Оценка эффективности тромболитической терапии.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

1.Суммарное снижение ST на 50% и более в смежных отведениях от исходного уровня на 3-6-ой час от времени введения тромболитиков.

2.Исчезновение клинических проявлений острого инфаркта миокарда: купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики.

3. появление реперфузионного синдрома: нарушения ритма, чаще желудочковые, эндогенная интоксикация.

4. При восстановлении кровотока по правой коронарной артерии рефлекторно возникает гипотония и брадикардия, как результат активации парасимпатической нервной системы.

Анализ применения метализе врачами МУЗ ССМП

Г. Новосибирска.

Краткая характеристика МЕТАЛИЗЕ

Фармакологические свойства

Тенектеплаза(метализе) - рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена, является производным естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках. Тенектеплаза связывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катализирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую основу тромба. В сравнении с естественным тканевым активатором плазминогена, тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.

После введения тенектеплаза наблюдается дозозависимое потребление α2-антиплазмина (ингибитор плазмина в жидкой фазе) с последующим повышением концентрации системного плазмина, что соответствует предполагаемому эффекту активации плазминогена. В сравнительных исследованиях у пациентов, получавших максимальные дозы тенектеплазы (10000 ЕД, экв. 50 мг), отмечено снижение концентрации фибриногена менее чем на 15%, а концентрации плазминогена менее, чем на 25%, а применение алтеплазы приводило к снижению концентрации фибриногена и плазминогена приблизительно на 50%. Через 30 дней после начала применения Метализе антитела к тенектеплазе не были выявлены.

Ангиографические данные показывают, что однократное внутривенное введение тенектеплазы способствует реканализации артерии, вследствие тромбоза которой развился острый инфаркт миокарда. Этот эффект является дозозависимым. Применение тенектеплазы снижает уровень смертности от инфаркта миокарда (на 6,2% через 30 дней). При применении тенектеплазы частота кровотечений (исключая внутричерепные) составляет 26,4% (ниже, чем при использовании алтеплазы - 28,9%,). Поэтому потребность в трансфузионной терапии при использовании тенектеплазы существенно ниже (4,3% в группе тенектеплазы и 5,5% в группе алтеплазы). Частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,93% в группе тенектеплазы и 0,94% в группе алтеплазы. В случаях, когда лечение было начато позже, чем через 6 час после появления симптомов инфаркта миокарда, применение тенектеплазы (по сравнению с алтеплазой) имело преимущества по показателям 30-дневной смертности (4,3% в группе тенектеплазы и 9,6% в группе алтеплазы), частоты инсульта (0,4% и 3,3%, соответственно) и частоты внутричерепных кровоизлияний (0% и 1,7% соответственно).

Фармакокинетика

Тенектеплаза выводится из кровотока путем связывания с рецепторами в печени и деградации с образованием небольших пептидов. После однократной инъекции тенектеплазы у пациентов с острым инфарктом миокарда отмечено двухфазное выведение антигена тенектеплазы из плазмы крови. При использовании препарата в терапевтических дозах зависимости характера выведения тенектеплазы от введенной дозы не наблюдается. Начальный период полувыведения составляет 24 ± 5,5 мин. (среднее значение +/- стандартное отклонение), что в 5 раз больше периода полувыведения естественного тканевого активатора плазминогена. Конечный период полувыведения составляет 129 ± 87 мин; плазменный клиренс - 119 ± 49 мл/мин.

При повышенной массе тела наблюдается умеренное увеличение показателя клиренса плазмы, с увеличением возраста отмечается уменьшение этого показателя. У женщин показатели клиренса плазмы обычно ниже, чем у мужчин, что может объясняться более низкой массой тела у женщин.

Тенектеплаза выводится с желчью, поэтому предполагается, что нарушение функции почек не приводит к изменению фармакокинетики МЕТАЛИЗЕ. Исследование фармакокинетики при нарушении функции печени не проводились.

Способ применения и дозы

Доза МЕТАЛИЗЕ рассчитывается в зависимости от массы тела, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД (50 мг тенектеплазы). Объем раствора для введения необходимой дозы рассчитывается по таблице:

Масса тела пациента (кг) Тенектеплаза (ЕД) Тенектеплаза (мг)

Объём приготовленного раствора (мл)

Масса тела пациента (кг)	Тенектеплаза (ЕД)	Тенектеплаза (мг)	Объём приготовленного раствора (мл)
< 60	6 000
≥ 60 -< 70	7 000
≥ 70 -< 80	8 000
≥ 80 -< 90	9 000
≥90	10 000

Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной внутривенной инъекции в течение 5-10 сек.

Установленный ранее катетер для внутривенного введения только 0,9% раствора натрия хлорида, может быть использован для введения МЕТАЛИЗЕ.

После введения МЕТАЛИЗЕ катетер необходимо промыть перед дальнейшим его использованием для введения других лекарственных средств.

Для эффективности терапии МЕТАЛИЗЕ необходимо применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и гепарина. Эти препараты следует вводить сразу же после установления диагноза ОИМ для предотвращения тромбообразования.

Применение АСК необходимо начинать сразу после выявления симптомов ОИМ и продолжать, по меньшей мере, до выписки пациента из стационара. Рекомендуемая начальная доза для приема внутрь составляет 150-325 мг/сут. Если пациент не может проглатывать таблетки, начальная доза 150-250 мг АСК может быть введена внутривенно. Доза АСК в последующие дни определяется лечащим врачом.

Введение гепарина необходимо начать сразу после подтверждения диагноза ОИМ и продолжать, по меньшей мере, в течение 24 час. Доза гепарина рассчитывается в зависимости от массы тела. Для пациентов с массой тела 67 кг и менее, начальная однократная доза гепарина для внутривенного струйного введения не должна превышать 4000 ЕД, с последующим инфузионным введением гепарина со скоростью 800 ЕД/час. Для пациентов с массой тела более 67 кг начальная однократная доза гепарина для внутривенного струйного введения не должна превышать 5000 ЕД, с последующим инфузионным введением гепарина со скоростью 1000 ЕД/час. Не следует назначать начальную дозу гепарина для внутривенного струйного введения пациентам, уже получающим гепарин. Скорость инфузионного введения гепарина должна быть отрегулирована для поддержания показателя активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) на уровне 50-75 сек (в 1,5-2,5 раза выше контрольного времени или содержание гепарина в плазме 0,2-0,5 ЕД/мл).

Оценка эффективности тромболитической терапии.

Существует несколько маркеров успешности тромболитической терапии. Уменьшение подъема ST в смежных отведениях на 50% и более от исходного подъема через 1,3,6 ч после начала тромболизиса – самый простой и полезный клинический признак для оценки эффективности тромболитической терапии. Предсказательное значение этого показателя может быть усилено путем комбинирования его с уровнем миоглобина сыворотки и тропонина Т, которые могут быть быстро определены.

Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 – 100%) Появление реперфузионных аритмий – ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные (АВ) блокады и др. – также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в качестве осложнения.

Побочные эффекты

Наиболее часто встречающимся побочным эффектом, связанным с применением МЕТАЛИЗЕ, является кровотечение. Типы кровотечений, связанных с тромболитической терапией, могут быть разделены на две большие группы:

наружные кровотечения: (как правило, из мест пункций кровеносных сосудов);

внутренние кровотечения: желудочно-кишечные, легочные и кровотечения из мочеполового тракта, гемоперикард, кровоизлияния в забрюшинное пространство и головной мозг (с развитием соответствующих неврологических симптомов, таких как заторможенность, афазия, судороги). У пациентов с инсультом и внутричерепным кровотечением описаны случаи смерти и стойкой инвалидизации.

Нарушения со стороны нервной системы

Нечасто (> 1/1000, < 1/100): внутричерепное кровоизлияние.

Нарушения со стороны сердца

Очень часто (> 1/10): реперфузионные аритмии.

Редко (> 1/10 000, <1/1000): гемоперикард.

Сосудистые нарушения

Очень часто (> 1/10): кровотечение.

Часто (>1/100, <1/10): экхимозы.

Нечасто (> 1/1000, < 1/100): тромбоэмболии.

Нарушения со стороны органов дыхания, органов грудной полости и средостения

Часто (> 1/100, < 1/10): носовое кровотечение.

Нечасто (> 1/1000, < 1/100): легочное кровотечение.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто (> 1/100, < 1/10): желудочно-кишечное кровотечение, тошнота, рвота.

Нечасто (> 1/1000, < 1/100): кровотечение в забрюшинное пространство.

Нарушения со стороны со стороны мочеполового тракта

Часто (> 1/100, < 1/10): кровотечение из мочеполового тракта.

Нарушения общего характера и реакции в месте введения препарата

Очень часто (> 1/10):наружные кровотечения, обычно из мест пункций или из поврежденных кровеносных сосудов.

Реакции, выявленные при специальных исследованиях

Очень часто (> 1/10): снижение артериального давления.

Часто (> 1/100, < 1/10): повышение температуры тела.

Повреждения, токсические явления и осложнения вследствие процедур, связанных с применением препарата

Нечасто (> 1/1000, < 1/100): анафилактоидные реакции (включая сыпь, крапивницу, бронхоспазм, отек гортани).

Очень редко (<1/10 000): эмболизация кристаллами холестерина.

Хирургические и терапевтические процедуры

Часто (> 1/100, < 1/10): необходимость в переливании крови.

__________________________________________________________________

За отчетный период мною было проведено три тромболизиса с использованием метализе. В одном случае ТЛТ была неэффективной,а в двух других был получен положительный результат. Причем у одного больного наступила клиническая смерть (пароксизм фибрилляции желудочков) с успешной реанимацией. Проводилась ЭИТ разрядом 200Дж и ИВЛ.

Мною проведен анализ случаев тромболизиса с использованием метализе в условиях скорой помощи в г. Новосибирске в 2009 году, доставленных в БСМП №2. (всего 42 случая). В исследуемой группе было 34 мужчины и 8 женщин в возрасте от 23 до 80 лет. Средний возраст пациентов 60 лет. Длительность боли до начала ТЛТ составляла от 20 мин до 10 часов (в среднем 1-2 часа).

1.Анализ эффективности проведенной ТЛТ в зависимости от возраста пациентов.

Возраст (лет)	Кол-во случаев	Положительный эффект (снижение ST в % от исходного)	Отсутствие эффекта (сохранение ST)
<40		1 (на 90 мин. на 70%)
40-49		3(на 40-60 мин на 50-100%)
50-59		6 (на 40-90 мин на 50 до 100%) В 2 случаях ST на изолинии)	3 (в 2 случаях болевой синдром не купирован)
60-69		11 (на 20-90 мин на 30-100%, в 5 случаях ST на изолинии)
70-80		10(на 15-90 мин на 30-100%, в 2 случаях ST на изолинии)	3 (в 2 случаях болевой синдром не купирован)

Таким образом, эффективность ТЛТ в исследуемой группе составила 72%, причем наибольшая эффективность отмечена в возрастной группе 60-69 лет (100%), а наименьшая в возрасте 40-49 лет (43%), в группе 50-59 лет 67%, 70-80 лет 77%. Полученные низкие показатели эффективности ТЛТ у пациентов до 49 лет, вероятно, обусловлены небольшим количеством наблюдений и меньшей ролью тромбозов коронарных артерий в развитии острого инфаркта миокарда. Следует отметить, что среди исследуемых случаев было 3 повторных инфаркта миокарда, и во всех трех случаях проводимая тромболитическая терапия была эффективна. Также стоит сказать, что в условиях «скорой помощи» нет возможности оценить ST в течение последующих 6 часов, когда может продолжаться его дальнейшее снижение. Возможно, количество эффективных случаев могло быть выше.

2.Зависимость эффективности ТЛТ от локализации инфаркта миокарда.

Локализация ОИМ	Кол-во	положительный эффект	отсутствие эффекта
нижний		21(80,8%)	5(19,2%)
передний		10(71,4%)	4(28,6%)
циркулярный

Таким образом, по полученным данным, наилучшие результаты были достигнуты в группе больных с нижним инфарктом миокарда, что в целом не соответствует литературным данным, где отмечаются лучший эффект ТЛТ при передних инфарктах. Данный факт, скорее всего, объясняется малым количеством наблюдений, не позволяющим сделать статистически достоверные выводы.

3.Осложнения тромболитической терапии.

В представленной группе пациентов осложнения наблюдались в 13 случаях(30.9%). Наиболее часто встречались реперфузионные нарушения ритма. У 2 пациентов возникла фибрилляция желудочков с клинической смертью, после успешной реанимации сохранялась желудочковая экстрасистолия. У 3 пациентов - желудочковая экстрасистолия, причем у одного из них была полиморфная, парная экстрасистолия. У 2 пациентов возникли сложные нарушения ритма, а еще у одного короткий пароксизм фибрилляции предсердий. В 5 случаях сохранился болевой синдром, из них у 3 больных тромболизис был неэффективный.

Выводы:

1. К сожалению, по данным проведенного исследования невозможно сделать вывод о продолжительности репаративного периода при инфарктах миокарда, количестве и тяжести течения поздних осложнений на фоне проведения тромболизиса на догоспитальном этапе, но можно говорить о том, что своевременное проведение тромболизиса препаратом Метализе на догоспитальном этапе позволяет значительно ограничить зону инфаркта

и избежать фатальных осложнений острого периода инфаркта миокарда.

2. Тем не менее, на фоне проведения ТБТ не удалось избежать возникновения нарушений ритма, возникших на фоне реперфузионного синдрома и количество их в целом соответствует литературным данным.

3. Тромболизис на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить время от начала заболевания до начала этиотропной терапии, что способствует улучшению результатов лечения острого инфаркта миокарда.

VII.Выводы.

1. За период работы с 2006 по 2008 г.г. кардиобригадой обслужено 3392 вызовов, из них 82,2% составили вызовы кардиологического профиля.

2. В структуре вызовов бригады 1-е место занимают больные с нарушениями ритма (22,9%), 2-е место – больные с острым коронарным синдромом (18,7%), 3-е место – больные ИБС, стабильной стенокардией.

3. Остается высоким процент вызовов к хроническим больным, не нуждающимся в экстренной кардиологической помощи, что связано с:

- недостатками в диспанцеризации;

- наличием отрицательных демографических и социальных факторов;

- низким уровнем жизни и отсутствием медицинской культуры населения;

- дороговизной лекарственных препаратов.

4. Показатели бригады за отчетный период свидетельствуют об оперативной и качественной работе и сопоставимы с показателями подстанции и станции в целом.

5. Наличие самой сложной и тяжелой категории больных в работе кардиологических бригад обуславливает необходимость их постоянного совершенствования.

6. Совершенствование медицинской науки дает возможность использовать на догоспитальном этапе экспресс-методы диагностики и проводить тромболизис у кардиологических больных. Необходимо приложить максимум усилий для обеспечения кардиологической помощи в соответствии с международными рекомендациями по ведению кардиологических больных.

Предложения.

1. Для рационального использования кардиологических бригад ввести критерий преемственности:

- количество необоснованных вызовов кардиобригад со стороны участковых врачей.

- продолжение ведения журнала о дефектах в работе амбулаторной и стационарной служб;

- проведение совместных научно-практических конференций лечебными учреждениями различных этапов скорой кардиологической помощи;

- совместное обсуждение вопросов об оптимальной тактике ведения больных с определенной патологией;

- разработка и создание алгоритмов действия бригад при определенной патологии;

- анализ и разбор конкретных случаев с выявлением организационных и лечебных недочетов.

2. Необходимо постоянно повышать уровень знаний и практических навыков.

3. Осуществлять дальнейшее повышение медицинской культуры населения при любой возможности контакта с ним.

4. Проводить информирование населения о целях и задачах станций скорой медицинской помощи, поликлиник, кардиологических диспансеров и центров.

5. Продолжать участие в разработке и апробации новых методов лечения и диагностики тех или иных кардиологических заболеваний на догоспитальном этапе.

6. Продолжать оснащение выездных бригад современной аппаратурой и медикоментозными средствами.

7. Продолжать разработку наиболее совершенных методов анализа деятельности кардиологической службы с использованием статически значимых и математически верифицированных показателей.

Литература.

1. Руководство для врачей скорой помощи (под ред. В.А. Михайловича, 2005г.)

2. Скорая медицинская помощь (А.А. Верткин, 2003г.)

3. Медицина неотложных состояний (Дж.М. Катерино, С. Кахан, пер. с англ. под ред. к.м.н. Д.А. Струтынского, 2005г.)

4. Неотложная терапия в кардиологии (И.Г. Фомина, 2001г.)

5. Особенности оказания неотложной медицинской помощи при аритмиях на догоспитальном этапе (Мед. Академия последипломного образования, «Неотложная терапия», 2001г., №4)

6. Недостаточность кровообращения (В.В.Горбачев, 1999г.)

7. О новых международных стандартах сердечно-легочной реанимации и экстренной кардиологической помощи («Неотложная терапия», 2002г., №5)

8. Руководство по скорой медицинской помощи (2006г.)

9. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности (под ред. Терещенко, 2007г.)

10. Чазов Е.И. «Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь», М.: «Медицина» 1989год

11.Интернет-сайты: официальный МЗ РФ, официальный администрации г. Новосибирска, «Николаевский проспект», «Город и горожане», «Большой город», «Кардиосайт», «Инфаркту.Нет»

12.М. В. Гринев «Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи».

13.Сводная таблица анализа работы Окт. п/ст. за 2007, 2008 года.

14.Информационный материал проекта «Здоровье» врачам, фельдшерам и мед. сестрам СМП.

15.Стандарты оказания скорой неотложной медицинской помощи.

Дата «__»____________20__г. _______________

Аристов А.А.

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!