Резекция желудка по Бильрот 2
Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).
сальниковые сумки Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.
|
|
|
Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.
Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма.
Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.
Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.
Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желуцка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistraПеченочно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.
|
|
|
|
|
|
топ анатом боков обл живота Различают следующие области живота, regiones abdominis. В верхней части живота (epigastrium) различают надчревную область, regio epigastrica, и две боковые, правую и левую, подреберные области, regio hypochondriaca dextra et sinistra. В средней части живота (mesogastrium) различают две боковые, правую и левую, области живота, regio lateralis dextra et sinistra, и среднюю, пупочную, область, regio umbilicalis.
В нижней части живота (hypogastrium) различают две боковые области, называемые правой и левой паховыми областями, regio inguinaiis dextra et sinistra, и среднюю, лобковую, область, regio pubiса. В верхнем отделе при втягивании брюшной стенки хорошо заметны правая и левая реберные дуги, arcus costalis dexter et sinister. В углу, образованном хрящевыми реберными дугами, подгрудинном углу, angulus infrasternalis, прощупывается мечевидный отросток. В нижнем отделе брюшной стенки заметны паховые складки, соответствующие положению паховых связок.
|
|
|
При напряжении мышц живота по срединной линии образуется желобок, соответствующий белой линии живота, linea alba abdominis, на протяжении которой находится пупок, umbilicus; уровень положения его соответствует месту соединения III и IV поясничных позвонков. По сторонам от срединной линии обрисовываются контуры прямых мышц живота с 3-4 поперечными перехватами, которые соответствуют сухожильным перемычкам, intersectiones tendineae, прямых мышц живота. В верхнем отделе передне-боковой поверхности грудной стенки вырисовываются зубцы наружной косой мышцы живота, чередующиеся с зубцами передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины.
Резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец». . Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
Техника операции при паховых грыжах. ПРИ КОСЫХ ГРЫЖАХ.на спине. Разрез 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Через поверхностное паховое кольцо, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза зажимами разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности —n. Ilioinguinalis.Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, рассекают и отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевоймешок.Грыжевой мешок вскрывают.Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.ПРЯМЫЕ ГРЫЖИслабое место медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов.
Хирургическая анатомия прямой кишки.Прямая кишка, rectum - конечн отдел толст кишки и прилежит к передн пов-ти крестца. Переход сигмовидн кишки в прямую соотв-ет III крестцовому позвонку. Кпереди - мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке разл 2 отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел - выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение -5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соотв-ие артериям вены обр в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Разл подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фасцией. Венозн отток осуществ через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).Отток лимфы - по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки -нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Гастроэнтеростомия-наложение желуд-кишеч соустья.Сущность –создание сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки.миную привратник и 12п.к. Применяют переднии и заднии желудочно-кишеч анастомозы. Задний ж-к анастомоз на спине.местн,наркоз. Техника по Петерсену:брюш полость вскрывают верхнимм срединным разрезом.Выводят большой сальник с поперечно-ободоч кишкой. Находят петлю тощей кишкки,накладывают кишечный жом.В бессосудистойй зоне проделывают отверстие с.608
Внепеченочный желчевыводящий проток. !!!!!!!!!!!
Синусы, боковые каналы брюшной полости. . Правый и левый боковые каналы представляют собой углубления брюшины между боковыми стенками живота и восходящим и нисходящим отделами толстой кишки. Правый канал свободно сообщается с правым поддиафрагмальным пространством, левый отграничен сверху диафрагмально-ободочной связкой.
Отдел брюшной полости, ограниченный по периферии ободочной кишкой, корнем брыжейки тонкой кишки делится на правый и левый брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус ограничен справа слепой и восходящей кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — корнем брыжейки тонкой кишки, а от малого таза — терминальным отделом тонкой кишки. В связи с этим в илеоцекальном синусе может скапливаться патологический выпот и развиться абсцесс. Левый брыжеечный синус расположен между корнем брыжейки тонкой кишки справа, брыжейкой поперечной ободочной кишки сверху и слева, нисходящим отделом ободочной кишки слева. Синус открыт книзу и свободно сообщается с полостью малого таза, в связи с чем он легко дренируется в полусидячем положении больного. Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой над двенадцатиперстно-тонкокишечным изгибом. Пространство синусов заполнено петлями тонкой кишки. Кроме брыжеечных синусов, небольшие карманы брюшной полости могут располагаться в области илео-цекального угла — при углублении (recessus peritonei ileocecalis superior et inferior) в него попадает одна из петель тонкой кишки, которая ущемляется. При аномалиях в период эмбрионального развития образуются карманы брюшины по задней поверхности брюшной полости. К образующимся таким образом грыжам относится мезентерико-париетальная грыжа. При этом грыжевые ворота спереди образованы за счет верхней брыжеечной артерии и вены. Подобным же образом возникает и мезентерико-париетальная грыжа слева. Здесь грыжевые ворота образуются за счет нижних брыжеечных сосудов.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!