрывах более выражена, чем при перфорациях инородными телами. Особенно ярко в этом отноше­нии проявляются разрывы пищевода при неудачных попытках эзофагогастродуоденоскопии фиброволоконными аппаратами. Вследствие нагнетания большого количества воздуха эмфизема буквально на глазах распространя­ется на шею, лицо, переднюю поверхность грудной стенки. В то же время следует помнить, что если во время фиброэзофагогастроскопии у больного вследствие натуживания, попыток кашля произойдет разрыв перибронхиально расположенной буллы, то при наличии спаечного процесса в плев­ральной полости воздух устремится в средостение и затем в клетчаточные пространства шеи, а не в плевральную полость. Возникнет так называемая спонтанная эмфизема средостения (синдром Хеммана), которая клиничес­ки проявляется быстро нарастающей эмфиземой мягких тканей шеи.

В отношении инструментальных повреждений пищевода существует оп­ределенная закономерность: чем дистальнее (аборальнее) локализуется де­фект стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее.

Одним из признаков разрывов нижнегрудного и абдоминального отде­лов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Время возникновения этого симптома зависит от уровня разрыва. Если при разрывах абдоминального отдела или при нали­чии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно определить сразу после разрыва, то при разрывах нижней трети грудного отдела - через 10-12 часов, при распространении воспалительно­го процесса на поддиафрагмальную область.

Своеобразной и яркой клинической картиной сопровождается спонтан­ный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движениях, реже при кашле, чихании, смехе и крайне редко среди полного здоровья, в покое -внезапно возникает резчайшая боль в левой половине груди и эпигастральной области с иррадиацией в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и глотках жидкости. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, цианоз губ, холодный пот, частое поверхностное дыхание, тахикар­дия, гипотония. Эта клиническая картина чрезвычайно сходна с картиной перфоративной гастродуоденальной язвы и с инфарктом миокарда. Именно эти два диагноза чаще всего фигурируют в случаях ошибок в диагнозе.

Клиническая картина химических и термических повреждений пище­вода всегда отчетливая. Характерным является наличие следов ожога губ, подбородка, слизистой оболочки полости рта и языка.

У подавляющего большинства мужчин прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный, случайный характер, нередко в состоянии алко­гольного опьянения. При этом, как правило, делаются большие глотки этой жидкости, что вызывает обширные и глубокие ожоги пищевода и желудка.

У женщин преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они на­блюдаются у молодых женщин в весеннее время. Распространенность и глубина ожогов различна. Те больные, которые идут на серьезные суици­дальные действия, принимают залпом большое количество прижигающей жидкости и у них возникает повреждение не только пищевода и желудка, но и двенадцатиперстной и тощей кишок. У ряда больных собственные на­мерения и знание характера жидкости вызывают страх, вслед за принятием в рот химического вещества следует спазм пищевода и большая часть жид­кости выплёвывается наружу. В таких случаях имеются признаки ожога губ, слизистой оболочки полости рта, глотки и шейного отдела пищевода.

Типичны жалобы на боль при глотании, усиленное отделение слюны, жажду. Может быть однократная рвота содержимым желудка. При рас­пространении отека с глотки на гортань появляется осиплость голоса.

В диагностике повреждений пищевода до настоящего времени ведущее место занимает обзорная рентгенография и рентгенологическое исследо­вание с контрастированием пищевода.

Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следу­ет различать косвенные признаки и прямые.

Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентге­носкопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируются за­тем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреж­дения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клет­чатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмото­ракса также является косвенными признаками разрыва пищевода.

Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реагирует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непро­никающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэзофагитом, что на боковых рентгенограммах выглядит как расширение пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией.

При проникающих повреждениях околопищеводное пространство не только расширяется, но и уплотняется. При значительном инфильтрате тень трахеи смещается кпереди и просвет ее деформируется. Возникает задний верхний медиастинит, который проявляется как расширение средин­ной тени, при этом трахея и пищевод смещаются в сторону от зоны гнойного воспаления, контуры дуги аорты становятся нечеткими. Инфильтрация верхнего средостения нередко распростра­няется на околопищеводную клетчат­ку шеи, что хорошо видно на боковых рентгенограммах. Повреждение клет­чатки нижнего средостения, задний нижний медиастинит выявляются по веретенообразной тени над диафраг­мой и ограничении ее дыхательных движений. При перфорации нижней трети грудного отдела или абдоми­нального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, полость ма­лого сальника или забрюшинную клет­чатку в брюшной полости определяет­ся свободный газ, а в забрюшинной клетчатке - эмфизема.

Прямым признаком разрыва пище­вода является затекание контрастно­го вещества, принятого через рот, за пределы стенок пищевода (рис. 16.1).

Обычно используют взвесь сульфата бария различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда прони­кают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диаг­ностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты так­же уступают по информативности взвеси сульфата бария, так как при глот­ке быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегна­ции поврежденной слизистой оболочки пищевода и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки.

Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного веще­ства, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, длина ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу ле­чения, уровень и сторона повреждения - характер хирургического доступа.

В то же время отсутствие затекания контрастного вещества при одно­кратном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода. Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6-12 часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического стационара. Для уточнения распространенности и степени химического или термического ожога используют фиброэзофагогастроскопию. Однако при любом подозрении на проникающий характер повреждения этот метод должен исключен.

 

Рис. 16.1. Рентгенограмма больного с разрывом грудного отдела пищевода.

Затекание взвеси сульфата бария запределы стенок пищевода.

Несмотря на большую диагностическую цен­ность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозре­нии на перфорацию) строго противопоказана, т.к. нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через де­фект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерали­зацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных ме­роприятий, как санация ложного ходя в средостении и проведении под ви­зуальным контролем зонда в желудок для питания. Она выполняется под общим обезболиванием на операционном столе, при этом приходится ис­пользовать приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюниннгса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха.

В целом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!