Глава 2 Получение медицинской помощи в родильном доме

Как правильно выбрать роддом

Будущим родителям малышей, а также их родственникам, помогающим определиться с местом родов, необходимо знать, на что следует обращать внимание при выборе родильного дома. Основными показателями при выборе роддома являются:

• статистика материнской и детской смертности и осложнений в родильном доме (отделении);

• специализация родильного дома (отделения);

• оснащение родильного дома (отделения) оборудованием и лекарственными средствами;

• квалификация медицинского персонала;

• условия родов и пребывания в родильном доме (отделении);

• соблюдение правовых норм.

После введения в действие программы родовых сертификатов женщина получила формальное право на выбор родильного дома (отделения). Роддома, в свою очередь, стимулируются оплатой по родовым сертификатам в том случае, если мать и ребенок живы, – «за услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период родов и в послеродовой период родильным домом». «В случае смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме (за исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении двойни и более детей, в случае сохранения жизни матери и хотя бы одного ребенка)» [3] родовой сертификат оплате не подлежит.

2.1.1. Показатели деятельности родильных домов

Статистика материнской и детской смертности и осложнений в родильном доме (отделении) – главный показатель, который должен вас интересовать при выборе родильного дома, поскольку только так, по результатам оказания услуг, вы можно судить о качестве медицинских услуг в том или ином роддоме.

Оценка качества медицинской помощи населению является важной политической и профессиональной задачей нашего времени. Повышение доверия населения к системе здравоохранения всецело зависит от эффективности и качества медицинской помощи.

В данной главе мы будем говорить о качественной медицинской помощи при родах и принципах ее обеспечения.

Качество медицинской помощи определяется тремя составляющими или держится на трех «китах»: структуре медицинской организации, организации лечебного процесса и результатах лечения.

Структура медицинской организации подразумевает наличие материально‑технических условий и эффективного кадрового ресурса. Нельзя оказать помощь хорошо, если нет необходимого оборудования, а врачи – неумехи…

В настоящее время износ основных средств в лечебных учреждениях России превышает 50%, а по данным Федерального регистра медицинских работников, около 100 тысяч врачей (т.е. каждый 7‑й врач) не повышали свою квалификацию более 5 лет. Средний возраст российского врача превышает 48 лет, при этом 92% всех медработников России – женщины. Из‑за существующих проблем в нормативно‑правовом регулировании в сфере здравоохранения, больших расстояний и уже имеющегося кадрового голода обеспечить одинаково доступную и высококачественную медицинскую помощь гражданам на всей территории России представляется практически нереальным. Вплоть до настоящего времени в сотнях умирающих российских сел трудятся фельдшеры, получившие образование не в медицинских училищах, а на 2‑месячных курсах Красного Креста и Красного Полумесяца, при этом большинство из них достигли пенсионного возраста и живут натуральным хозяйством. В этих условиях поездки на курсы повышения квалификации для них попросту невозможны. Ситуация тем ужаснее, что молодая смена в отрасль не приходит. Только 50% выпускников медицинских вузов работают по специальности.

Однако достаточно часто бывает и так, что в красивых, только что построенных клиниках, оснащенных ультрасовременным оборудованием, в родах, проходящих под наблюдением профессоров и доцентов, имеют место серьезные осложнения, появляются судебные иски.

Значит, в этих организациях страдает организация лечебного процесса – нет преемственности между приемным отделением и стационаром, нет четкой координации между врачами и медсестрами.

Многочисленными исследованиями было показано, что клиники с числом коек, превышающим 600, практически неуправляемы, а численностью до 250 коек – являются экономически нестабильными. В клиниках с количеством коек менее 100, а следовательно, и небольшим бюджетом увеличивается риск того, что пациентам будут навязывать платные медицинские услуги, а специалисты будут из числа тех, кто почти уже забыл, что такое курсы повышения квалификации.

...

ВЫВОД : не стремитесь попасть в очень крупную или, наоборот, небольшую клинику.

И «самый главный кит» качества медпомощи – результаты работы клиники. Обратите внимание на то, что практически в любой газете и других средствах массовой информации вы всегда найдете информацию о передовых клиниках, при этом основное внимание будет уделено методам лечения, оборудованию, научным регалиям сотрудников, но крайне редко можно будет увидеть информацию о результатах работы клиники. Применительно к родовспоможению к таким результатам следует относить такие показатели, как частота разрывов промежности, осложнений после планового «кесарева сечения», материнская и младенческая смертность и др.

Более того, в России до настоящего времени практически ни одно лечебное учреждение не опубликовало в средствах массовой информации ни одного отчета о своей деятельности за год, включающего данные о результативности.

Широкая информированность населения о качестве оказания медицинской помощи с позиций ее результативности является самой эффективной мерой по обеспечению надлежащего качества медицинской помощи.

Пирамида человеческих потребностей, основываясь на физиологических и материальных нуждах, заканчивается возможностью самореализации человека через его признание. Для врачей это наиважнейший стимул. Три года реализации национальных проектов в здравоохранении показали, что доплаты участковым врачам никоим образом не отразились на качестве медпомощи, а вот любая публикация по фактам некачественной помощи, огласка судебного решения через средства массовой информации, введение института премий «Лучший врач года» оказались достаточно действенными рычагами.

Появление общероссийского перечня роддомов с указанием статистики смертности и осложнений – уникальный инструмент по обеспечению должного качества помощи.

Впервые идея рейтингов роддомов появилась в «Лиге пациентов» в 2003 году, затем соответствующее решение было принято на Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзоре (www.openmed.ru, www.roszdravnadzor.ru) в 2006 году, а в 2008 году был издан приказ Росздравнадзора от 26.02.2008 г. № 1027‑Пр/08, определивший необходимость и порядок формирования такого рейтинга. Представленный ниже «Перечень сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально‑технические и другие условия для обеспечения качественной помощи при родах, а также показатели их работы за 2007 год» (см. Приложение 7) впервые предоставляет реальную статистику смертности и осложнений в родильных домах России. Данные Перечня не были переведены в систему баллов в силу того, что сбор данных был проведен впервые, что не позволяет рассматривать эти данные как достоверные и полные как по объективным, так и по субъективным причинам.

Уже несколько лет в российском Интернете мамы объединяются в сообщества, пытаются самостоятельно составить рейтинги роддомов. Надо понимать, что будущая мама и ее родственники, не имея специальных знаний в области акушерства, гинекологии и неонатологии, не могут реально оценить качество оказываемой им медицинской помощи. Зато пациенты могут высказаться о двух существенных составляющих оказания помощи: ее сервисной части и их информированности о медицинских услугах. Материнские рейтинги в основном и строятся на этих двух показателях. Доверять этим рейтингам нельзя – они субъективны, а представляющие их сайты не напрямую, но в полной мере финансируются некоторыми государственными и частными клиниками с целью обеспечения собственной рекламы.

При формирования рейтинга Росздравнадзора были получены сведения обо всех государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию и участвующих в программе «родовой сертификат».

Естественно, наши мамочки спросят: «А почему эти сведения не обо всех медицинских организациях, оказывающих помощь при родах, а только о государственных или муниципальных?» На самом деле, программой «родовой сертификат» в 2007 году было охвачено 93% всех родов в РФ, следовательно, полученная выборка является репрезентативной.

Кроме того, частная система здравоохранения в России, хотя уже и выросла из коротких штанишек (после приватизации государственной собственности стали частными многопрофильные клиники таких компаний, как ОАО «РЖД», Первая трубная металлургическая компания, Газпром), родовспоможением заниматься не торопится. Основная специализация частного здравоохранения понятна – это стоматология, дерматовенерология, косметология, но никак не помощь при родах. Полагаем, что частные медицинские организации целесообразно будет включать в рейтинг только лишь через 1–2 года.

При формировании перечня нами были выделены физиологические и патологические (обсервационные, например, для больных туберкулезом) группы роддомов.

Какие показатели учитывает данный перечень? Прежде всего, это уже обсуждавшиеся нами «киты» качества медицинской помощи.

Показатели структуры организации:

• наличие в структуре организации детского реанимационного отделения, лаборатории экспресс‑диагностики;

• возможность обеспечения совместного пребывания матери и ребенка;

• возможность присутствия мужа или родственников при родах;

• численность медработников, не повышавших свою квалификацию более 5 лет, в процентах от общей численности медработников организации.

Среди этих показателей два принципиально важны – наличие детского реанимационного отделения и возможность присутствия на родах родственников. Первый показатель говорит о достаточной инфраструктуре роддома, а второй характеризует его открытость, готовность к осуществлению внешнего контроля качества. Практически во всех зарубежных клиниках в операционных и родильных залах установлены камеры постоянного видеонаблюдения. Этого еще нет в России, поэтому отчасти роль наблюдателей должна быть передана родственникам. В присутствии посторонних врачи ведут себя осторожнее, тщательнее выполняют свои обязанности, а роженица получает необходимую психологическую поддержку.

Возможность совместного пребывания матери и ребенка после родов отчасти демонстрирует готовность учреждения родовспоможения к обеспечению жестких современных требований в отношении необходимости немедленного после рождения прикладывания ребенка к груди матери, контакта ребенка с кожей матери, свободного режима вскармливания, включая исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка без ночного перерыва.

Ключевым условием для включения медицинской организации в рейтинговый список учреждений родовспоможения являлось наличие у нее детского реанимационного отделения. Отсутствие такого подразделения в структуре организации не может гарантировать высокого качества оказания помощи. В этой связи все учреждения родовспоможения, не имеющие в своей структуре такого подразделения, не были включены в итоговую таблицу сведений об учреждениях родовспоможения, которые можно рассматривать как имеющие достаточные материально‑технические и другие условия для обеспечения качественной помощи. Наличие детской реанимации – необходимое условие выхаживания недоношенных и маловесных детей.

Понятие живорождения в России принято в следующей формулировке: «полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери независимо от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный». Однако дети (плоды), родившиеся с признаками жизни, но весом менее 1000 г (или ранее 28 недель беременности), в официальную статистику рождаемости включаются только в том случае, если они прожили более 168 часов (или полных 7 суток) после рождения. Если такие дети умерли ранее 7 полных суток, их учитывают как поздние выкидыши (при сроке 22–27 недель беременности). Соответственно, чтобы построить реальный рейтинг учреждений родовспоможения с учетом младенческой смертности, в будущем необходимо собрать информацию о выхаживании рано рожденных детей с весом более 500 граммов так, как это делается во всем мире. Авторы надеются, что в 2009–2010 годах вновь выстроенный рейтинг уже будет учитывать эти данные.

Среди показателей качества организации лечебного процесса и результативности работы клиники были учтены следующие:

• материнская смертность;

• ранняя неонатальная смертность;

• количество случаев внутрибольничной инфекции;

• количество осложнений после операций «кесарево сечение»;

• соотношение количества плановых и экстренных «кесаревых сечений»;

• соотношение показателя «кесаревых сечений» и перинатальной смертности;

• количество осложнений у новорожденных;

• случаи наложения акушерских щипцов;

• тяжелые разрывы промежности.

При расчете рейтинга нами на первых этапах были использованы такие показатели, как количество судебных исков и жалоб, предъявленных в отношении клиники, однако из‑за отсутствия возможности получить достоверные сведения и избежать субъективизма эти показатели в дальнейшем были исключены из расчетов.

Самое важное для авторов книги – обеспечение достоверности полученной информации.

Дело в том, что представленные в книге сведения составлены на основании информации, полученной от региональных министерств здравоохранения, и, естественно, эти данные, хотя и прошли проверку, но не могли быть досконально выверены сотрудниками территориальных управлений Росздравнадзора из‑за большого объема информации. Статистическая информация, собираемая региональными министерствами или департаментами (управлениями) здравоохранения, зачастую не вполне соответствует действительности.

Как происходит сбор этой информации? Электронные истории болезни отсутствуют более чем в 90% учреждений. Заведующий отделением или отдел медицинской статистики больницы чаще всего вручную рассчитывают показатели своей работы за отчетный период, затем главный врач имеет все возможности для произвольного внесения «небольших» правок. После этого информацию передают в вышестоящую инстанцию, и там, как правило, срабатывает тот же механизм «корректировки» данных. К лицам, принимающим решения, информация приходит искаженной, а зачастую и с приписками. Данная ситуация отчасти объясняет существование столь большого количества различных контрольно‑надзорных инстанций не только в здравоохранении, но и в стране в целом.

Но публикация даже такой «официальной» информации о материнской и младенческой смертности в конкретных медицинских учреждениях несет в себе определенный политический подтекст для региональных руководителей, ведь, прежде всего, это – реальная оценка эффективности их работы. Не секрет, что в период, когда сектору здравоохранения государством уделяется огромное внимание, региональные чиновники стремятся показать только позитивные стороны своей работы, не информируя о существующих проблемах. Так, в течение всего 2008 года Росздравнадзор так и не получил от Департамента здравоохранения Москвы информацию о результатах работы роддомов Москвы в 2007 году. Московские городские чиновники следуют принципу: «о столичных учреждениях или хорошо, или полная тишина». Соответственно, наиболее скандальные случаи смерти в роддомах чаще всего происходят именно в столице. Аналогичная ситуация имеет место и в некоторых других субъектах РФ.

2.1.2. Специализация родильного дома (отделения)

На сегодняшний день существуют родильные дома (отделения) как общего (физиологического) профиля, рассчитанные на беременных и рожениц с неосложненными беременностью иродами, так и специализированные, обслуживающие женщин с патологиями беременности или наличием сопутствующего заболевания. Так, в приказе Департамента здравоохранения правительства Москвы от 07.04.2004 г. № 171 говорится о том, что не только плановая, но и экстренная госпитализация должна производиться в профильные роддома. Если вам выдано направление в профильный роддом, но у вас нет возможности быстро до него добраться, а помощь вам необходима экстренная, вы должны настаивать на госпитализации в ближайший роддом. В случае отказа от госпитализации в ближайший роддом действия сотрудников женской консультации, «Скорой помощи» или родильного дома могут быть рассмотрены как уголовное правонарушение по ст. 125 «Оставление в опасности» УК РФ.

Женщинам же, у которых беременность протекает без осложнений, несомненно, лучше ориентироваться на физиологический родильный дом.

2.1.3. Оснащенность роддома оборудованием, лекарственными средствами

Важно знать:

• есть ли в роддоме реанимационное детское отделение и реанимационное отделение для взрослых. Оба бывают крайне редко, поэтому выбор за вами;

• есть ли оборудование для наблюдения за жизнедеятельностью плода и проводятся ли соответствующие наблюдения (кардиомониторинг, допплерометрия, УЗ‑исследования);

• есть ли лаборатория;

• какие препараты применяются в родильном доме: устаревшие или современные.

2.1.4. Квалификация медперсонала

В данном случае речь идет не столько о наличии у врачей ученых степеней, сколько о статистике осложнений у пациентов конкретного врача, его навыках и умениях. Так, акушер‑гинеколог, благополучно принявший несколько сложных родов, несомненно, обладает высоким уровнем квалификации, так же как и анестезиолог‑реаниматолог, успешно применяющий как общий, так и эпидуральный, и спинальный виды наркоза. Кстати говоря, многие беременные при выборе врача ориентируются только на врача акушера‑гинеколога, забывая о том, что квалификация анестезиолога‑реаниматолога может стоить им жизни. Статистика результатов работы каждого конкретного врача у нас, к сожалению, не ведется, поэтому для выяснения квалификации выбранного вами врача вам придется ориентироваться на отзывы о нем уже родивших женщин, в частности и на отзывы, размещенные в Интернете.

Кроме того, можно узнать, сколько врачей родильного дома имеют сертификаты специалистов, обновленные за последние пять лет, чего требует закон. Вопрос не праздный, поскольку, по данным Росздравнадзора, 140 тысяч врачей из 630 тысяч не имеют таких сертификатов, что, строго говоря, лишает таких врачей права оказывать медицинскую помощь (ст. 54 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

2.1.5. Условия родов и пребывания в роддоме

А. В отделение патологии

Наиболее важной для вас окажется возможность общения с родственниками.

Согласно ч. 1 ст. 27 Конституции РФ: «Каждый, кто законно находится на территории РФ, имеет право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства».

Согласно ст. 18 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими».

Согласно ст. 1 Семейного кодекса РФ: «Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого‑либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав».

В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»: «3.9. Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения)».

Режим посещения большинства ЛПУ формально (когда речь идет «о часах посещений») противоречит свободе передвижения граждан, а также праву членов семьи находиться рядом друг с другом или вообще быть рядом с людьми, которых любишь или которые важны.

В случае выявления таких обстоятельств следует указать на это главному врачу ЛПУ, написав соответствующее заявление, а в случае отсутствия ожидаемой реакции – обжаловать правила внутреннего распорядка в суде или в прокуратуре.

На практике сегодня каждый роддом устанавливает свои правила посещения.

Б. Родовое отделение

План родов

Такая форма, к сожалению, существует далеко не во всех родильных домах. Однако предварительное составление плана ведения родов с обязательным участием в его обсуждении самой женщины позволяет предотвратить возможные осложнения в родах и после них, поскольку предполагает детальное изучение анамнеза, в том числе дает возможность учесть реакцию женщины на различные лекарственные препараты. Кроме того, и это немаловажно, если женщина заранее готовится к определенному ведению родов в тесном контакте с врачом, она психологически окажется подготовлена к тому, что будет происходить во время самих родов.

Важно это и в отношении срока родов – как естественных, так и запланированных путем родовозбуждения или операции «кесарева сечения». Если же беременную будят в семь часов утра со словами «пора рожать», то, конечно, ни о какой психологической подготовленности и, соответственно, подготовленности организма говорить не приходится.

Возможность присутствия на родах мужа В настоящее время на опыте развитых стран доказано, что присутствие мужа (или других родственников) на родах оказывает положительное влияние на психологическое состояние роженицы, а значит, и на течение родов. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота осложнений в родах у женщин, которые рожали в присутствии родственников, ниже, нежели у рожавших без такой поддержки. Кроме того, между отцом и ребенком в первые минуты жизни малыша возникает особая связь, не менее важная для семейной жизни, нежели связь с матерью.

Существует и иная точка зрения: присутствие мужа на родах приводит к переоценке им женской привлекательности собственной жены, поскольку сама ситуация является для него стрессовой. Чтобы этого избежать, муж может находиться у изголовья жены (за ширмой), а не наблюдать непосредственно за родовым актом. При этом он будет выполнять две основные функции: моральной поддержки жены и контроля за происходящим, поскольку бывают ситуации, когда роженице нужна реальная помощь. Кстати, это поможет избежать и обмороков мужей, которых так опасаются врачи, не пускающие их в родзал.

Необходимо понимать, что женщина остается одна в стрессовой для нее ситуации, врач далеко не всегда может ей помочь. Так, роженица может долго лежать в родблоке со схватками, акушерка в это время будет пить чай, но, не имея при себе мобильного телефона, женщина не сможет ни к кому обратиться. Такие ситуации чреваты самыми серьезными осложнениями, нами зафиксированы даже разрывы матки и случаи внутриутробной гибели плода. Если же речь идет о принятии важного решения, например о выборе метода родовспоможения, то женщина перед родами практически не способна принимать адекватные решения, особенно если она к ним не подготовлена, и вынуждена ориентироваться исключительно на мнение врачей.

Поэтому следует иметь в виду две главные функции родных роженицы – мужа или мамы – функции помощника и свидетеля.

В присутствии мужа акушерка вряд ли рискнет кричать на рожающую женщину. Особенно же важно их присутствие тогда, когда роженица находится под наркозом.

Ситуация, которая сложилась с доступом родственников в роддома как до, так и во время родов, и после них, демонстрирует тюремный режим системы здравоохранения России.

В соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.97 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» вопрос о присутствии мужа на родах решается дежурным врачом, а не беременной женщиной и ее мужем: «3.10. Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске (в родзале)». На сегодняшний день во многих роддомах присутствие мужа на родах рассматривается не как право супругов, а как дополнительная платная услуга. Получается, что муж, который оплачивает свое присутствие на родах, куда менее опасен с точки зрения санитарно‑эпидемиологических норм, чем тот, который хотел бы присутствовать на родах бесплатно.

Между тем согласно ст. 31 Семейного кодекса РФ:

...

«1. Каждый из супругов свободен в выборе рода занятий, профессии, мест пребывания и жительства.

2. Вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов.

3. Супруги обязаны строить свои отношения в семье на основе взаимоуважения и взаимопомощи, содействовать благополучию и укреплению семьи, заботиться о благосостоянии и развитии своих детей».

Из этой нормы следует, что препятствие доступа одного супруга к другому будет нарушением их равенства в решении различных семейных вопросов, что, кстати, относится к основополагающему праву – праву частной жизни, личной и семейной тайны, которое объявлено ч. 1 ст. 23 Конституции РФ неприкосновенными.

Согласно п. 12, 13 ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее – Основы) пациент имеет право на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты его прав, а также священнослужителя. Законными представителями по действующему законодательству являются:

а) родители (усыновители);

б) опекуны, назначенные для представительства детей, не достигших 14 лет, а также недееспособных граждан, признанных таковыми судом;

в) попечители, назначенные для представительства детей в возрасте от 14 до 18 лет, а также лиц, ограниченных судом в дееспособности, в случаях когда данные лица не могут самостоятельно осуществлять какие‑либо действия.

В соответствии со ст. 64 Семейного кодекса РФ «Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий». Осуществлять права и обязанности отец, а не только мать ребенка могут с момента его рождения, а это значит, что он вправе присутствовать уже на родах своего ребенка. Права человека и гражданина приобретаются ребенком в момент рождения, и, стало быть, родительские права и обязанности возникают в тот же момент.

Для семейных пар, брак которых зарегистрирован или расторгнут менее 300 дней назад, действует положение, согласно которому отец ребенка без специальных подтверждений может настаивать на реализации своих прав. В соответствии с ч. 1, 2 ст. 17 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» отец и мать, состоящие в браке между собой, записываются родителями в записи акта о рождении ребенка по заявлению любого из них.

Если же брак не зарегистрирован, осуществление отцовских прав в родильном доме будет затруднительным, поскольку отцовство должно быть официально установлено.

...

Отец ребенка, так же как и мать, имеет право на доступ в медучреждение к своему ребенку без всякой доверенности, лишь на основании подтверждения женщиной, что он – отец.

Прикладывание ребенка к груди матери сразу после родов Такой первый контакт на сегодняшний день многими специалистами считается очень важным как для налаживания психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, так и для усиления иммунной системы новорожденного.

Платные или бесплатные роды Напомним, что в соответствии со ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно , поэтому говорить о платных родах в этих учреждениях вообще некорректно, и такая практика противозаконна.

Официально платно вам могут оказывать только сервисные услуги. В реальности же в России сейчас практически нет бесплатных родов: женщина платит либо коммерческой организации, либо лично врачу. Причем медицинские коммерческие организации заключают договоры на роды I и II категории, страховые организации также заключают договоры на роды, что, по существу, нарушает сам принцип страхования.

С правовой точки зрения оплата никак не изменяет ответственности врача: как при платных, так и при бесплатных родах он должен выполнять свои обязанности и квалификационные требования. Поэтому, если вы собираетесь оплачивать роды через коммерческую организацию или страховую компанию, вам стоит позаботиться о том, чтобы заключаемый договор содержал интересующие вас требования. Если же вы решили платить лично врачу без оформления сделки, помните, что хороший врач никогда не возьмет денег до родов.

В. Послеродовое отделение

Количество койко‑мест в палате послеродового отделения

К сожалению, даже в очень хороших роддомах есть палаты, рассчитанные на 4–6 и более родильниц. В таких условиях ваш ребенок будет кричать вслед за остальными, а условия для отдыха и соблюдения санитарно‑гигиенических норм весьма сомнительны. Но стоит учесть, что одноместные палаты тоже имеют свои недостатки: если женщине становится плохо, то позвать на помощь она может только при наличии кнопки вызова медсестры, которая, как известно, ночью тоже хочет спать…

Оптимальным вариантом является 2–3‑местная палата.

Совместное пребывание матери и ребенка после родов Раздельное пребывание матери и ребенка, введенное в советские времена, было обусловлено опасением внесения извне инфекции в роддом, на это до сих пор ссылаются многие врачи. Однако в последнее время все большее значение приобретают не инфекции, привнесенные в медучреждение, а устойчивые к антибиотикам госпитальные штаммы, формирующиеся в самом медучреждении. Поэтому разделение матери и дитя ничем не обосновано.

Проблема борьбы с ВБИ (внутрибольничной инфекцией) заключается в том, что новые штаммы [4] появляются быстрее, чем фармакологи успевают разработать антибиотик, на них воздействующий, а также в том, что проводимая на данный момент санитарная обработка не гарантирует уничтожения инфекционных возбудителей. Всех потряс случай ВБИ в родильном доме г. Краснотурьинска, где из‑за нарушения санитарно‑эпидемиологических норм в 2003 году от госпитальной инфекции погибли шесть новорожденных. Гнойно‑септические инфекции занимают первое место среди зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций и составляют около 45% от их общего числа. Официальной регистрации подлежат гнойно‑септические осложнения, возникающие у новорожденных и родильниц, такие, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит и перитонит новорожденных, сепсис и эндометрит у рожениц. Начиная с 1997 года в соответствии с приказом Минздрава России от 26.11.1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в медицинских учреждениях не только усиливаются меры санитарно‑эпидемиологического контроля, но и введен принципиально новый для России режим пребывания в родильном доме и выписки из него: для предотвращения риска заражения ВБИ рекомендовано совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со свободным вскармливанием, ранняя (на 2–4‑й день) выписка из стационара.

По мнению ряда специалистов, организм ребенка адаптирован к имеющимся у матери инфекционным возбудителям. Когда же новорожденный попадает домой, то к имеющимся там возбудителям у него вырабатывается специфический иммунитет, схожий с материнским. Кроме того, негоспитальная инфекция легче поддается антибактериальному лечению, госпитальные же штаммы (ВБИ) постоянно видоизменяются, приспосабливаясь ко все более новым поколениям антибиотиков, применяемых в стационаре. Борьба между фармацевтами и штаммами госпитальной инфекции идет на опережение. Так что чем раньше и больше ребенок общается с родителями, тем быстрее у него вырабатывается соответствующий иммунитет к имеющимся у них инфекционным возбудителям, чем меньше времени мать и ребенок проводят в родильном доме (отделении), тем меньше вероятность их заражения внутрибольничными инфекциями.

При совместном пребывании с новорожденным мать видит все, что происходит с ее ребенком, может самостоятельно выбирать режим кормления, и, конечно же, для нее и ее малыша первые часы и дни, проведенные вместе, будут бесценными.

2.1.6. Соблюдение норм нормативных правовых актов

Важно знать

• Не применяются ли в родильном доме неразрешенные препараты?

Согласно ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и Федеральному закону «О лекарственных средствах» в России используются только разрешенные к применению методы диагностики и лечения, лекарственные средства.

К сожалению, в некоторых родильных домах России в последнее время с целью родовозбуждения используют препарат «Сайтотек», который сейчас разрешен к применению только в области гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни. Поскольку препарат не прошел соответствующих клинических испытаний в области акушерства‑гинекологии, его безопасность и эффективность для родовспоможения не доказаны, применение является противозаконным и опасным для жизни и здоровья матери и ребенка.

Новорожденным в роддомах повсеместно применяют антибактериальный препарат «Цефазолин», не разрешенный к применению детям до 1 месяца, поскольку его безопасность и эффективность для этой возрастной группы также не доказаны.

Данные препараты используют в силу их дешевизны. Поэтому, если вы остановились на родильном доме, где применяют такие препараты, оговорите заранее, какие лекарственные средства, разрешенные к применению, вам необходимо приобрести самостоятельно.

• Соблюдаются ли иные нормы законодательства?

Информируют ли женщину о том, какие диагностические и лечебные мероприятия (в частности, какие лекарственные препараты) собираются применить ей и ее ребенку? Часто в родильном доме женщина сталкивается с ситуацией, когда ей или ребенку применяют лекарственные средства или делают манипуляции без разъяснения того, что и для чего делается.

Следует заметить, что вопрос пациентки: «Что вы мне колете?» – порой может спасти ей жизнь, поскольку иногда медсестры путают флаконы с лекарствами и вместо назначенного врачом препарата могут ввести что‑то иное.

При этом во многих родильных домах сегодня используют письменную форму согласия женщины на все возможные беды (вплоть до смертельного исхода), которые могут произойти в результате медицинского вмешательства. Многие женщины, подписавшие такую форму и пострадавшие от некачественно оказанной им медицинской помощи, считают, что уже не вправе отстаивать свои интересы. Это не так. Даже письменная форма согласия на медицинское вмешательство без полноценной, научно обоснованной, изложенной доступным языком информированности пациента не имеет юридической силы.

К сожалению, в нарушение ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» отношение медперсонала к пациенткам порой сложно назвать «уважительным и гуманным».

Женщине во время родовых схваток не всегда облегчают боль, хотя это также предусмотрено законом.

• Предоставляется ли женщине право выбора альтернативных методов лечения ?

Согласно ст. 23 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством РФ. При этом возможные методы медицинского вмешательства указаны в отраслевых стандартах, которые являются стандартами объемов обследования и лечения при установленном диагнозе. В соответствии со стандартами на оказание медицинской помощи врач не вправе осуществить комплекс диагностических и лечебных процедур объемом менее установленного стандарта. Но выбор метода медицинского вмешательства не является прерогативой врача, он может лишь рекомендовать возможные варианты.

Согласно ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства , их последствиях и результатах проведенного лечения. А в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Таким образом, согласие на медицинское вмешательство пациент может дать, лишь согласившись на один из возможных предложенных ему вариантов лечения и только после надлежащего информирования.

Выбор врачом метода медицинского вмешательства без информирования гражданина и (или) его добровольного согласия можно рассматривать в соответствии со ст. 980 ГК РФ как действие в чужом интересе без поручения. Такие действия должны совершаться исходя из очевидной выгоды или пользы для лица, в отношении которого они совершаются, и с необходимой по обстоятельствам дела заботливостью и осмотрительностью. В этом случае лицо, действующее в чужом интересе без поручения и без согласия заинтересованного лица, принимает на себя ответственность за последствия совершенного действия, поскольку действовало вопреки волеизъявлению заинтересованного лица, в данном случае пациента.

Статья 981 ГК РФ предусматривает, что лицо, действующее в чужом интересе, обязано при первой возможности сообщить о своих действиях заинтересованному лицу и выждать в течение разумного срока его решения об одобрении или неодобрении предпринятых действий.

Проведение медицинского вмешательства и, соответственно, выбор метода медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» возможно только в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Вопрос о проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает его законный представитель, при его отсутствии – консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно‑профилактического учреждения. Добавим:

...

Пациентка К.

У пациентки К. имелся крупный плод в тазовом предлежании. Несмотря на это врачи не предложили ей выбора между операцией «кесарева сечения» и родоразрешением через естественные родовые пути. Они самостоятельно приняли решение о родовспоможении по методу Цовьянова – ручном пособии по извлечению плода из матки, – нарушив тем самым ее право на выбор метода родовспоможения. Ребенок после такой помощи врачей стал инвалидом с серьезным поражением ЦНС [5] .

Мы не призываем, чтобы женщина самостоятельно, ориентируясь на свою интуицию и некоторые знания в акушерстве, принимала решение о методе медицинского вмешательства. Однако мнение женщины необходимо учитывать не только потому, что это требование закона. В российском акушерстве бытует позиция, что в родах всегда надо спасать женщину, а потому врачи при родовспоможении не акцентируют своих усилий на спасении ребенка – не это является для них главной целью. На это указывают российские показатели смертности и осложнений у новорожденных, превышающие таковые в развитых странах в несколько раз. Женщина вполне осознанно может выбрать тот метод медицинского вмешательства, при котором риск для нее будет значительно выше, чем для ребенка. И она имеет на это право!

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!