Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений

У пожилых больных в спектре сопутствующей патологии на первое ме­сто часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений, ра­зумно использовать оценку их риска по L. Goldman и соавт. (табл. 3.2 и 3.3).

 

Таблица 3.2. Критерии риска сердечно - сосудистых осложнений (L Goldman, D.L Caldera, S.R. Nussbaum et al, 1977)

	Критерии	Баллы
Анамнез	а) Возраст >70 лет б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев
Данные физикального обследования	а) Ритм галопа или расширение яремных вен б) Выраженный аортальный стеноз
Электрокардио­графия	а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией б) Желудочковые экстрасистолы >5 в минуту, зарегистрированные когда-либо до операции
Общее состояние	РО2< 60 или РСО2 > 50 мм рт.ст. К+ < 3,0 или НСО, < 20 мэкв/л Азот мочевины >50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат трансаминазы,признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями
Оперативное вмешательство	а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте б) Экстренное оперативное вмешательство

Таблица 3.3. Оценка риска кардиальных осложнений по Goldman

1 класс (0-5 баллов)	II класс (6-12 баллов)	III класс (13-25 баллов)	IV класс (26 баллов)
Нет риска кардиальных осложнений	Малый риск кардиальных осложнений	Высокий риск кардиальных осложнений	Оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить воз­можную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тром­боэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конеч­ностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно свя­заны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ харак­терно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА разви­вается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Для оценки опасности развития в послеоперационном периоде веноз­ных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведенную ниже схему (табл. 3.4), предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съез­дом анестезиологов-реаниматологов (2000).

 

Таблица 3.4. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Факторы риска, связанные с:
	операцией	состоянием больного
Низкий (IA)	I.Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)	А.Отсутствуют
Умеренный (IB, 1С, НА, ИВ)	II.Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	В.Возраст >40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим >4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 недель)
Высокий (НС, IIIA, IIIB, IIIC)	III.Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)	С.Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич н/конечностей Тромбофилии

Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений пред­ставлена в главе «Абдоминальная хирургическая инфекция».

Предоперационная подготовка

Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потен­циальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболева­ния верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интен­сивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использова­ния (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г).

Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими рео­логию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии).

Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное дав­ление в конце выдоха до 10 см Н₂О) позволяют улучшить состояние больного.

Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО₂ > 60 mm Hg; pO₂ < 40 mm Hg; pH < 7,3.

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимос­ти дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортико­стероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назна­чить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов.

Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н₂-ре­цепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н₂-ре-цепторов в случае активации H₁-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию.

В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «ко­роткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анесте­зии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестети­ки. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний.

Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО₂). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низ­кой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую про­должительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предот­вращает бронхоспазм при пробуждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т₄ или блока­ды периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, при­менение увлажненного О₂ (у астматиков ответ на СО₂ не утрачен), лечение бронхо­спазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии.

Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреж­дения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО₂ или респираторного коэффициента, представляющего собой отноше­ние РаО₂ к вдыхаемой концентрации О₂. Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная при­чина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянуто­го желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и ре­шения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Заболевания органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболе­вания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тре­мя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, нако­нец, их сочетанием.

Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой пато­логией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препа­ратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (осо­бенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно.

При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациен­ты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК).

В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь­ко выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.).

Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэто­му выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипер­тоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное воз­мещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста.

Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографи­ческого мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина).

Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко воз­растает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается.

Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболева­ния органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у боль­ных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О₂ (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ-мониторинг.

Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых ослож­нений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря).

Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисба­лансу между потреблением О₂ миокарда и его доставкой. Интраоперационное приме­нение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О₂ до достижения адекват­ной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержа­ние гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и спе­цифичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы.

Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслу­живает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является пока­занием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасисто­лах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % ра­створа лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора.

Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существен­ные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги стано­вятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией ор­ганов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, по­крыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотен­зия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углублен­ные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гипо­динамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитони­том. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выбро­са, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдро­ма, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникно­вения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зави­симости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимос­ти кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериаль­ное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины.

Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемоди­намики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанима­ции. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность оконча­тельно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случа­ях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния.

Почечная дисфункция. Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка.

При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает вне­запной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует со­блюдать особую осторожность во избежание гипотензии.

Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при пере­грузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками.

Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию:

- ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл);

- использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности);

- применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза.

У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой сис­темы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к ги­пертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидко­сти также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную при­чину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.

Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уре­мия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.

Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на дли­тельном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диа­лизе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.

Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидко­стью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие ка­лий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяе­мые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.

Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение ане­стезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс. При печёночной недостаточности может на­блюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.

Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хрони­ческой печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития пос­леоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекват­ную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время опера­ции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непос­редственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции. В результате снижения абсорбции витамина К уменьша­ется продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамо­роженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 ⁹/л) или в слу­чае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замед­ляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжи­тельности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.

Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности мо­жет способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, мож­но избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление на­трия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.

При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушени­ями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях пред­почтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддер­живать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.

Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со­путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них суще­ственно выше, чем у пациентов без диабета.

Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, свя­заны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Це­лью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно кон­тролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не вос­становится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.

Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсут­ствие осложнений.

При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимули­руют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глю­козы и снижают глюконеогенез, применяются у больных с сопутствующим ожирени­ем в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций.

Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и сред­него действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с од­нократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить ре­жим введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови (табл. 3.5). Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во фла­кон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энер­гии без излишнего объема используется 10 % глюкоза. При плазменной концентрации К⁺ < 3 ммоль/л добавляется 20 ммоль КСI; если > 5 ммоль/л, то КСI не применяется.

Таблица 3.5. Титрование инсулина по уровню глюкозы крови

< 4 ммоль/л	без инсулина
4-6 ммоль/л	5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
6-10 ммоль/л	10 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
10-20 ммоль/л	15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
> 20 ммоль/л	20ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каж­дые 2-6 час, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4-6 часо­вые инфузии 10 % глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КСI до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания - инсулин п/к, ежедневная дозировка - как перед операцией.

Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая опе­рация, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом - показание к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсулинзависимом диабете.

Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевремен­но распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента.

Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Острые заболевания органов брюшной полости далеко не все­гда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подго­товке, направленной на коррекцию этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказыва­ются на состоянии больных. Выделим три патологических процесса, раз­витие которых сопровождается выраженными сдвигами ВЭБ и КОС: внут­ренние кровотечения, перитонит и непроходимость кишечника. Естествен-

но, что этими состояниями отнюдь не ограничивается все разнообразие ос­трых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия.

При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьше­ние объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводят к воз­никновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяже­лее и длительнее кровопотеря. В связи с этим предоперационная подготов­ка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должно включать два ком­понента - возмещение кровопотери и коррекции ацидоза. Оценка тяжести кровопотери приведена в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Оценка тяжести кровопотери

I степень	лёгкая	10-20 % исходного ОЦК	0,5-1,0 л
II степень	умеренная	21-30 % исходного ОЦК	1,0-1,5 л
III степень	тяжёлая	31-40 % исходного ОЦК	1,5-2,0 л
IV степень	крайне тяжёлая	> 40 % исходного ОЦК	>2,0л

В случае, если кровопотеря не превышает 30 % ОЦК, гемотрансфузия не проводится (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Лечение кровопотери

10-15% ОЦК	500-750 мл	Кристаллоиды в объеме 200-300 % от величины кровопотери
15-30% ОЦК	750-1500 мл	Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 общий объем 300 % от величины кровопотери

Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!

Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-жащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся ане­мия с критическими показателями крови: НЬ — 65-70 г/л, Ht — 25-28 %, объем кровопотери — 30-40% ОЦК.При кровопотере, в объеме превы­шающей 40 % ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, сле­дует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении < 100 х 109 /л - переливание концентрата тромбоцитов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполнения плазменных факторов свертывания!

Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию).

При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы жела­тина вызывают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 - Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 - Реомакродекс, Реополиглюкин) - высо­кая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов -1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудняет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны об­ладают антигенными свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактичес­ких реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дей­ствует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела.

---

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!