Общие принципы лечения

Непроникающие повреждения пищевода подлежат консервативному лечению. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время рентгенологического иссле­дования или эзофагоскопии глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопи­щеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при появлении дисфагии, озноба, повыше­ния температуры тела.

Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эф­фективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2 % боль­ных в околопищеводной клетчатке через 5-6 суток может сформироваться абсцесс, что требует оперативного вмешательства.

Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфорации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. По­казанию к дренированию отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, возникают в 5-8 % наблюдений.

Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток при­водит к инфицированию этой зоны и перфорация пищевода в таких усло­виях вызывает массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченного гнойного очага в клетчатке шеи или средосте­ния становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консерва­тивного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промед­лении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпри­нятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага.

Таким образом, хирургическому лечению подлежат все больные, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток.

Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирурги­ческого лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вме­шательства у больного чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного бронхита и т.д.), возможно проведение консерватив­ной терапии при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из средо­стения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1-1,5 см, не сопровождается повреждением медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консер­вативного лечения предусматривают строгий контроль эффективности про­водимой терапии. Лечение заключается в массивной антибактериальной те­рапии (тиенам, амикацин), исключения приема жидкости и пищи через рот, инфузионной терапии и парентеральном питании в течение 6-7 дней.

Следует предостеречь от использования такой тактики у больных са­харным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.

При лечении химических ожогов пищевода используется комплекс ин­тенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь заключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в желудок и ее ней­трализации. Это достигается промыванием желудка большим количе­ством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют раствор би­карбоната натрия. Следует помнить, что поспешное и грубое введение зон­да в желудок само по себе может привести к разрыву пищевода.

Больным назначают антибактериальную, инфузионную детоксикационную терапию, обезболивающие препараты. Широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процес­сы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность клеевых композиции, что защищает по­врежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока.

Однако в 10-15 % ожогов пищевода в течение года происходит форми­рование рубцовых стриктур, что требует хирургического лечения в отсро­ченном порядке.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является слож­ным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;

2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения;

4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.

Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К мероприятиям реанимационного характера относятся трахеостомия, необ­ходимость которой возникает в связи со стридорозным дыханием при по­зднем поступлении больных с перфорацией шейного отдела пищевода и дренирование плевральной полости.

Дренировать плевральную полость следует при одновременном по­вреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникнове­ние напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуфляции кислорода через маску.

Больные, поступившие более через 2 суток после перфорации пищево­да, резко обезвожены вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. У них наблюдаются волемические нарушения (гипо­тония, тахикардия, олигурия или анурия), без коррекции которых начи­нать хирургическое вмешательство рискованно. Такие больные нуждаются в кратковременной (не более 2 часов), но интенсивной инфузионной тера­пии, включая введение растворов электролитов, бикарбоната натрия, крупномолекулярных растворов и плазмы.

Проведение обезболивания при операциях у больных с травмой пище­вода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе ло­кализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средостения. Раздражение мощных рефлексоген­ных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для возник­новения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внешнего дыхания и ги­поксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыха­тельных путей и асфиксии.

Существенную трудность в проведении обезболивания представляет невозможность предоперационного опорожнения желудка при помощи зонда, так как попытка его проведения увеличивает разрыв, и зонд попада­ет вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плев­ральную полость.

У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Насыщение кислородом при помощи маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхне­грудного отделов пищевода, так как через дефект пищеводной стенки газ легкого проникает в средостение, увеличивая эмфизему клетчаточных пространств, а при наличии дефекта медиастинальной плевры - увеличи­вая пневмоторакс.

Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода -ответственная и трудная процедура. Наличие ссадин глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных манипуляций или са­мостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выра­женный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудня­ют ориентировку при проведении ларингоскопии. При этом существует реальная опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежден­ный пищевод.

При проведении предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за поло­жением эндотрахеальной трубки, не допуская ее случайного смещения.

Хирургические доступы. При повреждениях шейного и верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ. Если вмешатель­ство ограничивается областью шеи, используется термин - коллотомия. В случаях проникновения хирурга в верхнее средостение речь идет о чресшейной медиастинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Тh₁ - Th₂. Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью хоро­шо мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уров­нем бифуркации трахеи (Th₄ - Th₅).

Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль пе­реднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поврежде­ния пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать ле­восторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Следует помнить, что при повреждениях пищевода из-за гематом, отека и инфильтрации мягких тканей топографоанатомические взаимоотноше­ния могут быть изменены, и поэтому в ходе доступа необходимо соблюдать осторожность.

Чресплевралъный доступ используют для наложения швов на грудной отдел пищевода, причем для ушивания стенки пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют правостороннюю боковую торакотомию, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного отдела - левосто­роннюю боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции по­врежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию.

Доступ к грудному отделу пищевода связан с возможной травмой цело­го комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях этой зоны воз­никает ряд тяжелых осложнений, как во время операций, так и в ближай­шем послеоперационном периоде.

После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру, которая выглядит отечной и утолщенной, покрытой фибрином. Иногда она буквально отслоена от пищевода мелкими пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. В поздние сроки хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого и магистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходя­щую аорту), что затрудняет и даже делает невозможным мобилизацию стенки пищевода для наложения швов и, тем более, для резекции. Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва пищевода.

Но и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно повышает риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует ограничиться вне-плевральным дренированием зоны повреждения.

Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижне­грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

 

У больных с недиагностированным спонтанным разрывом пищевода хирурги не­редко выполняют верхнесрединную лапаротомию по поводу предполагаемой перфо­рации гастродуоденальной язвы. Не найдя прободной язвы, хирург ушивает рану брюшной стенки, не подозревая, что он был близок к установлению истины. В таких случаях всегда необходимо проводить тщательную ревизию левого поддиафрагмального пространства. В области пищеводного отверстия диафрагмы может быть гипе­ремия брюшины, налеты фибрина, инфильтрация тканей. При малейших сомнениях необходимо чресхиатально вдоль стенки пищевода вскрыть заднее средостение и туп-фером пройти вверх на расстояние 3-4 см. При отсутствии разрыва пищевода эта ма­нипуляция останется без каких-либо последствий.

 

Важным элементом чрезбрюшинного доступа при разрывах пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.

После того, как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттес­нив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захва­тывает ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость.

После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зерка­лом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В резуль­тате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диаф­рагмы (рис. 16.2). Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжаю­щийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо он заметен при натяжении желудка.

Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и пе­ревязать с обеих сторон от предпо­лагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от наме­ченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спа­дется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконеч­ными ножницами рассекают диаф­рагму от переднего края пищевод­ного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.

Сагиттальная диафрагмотомия, широко открывая средостение, по­зволяет наложить швы на стенку пищевода до уровня Th8 - Th9, в зависимости от конституции больного. При этом без особой необходимости не следует производить ваготомию, особенно обоих стволов. При наложении швов на стенку пищевода и укры­тии их дном желудка требуется предварительная мобилизация стволов блуждающего нерва.

Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при разрывах пищево­да заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кри­визны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода.

Серьезными осложнениями, отягощающими прогноз, являются повреж­дение плеврального листка или перикарда. Причинами этих осложнений яв­ляются: 1)узкая зона оперативного действия (небольшая лапаротомия, недо­статочная мобилизация левой доли печени); 2)отклонение влево при выпол­нении сагиттальной диафрагмотомии; 3)чрезмерное рассечение диафрагмы.

 

Рис. 16.2. Чрезбрюшинный доступ при повреждениях нижнегрудного отдела пищевода. Левая доля печени после

мобилизации отведена, выполнена сагиттальная диафрагмотомия: 1 – левая доля печени, 2 - треугольная связка, 3 -

блуждающий нерв, 4 - дефект стенки пищевода, 5 - пересеченная нижняя диафрагмальная вена.

Наиболее опасным является вскрытые полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к возникновению перикардита.

Вмешательства на поврежденном пищеводе. Возможны два вариан­та - наложение швов на дефект пищеводной стенки и удаление всего изме­ненного пищевода.

Методика ушивания разрыва пищевода включает три последователь­ных манипуляции: обнаружение дефекта стенки пищевода и ее мобилиза­ция, наложение швов и их укрытие окружающими тканями.

Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяют­ся эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагностики взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно вве­сти раствор метиленового синего, который через некоторое время поступа­ет в хирургическую рану.

Для наложения швов на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом надо стремиться сохранить, во-первых, питающие сосуды и, во-вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, т.к. в таком случае при сокращениях пищевода они несут меньшую нагрузку и являются более надежными. В редких случаях поперечных резаных ран или пересече­ния всего пищевода приходится накладывать швы в поперечном направле­нии. При наличии рваной или огнестрельной раны с пролабированием имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой. Некоторые авторы рекомендуют иссе­кать всю измененную стену пищевода в зоне повреждения, однако после это­го размеры раны пищевода становятся значительно больше, от чего опас­ность несостоятельности швов не уменьшается, а если удается избежать не­состоятельности, возникает сужение просвета пищевода.

Наиболее надежными являются двухрядные узловые швы на атравматической игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося матери­ала (викрил 2-0), наружный — из монофиламентного нерассасывающегося материала или длительно рассасывающегося (полидиоксанон 2-0).

Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывает узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчается при заранее введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом швов сшивают мы­шечный слой, завязывая узлы снаружи.

Заключительным и чрезвычайно важным элементом этой операции яв­ляется укрытие линии швов окружающими тканями. Для этого используют такую хорошо кровоснабжаемую ткань, как мышечный лоскут на ножке. Для укрытия линии швов шейного отдела пищевода и области верхней грудной апертуры выкраивают медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с соответствующей стороны, для укрытия швов груд­ного отдела пищевода при чресплевральном доступе - межреберную мыш­цу, покрытую париетальной плеврой.

Для нижней трети грудного и абдоминального отделов наилучшим спо­собом укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или укрытия частично мобилизованным дном желудка типа фундораффии.

Если есть соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать фундопликации по Ниссену, т.к. манжета не только надежно прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, иг­рающего большую роль в генезе несостоятельности швов в этой области.

Резекция поврежденного пищевода - большая по объему и травматич­ная операция. В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых со­путствующих заболеваний резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Главной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, и все усилия необходимо направить на предупреждение и лечение медиастинита. Исключение составляют боль­ные, у которых произошла перфорация пищевода, пораженного раком. У этих больных в резектабельных случаях необходимо идти на удаление пи­щевода, независимо от возраста и тяжести их состояния.

Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высо­кая летальность при разрывах пищевода прежде всего обусловлена разви­вающимся при этом гнойным медиастинитом. До настоящего времени она достигает 20-50 %, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространенности гнойного процесса.

 

Тяжесть течения медиастинита обусловлена в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение пред­ставляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно-важные органы и заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоян­ные изменения объема средостения при дыхании, движения, обусловленные пульса­цией сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода, создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.

Дренирование средостения наиболее удобно и наименее травматично при использовании узких и длинных внеплевральных доступов. Однако самостоятельный отток гноя по этим каналам чрезвычайно затруднен, а при направленном вверх чресшейном дренировании - невозможен.

Выход был найден в использовании методики активного дренирования, когда по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону по­вреждения клетчатки средостения поступает антисептический раствор, а по другому осуществляется аспирация содержимого. Постоянное разреже­ние в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечи­вает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует быстрому спадению и облитерации образовавшейся в резуль­тате травмы и хирургического вмешательства полости.

Для осуществления надежной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз) при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение для эффективности этого метода дренирования имеет создание герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа и выведением их путем проколов в стороне от ушитой хи­рургической раны.

При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий одно-два боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, второй - на всю длину ложного хода.

При использовании чрезбрюшинного доступа один дренаж ус­танавливают к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный - в левое поддифрагмальное пространство к пи­щеводному отверстию диафрагмы (рис. 16.3). Этот дренаж необходим для предотвращения распростране­ния гноя по брюшной полости в случае развития несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укла­дывают поверх печени и выводят через проколы брюшиной стенки в правом подреберьи. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей уку­тывают прядью большого сальника. Обеспечение энтерального питания. При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пассажа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого назогастралыюго зонда (при повреждениях шейного и верхне-грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы.

 

 

Рис. 16.3. Вид поддиафрагмального пространства после дренирования зоны повреждения пищевода, наложения швов на диафрагму и установки контрольного дренажа. В верхнем углу рисунка схематически показан принцип санации гнойной полости с помощью двухпросветного зонда.

Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, боль­ному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладыва­ют и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.

Если в силу каких либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, га­стростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на выключенной по Ру петле.

Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании де­фектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеопе­рационный период протекает гладко.

При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение ос­ложнений. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени.

В течение 3-5 суток после операции большое значение придают доста­точному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют постоянную санацию трахеобронхиального дере­ва, а после перевода на самостоятельное дыхание - санации полости рта.

Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, ко­торая проводится при других формах генерализованной хирургической ин­фекции, например, при перитоните. При наличии показаний применяют ак­тивные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и т.д.).

В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицирован­ного содержимого из средостения, из плевральной полости и других облас­тей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промыва­ния и аспирации зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала.

В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми де­фектами пищевода дренажи извлекают в среднем через 8-10 дней после операции.

При развитии гнойных осложнений промывание с аспирацией по дре­нажам продолжается иногда до полутора-двух месяцев, до тех пор, пока полости в средостении не облитерируются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать, заменять на более короткие.

Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контроле эффек­тивности лечения, который включает в себя клинические и иммунологичес­кие анализы крови, а также динамический рентгенологический контроль.

Рентгенологическое исследование на протяжении первых двух недель после операции выполняют каждые 3-4 дня. Оно позволяет установить:

1) состояние стенок пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоя­тельность швов); 2) состояние клетчатки средостения (объем, инфильтра­ция, абсцедирование); 3) состояние плевральных полостей (выпот, осумкованные полости); 4) состояние легочной ткани (ателектазы, воспали­тельная инфильтрация, абсцедирование); 5) состояние полости перикарда (перикардит); 6) наличие сообщения пищевода с трахеобронхиальным де­ревом; 7) величину полости в средостении, ее отношение к стенке пищево­да, медиастинальной плевре, диафрагме; 8) локализацию дренажей, их по­ложение по отношению к полости в средостении и адекватность ее опорож­нения при подключении аспирации.

Перед выпиской больных из стационара следует проводить конт­рольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обра­щать внимание на функциональные и морфологические последствия трав­мы пищевода в виде стриктур, встречающихся в 1,2 % наблюдений и пост­травматических дивертикулов, встречающихся в 3-4,8 %.

Хирургическое лечение последствий химических и термических по­вреждений пищевода проводят в отсроченном и плановом порядке. При этом объем вмешательств самый различный - от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных опе­раций по созданию искусственного пищевода.

Рекомендуемая литература

1. Болезни пищевода (патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) под ред. акад. В.Т. Ивашкина, М, «Триада-Х», 2000 г.

2. Trauma. Ed. Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. Stamford, 1996.

Глава XVII

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!