Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давлений, может провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии, как следствие интраоперационной гипотензии.
Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если известно, что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникновения ПОТР ниже.
Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3-5 %, тошноты — до 10 %. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов, возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).
Послеоперационная интенсивная терапия
Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает течение болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при обсуждении предоперационного состояния больного, продолжают действовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а нередко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная послеоперационная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее характер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжением лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.
|
|
Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:
1)борьба с инфекцией;
2) коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием;
3) поддержание функции основных систем организма;
4) парентеральное питание и инфузионная терапия.
Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следующей главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное наблюдение, лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма.
|
|
Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективного лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критическим представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже должна быть информация о деятельности основных систем органов.
Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (регистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и центральное венозное давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информация включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели (основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина, сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую информацию собирают не реже трёх раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии.
|
|
Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимой терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS.
Разработанная W.A. Knans и соавторами (1985) система APACHE II (аббревиатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хронических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале учитывается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 3.9).
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощённая система оценки функционального состояния - действительно несколько проще, чем шкала APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фактора хронических заболеваний делает её менее чувствительным индикатором прогноза (табл. 3.10).
|
|
Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дисфункции - SOFA и MODS (табл. 3.11) - динамический контроль расстройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ Disfunction score) - система оценки полиорганной дисфункции - применяется в США и Канаде (табл. 3.12). Накопленный к на-
Таблица 3.9. Шкала APACHE II
Таблица 3.10. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) (J.- R. Le Gall etal., 1984)
Баллы | |||||||||
Возраст, годы | <45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | ||||
ЧСС в минуту | >180 | 140-179 | 110-139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | ||
АД сист. ммрт. ст. | >190 | 150-189 | 80-149 | 55-79 | <55 | ||||
Температура тела, °С | >41 | 39,0-40,9 | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 | <30 | |
ЧДД в минуту | >50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | <6 | ||
Искусственная вентиляция легких | - | - | - | - | - | - | - | да | - |
Количество мочи, л / сут | >5,00 | 3,50-4.99 | 0.70-3.49 | 0.50-0.69 | 0.20-0.49 | <0.2 | |||
Мочевина крови, ммоль / л | >55,0 | 36,0-54,9 | 29,0-35,9 | 7,5-28,9 | 3,5-7,4 | <3,5 | |||
Гематокрит, % | >60,0 | 50,0-59,9 | 46,0-49,9 | 30,0-45,9 | 20,0-29,9 | <20 | |||
Лейкоциты х 10 9/л | >40,0 | 20,0-39,9 | 15,0-19,9 | 3,0-14,9 | 1,0-2,9 | <1,0 | |||
Глюкоза крови, ммоль / л | >44,5 | 27,8-44,4 | 14,0-27,7 | 3,9-13,9 | 2,8-3,8 | 1,6-2,7 | <1,6 | ||
Калий крови, мэкв / л | >7,0 | 6,0-6,9 | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3,0-3,4 | 2,5-2,9 | <2,5 | ||
Натрий крови, мэкв / л | >180 | 161-179 | 156-160 | 151-155 | 130-150 | 120-129 | 110-119 | <110 | |
НСО3, мэкв / л | >40,0 | 30,0-39,9 | 20,0-29,9 | 10,0-19,9 | 5,0-9,9 | <5,0 | |||
Шкала Глазго, баллы | 13-15 | 10-12 | 7-9 | 4-6 |
Таблица 3.11. Шкала полиорганной дисфункции (MODS)
Система органов | |||||
Дыхание (коэффициент PO2/FiO2) | >300 | 226-300 | 151-225 | 76-150 | <75 |
Почки (креатинин сыв., ммоль/л) | <100 | 101-200 | 201-350 | 351-500 | >500 |
Печень (билирубин сыв., ммоль/л) | <20 | 21-60 | 61-120 | 121-240 | >240 |
Сердечно-сосудистая (PAR)* | <10,0 | 10,1-15,0 | 15,1-20,0 | 20,1-30,0 | >30,0 |
Гемокоагуляция (количество тромбоцитов) | >120 | 81-120 | 51-80 | 21-50 | <20 |
ЦНС (шкала комы Глазго) | 13-14 | 10-12 | 7-9 | <6 |
*PAR = производное давления и ЧСС, PAR - ЧССх ЦВД/АДср.
стоящему времени опыт, в том числе в России, позволяет считать интегральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом.
Шкалы позволяют объективно и своевременно оценить тяжесть состояния больных и прогноз, что может быть основой алгоритма лечения. В частности шкалы дают возможность обоснованно подходить к вопросу о включении в терапию деэскалационного режима назначения антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации. В ряде случаев динамическая оценка состояния больных с использованием шкал служит одним из показаний к повторному хирургическому вмешательству у больных с абдоминальным сепсисом.
Кроме того, без применения интегральных шкал невозможно получить доказательные данные об эффективности различных направлений и методов лечения, особенно инновационных.
Таблица 3.12. Шкала SOFA
Баллы | |||||
Дыхание PaO2/FiO2 | >400 | <400 | <300 | <200<100 с респираторной поддержкой | |
Коагуляция Тромбоцитопения х 10/мм' | >150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
Билирубин, мг/дл (ммоль/л) | <1,2 (<20) | 1,2-1,9 (20-32) | 2,0-5,9 (33-101) | 6,0-11,9 (102-204) | >12 (>204) |
Артериальная гипотензия | без гипотен-зии | Адср <70мм рт ст | допамин <5 или добутамин (любые дозы)* | допамин >5 или адреналин <0,1*или норадреналин <0,1* | допамин >15 или адреналин > 0,1 или норадреналин >5,1* |
ЦНС, шкала Глазго | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 | |
Почки, креатинин, мг/л (ммоль/л) или объем мочеотделения | <1.2 (<110) | 1,2-1,9 (110-170) | 2,0-3,4 (171-299) | 3,5-4,9 (300-440) или 500мл/день | >5,0 (>440) или <200мл/день |
* Введение препаратов по крайней мере в течение одного часа (дозы в мкг/кг/мин).
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 22; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!