II. Дефицит витамина D.
Причины:
1. Стеаторея.
2. Холестаз (необходимы ЖК для всасывания), целиакия (мальабсорбция).
3. Нефротический с-м, печеночная недостаточность (снижение D-связывающего α1 глобулина, нарушение гидроксилирования).
4. Резекция желудка, панкреатическая недостаточность.
5. Эндогенный дефицит при усиленном распаде (фенитоин, барбитураты индуцируют микросомальные ферменты печени).
Патогенез:
- Снижение витамина D→ снижение уровня кальция.
- Вторичный гиперпаратиреоз.
- Вымывание кальция из костей и потери фосфата с мочой→ фосфатурия и гипофосфатемия.
- Формируется рахитическая структура костей:
У детей нарушается энхондральный остеогенез:
· Craniotabes- уплощаются затылочные кости
· Периостальные наслоения остеоида в области лобных и теменных бугров («лоб Сократа», «квадратная голова»), при выздоровлении окостеневают.
· Утолщение эпифизов длинных трубчатых костей и «рахитические четки» на грудных концах ребер.
· Деформации грудной клетки, связанные с дыхательными движениями «борозда Гаррисона» по линии прикрепления диафрагмы, «куриная грудь» с выступающей грудиной и сдавленными с боков ребрами.
· Искривление нижних конечностей, искривление позвоночника.
· Задержка закрытия родничков и прорезывания зубов, деформации лицевого черепа – высокое готическое небо, седловидный нос.
У взрослых нарушается периостальное окостенение:
Остеоид вырабатывается, но не минерализуется. Остеомаляция.
|
|
|
Гипервитаминоз. Усиление всасывания кальция и фосфора, вторичный гипопаратиреоз→ тормозится разрушение белков костной матрицы, прекращается рост скелета в длину, утолщаются диафизы, эпифизы, раннее закрытие родничков (микроцефалия, увеличение ВЧД). Тошнота, головная боль, полиурия, жажда, полидипсия, запоры, гипертензия, мышечная ригидность. Может развиваться атеросклероз. Тяжелый острый гипервитаминоз иногда обусловливает смертельные исходы, в результате почечной недостаточности, сдавления мозга, ацидоза и гиперкальциемических аритмий.
110. Гомеостаз калия и его наружения. Причины, механизмы и последствия нарушений Са Mg и фосфора (обмена)
Калий главный внутриклеточный катион, на 98% он в клетках, где его концентрация в 40 раз больше чем во внеклеточном пространстве. Удерживается в клетке калий-натриевым насосом, при участвии ионов магния. Играет важную роль в осуществлении биоэлектрической активности клеток, поддержании нервно-мышечной возбудимости и проводимости. Ацидоз способствует обмену протонов на калий и гиперкалиемии, алкалоз наоборот. Инсулин и бета-адреномиметики способствуют поступлению калия в клетки, альфа-адреномиметики наоборот. Минералокортикоиды и большие концентрации глюкокортикоидов способствуют выведению калия почками и поступление калия в клетки. При гиперкалиемии, воздействии ангиотензина-II, АКТГ усиливается секреция альдостерона в коре надпочечников, избыток калия также усиливает секрецию альдостерона в клубочках. Эти механизмы лежат в основе гомеостаза калия. В норме концентрация калия в плазме 3,5-5 мэкв/л. Суточная потребность 2-4г в сутки, много содержится в кураге, бобовых, картофеле. Выводится калий не только почками, но и с потом и через ЖКТ.
Гипокалиемия - содержания калия меньше 3,5 мэкв/л.
Причины:
Бескалиевая диета
Усиленная секреция калия почками, не восполняемая диетой, например полиурия, синдром Лиддля - наследств. недостаточность реабсорбции.
Потеря богатого калием содержимого ЖКТ, особенно, желудочного сока.
Гиперальдостеронизм
Инфузия растворами, содержащими мало калия
Массивный переход калия в клетки (причины см. выше)
Отрицательный азотистый баланс, гипомагниемия, алкалоз
Приявления. Усталость, депрессия, мышечная слабость, спазм мышц нижних конечностей, гипорефлексия, тошнота, рвота, запоры, может быть сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к наперстянке.
На ЭКГ характерна картина: снижение сегмента ST, уплощение зубца Т, появление зубца U, широкая T-U волна. Развиваются желудочковые тахиаритмии, вплоть до трепетания и мерцания. Часто сопровождается признаками метаболического алкалоза.
|
|
|
|
|
|
Гиперкалиемия - калия 5,5 мэкв/л и больше.
Причины:
Превышение поступления калия над секреторными возможностями (Например картофельная диета)
Ограничение выведения почками, например, острая почечная недостаточность
Массированный выход калия из клеток, например, при гемолизе, при интоксикации сердечными гликозидами
Гиперосмолярность внеклеточной жидкости, ацидоз
Могут быть парестезии, раздражительность, беспокойство, спазмы и колики в животе, диарея, слабость в ногах, парезы мышц, брадиаритмии. В тяжелых случаях может быть остановка сердца. ЭКГ. Зубец Т высокий, узкий, заостренный. Интервал PQ увеличивается, ST претерпевает депрессию, QRS расширяется, P может отсутствовать. Отличительной чертой гиперкалиемии является сохранение длины QT.
Модель гиперкалиемии - адренэктомия у животного и перевод на питье с добавкой NaCl.
Регуляция кальциево-фосфорно-магниевого гомеостаза не входит в вопрос, если интересно - см. Основы патохимии, страница 618.
|
|
|
Причины, механизмы и последствия нарушений Са Mg и фосфора (обмена)
Причина основных нарушений кальциево-форсфорного обмена - патология паращитовидных желез - см. вопрос 208. Хорошая таблица приведена на странице 630 "Основы патохимии".
Гипокальциемия. В основе проявлений - нарушение электрофизиологических процессов на клеточных мембранах. Характерны повышение нервно-мышечной возбудимости и тетания. Могут быть судороги, бронхоспазм, ларингоспазм. Алкалоз (в т.ч. дыхательный при гипервентиляции), гипомагниемия и гиперкалиемия вызывают судороги. Также характерны 3 симптома:
Симптом Труссо - судороги в области кисти через 2-3 мин. после перетягивания плеча жгутом. Другие названия: "Рука акушера", "пишущая кисть".
Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при перкуссии в месте выхода лицевого нерва кпереди от наружного слухового прохода
Симптом Гофмана - сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы.
Также типичны дисфагии, рвота из-за пилороспазма, боли в животе, астенические жалобы на депрессию, бессоницу, тревожность и беспокойство.
Гипокальциемия бывает острой и хронической. Острая возникает при множестве причин, например, при переливании цитратной крови, при приеме медикаментов, нарушающих всасывание кальция и магния в кишечнике и почках (например петлевые диуретики, аминогликозиды), в полиурическую стадию ОПН, при сепсисе, при остром панкреатите. Транзиторная гипокальциемия возникает у новорожденных из-за недостаточности кальция в женском молоке. При пересадке печени, т.к. трансплантат временно не может утилизировать лимонную кислоту.
К хронической гипокальциемии приводят гипопаратиреоз, ХПН, рахит, гипомагниемия.
Гипокальциемия делится на 3 типа: 1. Абсолютная паратиреокрининовая недостаточность
2. Переферическая паратиреокрининовая недостаточность, когда наблюдается неэффективное его действие на мишени
3. Относительная паратиреокрининовая недостаточность, когда кальций теряется быстрее, чем работает паратиреокринин, при декомпенсации работы паращитовидных желез.
Гиперкальциемия. Встречается чаще. Проявления: анорексия, тошнота, рвота, запоры, депрессия, сонливость, ухудшение памяти. Острая гиперкальциемия может быть причиной комы. Нарушает функции почек, вызывая резистентность к АДГ и полиурию. Если сопровождается гиперфосфатемией - наблюдается метастатическая кальцификация сосудов. Как правило сопровождается умеренной гипермагниемией. На ЭКГ - укорочение интервала Q-T, могут быть аритмии.
5 групп причин:
Паратиреоидные причины, включая первичный гиперпаратиреоз
Почечная недостаточность и связанные с ней состояния, включая тяжелый вторичный гиперпаратиреоз
Опухолевые непаратиреоидные причины
Факторы, связанные с избыточной активностью витамина D
Ускоренное ремоделирование костной ткани.
Еще причинами гиперкальциемии являются длительная иммобилизация и применение тиазидных диуретиков. Также гипервитаминоз А, т.к. он активирует остеокластическую функцию. Еще может быть экзогенной, на фоне экзогенного алкалоза, называется молочно-щелочной синдром (в тяжелой острой форме - синдром Барнетта). При приеме молока+антацидов. Гиперкальциемия ведет к полиурии, выведению натрия, затем подавляется продукция паратиреокринина, затем задержка бикарбонат-аниона, формируется алкалоз, дополнительно стимулирующий задержку кальция в почках - порочный круг. Начинается слабостью, раздражительностью, мышечными болями, апатией. В тяжелой форме возникает ОПН, гиперфосфатемия и эктопическая кальцификация, т.к. кальций-фосфорное произведение превышает 700мг/л - пороговое значение.
Фосфаты. норма 0,87 — 1,45 ммоль/л. Норма потребления 0,8-1,2г/сутки. Гиперфосфатемия возникает вслед за гипокальциемией, т.к. возникает при:
гипопаратиреозе
цитолитическом синдроме - выход фосфатов из разрушенных клеток, после чего ионизированный кальций покидает кровь.
почечной недостаточности
акромегалии и гигантизме
Гиперфосфатемия приводит к метастатической кальцификации вне костного скелета, при превышении кальций-фосфорного произведения. Также гиперфосфатемия важный фактор, приводящий к уремической остеодистрофии.
Гипофосфатемия. Причины могут быть как временный уход фосфатов в клетки, так и абсолютный дефицит фосфора в организме. Первое состояние вызывают углеводная диета и дыхательный алкалоз (при этом снижение умеренное, оставаясь выше 1 мг/дл). Абслютный умеренный дефицит возникает при гиперпаратиреозе, различных формах рахита, гипомагнийемии, дилюции внеклеточной жидкости, гемодиализе. Выраженную гипофосфатемию вызывают наследственная сцепленная с Х хромосомой гипофосфатемия, хронический алкоголизм и острый синдром похмелья, диабетический кетоацидоз в стадии выздоровления, связывание фосфатов в кишечнике, откармливание после голодания.
Выраженная гипофосфатемия вызывает расстройства энергетического обмена и функции ряда клеток. Больной испытывает парестезии, онемение пальцев, мышечные и сердечные боли, ухудшение памяти, судороги, может быть помрачение сознания. Наблюдается гипофункция и укорочение жизни клеток крови из-за нарушений образования АТФ. В результате развиваются гемолитическая анемия, иммунодефицит, нетяжелая тромбоцитопения (в условиях эксперимента). Характерна печеночная недостаточность, метаболическая энцефалопатия, мышечная слабость вплоть до рабдомиолиза.
Магний. норма 0,8-1,2 ммоль/л. При умеренной гипомагнийемии секреция паращитовидных желез стимулируется, при тяжелой гипомагнийемии (<0,4) ней наблюдается своеобразная форма секреторной недостаточности паращитовидных желез, связанный с тем, что магний - кофактор аденилатциклаз, и при недостаточности нарушаются цАМФ зависимые процессы секреции. По причинам:
Первичная наследственная, вызванная нарушением всасывания магния в ЖКТ
Вторичная, связанная с мальабсорбцией, голоданием, почечной недостаточностью, при активном остеогенезе, потерей магния при лактации.
Самая распространенная причина - хронический алкоголизм, т.к. при этом всасывание магния ухудшается, а выведение усиливается. Симптомы глубокой магниемии напоминают белую горячку. Беспокойство, парестезии, бессоница. галлюцинации, затем помрачение сознания до прекомы. Есть мышечная дрожь, карпо-педальный спазм. Бывают паралитическая кишечная непроходимость, вторичная почечная гипокалиемия, и связанные с ней тахиаритмии.
Особенность гипопаратиреоза и гипокальциемии при глубокой гипомагниемии - отсутствует гиперфосфатемия, т.к. диета с низким магнием, как правило дефицитна и по фосфору.
Гипермагниемия встречается редко, т.к. почки могут увеличивать его экскрецию в 250 раз, поэтому чаще наблюдается у людей с почечной недостаточностью, при приеме магнийсодержащих препаратов.
Магний в высоких концентрациях оказывает седативный эффект, курареподобное действие на нервно-мышечные синапсы, брадиаритмии и гипотезнию. Гиперкалиемия и ацидоз усиливаю эффект, а гиперкальциемия ослабляет. Кальций - антагонист магния при гипермагниемии.
111. Патофизиология нарушений обмена важнейших микроэлементов- металлов. Этиология, патогенез, последствия.
Железодефицит. Этиология: хроническое превышение потери железа над его доставкой (отрицательный баланс железа). Причины: неадекватное поступление железа с пищей (у новорожденных нехватка железа из-за неадекватной диеты), мальабсорбция (после субтотальной резекции желудка происходит быстрый гастро-еюнальный транзит пищи, не выделяется фактор Касла), хронические кровопотери, расход железа на нужды эмбриона или плода, внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, нарушение включение железа в синтез гема («ложные» железодефицитные состояния при врожденной атрансферринемии- болезни Хейлмейера, порфириях, и сочетание всех факторов.
Патогенез: выделяют 3 стадии:
1. Ранняя (истощение запасов). При этом концентрация железа в сыворотке в норме, гемоглобин и гематокрит в норме.
2. Железодефицит без анемии. Снижается или отсутствует запас железа, в плазме его мало, низкое насыщение трансферрина, но истинной анемии нет.
3. Железодефицитная анемия. В сыворотке железа мало, низкий показатель трансферрина, гемоглобина, гематокрита, отмечается гипохромия и микроцитоз ЭЦ, их кольцевидная форма и тромбоцитоз.
Отмечаются сидеропенические негематологические симптомы: изменения кожи, ногтей, волос, слизистых (сухость и трещины), вогнутые ломкие ногти- койлонихия), мышечная слабость (из-за анемии и дефицита альфа-глицерофосфатоксидазы- нарушение обмена миоглобина), ночное недержание мочи, извращение вкуса (при поражении гипоталамуса), изменение поведения, синдром Пламмера-Уинсона (гиперемия небных дужек, задней стенки глотки, охриплость глоса, дисфания), парастезии. Эти симптомы связаны с дефицитом железо-зависимых рецепторов и ферментов (например, оксидаз при образовании поперечных сшивок в коллагеновых белках).
Гемохроматоз- патологически повышенная или неподавляемая абсорбция железа из ЖКТ. Железо откладывается во внутренних органах, что ведет к гибели паренхимы и замещении на соединит. тк. результат- органная недостаточность, поражение гипофиза, вторичный сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени. Первичный гемохроматоз- наследственный, из-за аутосомно-рецессивного дефекта гена, проявляется при нагрузке экзогенным железом. Вторичный развивается при первичных анемиях с неэфефективным эритропоэзом и усиленном гемолизе, при талассемиях.
Гемосидероз- относительно гемохроматоза доброкачественная перегрузка. Железо накапливается в макрофагах. Не связан с ускоренным всасыванием и не дает органной недостаточности. К нему приводят многократные гемотрансфузии и кровоизлияния.
Цинк.
Однообразие растительного питания, с преобладанием неферментированных злаков и дефицита белка, ведет к гипоцинкозу. В норме цинка 0,5-3 г в теле человека.
Гипоцинкемия вызывается ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-альфа и сопровождает лихорадку. Сопровождает гипергликемию.
Гипоцинкоз проявляется задержкой физ. развития, низкорослостью, гипогонадотропным гипогонадизмом, половым инфантилизмом, бесплодием, иммунодефицитом, с гиперкератотическим дерматитом на локтях, коленях и вокруг естественных отверстий. Аутосомно- рецессивный наслед. Синдром, вызванный дефектом кишечной абсорбции цинка- энтеропатический акродерматит (проявляется при искусственном вскармливании). Развивается иммунодефицит, отшелушивающий дерматит конечностей, головы, кожи вокруг естественных отверстий, хронический энтерит, невронарушения, депрессия и раздражительность, развивается агейзия- утрата вкусовых ощущений. При недостатке цинка нарушается работа РНК- полимераз, карбоангидраз, алкогольдегидрогеназ, факторов транскрипции, лиаз, трансфераз, гидролаз, изомераз, оксидоредуктаз, упаковка инсулина, гонадотропинов, усиливает развитие стеатоза печени и атеросклероза (т.к.участвует вместе с В6 в образов. ненасыщенных ЖК). При избытке цинка- отравление.
Медь. (в печени медь связывается с церулоплазмином). Кроветворная роль.
1. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона- Коновалова). В печени есть аутосомно-рецессивный дефект (13 хромосома) лизосомального белка, который выводит медь с желчью. Уровень церулоплазмина в сыворотке низкий. Гепатоциты разрушаются от избытка меди, формируется фиброз и цирроз печени. Медь вызывает гемолитическую анемию, невропатологии при ее отложении в ЦНС, в лимбе на роговице образуются коричневые или зеленоватые кольца Кайзера- Флейшера.
2. Болезнь Менкеса (курчавость Менкеса)- рецессивно связана с Х-хромосомой. Дефицит меди происходит только в печени, мозге, сосудах и сыворотке крови, в других органах-все нормально. Снижено кол-во церулоплазмина, дефицит активности аминооксидаз. Развивается аневризма, эмфизема, остеопороз. Волосы больных- курчавые!
Кобальт. (вит.В12). Больше всего его в сердце. С медью и железом стимулирует эритропоэз, активирует фосфотазы костей и энтероцитов.
В высоких дозах- отравление (связывается с липоевой кислотой-> в сердце нарушение метаболизма ЖК), это ведет к миокардиодистрофии и СН. Также кобальт нарушает захват йода и ведет к развитию зоба.
Марганец. Входит в состав металлопротеинов- ферментов, активирует энзимы (оксидоредуктазу, гидролазы и лигазы), активирует ксантиноксидазу, пируват-карбоксилазу, фосфотазы, супероксид-десмутазу.
Гиперманганемия при инфаркте миокарда и цитолизе печени. При судорожных заболеваниях- гипоманганемия. При дефиците марганца: задержка роста, гипогонадизм, аномалии скелета, снижение фосфотазной активности, нарушение метаболизма жиров, похудение, дерматит, рвота, кетоз, гипохолестеринемия, нарушен рост и пигментация волос.
Избыток марганца нарушает всасывание железа и конкурирует с медью при обеспечении кроветворения, вызывая анемию.
Молибден. В активном центре ксантиноксидазы.
При нехватке у крыс при эксперименте снижается образование мочевой кислоты в печени и кишечнике.
Хром.
Дефицит приводит к нарушению рецепции инсулина и снижению толерантности к глюкозе.
Избыток- поражение почек.
112. Патофизиология обмена микроэлементов. Нарушение метаболизма важнейших микроэлементов-неметаллов: этиология, патогенез последствия
N.B. Есть отдельный билет №111 по микроэлементам-неметаллам; обмен кальция, фософра, магния касается «Патофизиологии паращитовидок»; натрия, хлора, калия в разделе «Патофизиология водно-электролитного обмена»; об обмене серосодержащих аминокислот речь идет в Наследственных болезнях аминокислотного обмена.
Химический состав живых клеток более чем на 90% представлен всего 4 элементами – углерод, водород, кислород, азот. Еще более 9% представлено элементами, которые были в избытке в водах первичного океана (натрий, хлор, фосфор, кальций, магний, калий, сера).
Биологически значимые элементы – элементы, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности – делят на макро- (по Чурилову более 1%, по вики – более 0,01%) и микро-элементы (по Чурилову менее 1%, по вики – менее 0,01%)
К микроэлементам относят металлические и неметаллические элементы. По Хенкину это элементы, суммарное содержание которых в теле человека весом 70 кг составляет менее 4 граммов.
В физиологических условиях микроэлементы образуют прочные комплексы с белками организма. В составе этих комплексов они и выполняют свою биологическую роль. Большинство из них входит в состав активных компонентов, ответственных за химический катализ.
Как источник заболеваний микроэлементы важны а) дефицитом, б) дисбалансом, в) прямой токсичностью.
Дефицит может быть:
a) Экзогенным (может быть эндемическим; напр. селеновый – в Восточной Финляндии;)
b) Эндогенным (причины: 1) расстройства всасывания из-за желудочно-кишечных нарушений; 2) наследственных дефектов белков-транспортеров; 3) наличие компонентов пищи, препятствующих абсорбции микроэлементов).
Развитию дефицита способствует потеря микроэлементов с мочой e.g. полиурическая фаза почечной недостаточности; с пищеварительными соками – при наличии фистул, с отшелушивающейся кожей, выпадающими волосами и особенно при потере крови.
Дисбаланс Превышении содержания некоторых микроэлементов над оптимумом → явления дефицита других микроэлементов. (Конкуренция между элементами при всасывании и реабсорбции, а также при включении в белки). e.g. Zn↑ → Cu↓
Токсические эффекты разнобразны по своим механизмам и проявлениям. Могут 1) хронически накапливаться (Pb-свинец), 2) могут при относительно больших дозах, послужить причиной острых интоксикаций (As-мышьяк, Hg-ртуть)
Механизмы токсичности:
1) ингибирование ферментов путем связывания с аминокислотами их активных центров e.g. мышьяк блокирует пируваткиназу (ПК – внутриклеточный мессенджер),
2) повреждение структуры нуклеиновых кислот,
3) нарушение синтеза белка (тяжелые металлы), фосфорилирования (фтор), мембранной проницаемости (ртуть),
4) гаптенная (гаптен – неимунногенное низкомолекулярное вещество, которое не может приводить к выработке на него специфичных антител, однако может соединяться с предсуществующими антителами) активность некоторых микроэлементов провоцирует тяжелые ГЗТ (йодный/никелевый контактный дерматит)
Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!