Синдромный принцип лечения больных

Основное содержание интенсивной терапии - это лечение синдромов, что никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при ле­чении больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направ­лены на сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции расстройств функции основных жизненно важных органов и сис­тем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методоло­гическую основу, не только не отрицая, но и предполагая необходимость од­новременных усилий по диагностике и лечению основного заболевания.

Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции, как от­дельных органов, так и целых систем.

Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, - неадекватность ОЦК и (или) его компонентов. Механизм возникновения синдрома гиповолемии мы уже кратко рассмат­ривали. На его устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являют­ся: 1) восстановление и поддержание нормального объема и состава внутри- и внекле­точной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функции печени, почек, подже­лудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание.

Первоначальный объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и наиболее точно может быть определен на основании исследования ОЦК. Если такой возможнос­ти нет, то ориентируются на величину суточной потребности (её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40+ масса тела в кг) х 24). Уже описанные выше критерии адекватности восполнения объема позволят скорректировать эту величину.

Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потреб­ностей в калориях (30-40 ккал/кг), белке (1-1,5 г/кг), жирах (1,5-2 г/кг), углеводах (2-3 г/кг), витаминах, основных электролитах.

В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Поскольку потери жидкости у этих больных (в связи с депонированием в кишечнике, выделением со рвотой) в среднем составляют 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10-12 л), инфузионную терапию первоначально проводят в объеме предполагаемых потерь под контролем уже известных показателей. В последующем определению необходимого объема помогает учет потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузионные среды включа­ют альбумин, плазму, полиглюкин и реополиглюкин, полиионные растворы, концент­рированные растворы глюкозы (30-40 %) с инсулином и хлоридом калия, гипертони­ческий раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к этим препаратам необходимо добавить средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированные растворы глюкозы (10-20 % растворы с добавлением инсулина).

Следует только иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить только в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5-1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение одного часа.

Синдром миокардиалъной недостаточности имеет достаточно чет­кие клинические проявления: одышка, цианоз, гипотензия или нестабиль­ное артериальное давление, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибег­нуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамин, норадреналин, добутамин, а при их отсутствии — адреналин) с нитратами (нитрогли­церин, нитропруссид).

Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, соответствующие биохимичес­кие изменения (накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении син­дрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.

Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широ­ком спектре клинических проявлений от незначительных признаков в виде небольшой одышки и легкого снижения РаО₂ до полной несостоятельности газообменной функции легких (синдром шокового легкого). В соответствии с этим варьирует объем и интенсивность терапии, которая начинается еще в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилак­тики шокового легкого и шунтирования в легких с помощью проведения ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдоха); а также обеспечить хорошее расправление легких в конце операции и тщательный туалет дыхательных путей.

Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или от­сутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесо­образно прибегнуть к продленной искусственной вентиляции легких.

Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в нема­лой степени способствует нормализации функции легких. Полезно прове­дение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом тера­пии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, служит применение специальных методов массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. В более тяже­лых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ).

Нарушения функции почек. В послеоперационном периоде в ургентной абдоминальной хирургии приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.

Олигурия - снижение объёма мочеотделения ниже 0,5 мл/кг/час. Наиболее частой причиной олигурии (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) является гиповолемия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное вве­дение 250-500 мл кристаллоидных растворов. Это кроме лечебной цели может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной недоста­точности или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздей­ствовать на их функцию.

При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины:

- Пререналъная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть: синдром малого сердечного выб­роса, развитие в послеоперационном периоде тяжелого сепсиса и септичес­кого шока, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Последнее особенно следует иметь в виду у больных, оперированных по поводу рас­пространенного перитонита, кишечной непроходимости или поражения внутрибрюшных магистральных сосудов.

- Инфрареналъная олигурия в послеоперационном периоде прежде все­го связана с острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные препараты), миоглобинурия.

- Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей.

Полиурия - значительное увеличение мочеотделения в послеопераци­онном периоде встречается значительно реже.

Причины послеоперационной полиурии включают следующие:

1. Избыточная по объёму инфузионная терапия. Коррекция полиурии такой при­роды требует просто изменения режима инфузии.

2. Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.

3. Постобструкционный диурез, обусловленный быстрой ликвидацией обструк­ции мочевыводящих путей. Это может быть связано в том числе с устранением при операции интраабдоминальной гипертензии или других механических факторов, сдавливающих мочевые пути (гематома, новообразование и т.д.)

4. Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ряде случаев в ран­ней фазе острого тубулярного некроза как следствие снижения концентрационной функции канальцев. Полиурия такого генеза может быть маркером повреждения по­чек при сепсисе.

5. Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксика­цией, введением гипертонических растворов, в частности препаратов для паренте­рального питания.

6. Крайне редкой причиной полиурии может быть острое развитие несахарного диабета, обусловленного депрессией секреции гипофизом антидиуретического гормо­на. Подозрение на такую причину олигурии должно возникать при сочетанной травме органов брюшной полости и черепа.

Неврологические осложнения в послеоперационном периоде

Замедленное пробуждение в посленаркозном периоде - депрессия ЦНС. Основная причина такого рода депрессии ЦНС - остаточное действие препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причи­нах - прежде всего циркуляторной или дисметаболической энцефалопа­тии. Выявление этиологии энцефалопатии, разумеется, требует помощи специалистов - неврологов. В абдоминальной ургентной хирургии раз­витие энцефалопатии в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболическими рас­стройствами, в частности гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса.

Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструк­тивным панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или ал­когольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состоя­ния у хирургических больных может быть применение ряда лекарствен­ных средств, в частности кетамина, дроперидола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н,-рецепторов.

Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений элек­тролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, резкого бо­левого синдрома. Лечение прежде всего зависит от выявленной или пред­полагаемой причины делирия, и в первую очередь включает адекватную оксигенацию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, аналгезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использова­ны галоперидол, диазепам или лоразепам.

Принципы аналгезии в послеоперационном периоде

Основные направления и средства обезболивания после абдоминаль­ных операций включают:

1. Назначение опиоидов «по требованию» остается основным режимом послеоперационного обезболивания в ургентной абдоминальной хирургии.

2. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства мо­гут служить эффективным дополнением к опиоидным анальгетикам. В этом отношении целесообразно использовать кетопрофен (кетонал).

3. Продлённая эпидуральная аналгезия - весьма эффективное направление послеоперационного ведения больных в ургентной абдоминальной хирургии.

* * *

Заключая рассмотрение интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости, следует особо выде­лить положение, являющееся основой ургентной хирургии. Самая свое­временная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения критического состоя­ния больного, будь то очаг инфекции, некроз поджелудочной железы, про­должающийся перитонит и т. д. Крайнюю опасность представляет несвое­временная, запоздалая диагностика этой патологии. Мы кратко рассмотре­ли особенности предоперационной подготовки, анестезии, интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости. Эту важную и серьезную проблему мы обсудили самым общим образом, затронув лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее важные, ас­пекты, которые должен знать хирург, оказывающий лечебную помощь это­му весьма непростому контингенту больных.

Рекомендуемая литература

1. Гельфанд Б.Р., Нистратов С.Л., Разживин В.П., под редакцией проф. Гологорского В.А. /Карманный справочник анестезиолога-реаниматолога 1998,241 с.

2. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др.; под ред. проф. Малышева В.Д./ Интенсивная терапия, М.; Медицина, 2002 — 584 с.

3. Эйткенхед А.Р., Смит Г. /Руководство по анестезиологии, пер с англ., Москва, «Медицина», 488 с. - 1 том; 552 с. -2 том., 1999.

4. Морган-мл, Д.Э.,Михаил М.С. / Клиническая анестезиология, пер. с англ., Бином, Москва, 1998,431 с.

5. Марино П.Л. / Интенсивная терапия, пер. с англ. доп, гл. редактор А.И. Мартынов ГЭОТАР МЕДИЦИНА, Москва, 1998,639 с.

Глава IV

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ,

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!