Верхня стінка живота – діафрагма

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

 

ЖИВІТ (abdomen) складається із стінок та порожнини. Стінками живота є:

1 передньобічна, утворена м’язами черевного пресу;

2 задня, утворена хребтом та м’якими тканинами поперекової ділянки;

3 верхня, утворена діафрагмою;

4 нижня, представлена великим поперековим та клубовими м’язами, а також крилами клубових кісток.

За допомогою межової лінії (linea terminalis) порожнина живота відмежовується від порожнини малого таза.

Передньобічна стінка живота має такі межі:

• зверху лінія, котра прямує від мечоподібного відростка груднини по ребровій дузі;

• збоку лінія Лесгафта, котра з’єднує передні кінці XI ребер з гребенем клубової кістки, або linea axillaris posterior;

• знизу – клубовий гребінь, верхня клубова ость та лінія, що з’єднує її з лобковим горбком і далі по верхньому краю лобкового симфізу.

Для визначення проекції органів черевної порожнини на передньобічну стінку живота останню поділяють на ряд ділянок двома горизонтальними лініями.

Верхня (linea bicostalis) з’єднує найбільш низькі точки Х ребер. Нижня (linea bispinalis) з’єднує верхні передні ості тазових кісток.

По зовнішнім краям прямих м’язів живота проводяться дві вертикальні лінії (lineae pararectales).

Вище верхньої горизонтальної лінії, в надчерев’ї (epigastrium), виділяють праву та ліву підреброві ділянки (regio hypochondriaca dextra et sinistra) і надчеревну ділянку (regio epigastrica). Між верхньою та нижньою горизонтальними лініями, в серединочерев’ї (mesogastrium) виділяють праву та ліву бічні ділянки (regio abdominalis lateralis dextra et sinistra) та пупкову ділянку (regio umbilicalis).

Під нижньою горизонтальною лінією, в підчерев’ї (hypogastrium) розміщені права та ліва пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra et sinistra) та лобкова ділянка (regio pubica).

В regio hypochondriaca dextra розміщені: печінка, жовчний міхур, частина правої нирки з наднирковою залозою, правий згин ободової кишки (flexura coli dextra, seu hepatica). В regio epigastrica – печінка (більша частина лівої частки та частина правої частки), шлунок (тіло та воротарна частина), підшлункова залоза, верхня частина дванадцятипалої кишки, дванадцятипало-порожньокишковий згин, аорта і черевне сплетення. В regio hypochondriaca sinistra – шлунок (дно, кардіальна частина та частина тіла), селезінка, хвіст підшлункової залози, частина лівої нирки з наднирковою залозою, лівий згин ободової кишки (flexura coli sinistra, seu splenica).

В regio abdominalis lateralis dextra розміщена: висхідна ободова кишка, частина клубової кишки, частина правої нирки та сечовід. В regio umbilicalis – велика кривина шлунка, поперечна ободова кишка, частина дванадцятипалої кишки, петлі порожньої та клубової кишок, ворота нирок, аорта і нижня порожниста вена. В regio abdominalis lateralis sinistra – низхідна ободова кишка, петлі порожньої кишки, ліва нирка та лівий сечовід.

В regio inguinalis dextra розміщені: сліпа кишка з червоподібним відростком, прикінцевий відділ клубової кишки, правий сечовід. В regio pubica – петлі тонкої кишки, наповнений сечовий міхур, частина сигмоподібної ободової кишки, що переходить в пряму кишку, матка при наповненому сечовому міхурі, нижні відділи сечоводів. В regio inguinalis sinistra – сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.

 

ШАРИ ПЕРЕДНЬОБІЧНОЇ СТІНКИ ЖИВОТА. Шкіра тонка, рухома, легко захвачується руками в товсту складку, добре розтягується, у чоловіків покривається волоссям. Підшкірний прошарок двома листками поверхневої фасції поділяється на три шари, з яких два поверхневі продовжуються в клітковину стегна, а догори – в клітковину грудей.

В першому шарі підшкірного прощарку розміщуються дрібні гілки V – VI задніх міжребрових артерій, шкірні гілки (rr.cutanei anteriores et laterales) міжребрових нервів, гілки клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів.

В другому шарі підшкірного прошарку розміщені:

1 Поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis). Вона відходить від стегнової артерії (a. femoralis) дещо нижче пахвинної зв’язки, пробиває в ділянці hiatus saphenus поверхневий листок широкої фасції стегна, прямує догори та досередини на передню черевну стінку, досягаючи ділянки пупка. Анастомозує з a. epigastrica superior (гілка a. thoracica interna). Кровопостачає шкіру передньої черевної стінки та m. obliguus abdominis externus.

2 Пахвинні гілки зовнішніх соромітних артерій, (a.pudenda externa) котрі прямують від a. femoralis на передню черевну стінку.

3 Поверхнева огинальна артерія клубової кістки (a. circumflexa ilium superficialis), гілка стегнової артерії, прямує вздовж пахвинної зв’язки назовні та догори до верхньої передньої клубової ості. Перераховані артерії супроводжуються одноіменними венами. Вони анастомозують з vv. thoracoepigastricae, vv. epigastricae superiores, v. epigastrica inferior, а біля пупка – з vv. paraumbilicales. Венозний відтік від поверхневих шарів передньої черевної стінки відбувається по одноіменним венам в стегнову вену, а по vv. thoracoepigastricae та vv. thoracicae laterales – в пахвову вену (v. axillaris).

Таким чином, утворюються анастомози між верхньою та нижньою порожнистими венами (кава-кавальні анастомози), а через vv. paraumbilicales – з ворітною веною (порто-кавальні анастомози). При затрудненні відтоку крові по v. porta hepatis (цироз печінки) ці анастомози особливо ярко виражені і отримали назву "голова медузи".

Лімфа від шкіри та поверхневих шарів ділянок вище пучка відводиться в пахвові лімфатичні вузли (nodi lymphoidei axillares), а від шкіри та поверхневих шарів ділянок нижче пучка – в пахвинні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei inguinales).

Іннервація шкіри відбувається за рахунок гілок нижніх шести (VII – XII) міжребрових нервів, а також гілками n.iliohypogastricus та n.ilioinguinalis.

Глибокий листок поверхневої фасції краще виражений в нижніх відділах передньої стінки живота і прикріплюється до пахвинної зв’язки, приймаючи участь в утворенні нижньої стінки пахвинного каналу (tractus iliopubicus, або зв’язка Томсона).

Гнійні запальні процеси та гематоми, що локалізуються між поверхневим і глибоким листками поверхневої фасції передньої черевної стінки, можуть розповсюджуватися на стегно. При локалізації гнійників та гематом під глибокою пластинкою поверхневої фасції вони зустрічають перешкоду в ділянці пахвинної зв’язки.

Наступним шаром непарних ділянок передньої черевної стінки є власна фасція. Вона прикріплюється до пахвинної зв’язки та перешкоджає утворенню пахвинних кил.

Глибше від неї розміщена передня стінка піхви прямого м’яза живота. Вище пупка та на 2 – 3 поперечних пальці нижче пупка в утворенні передньої стінки піхви прямого м’яза живота приймає участь апоневроз зовнішнього косого м’яза живота і поверхнева пластинка апоневроза внутрішнього косого м’яза живота.

Нижче пупка передню стінку піхви прямого м’яза живота утворюють апоневрози всіх трьох бічних м’язів живота: зовнішнього і внутрішнього косого та поперечного.

Задня стінка піхви прямого м’яза живота вище пупка утворена глибокою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м’яза живота і апоневрозом поперечного м’яза живота.

На рівні 3 – 5 см нижче пупка апоневрози всіх широких м’язів живота переходять на передню поверхню прямого м’яза живота, утворюючи передню стінку його піхви. В ділянці їх переходу утворюється вигином догори дугоподібна лінія (linea arcuata) або Дугласова лінія, нижче якої позаду m. rectus abdominis залишається лише поперечна фасція живота, передочеревинна клітковина та очеревина. Тому гематоми, які розміщуються в передочеревинній клітковині нижче лінії Дугласа супроводжуються симптомами подразнення очеревини.

В утворенній апоневрозами піхві розміщений прямий м’яз живота (m. rectus abdominis). Вподовж його задньої поверхні проходить донизу a. epigastrica superior, гілка внутрішньої грудної артерії, а догори – a. epigastrica inferior, гілка зовнішньої клубової артерії. Остання при падінні та стрибках легко розривається. Гематома, що в результаті цього утворюється, діагностується як "гострий живіт", тому що від очеревини її відмежовує лише поперечна фасція. Артерії супроводжуються одноіменними венами. Шість нижніх задніх міжребрових артерій та супроводжуючі їх міжреброві нерви вступають в прямий м’яз живота з його бічного краю, пробиваючи піхву.

Прямий м’яз живота на своєму протязі має 3 – 4 сухожилкових переділки, котрі зростаються з передньою стінкою піхви та не зростаються з її задньою стінкою. В зв’язку з цим щілина між передньою стінкою піхви та м’язом розмежована на декілька окремих порожнин, а задня щілина суцільна. Гнійники та гематоми клітковини передньої щілини чітко обмежовані. Гнійники чи гематоми клітковини задньої щілини від мечоподібного відростка груднини можуть розповсюджуватись до лобкових кісток і проникати в передочеревинний та в передсечоміхуровий простори.

З’єднання апоневрозів косих та поперечного м’язів живота по серединній лінії від мечоподібного відростка груднини до лобкового симфіза утворює білу лінію живота (linea alba). Вище пупка вона широка (2см) та пронизана щілинами для проходження судин і нервів. Тому тут можливе утворення кил білої лінії. Нижче пупка вона звужується до 2 – 3мм і стає значно товщою. Білу лінію живота розтинають при оперативних доступах до органів черевної порожнини (верхня серединна лапаротомія). Перевагою данного розтину є можливість бистрого проникнення в черевну порожнину та проведення ревізії органів верхнього поверху черевної порожнини. Розтин легко продовжити та легко зашити. Оскільки біла лінія живота в ділянці між пупком та лобковим симфізом вузька, розітнути черевну порожнину виключно по ній немає можливості. Тому при нижній серединній лапаротомії розтинають передню стінку піхви прямого м’яза живота, останній відводять латерально і розтинають задню стінку піхви. При зашиванні рани для міцності утворюють дублікатуру із листків передньої стінки піхви прямого м’яза живота.

В середній ділянці черевної стінки посередині відстані між мечоподібним відростком та лобковим симфізом в білій лінії живота є отвір – annulus umbilicalis. В ділянці пупкового кільця передня черевна стінка складається із сполучної тканини – рубцевого залишку пупкового канатика, поперечної фасції та очеревини. Тут відсутні апоневротичні та м’язеві волокна і тому пупок є слабким місцем передньої черевної стінки, місцем утворення пупкових кил. У плоду догори від пупкового кільця проходить пупкова вена, а донизу – дві пупкові артерії та сечова протока – urachus. Після народження дитини ці судини припиняють своє функціонування, облітеруються,. перероджуючись в рубцево видозмінену сполучну тканину та закривають пупкове кільце.

Сечова протока перетворюється в серединну пупкову зв’язку, пупкові артерії – в присередні пупкові складки, пупкова вена – в круглу зв’язку печінки. Остання покидає ліву сагітальну борозну печінки, лягає на задню поверхню передньої черевної стінки, розміщуючись під апоневрозом в клітковині передочеревинного простору і закінчується в ділянці пуп.ка. Тому при проведенні серединної лапаротомії пупок обходять ліворуч.

В парних ділянках живота за підшкірною клітковиною та листками поверхневої фасції розміщена власна фасція, котра покриває m. obliquus externus abdominis. Зовнішній косий м’яз живота починається від 8-ми нижніх ребер, прямує донизу, наперед та досередини і, не доходячи до зовнішнього краю прямого м’яза живота, переходить в апоневроз. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота утворює пахвинну (пупартову) зв’язку, lig. inguinale, котра натягується між spina iliaca anterior superior та tuberculum pubicum. Біля лобкового горбка від пахвинної зв’язки відходять два пучки волокон. Один пучок прямує догори та досередини, до передньої стінки піхви прямого м’яза, де зустрічається з апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота протилежного боку, утворюючи повернену зв’язку, lig. reflexum (зв’язка Колліса). Вона приймає участь в утворенні дна пахвинного проміжку.

Другий пучок волокон пахвинної зв’язки прямує донизу, до pecten ossis pubis і утворює затокову зв’язку Жимберната, lig. lacunare. Ця зв’язка продовжується назовні, покриваючи верхню гілку лобкової кістки, тісно зростається з її окістям і утворює гребінну зв’язку, lig. pectineale (зв’язка Купера).

Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота біля пахвинної зв’язки розщеплюється на дві ніжки – бічну та присередню, crus laterale et crus mediale, котрі приймають участь в утворенні поверхневого пахвинного кільця.

Глибше розміщений внутрішній косий м’яз живота, m. obliguus internus abdominis. Він починається від грудо-поперекової фасції, гребеня клубової кістки та зовнішньої третини пахвинної зв’язки. Пучки м’яза прямують догори, досередини та наперед. Нижче spina iliaca anterior superior пучки цього м’яза мають горизонтальний та низхідний напрямки. Біля бічного краю прямого м’яза живота m. obliguus internus abdominis переходить в апоневроз, котрий поділяється на два листки. Ці листки приймають участь в утворенні піхви прямого м’яза живота.

В клітковині під внутрішнім косим м’язом живота проходять:

1 nn.intercostales (IX – XI);

2 n.subcostalis;

3 n.iliohypogastricus;

4 n.ilioinguinalis;

5 задні міжреброві артерії, aa. intercostales posteriores, гілки грудної аорти, котрі анастомозують з aa. epigastrica superior et inferior;

6 aa. lumbales – гілки черевної аорти;.

7 висхідні гілки від a. circumflexa ilium profunda (відходить від a. iliaca externa).

Судини та нерви проходять переважно в горизонтальному напрямку. Нерви пробивають піхву прямого м’яза живота, проникаючи у м’яз. Перерізування одного-двох міжребрових нервів біля хребта не викликає ніяких суттєвих змін, оскільки зони іннервації перекриваються сусідніми нервами. Перерізування одного-двох міжребрових нервів при параректальному розрізі Леннандера може призвести до часткової дегенерації волокон прямого м’яза живота та утворення в післяопераційному періоді вентральної кили. Тому розрізи на передній черевній стінці бажано проводити в поперечному або косому напрямках. Поперечне перерізування прямого м’яза не загрожує розладом функції.

Глибше розміщений m. transversus abdominis. Він починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер (VII – XII), грудопоперекової фасції, гребеня клубової кістки та пахвинної зв’язки. Біля зовнішнього краю прямого м’яза живота він переходить в апоневроз, утворюючи linea semilunaris, Спігелієву лінію. Ця лінія протягується від пахвинної зв’язки до груднини і може слугувати місцем утворення одноіменних кил.

Внутрішня поверхня поперечного м’яза живота покрита fascia transversalis. За нею розміщена передочеревинна клітковина, в котрій проходять:

1 a. epigastrica inferior;

2 закрита частина (pars occlusa) пупкових артерій;

3 кругла зв’язка печінки (закрита v. umbilicalis);

4 серединна пупкова зв’язка (закритий urachus).

Очеревина, що їх покриває, утворює 5 складок:

1 plica umbilicalis lateralis (парна);

2 plica umbilicalis medialis (парна);

3 plica umbilicalis mediana (непарна).

Складки обмежовують над пахвинною зв’язкою важливі у практичному відношенні парні ямки: fossa inguinalis lateralis, fossa inguinalis mediali…s і fossa supravesicalis.

Fossa inguinalis lateralis розміщена назовні від бічної пупкової складки і відповідає глибокому пахвинному кільцеві. В межах ямки під очеревиною проходить ductus deferens, сім’явиносна протока, котра перехрещується з vasa iliaca externa і прямує в порожнину тазу. До бічної пахвинної ямки прямують також (у чоловіків) vasa testicularis, котрі до входження у глибоке пахвинне кільце розміщуються на m. psoas major назовні від a. et v. iliaca externa. У жінок до бічної пахвинної ямки прямує кругла маткова зв’язка, lig. teres uteri, кровоносні та лімфатичні судини, що проходять в її товщі.

Присередня пахвинна ямка розміщена між plica umbilicalis lateralis та plica umbilicalis medialis. Вона відповідає зовнішньому (поверхневому) отвору пахвинного каналу. Із утворів, котрі тут розміщені, особливої уваги для хірургів та гінекологів заслуговує нижня надчеревна артерія, a. epigastrica inferior, тому що вона розміщена в ділянці оперативних доступів до органів черевної порожнини та порожнини таза.

Артерія розміщена в ділянці розтину Леннандера (якщо апендектомія проводиться цим розтином) і може бути пошкоджена. Артерію можливо пошкодити також при пункції черевної порожнини та проведенні дренажу. ЇЇ можливо пошкодити при розширенні донизу розтину Волковича-Д’яконова-Мак-Бернея. Особливо небезпечні пошкодження артерії при оперативному втручанні з приводу позаматкової вагітності, коли доводиться розширювати донизу розтин Волковича-Д’яконова. При необережному розтині защемленого кільця з приводу защимлених кил. При низьких розтинах Пфанненштиля, коли останні виходять за межі прямих м’язів живота. Нижня надчеревна артерія відходить від a. iliaca externa і у чоловіків огинає з присереднього боку сім’явиносну протоку. Проходить позаду пахвинної зв’язки на межі її середньої та внутрішньої 1/3. Перегинається через зовнішній край прямого м’яза живота на рівні 4 – 6 см вище лобка. Пробиваючи поперечну фасцію живота, входить в піхву прямого м’яза і розміщується між її заднім листком та м’язом. Прямує досередини Дугласової лінії і на рівні ІХ – Х ребер анастомозує з a. epigastrica superior. При падінні та стрибках може пошкоджуватись, утворюючи гематоми.

В пахвинній ділянці виділяють пахвинний трикутник. Останній обмежований зверху – горизонтальною лінією, що проводиться від точки між зовнішньою та середньою третинами пахвинної зв’язки. Присередньо – зовнішнім краєм прямого м’яза живота. Знизу – пахвинною зв’язкою. В пахвинному трикутнику розміщений пахвинний канал та пахвинний проміжок.

Пахвинний канал являє собою щілину між м’язами передньобічної стінки черевної порожнини. Він має довжину 4 – 4,5 см, чотири стінки та два отвори (кільця).

Передню стінку пахвинного каналу утворює апоневроз зовнішнього косого м’яза живота і волокна внутрішнього косого м’яза. Нижню стінку пахвинного каналу утворює жолоб пахвинної зв’язки і фасція Томсона. Верхньою стінкою пахвинного каналу є нижні краї внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Задню стінку пахвинного каналу утворює поперечна фасція живота, укріплена волокнами внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Задня стінка між присередньою та бічною пахвинними ямками укріплюється міжямковою зв’язкою, lig. interfoveolare, або зв’язкою Гессельбаха. Остання являє собою волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі прямують перпендикулярно ходу волокон поперечної фасції. Вони оточують і укріплюють внутрішній отвір пахвинного каналу, а зсередини і знизу вплітаються в пахвинну зв’язку.

Присередня ділянка задньої стінки пахвинного каналу укріплюється волокнами внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі отримали назву "пахвинний серп", falx inguinalis, або зв’язка Генле. Він прямує уздовж бічного краю піхви прямого м’язу живота і прикріплюється до горбка та гребеня лобкової кістки.

В нижньоприсередній частині передньої стінки пахвинного трикутника, вище та досередини від лобкового горбка розміщене поверхневе пахвинне кільце, anulus inguinalis superficialis, через яке у чоловіків виходить сім’яний канатик, а у жінок – lig. teres uteri.

Кільце з присереднього боку та зверху утворене присередньою ніжкою апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота, crus mediale, котра прикріплюється до верхнього краю лобкового симфізу, з бічної сторони та знизу – crus laterale, котра прикріплюється до лобкового горбка. З бічної сторони та зверху кільце утворене міжніжковими волокнами, fibrae intercruralis, котрі відшарувались від зовнішнього косого м’яза живота протилежної сторони.

З присередньої сторони, знизу та ззаду кільце утворене поверненою зв’язкою, lig. reflexum, або зв’язка Колліса.

Глибоке пахвинне кільце, anulus inguinalis profundus, розміщене на 1,0 – 1,5 см вище середини пахвинної зв’язки і являє собою заглибину в поперечній фасції в ділянці її переходу на сім’яний канатик. Останній проходить через поперечну фасцію і залучає її за собою у вигляді внутрішньої сім’яної фасції, fascia spermatica interna. Ця ділянка відповідає зовнішній пахвинній ямці, fossa inguinalis lateralis. З присередньої сторони та знизу ямка укріплена і обмежована міжямковою зв’язкою lig. interfoveolare, і тут під очеревиною проходить нижня надчеревна артерія. Тому при защемленій косій пахвинній килі глибоке пахвинне кільце розтинають в бічному напрямку.

У чоловіків у пахвинному каналі розміщений сім’яний канатик, у жінок- кругла зв’язка матки.

Сім’яний канатик, funiculus spermaticus, починається від глибокого кільця пахвинного каналу, проходить канал і прямує до яєчка.

До складу сім’яного канатика входять такі утвори: a. testicularis, гілка черевної частини аорти; симпатичне нервове сплетення, котре оточує артерію, plexus testicularis, частина аортоабдомінального сплетення.

Надто високий початок названих структур пояснюється тим, що в процессі онтогенезу яєчко залягає на рівні ІІ поперекового хребця. Потім опускається донизу. На 7-му місяці внутрішньоутробного розвитку плоду розміщене біля внутрішнього кільця пахвинного каналу. В подальшому проходить через канал в калитку по відростку очеревини, processus vaginalis peritonei. Відросток очеревини, як правило, облітерується. Може облітеруватися не повністю і бути відкритим як зі сторони порожнини очеревини, так і зі сторони порожнини яєчка. Також може бути відкритим на всьому протязі, що спонукає до утворення природжених пахвинних кил та водянки яєчка (гідроцеле).

A. testicularis оточена венозним (лозоподібним) сплетенням, plexus pampiniformis, венозні стовбури якого, зливаючись, формують v. testicularis. Яєчкова вена, вийшовши з глибокого кільця пахвинного каналу, впадає праворуч в нижню порожнисту вену, маючи на своєму протязі клапани, а ліворуч – під прямим кутом в ліву ниркову вену, не маючи на своєму протязі клапанів. Ця обставина призводить до того, що від лівого яєчка венозна кров відтікає, маючи певні перешкоди. Ось чому варікоцеле, варикозне розширення вен сім’яного канатика, ліворуч трапляється набагато частіше, ніж праворуч.

Від яєчка в складі сім’яного канатика проходить сім’явиносна протока, ductus deferens, котра виходить з внутрішнього кільця пахвинного каналу і прямує в порожнину таза, відкриваючись в передміхурову частину сечівника. Протоку супроводжує a. ductus deferentis, гілка функціонуючої частини пупкової артерії, котру оточує вегетативне сплетення, plexus deferentialis, від нижнього підчеревного та сечоміхурового вегетативних сплетень.

Елементи сім’яного канатика огортаються fascia spermatica interna, котра являється продовженням поперечної фасції живота.

Сім’яний канатик оточується волокнами внутрішнього косого м’яза та поперечного м’яза живота, котрі утворюють м’яз-підіймач яєчка, m. cremaster. Зазначений м’яз оточує fascia cremasterica, котра є продовженням власної фасції живота. До канатика ззаду підходить a. cremasterica, гілка a. epigastrica inferior. Артерію супроводжує одноіменна вена.

Сім’яний канатик супроводжують дві нервових гілочки: n.ilioinguinalis та ramus genitalis n.genitofemoralis. Клубово-пахвинний нерв проходить по передньо-верхній півкружності канатика, а статева гілка статево-стегнового нерва проходить знизу та позаду сім’яного канатика.

Ось чому у хворих з косими пахвинними килами при фізичному навантаженні в результаті стиснення названих нервів проявляється біль та розлади чутливості (парестезії) в ділянках, котрі іннервуються цими нервами.

У жінок в пахвинному каналі розміщена кругла зв’язка матки, котру супроводжує a. ligamenti teretis, гілка a. epigastrica inferior. На передній поверхні зв’язки залягає n.ilioinguinalis, позаду розміщена ramus genitalis n.genitofemoralis. Вишовши з поверхневого пахвинного кільця, кругла зв’язка матки розпадається на сполучнотканинні волокна, котрі заходять в товщу великих статевих губ та до лобкового горбка.

Позаду поперечної фасції живота в передочеревинній клітковині елементи сім’яного канатика розміщені назовні від нижньої надчеревної артерії та вище клубових судин. Тут елементи канатика розходяться: догори та дозаду прямують a. та v. testicularis, досередини, а потім донизу в порожнину малого таза – ductus deferens та його судини.

В ділянці нижнього кута пахвинного трикутника на передній стінці живота розміщений простір, не заповнений м’язами, котрий отримав назву "пахвинний проміжок". Він обмежований зверху – нижніми краями внутрішнього косого та поперечного м’яза живота, знизу та збоку – пахвинною зв’язкою, присередньо – бічним краєм прямого м’яза живота. В утворенні пахвинного проміжка приймають участь дві зв’язки: зв’язка Колліса та зв’язка Генле. Пахвинний проміжок може мати форму щілини, овалу та трикутника. Форму щілини пахвинний проміжок приймає у тих випадках, коли волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота мають низьке розташування. При своєму скороченні м’язи перекривають проміжок. В таких випадках має місце міцна, добре укріплена пахвина.

При овальній та трикутній формі пахвинного проміжку внутрішній косий та поперечний м’язи живота розміщені високо. В цих випадках пахвина слабка і є можливість для утворення прямих пахвинних кил.

Килами живота називають вихід нутрощів через отвори черевної стінки. По локалізації розрізняють: пахвинні, стегнові, кили білої лінії живота, пупочні, поперекові, затульні та ін.

Розрізняють також зовнішні та внутрішні кили, природжені та набуті, ускладнені та неускладнені. При ускладених килах відбувається защемлення нутрощів, котрі вийшли в ділянку воріт кили.

Складовими елементами кили являються:

1 Ворота кили – отвір в черевній стінці, через який вийшли нутрощі.

2 Мішок кили – вип’ячування пристінкової очеревини.

3 Вміст кили – нутрощі. Як правило це кишка чи сальник (чепець).

Пахвинні кили з’являються при широкому та високому пахвинному проміжку, коли спостерігається високе стояння внутрішнього косого та поперечного м’язів живота з одного боку, а з іншого боку – вузька нижня частина прямого м’язу живота.

Основними структурами передньої черевної стінки, котрі протидіють внутрішньочеревному тиску в межах пахвинного трикутника, є внутрішній косий та поперечний м’язи живота. Якщо їх волокна розміщені вище сім’яного канатика, то задня стінка поперечна фасція не в змозі стримувати підвищення внутрішньоочеревинного тиску. В таких умовах виникають кили.

Пахвинні кили можуть бути прямими та косими. При косих пахвинних килах вип’ячування пристінкової очеревини (мішок кили) відбувається через внутрішнє пахвинне кільце в ділянці fossa inguinalis lateralis. Мішок кили проходить повністю весь пахвинний канал, маючи косий напрямок. Ось чому в данному випадку килу називають косою. Мішок кили розміщується під fascia spermatica interna.

Причинами виникнення косих пахвинних кил являються:

1 Наявність широкого пахвинного каналу, котрий формується при проходженні яєчка. Ось чому косі пахвинні кили зустрічаються частіш у чоловіків.

2 Незарощення піхвового відростка очеревини. Ось чому більшість природжених кил зустрічається у дитячому віці.

3 Слабкість внутрішнього пахвинного кільця. Проходження через канал очеревини та поперечної фасції послаблює задню стінку в ділянці внутрішнього пахвинного кільця.

4 Високе стояння внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, котрі не закривають внутрішнього кільця пахвинного каналу.

5 Високе розгалудження апоневрозу зовнішнього косого м’язу живота.

При прямій пахвинній килі вип’ячування мішка кили відбувається через fossa inguinalis medialis. Кила не проходить через пахвинний канал, а тільки через його зовнішнє кільце, котре розміщене на рівні присередньої пахвинної ямки і шлях у кили прямий. Мішок кили у данному випадку розміщений поза fascia spermatica interna.

Взаємовідношення нижніх надчеревних судин та елементів сім’яного канатика з мішком кили при косій та прямій пахвинних килах різне.

При косій пахвинній килі a. epigastrica inferior розміщена досередини від мішка кили. При прямій пахвинній килі a. epigastrica inferior розміщена назовні від мішка кили.

Елементи сім’яного канатика при косій пахвинній килі оточують мішок кили. При прямій пахвинній килі елементи сім’яного канатика розміщені назовні від мішка кили.

Мішок кили при косій пахвинній килі огортається: шкірою, підшкірним прошарком, зовнішньою сім’яною фасцією (поверхнева фасція живота), фасцією м’яза-підіймача яєчка, внутрішньою сім’яною фасцією (поперечна фасція) та оточений елементами сім’яного канатика.

При прямій пахвинній килі мішок кили огортається: шкірою, підшкірним прошарком, поверхневою фасцією, поперечною фасцією та передочеревинною клітковиною.

 

ПОРОЖНИНА ЖИВОТА, cavum abdominis, або черевна порожнина, являє собою простір, обмежований стінками живота та вистелений зсередини внутрішньоочеревинною фасцією. В свою чергу в черевній порожнині виділяють порожнину очеревини, cavum peritoneale, простір між пристінковою та нутрощевою очеревиною, та заочеревинний простір, spatium retroperitoneale, розміщений позаду порожнини очеревини, між пристінковим (паріетальним) листком очеревини та внутрішньоочеревинною фасцією.

Непроникаючими пораненнями живота слід вважати пошкодження черевної стінки (передньобічної чи задньої). Проникаючими пораненнями живота називають пошкодження стінки, котрі супроводжуються пошкодженням fascia endoabdominalis. При пошкодженні пристінкового (паріетального) листка очеревини говорять про проникаючі поранення черевної порожнини.

Черевна порожнина поперечною ободовою кишкою та її брижею поділяється на два поверхи: верхній та нижній. Обидва поверхи сполучаються між собою з допомогою правої та лівої приободових борозен (каналів) та через передчепцеву щілину, обмежовану позаду поперечною ободовою кишкою і великим чепцем, попереду – передньою черевною стінкою.

При появі рідини в верхньому поверсі (транссудат запалення, кров, вміст шлунку чи кишки) остання зтікає в нижній поверх, а при горизонтальному положенні хворого може розповсюджуватися в зворотньому напрямку (з нижнього поверху в верхній).

У верхньому поверсі черевної порожнини розміщені три частини порожнини очеревини: печінковий простір, передшлунковий простір та чепцева сумка, котрі містять органи (рис. Б. 1).

Печінковий простір обмежований: зверху – діафрагмою; ліворуч – серпоподібною зв’язкою печінки; ззаду – вінцевою зв’язкою печінки. Донизу цей простір продовжується до поперечної ободової кишки.

В печінковому просторі розміщені: права частка печінки, жовчний міхур. Сюди також випинає верхній полюс правої нирки та права надниркова залоза. Донизу сумка переходить в праву приободовокишкову борозну (sulcus paracolicus dextra) та передчепцеву щілину.

Через чепцевий отвір, foramen omentale Winslowi, вона сполучається з bursa omentalis.

В печінковому просторі виділяють два відділи: правий піддіафрагмовий простір та правий підпечінковий простір, котрі мають важливе практичне значення. Це місця накопичення рідини, жовчі та крові в післяопераційному періоді, місце локалізації гнійників.

При горизонтальному положенні хворого печінковий простір займає один з найбільш низьких рівнів у черевній порожнині. Ця обставина, в свою чергу, сприяє проникненню гнійного випоту з правої приободової борозни при апендициті, холециститі, перфоративній виразці шлунку, перитониті з наступним розвитком піддіафрагмових абсцесів.

Правий піддіафрагмовий простір обмежований: зверху – діафрагмою, знизу – діафрагмовою поверхнею правої частки печінки, ліворуч – серпоподібною зв’язкою печінки. Передній листок вінцевої зв’язки печінки поділяє піддіафрагмовий простір на два відділи: передній – внутрішньоочеревинний, та задній – позаочеревинний. Тут можуть виникати гнійники, котрі носять назву піддіафрагмових абсцесів. Причинами їх розвитку можуть бути пошкодження або захворювання внутрішніх органів, апендицит, холецистит, перфоративна виразка шлунку.

Інфекція може розповсюджуватись в піддіафрагмовий простір з кишківника, нирки, органів малого таза, а також і лімфогенним шляхом, тому що лімфатичні судини черевної порожнини тісно пов’язані з лімфатичними судинами піддіафрагмового простору. Суттєвим фактором в механизмі розповсюдження інфекційного процесу під діафрагму являється постійна присмоктуюча дія дихальних рухів діафрагми та низький рівень розташування її в черевній порожнині при горизонтальному положенні хворого. Також важливу роль відіграє активна здатність діафрагмової очеревини до всмоктування рідини, тому що має добре розвинуту поверхневу сітку лімфатичних судин.

Правий підпечінковий простір часто являється місцем локалізації гнійників при перфорації жовчного міхура, а також місцем накопичення жовчі та крові в післяопераційному періоді. Цей простір обмежований зверху та спереду – нутрощевою поверхнею правої частки печінки; знизу – поперечною ободовою кишкою та верхньою частиною 12-палої кишки; позаду та збоку – lig. hepatorenale; позаду та зсередини – lig. hepatoduodenale.

Передшлунковий простір розміщується попереду шлунка та малого чепця. Обмежований зверху діафрагмою, позаду – малим чепцем та передньою стінкою шлунку, попереду – передньою стінкою черевної порожнини, знизу – поперечною ободовою кишкою.

В передшлунковому просторі розміщені: ліва частка печінки, передня поверхня шлунка та селезінка. В передшлунковому просторі окремо виділяють піддіафрагмовий простір, куди проникає пухир повітря при перфорації виразки шлунку. В цьому просторі можуть також виникати лівосторонні піддіафрагмові абсцеси.

В бічному відділі передшлункового простору, збоку від великої кривини шлунка розміщена селезінка. Її ложе обмежоване: зверху – lig. gastrolienale і діафрагмою, ліворуч та ззаду – lig. phrenicolienale, знизу – lig. phrenicocolicum, котра з’єднує лівий згин ободової кишки з діафрагмою і замикає знизу сліпий закуток селезінки, відмежовуючи передшлунковий простір від лівої приободовокишкової борозни, sulcus paracolicus sinistrum.

Праворуч передшлунковий простір відмежований від печінкового простору з допомогою серпоподібної зв’язки печінки, lig. falciforme hepatis.

Чепцева сумка, bursa omentalis, розміщена позаду шлунка та малого чепця. Це найбільш відокремлена (ізольована) частина верхнього поверху черевної порожнини. Вхід в чепцеву сумку, foramen epiploicum, або Вінслоу, пропускає 1 – 2 пальці. Він обмежований спереду – lig. hepatoduodenale, позаду – lig. hepatorenale, котра покриває нижню порожнисту вену, зверху – хвостатою часткою печінки, знизу – lig. duodenorenale, або верхнім краєм верхньої частини 12-палої кишки. Чепцевий отвір може бути закритий спайками. В цих випадках чепцева сумка виявляється зовсім ізольованою від інших відділів черевної порожнини (рис. Б. 2).

Передня стінка чепцевої сумки утворена малим чепцем, задньою стінкою шлунка та шлунково-ободовою зв’язкою.

Верхня стінка представлена хвостатою часткою печінки та діафрагмою.

Нижня стінка – поперечною ободовою кишкою та її брижею.

Ліворуч – ворота селезінки, lig. gastrolienale та lig. phrenicolienale.

Праворуч – чепцевий отвір.

Задня стінка утворена парієтальною очеревиною, котра покриває підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену, ліву нирку та надниркову залозу.

На задній стінці чепцевої сумки розміщений tuber omentale – найбільш опукла частина тіла підшлункової залози (рис. Б. 3).

Від tuber omentale до малої кривини шлунка прямують дві складки очеревини: plica (seu lig.) gastropancreatica та plica hepatopancreatica. Plica gastropancreatica містить a. gastrica sinistra, а plica hepatopancreatica – a. hepatica communis. Між складками розміщується foramen gastropancreaticum, котрий веде в присінок чепцевої сумки, vestibulum bursae omentalis. Останній переходить у верхній закуток чепцевої сумки, recessus superior, розміщений позаду хвостатої частки печінки і досягає діафрагми та стравоходу.

Нижній відділ чепцевої сумки розміщений позаду шлунка та lig. gastrocolicum, відкривається в нижній закуток чепцевої сумки, ліворуч продовжується в селезінковий закуток, recessus lienalis.

Чепцева сумка та її закутки можуть слугувати місцем формування гнійників при гнійних захворюваннях підшлункової залози, перфорації виразок шлунка. Оперативні доступи до чепцевої сумки забезпечуються шляхом розтину шлунково-ободової зв’язки ближче до селезінкового вигину ободової кишки, через брижу поперечної ободової кишки, а також через малий сальник. Дренаж сумки забезпечують через поперековий розтин.

Малий чепець, omentum minor, складається з двох зв’язок котрі переходять одна в одну, lig. hepatogastricum та lig. hepatoduodenale.

Lig. hepatogastricum являє собою дублікатуру очеревини, котра прямує від воріт печінки до малої кривини шлунку. Містить печінкові гілки переднього стовбура блукаючого нерва, ліву та праву шлункові артерії, лімфатичні судини та вузли. Ліворуч вона переходить в lig. phrenicoesophageum, котру перетинають при ваготомії для виділення переднього стовбуру блукаючого нерва, праворуч – в lig. hepatoduodenale.

Lig. hepatoduodenale являє собою перехід очеревини від воріт печінки на дванадцятипалу кишку. В товщі зв’язки проходить: праворуч – ductus choledochus, ліворуч – a. hepatica propria, між ними та позаду – v. porta hepatis. В зв’язці також розміщені гілки власної печінкової артерії, загальна та жовчеміхурова протоки, лімфатичні судини та вузли, печінкове вегетативне сплетення.

У верхньому поверсі черевної порожнини розміщені: печінка, жовчний міхур, селезінка, черевна частина стравоходу, шлунок, початковий відділ дванадцятипалої кишки.

 

Печінка розміщена в regio hypochonriaca dextra, заходить в regio epigastrica та в regio hypochondriaca sinistra.

Верхня границя печінки починається в Х міжребровому проміжку праворуч по lin.axillaris media. Звідси вона різко підіймається догори та ліворуч до IV міжребрового проміжку по lin.medioclavicularis dextra. Прямує ліворуч та донизу, перетинаючи груднину вище основи мечоподібного відростка і доходить до V міжребрового проміжку по lin.parasternalis sinistra.

Нижня границя печінки починається в Х міжребровому проміжку по lin.axillaris media dextra, прямує наліво, перетинаючи реброву дугу на рівні IX або Х ребрових хрящів, проходить надчеревну ділянку, розміщуючись на середині відстані між пучком та основою мечоподібного відростка, перетинає ліву реброву дугу на рівні VII лівого ребрового хряща і закінчується в V міжребровому проміжку, з’єднавшись з верхньою границею. Нижній край печінки виступає з-під ребрової дуги тільки у дітей до 3-хрічного віку.

Печінка має дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву (вісцеральну). Діафрагмова поверхня печінки спрямована наперед та догори. Вісцеральна – донизу та дозаду. На вісцеральній поверхні печінки розміщені три борозни: дві орієнтовані в сагітальному напрямку, третя, що їх поєднує – у фронтальному. Остання має назву воріт печінки, porta hepatis. В передньому відділі правої сагітальної борозни розміщується жовчний міхур. В задньому відділі – нижня порожниста вена, котра приймає 3 – 4 печінкових вени.

В передньому відділі лівої сагітальної борозни розміщена кругла зв’язка печінки – облітерована v. umbilicalis плоду. В задньому відділі розміщена облітерована Аранцієва протока, ductus venosus Arantii, котра у плода з’єднувала нижню порожнисту вену з пупковою веною.

В ворота печінки входить: ворітна печінкова вена, власна печінкова артерія та нерви; виходять печінкові жовчовивідні протоки та лімфатичні судини.

На нутрощевій поверхні печінки попереду воріт розміщена lobus quadratus hepatis, а позаду – lobus caudatus hepatis.

Своєю діафрагмовою поверхнею печінка прилягає до діафрагми та до передньої черевної стінки. Діафрагмова поверхня правої частки печінки межує з плевральною порожниною, а лівої – з перикардом.

До вісцеральної поверхні лівої частки печінки прилягає стравохід та шлунок. До квадратної частки печінки прилягає пілорічна частина шлунка та початковий відділ 12-типалої кишки.

До вісцеральної поверхні правої частки печінки прилягає pars superior duodeni, colon transversum, flexura colica dextra, права нирка та надниркова залоза.

Печінка покривається очеревиною з 3-х сторін. Під очеревиною розміщена волокниста оболонка печінки (Гліссонова капсула), котра в ділянці воріт печінки проникає в її паренхіму та по ходу кровоносних судин проходить в проміжки між печінковими часточками. Волокниста оболонка оточує кровоносні судини, внутрішньопечінкові жовчні протоки та нерви, утворюючи гліссонову ніжку для кожної частки, сектора та сегмента печінки.

По класичному описанню органа печінка поділяється на праву та ліву частки. Але поділ печінки на дві частки не задовольняє хірургів, оскільки для проведення резекції органу необхідно видаляти тканини в межах певних ділянок, не порушуючи при цьому відведення жовчі та кровопостачання сусідніх ділянок. Враховуючи дану обставину, набув широкого розповсюдження запропонований Куіно (1957) поділ печінки на частки, сектори та сегменти. Відповідно даних автора, межею між правою та лівою частками (частинами) печінки є умовна сагітальна площина, котра з’єднує ямку жовчного міхура та борозну нижньої порожнистої вени.

Кожен сектор являє собою ділянку паренхіми печінки, в котру входить гілка ворітної вени другого порядку розгалудження і відповідна їй гілка печінкової артерії, а також нерви та виходить секторальна жовчна протока.

Під печінковим сегментом розуміють ділянку паренхіми печінки, оточену гілкою ворітної вени третього порядку розгалудження, відповідну їй гілку печінкової артерії та жовчну протоку.

Лівий дорсальний сектор відповідає першому (СІ) сегменту, включає хвостату частку печінки і доступний для візуального обстеження тільки на нутрощевій поверхні та задній частині печінки.

Лівий бічний сектор відповідає другому (СІІ) сегменту, включає задні відділи лівої частки печінки.

Лівий присередній сектор займає передню частину лівої частки печінки (третій сегмент – СІІІ) та її квадратну частку (четвертий сегмент – CIV) з ділянкою паренхіми печінки на її діафрагмовій поверхні у вигляді стрічки, що звужується дозаду (до борозни нижньої порожнистої вени).

Правий присередній сектор включає частину паренхіми печінки, котра межує з лівою часткою органу. В цей сектор входять п’ятий сегмент (СV), котрий лежить спереду, та значних розмірів восьмий сегмент (СVIII), котрий займає заднєприсередню ділянку правої частки печінки на її діафрагмовій поверхні.

Правий бічний сектор відповідає найбільш латеральному відділу правої частки печінки, включає шостий (CVI) сегмент, котрий лежить спереду, та сьомий (CVII) сегмент, котрий займає заднєбічну частину діафрагмової поверхні правої частки печінки. Згідно Міжнародної анатомічної номенклатури (Сан-Пауло, 1997), сегменти печінки мають таку назву:

1 Задній сегмент; хвостата частка; сегмент І – segmentum posterius lobus caudatus; segmentum I.

2 Лівий бічний задній сегмент; сегмент ІІ – segmentum posterius laterale sinistrum; segmentum II.

3. Лівий бічний передній сегмент; сегмент ІІІ – segmentum anterius laterale sinistrum; segmentum III.

4 Лівий присередній сегмент; сегмент IV – segmentum mediale sinistrum; segmentum IV.

5 Правий присередній передній сегмент; сегмент V – segmentum anterius mediale dextrum; segmentum V.

6 Правий бічний передній сегмент; сегмент VI – segmentum anterius laterale dextrum; segmentum VI.

7 Правий бічний задній сегмент; сегмент VII – segmentum posterius laterale dextrum; segmentum VII.

8 Правий присередній задній сегмент; сегмент VIII – segmentum posterius mediale dextrum; segmentum VIII.

Важливим для хірурга моментом при оперативному втручанні на печінці є знаходження гліссонової "ніжки" кожного сегмента. Це ділянка, в межах якої щільно прилягають одна до одної гілки ворітної печінкової вени, печінкової артерії та печінкової протоки, котрі мають відношення до даного сегмента.

Перетиснення "ніжки" викликає зміну кольору відповідної ділянки і цим самим визначаються межі тканин для резекції. Доступ до "ніжки" проходить через ворота печінки.

Важливу роль в фіксації печінки відіграють її зв’язки:

1 Серпоподібна зв’язка, lig. falciforme, відмежовує на діафрагмовій поверхні праву частку від лівої. Вона також поділяє піддіафрагмовий простір на правий та лівий відділи.

2 Кругла зв’язка печінки, lig. teres hepatis, облітерована пупкова вена, містить у своїй товщі припупкові вени. Вона прямує від лівої сагітальної борозни печінки по задній поверхні передньої черевної стінки під апоневрозом в передочеревинній клітковині і закінчується в ділянці пупкового кільця. У 70% хворих може бути реканалізована твердим зондом для внутрішньопортальної перфузії лікарських препаратів при цирозах печінки.

3. Вінцева зв’язка, lig. coronarium, складається з двох листків. Верхній, або передній лісток, має назву печінково-діафрагмової зв’язки; нижній, або задній листок, – печінково-ниркової зв’язки. В товщі присередньої частини lig. hepatorenale проходить нижня порожниста вена. Між листками вінцевої зв’язки розміщене не покрите очеревиною голе поле печінки, area nuda. Зверху та позаду голого поля розміщений позаочеревинний піддіафрагмовий простір. При локалізації гнійника в позаочеревинному піддіафрагмовому просторі листок очеревини поступово відшаровується від нижньої поверхні куполу діафрагми, утворюючи гнійне скопичення між листками вінцевої зв’язки, діафрагмою та заднім краєм печінки. Ці гнійники часто виникають в результаті запальних процесів нирок, підшлункової залози, можуть також виникати як результат апендициту при ретроперитонеальному розташуванні червоподібного відростка.

Верхня межа голого поля печінки проходить праворуч по IX міжребровому проміжку на протязі від прихребтової лінії до середньої пахвової лінії. Нижня межа – по нижньому краю XI ребра; бічна межа – середня пахвова лінія. Підхід до голого поля печінки проводять в діялнці кута ХІ ребра. Для пункційної біопсії печінки голку вводять праворуч під XI ребро в ділянці його кута, тобто на відстані 5 – 6 см від хребта.

4 Продовженням вінцевої зв’язки являються трикутні зв’язки (права та ліва), lig. triangulare dextrum et sinistrum. Їх перетинають при мобілізації печінки, для підходу до діафрагмової поверхні при обробці ран органу. Особливо хорошо виражена ліва трикутна зв’язка. Її перитинають при підході до стравоходу та кардиальної частини шлунка, при ваготомії. Перетинання лівої трикутної зв’язки необхідно проводити обережно, тому що в її товщі розміщена ліва нижня діафрагмова вена.

Найбільш важливе значення в хірургії печінки відіграє печінково-дванадцятипала зв’язка. При оперативних втручаннях на печінці чи на жовчовивідних шляхах, коли виникає необхідність термінової зупинки кровотечі, печінково-дванадцятипала зв’язка з судинами, що проходять в її товщі, може бути затиснена між двома пальцями лівої руки на 10 – 15 хвилин по способу Барона. Для цього великий палець лівої руки кладуть на зв’язку, а вказівний вводять в чепцевий отвір позаду зв’язки.

Печінка – це єдиний орган, котрий має дві системи приносних кровоносних судин: артеріальну – a. hepatica propria, та венозну – v. portae hepatis.

Власна печінкова артерія являється продовженням загальної печінкової артерії, яка відходить від черевного стовбуру. A. hepatica communis проходить уздовж верхнього краю підшлункової залози ліворуч-направо, входить в товщу lig. hepatoduodenale і над воротарем шлунка розгалуджується на a. gastroduodenalis та a. hepatica propria. Власна печінкова артерія прямує догори в складі lig. hepatoduodenale, розміщуючись ліворуч та дещо вглибині від ductus choledochus, попереду від v. porta hepatis. На своєму початку віддіає a. gastrica dextra і перед тим, як увійти в ворота печінки, розгалуджується на праву та ліву гілки. Ліва гілка кровопостачає ліву, квадратну та хвостату частки печінки. Права гілка більш товща, кровопостачає праву частку печінки, проходить позаду ductus hepatis communis і віддає a. cystica на кровопостачання жовчного міхура. Проміжок між ductus cysticus, ductus hepatis communis та жовчноміхуровою артерією називається трикутником Кало. Основою трикутника може бути права гілка власної печінкової артерії (рис. Б. 4).

Крім основного стовбура власної печінкової артерії зустрічаються додаткові артерії печінки, пошкодження яких під час холецистектомії може викликати кровотечу та некроз паренхіми печінки.

Ворітна печінкова вена формується позаду головки підшлункової залози шляхом злиття v. mesenterica superior та v. lienalis (splenica), прямує догори та направо позаду pars superior duodeni, попереду та досередини від v. cava inferior, проникає в товщу lig. hepatoduodenale, розміщуючись позаду ductus hepatis communis та a. hepatica propria. В ділянці воріт печінки розгалуджується на праву та ліву гілки. У ворітну печінкову вену впадають vv. pancreaticoduodenales superiores, v. prepylorica, v. gastrica dextra, vv. paraumbilicales.

Ворітна печінкова вена пов’язана багаточисельними анастомозами з порожнистими венами (порто-кавальні анастомози). Такими анастомозами являються: анастомози між венами шлунка та венами стравоходу; анастомози між венами прямої кишки. Ці анастомози відіграють важливу роль в забезпеченні колатерального кровотоку при порушенні відведення венозної крові по системі ворітної печінкової вени.

При портальній гіпертензії розвивається варикозне розширення вен стравоходу, шлунка та прямої кишки, котре призводить до ерозії вен та кровотечі.

Відведення венозної крові від печінки відбувається по трьом печінковим венам, котрі майже повністю розміщені всередині органу. Це створює певні технічні труднощі при їх обробці під час резекції печінки. Печінкові вени впадають в нижню порожнисту вену в ділянці sulcus venae cavae. При тромбозі печінкових вен (хвороба Кіарі) розвивається синдром Бадда-Кіарі – поєднання симптомів портальної гіпертензії та циррозу печінки. Це проявляється диспептичними розладами (нудота, блювання, пронос, збільшення печінки, асцит).

Відведення лімфи від нутрощевої поверхні печінки відбувається по ходу ворітної печінкової вени в лімфатичні вузли, розміщені в товщі малого чепця. Звідти по ходу печінкових судин у вузли, розміщені навколо аорти та черевного стовбура.

Від діафрагмової поверхні печінки лімфатичні судини прямують по ходу v. cava inferior у лімфатичні вузли заднього середостіння.

В іннервації печінки приймають участь: блукаючі та діафрагмові нерви, гілки черевного та нижніх діафрагмових вегетативних нервових сплетень.

Від truncus vagalis anterior в ділянці стравохідного отвору діафрагми відходять rr.hepatici, котрі в товщі малого чепця прямують до воріт печінки.

Від черевного сплетення симпатичні та парасимпатичні стовбури по ходу кровоносних судин та жовчних протоків формують переднє (по ходу a. hepatica propria) та заднє (по ходу v. porta) печінкові вегетативні сплетення. Гілки правого діафрагмового нерва прямують по ходу v. cava inferior, проникають в печінку через вінцеву зв’язку, іннервують печінку та жовчний міхур. Ось чому при захворюваннях жовчного міхура і печінки спостерігається іррадіація болю в праву малу надключичну ямку (точка Гено Де Мюссі) – френікус-симптом.

 

Жовчний міхур, vesica fellea, biliares розміщений на нутрощевій поверхні печінки в ділянці fossa vesicae fellae. Має грушоподібну форму і складається з дна, тіла та шийки, котра продовжується в міхурову протоку, ductus cysticus. Часто біля шийки жовчного міхура утворюється вигин – закуток Гартмана – місце локалізації каменів, котрі стискують міхурову протоку.

Стінка міхура має три оболонки: слизову, м’язову та серозну. Слизова оболонка утворює багаточисельні складки. Сукупність декількох розміщених по спіралі складок в ділянці шийки жовчного міхура та початкового відділу міхурової протоки отримала назву заслінки (клапана) Гейстера. Остання разом з пучком непосмугованих м’язових волокон дистального відділу міхурової протоки утворює замикач Люткенса, котрий регулює поступання жовчі з загальної печінкової протоки до жовчного міхура.

В волокнисто-м’язевому шарі міхура починаються епітеліальні протоки Лушки, котрі сполучаються з внутрішньопечінковими жовчними протоками, але не пов’язані з порожниною жовчного міхура. Ці протоки мають важливе значення для хірургів, тому що можуть бути причиною відтоку жовчі в черевну порожнину після проведення холецистектомії. Ця обставина доводить необхідність ретельної перитонізації ложа міхура та дренування черевної порожнини після холецистектомії.

Дно міхура повернене наперед, прилягає до передньої черевної стінки, покривається очеревиною з усіх сторін, розміщене у переднього краю печінки та проектується на передню черевну стінку в ділянці кута, утвореного зовнішнім краєм прямого м’яза живота і ребровою дугою (точка Кера).

Тіло міхура покривається очеревиною з трьох сторін, має дві поверхні. Верхня прилягає до правої частки печінки, нижня – до воротарної частини шлунка, верхньої та низхідної частин дванадцятипалої кишки, а також до правого (печінкового) згину ободової кишки.

Між очеревиною та волокнистою оболонкою, котра покриває стінку міхура, утворюється прошарок клітковини. Ця клітковина полегшує субсерозне вилучення жовчного міхура при холецистектомії. Кровопостачаєтсья жовчноміхуровою артерією, котра відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Орієнтиром для її знаходження є основа трикутника Кало.

Позапечінкові жовчовивідні шляхи формуються таким чином: із правої та лівої часток печінки виходять відповідно ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister. Зливаючись в ділянці воріт печінки, вони утворюють ductus hepaticus communis. Вона розміщена в товщі lig. hepatoduodenale. Міхурова протока під гострим кутом зливається з загальною печінковою протокою.

Утворена таким чином спільна жовчна протока, ductus choledochus, має 4 частини (рис. Б. 5).

Перша частина – pars supraduodenalis – розміщується в lig. hepatoduodenale над pars superior duodeni праворуч від a. hepatica propria. Вона легко пальпується вказівним та великим пальцями лівої руки.

Друга частина – pars retroduodenalis – проходить позаду pars superior duodeni. Ліворуч від протоки розміщена ворітна печінкова вена та шлунково-дванадцятипалокишкова артерія.

Третя частина – pars pancreatica – розміщена позаду головки підшлункової залози. Набряк головки підшлункової залози при її запаленні (панкреатит) або пухлина головки можуть викликати порушення виведення жовчі в зв’язку зі стисненням ductus choledochus. Виникає обтураційна жовтяниця. У цьому місці протока прилягає до правої півкружності нижньої порожнистої вени. В косому напрямку зліва-направо протоку перехрещує позаду ворітна печінкова вена.

Четверта частина – pars intramuralis – пробиває в косому напрямку заднєприсередню стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в її середній третині та відкривається на plica longitudinalis duodeni.

В 70% – 90% випадків внутрішньостінкова частина спільної жовчної протоки зливається з протокою підшлункової залози, утворюючи зі сторони слизової оболонки дванадцятипалої кишки ампулярне розширення – великий сосочок (papilla duodeni major) Фатера. При з’єднанні спільної жовчної протоки з протокою підшлункової залози (Вірзунгієва протока) утворюється спільна ампула, де жовч змішується з підшлунковим соком.

Для розподілення та регулювання відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура в 12-типалу кишку по ходу жовчних протоків формується декілька замикачів (сфінктерів).

1 Замикач (сфінктер) Міріцці – залягає нижче місця об’єднання правої та лівої печінкових протоків в загальну печінкову протоку.

2 Замикач (сфінктер) Люткінса – коловий пучок непосмугованих м’язевих волокон в ділянці шийки жовчного міхура разом зі складкою слизової оболонки (клапан Гейстера).

3 Замикач (сфінктер) Бойдена – м’язові волокна навколо преампулярної частини спільної жовчної протоки. Його скорочення перекриває шлях печінковій жовчі в просвіт кишки і жовч по міхуровій протоці прямує в жовчний міхур (при цьому відкривається затискач Люткенса).

4 Замикач (сфінктер) Одді – колові м’язові волокна стінки печінково-підшлункової ампули у великому сосочку 12-типалої кишки. Він регулює відтік жовчі та соку підшлункової залози в порожнину кишки, перешкоджаючи дуоденальному рефлюксу. Вірзунгієва протока при роздільному впадінні має свій замикач.

Якщо ампула має значну довжину, або протоки об’єднуються високо, то при скороченні термінального відділу ампули жовч, що накопичилась над замикачем, може потрапити в протоку підшлункової залози, а панкреатичний сік – в жовчні протоки. В результаті такого рефлюксу виникає холангіт або пакреатит. Подібні стани можуть виникати при закритті гирла спільної жовчної протоки каменем або злоякісною пухлиною великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Послаблення чи підсилення вагусних та симпатичних імпульсів можуть порушувати співдружність скорочення замикачів, викликаючи дискинезію жовчних шляхів.

Парасимпатична система (блукаючий нерв) підвищує, а симпатична послаблює тонус замикачів. В результаті дискинезії може виникати біліопанкреатичний рефлюкс, при якому жовч із спільної жовчної протоки проникає в протоку підшлункової залози, викликаючи панкреатит.

Дуоденальний стаз може викликати запальний процес в жовчних шляхах та підшлунковій залозі в результаті рефлюксу кишкового вмісту.

Для дослідження кінцевого відділу спільної жовчної протоки необхідно виконати мобілізацію 12-типалої кишки по Кохеру. Спочатку необхідно виділити низхідну частину duodenum. Для цього розтинають пристінкову очеревину вздовж flexura coli dextra та мобілізують печінковий згин ободової кишки. Потім розтинають пристінкову очеревину вздовж випинаючого краю низхідної частини 12-типалої кишки, починаючи від місця прикріплення брижі поперечної ободової кишки до чепцевого (Вінслового) отвору. Тупо розшаровують заочеревинну клітковину та відводять 12-типалу кишку разом з головкою підшлункової залози наліво та догори. При цьому оголяється нижня порожниста вена, задня поверхня головки підшлункової залози і місце впадіння в 12-типалу кишку ретродуоденального відділу спільної жовчевивідної протоки. Проводячи чотири пальці лівої руки позаду 12-типалої кишки, а великий палець – на її передню поверхню, хірург пальпаторно досліджує ділянку великого дуоденального сосочка та головку підшлункової залози.

 

Дванадцятипала кишка (duodenum) – це початковий відділ тонкої кишки, за своїм зовнішнім виглядом нагадує підкову, котра охоплює головку підшлункової залози. На передню черевну стінку проектується в межах надчеревної та пупкової ділянок. В ній розрізняють чотири частини:

Pars superior – являється безпосереднім продовженням пілоричної частини шлунка і відмежовується від останнього м’язовим замикачем (m. sphincter pylori) та v. prepylorica Мейо, котра прямує перпендикулярно просвіту. Розміщується на рівні І поперекового хребця, покривається очеревиною з трьох сторін. Її розширена частина (ампула, або "цибулина") покривається очеревиною з усіх боків. Прямує направо та дозаду і в ділянці flexura duodeni superior переходить в низхідну частину.

Своєю верхньою поверхнею прилягає до квадратної частки печінки, з якою пов’язана за допомогою lig. hepatoduodenale. Передня поверхня прилягає до жовчного міхура. Знизу та присередньо розміщена головка підшлункової залози. Позаду розміщені: ductus choledochus, v. portae, a. et v. gastroduodenales і a. pancreaticoduodenalis superior.

Pars descendens розміщується в позаочеревинному просторі на рівні від І до ІІІ поперекового хребців. Пов’язана з головкою підшлункової залози протоками та судинами. До її заднєприсередньої поверхні підходить ductus choledochus та протоки pancreas. Mesocolon transversum поділяє 12-типалу кишку на верхню частину (pars supramesocolica), котра доступна для обстеження зі сторони верхнього поверху черевної порожнини, з підпечінкового простору, та нижню частину (pars inframesocolica, котру оглядають і пальпують з боку нижнього поверху черевної порожнини, з боку правої брижової пазухи.

До задньої поверхні низхідної частини прилягає права нирка, ниркові судини та сечовід. З бічної сторони розміщена висхідна ободова кишка. З присередньої сторони розміщена v. cava inferior та ductus choledochus. Попереду та дещо досередини розміщена головка підшлункової залози. До передньої поверхні прилягає ободова кишка та брижа поперечної ободової кишки.

Утворивши flexura duodeni inferior, низхідна частина переходить в горизонтальну (нижню) частину, pars horizontalis (inferior). Остання розміщується заочеревинно на рівні ІІІ поперекового хребця і переходить в pars ascendens. Висхідна частина покрита очеревиною з трьох сторін, підіймається до рівня ІІ поперекового хребця і переходить в flexura duodenojejunalis, котру фіксує m. suspensorium duodeni, зв’язка Трейтца.

Позаду обох частин праворуч наліво послідовно розміщені: правий сечовід, кровоносні судини яєчка (яєчника), нижня порожниста вена, аорта. Спереду – v. mesenterica superior, a. mesenterica superior, a. et v. colica dextra. Цей відділ 12-типалої кишки може бути перетиснений брижовими судинами. При цьому може виникнути мезентеріально-дуоденальна кишкова непрохідність.

Кровопостачання 12-типалої кишки відбувається за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (відходить від a. gastroduodenalis) та a. pancreaticoduodenalis inferior (відходить від a. mesenterica superior). Обидві артерії утворюють передню та задню артеріальні дуги в борозні між 12-типалою кишкою та головкою підшлункової залози. Відведення венозної крові забезпечують одноіменні вени в систему v. porta hepatis. Лімфа відтікає в nodi lymphoidei pancreaticoduodenales superiores et inferiores, розміщені зверху та знизу головки підшлункової залози, а від них – в черевні лімфатичні вузли.

Іннервація 12-типалої кишки відбувається за рахунок гілок черевного, печінкового, верхнього брижового та підшлункового вегетативних сплетень. При ревізії 12-типалої кишки з приводу проникаючих поранень черевної порожнини звертають увагу на наявність гематом в заочеревинному просторі, зеленувато-жовтого просочування заочеревинної клітковини, пухирів газу – тріада Лаффіта. При виявленні цих ознак необхідно провести мобілізацію 12-типалої кишки за Кохером (для огляду верхніх відділів кишки) або за Клермоном (для огляду її нижніх відділів). Мобілізацію 12-типалої кишки за Клермоном проводять з боку нижнього поверху черевної порожнини. Поперечну ободову кишку разом з великим чепцем відводять догори, петлі тонкої кишки зміщують донизу та направо. При цьому натягується plica duodenojejunalis. Ножицями розтинають дванадцятипало-порожньо-кишкову складку, зв’язку Трейтца. Цей прийом носить назву оперативного втручання Стронга і вимагає обережного виконання, оскільки поруч зі складкою розміщена перша кишкова гілка верхньої брижової артерії. Праворуч від дванадцятипало-порожньо-кишкового згину в товщу брижі тонкої кишки входить верхня брижова артерія. Ліворуч розміщений нижній дванадцятипалокишковий закуток – місце утворення кил Трейтца.

Після цього розтинають пристінкову очеревину уздовж контурів горизонтальної та висхідної частин 12-типалої кишки. Кишку відшаровують від заочеревинної клітковини і відводять догори разом з головкою підшлункової залози. При цьому оголяють нижню порожнисту вену та аорту.

 

Підшлункова залоза, pancreas, розміщена в заочеревинному просторі в надчеревній ділянці попереду від хребтового стовпа, позаду шлунка, простягається від 12-типалої кишки до воріт селезінки. Складається з головки (caput), тіла (corpus) та хвоста (cauda).

На передню черевну стінку підшлункова залоза проектується на середині відстані між мечоподібним відростком груднини та пупком. Її поздовжня вісь спрямована косо праворуч-наліво та знизу-догори.

Головка підшлункової залози визначається праворуч від серединної лінії біля внутрішньої частини трикутника Шоффара. Його сторонами являються: права реброва дуга, серединна лінія та горизонтальна лінія, що проходить через пупок. Тіло та хвіст розміщуються ліворуч від серединної лінії. Головка підшлункової залози проектується по бісектрисі кута між серединною та горизонтальною лініями.

Головка розміщена на рівні І – ІІІ поперекових хребців. З трьох боків її оточує 12-типала кишка. Зверху розміщена pars superior duodeni; ззовні – pars descendens; знизу – pars horisontalis (inferior).

Спереду головки підшлункової залози розміщений корінь брижі поперечної ободової кишки, чепцева сумка, пілоричний відділ шлунка, a. et v. pancreaticoduodenalis superior et inferior. Позаду головки – v. cava inferior, ductus choledochus, a. et v. renalis dextra, початковий відділ v. porta hepatis та v. mesenterica superior. Гачкуватий відросток, processus uncinatus, відмежовує v. et a. mesenterica superior від v. cava inferior. На межі між головкою та тілом залози, в incisura pancreatis, розміщуються a. et v. mesenterica superior. Ця частина залози разом зі спільною жовчною протокою та протокою підшлункової залози щільно прилягають до низхідної частини 12-типалої кишки.

Тіло підшлункової залози має трьохгранну форму. Розрізняють передньоверхню, задню та передньонижню поверхні (facies anterosuperior, facies posterior et facies anteroinferior), котрі розмежовані трьома краями – верхнім, переднім та нижнім (margo superior, margo anterior et margo inferior).

По відношенню до скелету тіло підшлункової залози розміщене на рівні І поперекового хребця. Найбільш випукла частина тіла підшлункової залози, чепцевий горб (tuber omentale) виступає в порожнину чепцевої сумки.

До передньоверхньої поверхні тіла підшлункової залози прилягає поперечна ободова кишка, хвостата частка печінки, воротарна частина та задня стінка шлунка. Корінь брижі поперечної ободової кишки перетинає передньоверхню поверхню тіла підшлункової залози. Тому доступ для обстеження тіла залози пролягає через bursa omentalis та sinus mesentericus dexter.

До задньої поверхні тіла залози прилягають: v. lienalis, v. mesenterica inferior, a. et v. mesenterica superior, a. et v. renalis sinistra.

Вздовж верхнього краю підшлункової залози проходять: a. lienalis, a. hepatica communis та truncus coeliacus.

Вздовж нижнього краю тіла підшлункової залози проходять: a. et v. mesenterica superior та v. mesenterica inferior.

До передньонижньої поверхні тіла підшлункової залози прилягає зв’язка Трейтца та flexura duodenojejunalis.

Хвіст підшлункової залози досягає воріт селезінки. Розміщений на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребців.

Попереду хвоста підшлункової залози розміщене дно шлунка та чепцева сумка.

Вздовж верхнього краю хвоста підшлункової залози проходять селезінкові судини – a. et v. lienales.

Позаду хвоста знаходяться: ліва нирка, надниркова залоза, a. et v. renales sinistri.

Хвіст підшлункової залози стикається з лівим вигином ободової кишки, підходить до селезінки і прилягає до її нутрощевої поверхні нижче воріт органу.

Підшлункова залоза має свої зв’язки.

1 Шлунково-підшлункова залозова зв’язка, lig. gastropancreaticum, натягується від верхнього краю підшлункової залози до задньої поверхні тіла, кардії і дна шлунка. В товщі цієї зв’язки проходить a. gastrica sinistra.

2 Воротарно-підшлунковозалозова зв’язка, lig. pyloricopancreaticum, дублікатура очеревини між воротарною частиною шлунка та передньоверхньою поверхнею підшлункової залози.

Між названими зв’язками розміщений отвір, for.gastro-pancrearicum, котрий веде в присінок чепцевої сумки. В деяких випадках краї зв’язок зростаються і утворюється одна неперервна зв’язка, lig. gastopancreaticum. У таких випадках зв’язка поділяє чепцеву сумку на два ізольованих простори, де при патологічних станах може накопичуватися ексудат, кров, вміст шлунку.

3 Підшлунковозалозово-селезінкова зв’язка, lig. pancreatico-splenicum, складка очеревини, що прямує від хвоста залози до воріт селезінки. В її товщі проходять селезінкові судини, a. et v. lienales.

Від хвоста до головки підшлункової залози проходить підшлункова, або Вірзунгієва, протока, ductus pancreaticus Wirsungii, котра збирає панкреатичний секрет з дрібних протоків хвоста, тіла та головки. Підшлункова протока зливається зі спільною жовчною протокою, утворюючи спільну ампулу, котра відкривається отвором на верхівці великого сосочка 12-типалої кишки. В окремих випадках існує додаткова, або Санторінієва, протока підшлункової залози, ductus pancreaticus accessorius Santorini. Остання відкривається самостійно на papilla duodeni minor, маючи свій власний затискач.

Секрет підшлункової залози містить ферменти, котрі в процесі травлення здатні розщіпляти білки, жири та вуглеводи.

При травмах залози з пошкодженням її протоків секрет залози потрапляє в черевну порожнину, активується, викликаючи жировий некроз залози та оточуючих тканин (панкреатичний перитоніт).

Спазм затискача Oддi може викликати внутрішньопротокову гіпертензію і вихід ферментів через стінку протоки в речовину залози, викликаючи набряк та запалення, порушення мікроциркуляції і некроз паренхіми залози.

Головка підшлункової залози кровопостачаєтсья за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (гілка a. gastroduodenalis) та a. pancreaticoduodenalis inferior (гілка a. mesenterica superior). Дві верхні (передня та задня) та дві нижні гілки анастомозують між собою по передній та задній поверхнях головки залози і з’єднують систему загальної печінкової артерії з верхньою брижовою артерією.

Тіло та хвіст підшлункової залози кровопостачаються за рахунок rr.pancreatici від a. lienalis.

Відведення венозної крові від підшлункової залози відбувається по одноіменним венам у систему ворітної печінкової вени.

Відведення лімфи відбувається у декілька груп лімфовузлів, які з різних боків оточують залозу.

1 Nodi lymphoidei pancreaticoduodenales superiores et inferiores розміщені в ділянці відповідно flexura duodenalis superior et inferior.

2 Nodi lymphoidei pancreatici superiores et inferiores розміщені відповідно вподовж верхнього та нижнього краю тіла підшлункової залози.

3 Nodi lymphoidei pylorici розміщені навколо воротарного відділу шлунка.

4 Nodi lymphoidei lienales розміщені біля воріт селезінки.

5 Nodi lymphoidei preaortici розміщені позаду тіла підшлункової залози біля аорти.

Іннервація підшлункової залози відбувається за рахунок селезінкового, печінкового, верхнього брижового та черевного вегетативних періартеріальних сплетень, а також від гілок заднього стовбуру блукаючого нерва.

Передня поверхня залози іннервується за рахунок гілок черевного, печінкового, селезінкового та верхнього брижового нутрощевих вегетативних сплетень. Всі гілки з’єднуються між собою, утворюючи на передній поверхні залози підшлунковозалозове вегетативне нервове сплетення (plexus pancreaticus), котре розповсюджується на задню поверхню залози. Головним секреторним нервом підшлункової залози є блукаючий нерв.

Вегетативне нервове сплетення підшлункової залози являє собою значну рефлексогенну зону, подразнення якої може викликатии шок.

Чутливу іннервацію залози забезпечують грудні спинномозкові нерви. Їх аферентні волокна проходять в складі великих нутрощевих нервів до вузлів черевного сплетення і, не перериваючись там, досягають підшлункової залози. При цьому чутливі волокна головки підшлункової залози відносяться до правого великого нутрощевого нерва, хвоста – до лівого. До тіла залози підходять гілки як правого, так і лівого великих нутрощевих нервів. Це підтверджуєтсья клінічними спостереженнями, згідно яких при ураженні головки залози біль розповсюджується в правий бік тіла, а при ушкодженні хвоста – в лівий. Звідси випливає, що блокада черевних нервів усуває відчуття болю. Больова точка при гострому панкреатиті (точка Дежардена) розміщена на 6 см від пупка по лінії, котра з’єднує його з правою пахвовою ямкою.

Тісні взаємовідносини підшлункової залози з органами заочеревинного простору пояснюють клінічні прояви гострого панкреатиту. Сильні оперізуючі болі при гострому панкреатиті є результатом втягування в запальний процес черевного сплетення.

Припинення пульсації черевної частини аорти (симптом Воскресенського) виникає при раптовому набряку підшлункової залози. Біль в ділянці лівого реброво-хребтового кута (симптом Мейо-Робсона) свідчить про ушкодження хвоста підшлункової залози та стиснення судинно-нервових елементів лівої нирки. При локалізації пухлини в головці підшлункової залози в результаті стиснення спільної жовчної протоки виникає механічна жовтяниця. При цьому пальпаторно визначаєтсья збільшений в розмірах безболісний жовчний міхур (симптом Курвуаз’є). Для оголення підшлункової залози користуються наступними оперативними доступами:

1 Розтин в безсудинній ділянці lig. hepatogastricum.

2 Розтин lig. gastrocolicum.

3 Розтин брижі поперечної ободової кишки.

Найбільш зручним доступом являється розтин lig. gastrocolicum та підхід до залози через чепцеву сумку. Доступ через брижу поперечної ободової кишки може викликати інфікування нижнього поверху черевної порожнини. Дренують підшлункову залозу через поперековий розтин.

 

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ШЛУНКА. Більша частина шлунка розміщена в лівій підребровій ділянці, менша (воротарна частина) – в надчеревній ділянці. Шлунок має такі відділи: кардіальна частина (pars cardiaca), дно (fundus gastricus), тіло (corpus gastricus), воротарну частину (pars pylorica), до складу якої входить воротарна печера (anrum pyloricum), воротарний канал (canalis pyloricus) та воротар (pylorus) – частина шлунку, котра переходить в 12-типалу кишку.

В ділянці воротарного отвору (ostium pyloricum) коловий шар м’язевих волокон утворює воротарний м’яз-затискач (m. sphincter pyloricus), котрий регулює проходження хімуса зі шлунку в 12-типалу кишку. Шлунок має передню та задню стінки (paries anterior et posterior), котрі, зростаючись між собою, утворюють велику та малу кривину (curvatura major et minor). Ділянка шлунку навколо місця впадіння в нього стравоходу має назву кардіальної частини. Межею між дном шлунка та кардіальною частиною є кардіальна вирізка (incisura cardiaca). Найбільша частина шлунка між його дном та воротарною частиною називається тілом шлунка. Межею між тілом та воротарною частиною є кутова вирізка (incisura angularis).

Стінка шлунка складається з серозної (tunica serosa), м’язевої (tunica muscularis), підслизового прошарку (tela submucosa) та слизової (tunica mucosa) оболонок. Серозна оболонка (очеревина) покриває шлунок з усіх боків. Лише вузенька смужка вздовж великої та малої кривини залишається не покритою очеревиною. Тут між листками очеревини залягають кровоносні та лімфатичні судини, лімфатичні вузли і нерви. М’язова оболонка шлунка складається з поздовжнього (stratum longitudenale) і колового (stratum circulare) шарів, а також косих м’язових волокон (fibrae obliguae). М’язова оболонка шлунку найбільш виражена в ділянці воротарної частини. З усіх оболонок шлунку найбільшу міцність має підслизовий прошарок. Він містить кровоносні судини та залози.

Слизова оболонка у ділянці дна і тіла шлунка містить власні залози шлунка. Кожна залоза побудована з п’яти різновидів клітин: головних екзокриноцитів, парієтальних екзокриноцитів, шийкових та додаткових мукоцитів, а також ендокриноцитів.

Головні екзокриноцити секретують пепсиноген та хімозин. Профермент пепсноген у порожнині шлунка перетворюється в активну форму фермента – пепсин, здантний розщеплювати білки. Хімозин виробляється переважно у дітей і розщеплює білки молока.

Парієтальні екзокриноцити шлункових залоз виділяють іони водню та хлору, з яких у просвіті шлунка утворюється соляна кислота. Вони також продукують внутрішній антианемічний фактор Кастла, який у шлунку сполучається з вітаміном В₁₂, а потім всмоктується у тонкій кишці.

Шийкові та додаткові мукоцити формують вивідні протоки залоз і продукують слиз, котрий захищає слизову оболонку шлунка від подразнення соляною кислотою.

Ендокриноцити власних залоз шлунка належать до дисоційованої ендокринної системи травного каналу і продукують біологічно активні речовини, котрі регулюють (підсилюють або пригничують) синтез і секрецію шлункового соку, моторику та кровопостачання шлунку, діяльність прилеглих до шлунка органів травної системи.

Поверхня слизової оболонки дна і тіла шлунка має кислу реакцію, котра визначаєтсья методом ph-метрії. Слизова оболонка воротарної частини шлунка має лужну реакцію. Межу воротарного відділу визначають для економної резекції шлунка – антрумектомії.

Кут, під котрим стравохід з’єднується зі шлунком, називається кутом Гіса. Відповідно до кута Гіса в порожнині шлунка розміщена складка слизової оболонки – клапан Губарєва. Гострий кут Гіса та клапан Губарєва перешкоджають рефлюкс-езофагіту.

Вхід в шлунок, ostium cardiacum, розміщений ліворуч від хребта на рівні Х – ХІ грудного хребця. Вихід зі шлунка, тобто перехід шлунка в 12-типалу кишку, розміщений на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребця праворуч від хребта.

Верхній відділ малої кривини розміщується вздовж лівого краю хребтового стовпа, нижній в – ділянці воротаря, найбільш часто розміщується на рівні мечоподібного відростка груднини.

СИНТОПІЯ ШЛУНКА. Передня стінка шлунка повернена в порожнину передшлункової сумки і прилягає до лівої частки печінки, до діафрагми та до передньої черевної стінки.

Задня стінка шлунка прилягає до підшлункової залози, лівої нирки та надниркової залози і відмежовується від них порожниною чепцевої сумки.

Ліворуч до шлунка прилягає селезінка.

Знизу – поперечна ободова кишка та її брижа.

Шлунок оточений цілим рядом зв’язок.

Печінково-шлункова зв’язка, lig. hepatogastricum, являє собою дублікатуру очеревини. Це складова частина малого чепця, натягнута від воріт печінки до малої кривини шлунка. В ній проходять печінкові гілки переднього стовбура блукаючого нерва, ліва та права шлункові артерії та вени. Містить також лімфатичні вузли.

Шлунково-діафрагмова зв’язка, lig. gastrophrenicum, розміщена ліворуч від стравоходу між дном шлунку та діафрагмою. Ліворуч вона переходить у lig. gastrolienale, а праворуч – в lig. phrenicoesophageale.

Шлунково-селезінкова зв’язка, lig. gastrolienale, з’єднує ворота селезінки з великою кривиною та дном шлунка. Розміщена нижче шлунково-діафрагмової зв’язки, складається з двох листків очеревини і містить короткі шлункові артерії та початковий відділ лівої шлунково-чепцевої артерії.

Шлунково-ободокишкова зв`язка, lig. gastrocolicum, складається з двох листків очеревини, з’єднує велику кривину шлунка з поперечною ободовою кишкою і являєтсья початковим відділом великого чепця. В її товщі проходить ліва та права шлунково-чепцеві артерії.

Шлунково-підшлунковозалозова зв’язка, lig. gastropancreati-cum, натягується між верхнім краєм підшлункової залози та кардіальною частиною і дном шлунка. В ній проходить початковий відділ лівої шлункової артерії. Містить також лімфатичні вузли.

Воротарно-підшлункова зв’язка, lig. pyloropancreaticum, натягується між воротарем та правою частиною тіла підшлункової залози. Містить лімфатичні вузли, котрі першими збільшуються при метастазуванні злоякісних пухлин воротаря.

Шлунок кровопостачаєтсья за рахунок п’яти артеріальних джерел: лівої та правої шлункових артерій, лівої та правої шлунково-чепцевих артерій, а також коротких шлункових артерій (рис. Б. 6).

Ліва шлункова артерія, a. gastrica sinistra, починається самостійно від truncus coeliacus. Висхідна частина артерії проходить в товщі шлунково-підшлунковозалозової зв’язки, низхідна її частина проникає в малий чепець (lig. hepatogastricum) і підходить до шлунка в ділянці кардіальної частини. Поділ артерії на висхідну та низхідну частини обумовлений тим, що при звичайній резекції шлунка перев’язують низхідну її частину, а при тотальній резекції (гастроектомії) – її висхідну частину. Розміщуючись на малій кривині шлунка, артерія віддає гілки на кровопостачання кардіальної частини, а сама поділяється на передню та задню гілки.

Права шлункова артерія, a. gastrica dextra, починаєтсья від власної печінкової артерії і анастомозує з низхідною частиною лівої шлункової артерії на малій кривині шлунка.

Ліва шлунково-чепцева артерія, a. gastroepiploica sinistra, відходить від селезінкової артерії, розташовуєтсья в шлунково-селезінковій зв’язці, а потім входить в ліву половину шлунково-ободовокишкової зв’язки і анастомозує з правою шлунково-чепцевою артерією.

Права шлунково-чепцева артерія, a. gastroepiploica dextra, являється продовженням шлунково-дванадцятипалокишкової артерії. Розміщується в правій частині шлунково-ободовокишкової зв’язки вздовж великої кривини шлунка.

Короткі шлункові артерії, aa. gastricae breves (від 3 до 6) беруть початок від гілок селезінкової артерії, проходять в товщі lig. gastrolienale і кровопостачають велику кривину та дно шлунка. За рахунок цих артерій кровопостачаєтсья культя шлунка при його резекції.

Вени шлунка супроводжують одноіменні артерії і належать до системи ворітної печінкової вени.

Лімфовідтік від шлунка. Найбільш простою та зручною в практичному відношенні є схема лімфовідведення від шлунка, запропонована А.В.Мельниковим. Згідно цієї схеми, в шлунку виділяють чотири основних басейни лімфовідведення, а в кожному з басейнів – 4 етапи метастазування раку шлунка. Хірурги, звичайно, виділяють 2 етапи лімфовузлів. Метастази в подальші етапи лімфовузлів роблять оперативне втручання нерадикальним.

Перший басейн збирає лімфу від пілоричної частини шлунка з боку його великої кривини. Це ділянка кровопостачання правої шлунково-чепцевої артерії. Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли шлунково-ободовокишкової зв’язки та в воротарні лімфовузли (nodi lymphoidei gastroomentales et subpylorici).

Другий етап – в лімфатичні вузли, розміщені по нижньому краю головки підшлункової залози.

Третій етап – в лімфатичні вузли, розміщені в товщі брижі тонкої кишки (nodi lymphoidei mesenterici superiores).

Четвертий етап – в передаортальні лімфатичні вузли (nodi lymphoidei preaortici).

Другий басейн збирає лімфу від пілоричної частини шлунка з боку його малої кривини та від сусідніх ділянок тіла. Це ділянка кровопостачання правої шлункової артерії.

Перший етап метастазування – в заворотарні лімфовузли (nodi lymphoidei retropylorici).

Другий етап – в лімфатичні вузли малого чепця.

Третій етап – в лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки.

Четвертий етап – в лімфатичні вузли воріт печінки.

Третій басейн (основний) розміщується по малій кривині шлунка за ходом лівих шлункових кровоносних судин в товщі шлунково-підшлунковозалозової зв’язки. Цей басейн відводить лімфу від тіла і кардіальної частини шлунка та від черевної частини стравоходу.

Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли на малій кривині шлунка в товщі малого чепця.

Другий етап – в лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин.

Третій етап – в лімфатичні вузли, розміщені по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста.

Четвертий етап – в лімфатичні вузли навколостравохідної клітковини вище та нижче діафрагми.

Четвертий басейн збирає лімфу від вертикальної частини великої кривини шлунка та прилеглих до неї ділянок передньої і задньої стінок. Це зона кровопостачання селезінкової артерії.

Перший етап метастазування – в лімфатичні вузли шлунково-ободокишкової зв’язки.

Другий      етап – в лімфатичні вузли, котрі розміщені по ходу коротких шлункових артерій в товщі шлунково-селезінкової зв’язки.

Третій та четвертий етапи – в лімфатичні вузли воріт селезінки та в її паренхіму.

Іннервація шлунка відбувається за рахунок симпатичних та парасимпатичних гілок автономного відділу нервової системи.

Симпатичні гілки підходять до шлунка від черевного сплетення, plexus coeliacus. Оточуючи артерії, вони розміщуються вздовж великої та малої кривини, а потім вступають у стінку шлунка. Парасимпатична іннервація відбувається за рахунок гілок блукаючих нервів, котрі проникають в черевну порожнину разом зі стравоходом у вигляді двох стовбурів – переднього та заднього, truncus vagalis anterior et posterior.

Окрім основного, переднього стовбура блукаючого нерва, паралельно йому на черевному відділі стравоходу можуть розташовуватись додаткові стовбури, меньші за своєю величиною. Наближаючись до шлунка, вони об’єднуються з основним стовбуром, котрий на відстані 2 см нижче діафрагми розгалуджується на дві групи гілок:

1) передні шлункові гілки та 2) печінкові гілки.

Передні шлункові гілки прямують радіально до малої кривини шлунка з боку його кардіальної частини, проходять між гілками лівої шлункової артерії і вступають в зв’язок з симпатичними періартеріальними сплетеннями, котрі супроводжують ці гілки. Кардіальні гілки короткі, а воротарні – довгі. Вони ідуть між листками малого чепця над малою кривиною. Найбільший з них має назву "головного шлункового нерва Латарже". Ций нерв досягає воротаря, де об’єднується з симпатичними гілками, котрі ідуть від черевного сплетення.

Нерв Латарже закінчується 2 – 3 гілками та проникає в стінку шлунка. Місце розгалудження нерва Латарже на передній стінці воротарного відділу шлунка прийнято називати "гусяча лапка". Нерв Латарже являється руховою гілкою воротарного відділу шлунка та забезпечує його евакуаторну функцію.

Частина передніх гілок в ділянці дна та тіла шлунка досягають його великої кривини і переходять на задню поверхню. Вздовж великої кривини вони об’єднуються з гілками заднього стовбура блукаючого нерва.

Інколи нижче діафрагми від основного стовбура відходить велика гілка до тіла та склепіння шлунка. Ця гілка отримала назву "нерв Харкінса". Від дистальних гілок "гусячої лапки" Латарже інколи відходять гілки до тіла шлунка: вздовж малої кривини – поворотна гілка Латарже, а вздовж великої кривини – нерв Россаті.

Печінкові гілки (в кількості 1 – 2) проходять в товщі малого чепця, прямують вздовж ворітної печінкової вени до воріт печінки і розгалуджуються на ряд гілок: власні печінкові гілки, гілки до воротара, гілки до 12-типалої кишки та підшлункової залози.

Під діафрагмою зустрічається частіш за все один задній стовбур блукаючого нерва, рідше зустрічаються 2 – 3 тонких стовбури. Вони проходять по задній поверхні черевного відділу стравоходу ліворуч направо і зверху донизу, наближаючись до a. gastrica sinistra, розгалуджуються на задні шлункові та черевні гілки. Серед довгих гілок тут можно виділити одну найбільшу, котра по своєму напрямку відповідає головному шлунковому нерву. Між собою вони об’єднуються з допомогою проміжних гілок.

Одна з гілок заднього стовбуру проходить позаду стравоходу до дна шлунку. Ця гілка має назву "гілка Грассі".

 

Селезінка (splen, lien) розміщена в черевній порожнині в лівому підребер’ї, вздовж лівого Х ребра на протязі від ІХ до ХІ ребер. Має випуклу діафрагмову та вігнуту нутрощеву поверхні, facies diaphragmatica et visceralis, розмежовані між собою верхнім та нижнім краями, margo superior et inferior. Обидва краї, сходячись, утворюють передній та задній кінці, extremitas anterior et posterior. Передній край спрямований латерально, до ребрової дуги і досягає передньої пахвової лінії. Задній спрямований до хребтового стовпа і досягає прихребтової лінії.

Діафрагмова поверхня селезінки прилягає до ребрової частини діафрагми. На нутрощевій поверхні розміщені селезінкові ворота, hilum splenicum (lienale). Спереду воріт до селезінки прилягає дно та тіло шлунка, позаду – верхній кінець лівої нирки та надниркова залоза. Знизу від воріт до селезінки прилягає хвіст підшлункової залози. Передній край селезінки підходить до лівого згину ободової кишки.

Зв’язки селезінки:

1 Шлунково-селезінкова зв’язка, lig. gastrolienale, дублікатура очеревини, натягнута від дна шлунку до воріт селезінки. Догори переходить в lig. gastrophrenicum, а донизу – в lig. gastrocolicum. В товщі lig. gastrolienale, aa. gastricae breves та початковий відділ a. gastroepiploica sinistra.

2 Діафрагмово-селезінкова зв’язка, lig. phrenicolienale, натягнута між ребровою частиною діафрагми та воротами селезінки. Фіксує селезінку до стінки черевної порожнини та перешкоджає її вивих в операційну рану під час оперативних втручань.

Обидві зв’язки, lig. gastrolienale et lig. phrenicolienale, утворюють разом з воротами селезінки бічну стінку чепцевої сумки.

3 Підшлунково-селезінкова зв’язка, lig. pancreaticosplenicum, складка очеревини, розміщена позаду lig. gastrolienale, прямує від хвоста підшлункової залози до воріт селезінки, містить a. et v. lienalis.

Діафрагмово-ободовокишкова зв’язка, lig. phrenicocolicum (sinistra), підтримує знизу селезінку, утворюючи сліпу кишеню селезінки, sacсus coecus lienalis.

КРОВОПОСТАЧАННЯ СЕЛЕЗІНКИ. Основним джерелом кровопостачання органу являється a. splenica (lienalis), котра відходить від truncus coeliacus. Артерія проходить вздовж верхнього краю підшлункової залози, вступає в lig. pancreaticosplenicum і розгалуджується на 3 – 6 гілок, котрі входять в ворота селезінки. На своєму шляху a. splenica віддає rr.pancreatici – до тіла та хвоста підшлункової залози і rr.gastricae breves – до дна шлунка та a. gastroepiploica sinistra, котра проходить спочатку в товщі lig. gastrolienale, а потім вступає в ліву половину lig. gastrocolicum.

Венозна кров від селезінки відводиться по v. splenica (lienalis). Вона супроводжує селезінкову артерію, розміщуючись нижче останньої, приймає vv. pancreaticae, vv. gastrica breves, v. gastroepiploica sinistra та v. mesenterica inferior. Зливаючись з v. mesenterica superior, дає початок v. portae hepatis.

 

Нижній поверх черевної порожнини займає простір від кореня брижі поперечної ободової кишки до межової лінії таза.

В ньому розміщені: порожня кишка, клубова кишка, сліпа кишка з червоподібним відростком, висхідна ободова кишка, поперечна ободова кишка, низхідна ободова кишка, сигмоподібна ободова кишка.

Порожня кишка, jejunum, розміщена переважно в верхній частині черевної порожнини, проектується на пупкову та ліву пахвинну ділянки. Забарвлення її більш яскраве, діаметр ширший та стінка білш товста, ніж в клубової кишки. Складає 2/5 загальної довжини брижової частини тонкої кишки.

Клубова кишка, ileum, займає праву нижню частину живота, а також порожнину малого тазу, проектується на пупкову та праву пахвинну ділянки. Складає 3/5 довжини брижової частини тонкої кишки.

Початком порожньої кишки є дванадцятипало-порожньокишковий згин, flexura duodenojejunalis. Згин обмежований зверху коренем брижі поперечної ободової кишки, спереду – поперечна ободова кишка і її брижа, ліворуч – plica duodenojejunalis та recessus duodenalis superior.

Дванадцятипало-порожньокишкова складка, або lig. suspensorium duodeni (зв’язка Трейтца), фіксує згин до тіла ІІ поперекового хребця і містить у своїй товщі нижню брижову вену. Recessus duodenojejunalis superior et inferior можуть слугувати місцем утворення кил (кили Трейтца), котрі проникають через закутки в клітковину заочеревинного простору.

Дванадцятипало-порожньокишковий згин та зв’язка Трейтца слугують орієнтиром для хірургів при відшукуванні початкового відділу тонкої кишки, при ревізії органів нижнього поверху черевної порожнини, при гастроентеростомії, при резекції шлунка. Огляд цього згину можливий після переміщення великого чепця і поперечної ободової кишки догори, а петель тонкої кишки – праворуч та донизу (прийом Губарєва).

Тонка кишка покривається очеревиною з усіх боків і фіксується брижою до задньої стінки черевної порожнини. Брижа кишки, mesenterium, утворена дублікатурою очеревини. В її товщі проходять: брижова артерія зі своїми гілками, одноіменна вена, лімфатичні судини та вузли (найбільш багаточисельна група) та нерви.

Корінь брижі тонкої кишки, radix mesenterii, – це місце прикріплення mesenterium до задньої стінки черевної порожнини. Він розміщений від лівої півкружності ІІ поперекового хребця до правого клубово-крижового зчленування і проектується на передню черевну стінку по лінії, котра з’єднує ліву пахвову ямку з серединою правої пахвинної зв’язки. Корінь брижі тонкої кишки перетинає аорту, нижню порожнисту вену, a. et v. testiculares (ovarici), спільні клубові судини та правий сечовід.

Праворуч та ліворуч від кореня брижі тонкої кишки в нижньому поверсі черевної порожнини розміщуються відповідно правий та лівий брижові синуси, sinus mesentericus dexter et sinister – місце локалізації гнійників та гематом.

Правий брижовий синус, sinus mesentericus dexter, обмежований ліворуч коренем брижі тонкої кишки, праворуч – висхідною ободовою кишкою, зверху – поперечною ободовою кишкою, знизу – кінцевим відділом клубової кишки. В ньому розміщені та доступні для обстеження: нижня частина 12-типалої кишки, права нирка, правий сечовід, праві a. et v. testiculares (ovarici).

Лівий брижовий синус, sinus mesentericus sinister, обмежований ліворуч низхідною ободовою кишкою, праворуч – коренем брижі тонкої кишки, зверху – поперечною ободовою кишкою та її брижою. В ньому розміщені: черевна частина аорти, нижня порожниста вена, ліва нирка, лівий сечовід, ліві a. et v. testiculares (ovarici). Гнійники з лівого брижового синуса можуть розповсюджуватися в порожнину малого тазу. Обидві пазухи з’єднуються між собою над (зверху) flexura duodenojejunalis.

Однією з найбільш розповсюджених вад розвитку органів шлунково-кишкового тракту, котра має велике практичне значення у невідкладній хірургії, являється залишок жовткової або пупково-кишкової протоки – дивертикул Меккеля. Він являє собою відросток довжиною від 2 до 16 мм, котрий сліпо закінчується. Його діаметр, як правило, дорівнює діаметру кишки, від якої він починається. Розміщується він на протибрижовому краї клубової кишки. Відстань дивертикула від клубово-сліпокишкового кута може досягати 1 м.

В разі невідповідності клінічної картини "гострого живота", найчастіше це гострий апендицит, при виявленому під час лапаротомії інтактному (без видимих змін) червоподібному відростку, викликає необхідність ретельного обстеження органів черевної порожнини, у тому числі кінцевого відділу клубової кишки. В дивертикулі може розвиватись запалення, виразка, кровотеча. При перфорації дивертикула може розвинутись перитоніт. У новонароджених при затримці розвитку утворюється пупочна калова нориця (фістула, свищ).

Тонка кишка кровопостачається верхньою брижовою артерією, a. mesenterica superior, котра відходить від аорти на 1 – 2 см нижче від черевного стовбура, на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребця. У дорослих її діаметр не перевищує 1 см. Інколи може спостерігатись природжене звуження стовбура, що призводить до недостатнього кровопостачання кишківника та до розвитку ішемічного синдрому органів травлення, angina abdominalis. Цей синдром проявляється приступами болю в животі. Лікування останнього проводиться шляхом ендоваскулярного балонного розширення просвіту судини.

Хід верхньої брижової артерії спрямований донизу та наперед. По ходу артерії виділяють два відділи.

Проксимальний відділ, розміщений позаду тіла підшлункової залози.

Дистальний відділ, залягає в корені брижі тонкої кишки.

В проксимальному відділі артерія перетинає спереду ліву ниркову вену, погіршуючи при цьому відведення венозної крові від лівої нирки та сприяючи при цьому ретроградному току крові по лівій яєчковій (у чоловіків) вені. Несприятливі умови венозного кровотоку в лівій нирковій вені призводять до варікозного розширення вен сім’яного канатика (варикоцеле).

Пройшовши позаду тіла підшлункової залози, артерія лягає на передню поверхню горизонтальної частини 12-типалої кишки і може викликати стиснення її просвіту з розвитком дуоденально-мезентеріальної кишкової непрохідності.

Форми розгалудження верхньої брижової артерії мають важливе практичне значення. Для магістральної форми розгалуження артерії характерним являється наявність добре вираженого довгого основного стовбура, від якого відходять гілки до кишки. При розсипній формі розгалудження основний стовбур артерії невеликий. Магістральний тип розгалудження артерії дозволяє мобілізувати довгу кишкову петлю для пластичного заміщення стравоходу. Одна гілка верхньої брижової артерії забезпечує кровопостачання до 30 см тонкої кишки. Від верхньої брижової артерії відходить 10 – 16 тонкокишкових гілок, при цьому кожна гілка, підходячи до кишки, розгалуджується на висхідну та низхідну гілки. Висхідна гілка анастомозує з низхідною гілкою вищерозташованої артерії, а низхідна гілка – з висхідною гілкою нижчерозташованої артерії. В результаті таких анастомозів утворюються дуги (аркади).

Від артеріальних дуг першого порядку відходять гілки, котрі розгалуджуються та анастомозують між собою, утворюючи аркади другого порядку.

Дистальні аркади, котрі розміщені найближче до стінки кишки, анастомозують між собою, утворюючи "паралельну судину", від якої до стінки кишки відходять прямі артерії. Кожна пряма артерія кровопостачає певну ділянку кишки.

Пошкодження брижі на відстані 3 – 4 см в ділянці прямих артерій призводить до порушення кровопостачання стінки кишки, котра підлягає резекції. В той же час пошкодження брижі тонкої кишки в ділянці аркад викликає сильну кровотечу, але не порушує кровопостачання стінки кишки, тому що існують колатералі.

Відтік венозної крові від тонкої кишки відбувається по одноіменним венам в верхню брижову вену, котра дає початок ворітній печінковій вені.

Стінка тонкої кишки складається з чотирьох оболонок: серозної (tunica serosa), м’язової (tunica muscularis), котра має поздовжній та коловий шари, підслизового прошарку (tela submucosa) та слизової оболонки (tunica mucosa). За рахунок слизової оболонки утворюються кишкові ворсинки (villi intestinalis), котрі збільшують площу кишки. В підслизовій основі розміщені поодинокі та скупченні лімфатичні вузлики, noduli lymphoidei solitarii et aggregati. Скупчені лімфатичні вузлики, або Пейєрові бляшки, розміщені на протилежному від брижі краї клубової кишки.

Серозна оболонка (очеревина) покриває кишку з усіх боків, за виключенням невеликої ділянки, де відбувається прикріплення брижі. Вона найбільш стійка до порушення кровопостачання. Її некроз спостерігається тільки у випадках омертвіння слизової та м’язової оболонок. Цю обставину необхідно враховувати під час визначення життєздатності кишки при порушенні кровопостачання, оскільки розміри зміненої слизової оболонки не відповідають межам малозміненої серозної оболонки.

М’язова оболонка складається з непосмугованих м’язових волокон, котрі формують два шари: зовнішній поздовжній та внутрішній коловий. М’язова оболонка забезпечує міцність стінки кишки, але найбільш міцною являється підслизова основа. Тому кишкові шви, виконані з її захватом, забезпечують механічну міцність.

Найбільш чутлива до ішемії слизова оболонка. При защемлених килах вона в першу чергу піддаєтсья некрозу, особливо в привідній петлі та в меншій мірі у відвідній, тому що в привідній петлі накопичуються калові маси, гази, рідина. Ця обставина і призводить до її перерозтягнення та некрозу. За таких обставин при резекції кишки видаляють до 40 см привідної частини кишки і 15 – 20 см відвідної.

Відведення лімфи від стінки тонкої кишки здійснюється по молочних лімфатичних судинах, котрі перериваються в багаточисельних брижових лімфатичних вузлах, розміщених вздовж верхньої брижової вени та її гілок. Відвідні лімфатичні судини брижових лімфатичних вузлів останнього етапу формують кишкові стовбури, trunci intestinales, котрі впадають в черевну частину грудної лімфатичної протоки, або в лімфатичну цистерну. Іннервацію тонкої кишки забезпечує верхнє брижове сплетення, гілки симпатичного та блукаючого нервів.

Товста кишка, intestinum crassum, являється прикінцевим відділом травної трубки. Вона має три відділи: сліпа кишка з червоподібним відростком, ободова кишка і пряма кишка.

Ободова кишка в свою чергу має чотири відділи: висхідна ободова, поперечна ободова, низхідна ободова та сигмоподібна ободова.

Товста кишка має ряд характерних ознак, котрі допомогають хірургу відрізнити її від тонкої кишки під час оперативних втручань на органах черевної порожнини:

1 Товста кишка в порівнянні з тонкою має більший діаметр.

2 Товста кишка має сірувато-блакитне забарвлення (тонка – рожеве).

3 Поздовжній шар м’язових волокон у товстій кишці не суцільний, а формує три м’язових стрічки: вільну, taenia libera, брижовоободовокишкову, taenia mesocolica, та чепцеву, taenia omentalis.

Стрічки починаються біля червоподібного відростка сліпої кишки і закінчуються в ділянці переходу сигмоподібної ободової кишки у пряму. Відстань між стрічками приблизно однакова.

4 Стінка товстої кишки має випини, haustrae coli, утворення котрих пов’язане з невідповідністю між довжиною кишки та довжиною стрічок.

5 Наявність чепцевих (жирових) привісок, appendices omentales, розміщених вздовж вільної та чепцевої м’язових стрічок.

Коловий шар м’язових волокон в товстій кишці розміщений нерівномірно. В деяких ділянках колові волокна добре виражені і при рентгенологічному дослідженні оцінюються як фізіологічні сфінктери, котрі відіграють важливу роль в етіології запорів. Деякі з них мають важливе значення при резекції товстої кишки з приводу злоякісних пухлин, тому що своїми тонічними скороченнями сприяють утриманню калових мас.

При переході сліпої кишки у висхідну ободову розміщений сфінктер Бузі. В ділянці переходу клубової кишки у сліпу розміщений сфінктер Варолія.

Посередині висхідної ободової кишки розміщений сфінктер Гірша. В ділянці печінкового згину ободової кишки розміщений сфінктер Кеннона. На межі colon transversum та colon descendens – сфінктер Пайра-Штрауса. При переході низхідної ободової кишки в сигмоподібну ободову – сфінктер Баллі. По ходу сигмоподібної ободової кишки розміщений сфінктер Россі. В ділянці переходу сигмоподібної ободової кишки в пряму – сфінктер Мутьє.

З усіх відділів товстої кишки найбільшої уваги заслуговує хірургічна анатомія клубово-сліпокишкового кута, angulus ileocecalis. До цього відділу товстої кишки відносяться: кінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з червоподібним відростком та клубово-сліпокишковий клапан (Баугунієва заслінка). Він розміщений на межі ileum та colon, має добре розвинений нервовий апарат, котрий сприймає подразники з боку просвіту кишки і регулює перехід хімуса з тонкої кишки в товсту. Впливає на моторну функцію всього шлунково-кишкового тракту. Видалення ілеоцекального кута призводить до передчасного переходу хімуса з тонкої в товсту кишку, порушення процесу всмоктування та до стійких проносів.

Сліпа кишка (caecum) – відділ товстої кишки, розміщений нижче впадіння клубової кишки в висхідну ободову. В більшості випадків вона розміщена разом з червоподібним відростком в правій клубовій ямці. Очеревиною покрита з усіх боків. Вище та нижче місця впадіння клубової кишки в товсту розміщені верхній та нижній клубово-сліпокишкові закутки, recessus ileocaecalis superior et inferior. Позаду сліпої кишки розміщений засліпокишковий закуток, recessus retrocaecalis. Закутки можуть слугувати місцем утворення внутрішніх кил.

Взаємовідношення сліпої кишки з сусідніми органами залежить від її наповнення та положення. Спереду сліпа кишка при незначному наповненні покривається петлями тонкої кишки. В наповненному стані прилягає до передньої черевної стінки. Присередній її край прилягає до правого сечовода, а задня її стінка – до клубово-поперекового м’язу. При низькому розташуванні (у осіб похилого віку) стикається з сечовим міхуром та (у жінок) з придатками матки. Близькість сліпої кишки до перерахованих органів може бути причиною їх залучення в запальний процес при гострому апендициті, пошкодженням їх під час видалення відростку або до помилкової лапаротомії при їх запаленні.

У новонароджених сліпа кишка прилягає до печінки та печінкового згину ободової кишки. Після 12 – 14 років сліпа кишка займає своє звичайне положення, характерне для дорослих. Під час вагітності (16 – 20 тижнів) зміщується до нижнього краю печінки. Після пологів повертається на своє попереднє місце.

Червоподібний відросток, apendix vermiformis, відходить від задньо-присередньої стінки сліпої кишки. Його основа розміщена у місці сходження трьох поздовжніх м’язових стрічок ободової кишки. В більшості випадків основа відростку проектується на передню черевну стінку в точці Мак-Бернея на межі між зовнішньою та середньою третинами лінії, котра з’єднує пупок з правою верхньою передньою клубовою остью, або в точці Ланца на межі між правою зовнішньою та середньою третиною лінії, котра з’єднує верхні передні ості правої та лівої клубових кісток.

Червоподібний відросток спереду покриваєтсья петлями тонкої кишки та інколи може прилягати до передньої черевної стінки.

Для відшукування відростка орієнтиром слугує вільна (або передня) м’язова стрічка сліпої кишки.

Положення відростка здебільшого залежить від варіантів розташування сліпої кишки.

Відрізняють наступні практично важливі варіанти розташування червоподібного відростку:

1 Тазове, або низхідне положення. Спостерігаєтсья в 40 – 50% випадків. При ньому відросток спрямований в порожнину малого тазу.

2 Бічне положення. Спостерігаєтсья в 25% випадків. При ньому відросток спрямований у бік пахвинної зв’язки.

3 Присереднє положення. Спостерігаєтсья в 17 – 20% випадків. При ньому відросток розміщений між петлями тонкої кишки.

4 Переднє положення. При ньому відросток розміщується на передній поверхні сліпої кишки.

5 Заднє, або ретроцекальне положення. Спостерігається в 9 – 13% випадків і має такі варіанти:

а) при наявності значно розвиненої брижі відросток розміщується в recessus retrocaecalis, тобто внутрішньо-очеревинно, між сліпою кишкою та пристінковою очеревиною.

б) відросток може прирости до задньої стінки сліпої кишки – внутрішньостінкове (інтрамуральна) форма.

в) при відсутності очеревинного покриву відростка останній розміщується в заочеревинному просторі між поперековою фасцією та пристінковою очеревиною. В даному випадку для його знаходження розтинають пристінкову очеревину назовні від сліпої кишки та обстежують її задню поверхню.

Червоподібний відросток покриваєтсья очеревиною з усіх боків і має власну брижу, mesoappendix, в товщі якої проходить a. appendicularis, гілка a. ileocolica.

Висхідна ободова кишка, colon ascendens, розміщена в правій бічній ділянці живота на протязі від клубової ямки до правого підребер’я.

Очеревиною покривається з трьох боків. Задня поверхня вільна від очеревини і покривається позаободовою фасцією (фасція Тольдта). Від квадратного м’яза попереку та поперечного м’яза живота відмежовується заочеревинною клітковиною. Спереду вона прилягає до передньої черевної стінки, інколи покриваєтсья петлями тонкої кишки.

Ліворуч від висхідної ободової кишки розміщена права брижова пазуха та правий сечовід. Праворуч – права приободовокишкова борозна. Ця борозна розміщується між пристінковою очеревиною, котра покриває черевну стінку, та висхідною ободовою кишкою. Зверху вона сполучається з підпечінковим простором верхнього поверху черевної порожнини. По правій ободовокишковій борозні в порожнину малого тазу може розповсюджуватися патологічний випіт, гній, жовч, кров, вміст шлунково-кишкового тракту. При горизонтальному положенні хворого – в зворотному напрямку.

Зверху в правому підребер’ї висхідна ободова кишка утворює згин, flexura coli dextra, та переходить в поперечну ободову кишку. Правий згин ободової кишки розміщений на рівні ІІ поперекового хребця, стикуєтсья з правою часткою печінки та дном жовчного міхура. Позаду від згину розміщується нижній полюс правої нирки та дещо досередини – низхідна частина 12-типалої кишки. Згин прикріплюється до діафрагми з допомогою lig. phrenicocolicum dextrum.

Поперечна ободова кишка, colon transversum, являючись продовженням висхідної ободової кишки, починаєтсья в правому підребер’ї, проходить через надчеревну та пупкову ділянки і закінчується в лівому підребер’ї.

Очеревиною покрита з усіх боків і має власну брижу, mesocolon. Корінь брижі ободової кишки перетинає pars descendens duodenum, передню поверхню підшлункової залози, ліву нирку, поділяючи черевну порожнину на верхній та нижній поверхи, і разом з поперечною ободовою кишкою утворює нижню стінку чепцевої сумки. В товщі брижі ободової кишки проходять кровоносні судини, нерви та розміщені брижовоободовокишкові лімфовузли.

Поперечна ободова кишка зверху стикуєтсья з печінкою, жовчним міхуром, великою кривиною шлунка та селезінкою. Знизу – з петлями тонкої кишки. Спереду – з передньою черевною стінкою та великим чепцем.

Великий чепець, omentum majus, являє собою з’єднання чотирьох листків очеревини, з яких два передніх є продовженням шлунково-ободовокишкової зв’язки, lig. gastrocolicum, а два задніх – продовженням цих же листків, котрі повертаються до поперечної ободової кишки. На рівні поперечної ободової кишки задні два листка зростаються з її передньою поверхнею та надалі злипаються з брижою ободової кишки і разом з нею прямують до нижнього краю підшлункової залози. Верхній листок покриває підшлункову залозу, задню стінку живота, діафрагму, задній край печінки і досягає її воріт. Нижній листок покриває поперечну ободову кишку з усіх боків, утворюючи її брижу, mesocolon, котра складається з чотирьох листків очеревини. Нижче поперечної ободової кишки у новонароджених між низхідними та висхідними листками великого чепця існує порожнина, котра потім заростає, і великий чепець таким чином являє собою чотири листки нутрощевої очеревини, що зрослись між собою. Вище поперечної ободової кишки великий чепець має два листки очеревини, з’єднує велику кривину шлунку з поперечною ободовою кишкою і називається lig. gastrocolicum.

Позаду поперечної ободової кишки розміщена 12-типала кишка та підшлункова залоза, котрі відмежовані від colon transversum її брижою та пристінковою очеревиною.

В лівому підребер’ї поперечна ободова кишка робить згин донизу, flexura coli sinistra, та переходить в низхідну ободову кишку. Лівий згин ободової кишки, або селезінковий згин, flexura coli splenica, розміщений на рівні І поперекового хребця. Спереду від нього розміщене тіло шлунка, ліва частка печінки та передня черевна стінка. Позаду розміщена ліва нирка, діафрагма та хвіст підшлункової залози. Зверху та ліворуч – селезінка.

Лівий згин ободової кишки покривається очеревиною з усіх боків і фіксується з допомогою lig. phrenicocolicum до діафрагми. Названа зв’язка замикає знизу сліпий закуток селезінки, відмежовуючи таким чином передшлункову сумку від лівої приободовокишкової борозни.

Низхідна ободова кишка, colon descendens, являє собою продовження донизу поперечної ободової кишки. Вона розміщена в лівій частині черевної порожнини на протязі від лівого підребер’я до лівої клубової ямки. Покриваєтсья очеревиною з трьох боків (мезоперітонеально). Позаду від неї розміщена заободова фасція Тольдта, заочеревинна клітковина, ліва нирка та м’язи задньої черевної стінки. Праворуч – лівий брижовий синус. Ліворуч – ліва приободовокишкова борозна. Ліва приободовокишкова борозна розміщена між низхідною ободовою кишкою та пристінковою очеревиною, котра покриває бічну стінку живота.

Сигмоподібна ободова кишка, colon sigmoideum, починаєтсья в лівій клубовій ділянці на рівні гребеня клубової кістки, проходить лобкову ділянку і закінчуєтсья в малому тазу на рівні II – III крижових хребців. Вона покриваєтсья очеревиною з усіх боків і має власну брижу, mesocolon sigmoideum. Корінь брижі сигмоподібної ободової кишки починається в лівій клубовій ямці на рівні гребеня клубової кістки, перетинає клубо-поперековий м’яз, лівий сечовід та ліві спільні клубові судини.

Пристінкова очеревина над сечоводом утворює складку. Між цією складкою та коренем брижі сигмоподібної ободової кишки утворюється міжсигмоподібний закуток, recessus intersigmoideus. Завдяки добре розвиненій брижі сигмоподібна кишка може зміщуватися в сусідні ділянки.

Спереду до сигмоподібної кишки прилягають петлі тонкої кишки. В розтягнутому стані – передня стінка черевної порожнини. Позаду сигмоподібної ободової кишки розміщені m. iliopsoas та vasa iliaca externa.

Природжене розширення сигмоподібної ободової кишки, хвороба Гіршпрунга, обумовлене відсутністю вузлів інтрамуральних вегетативних нервових сплетень: міжм’язового (ауербахового) та підслизового (мейснерового). Ділянка товстої кишки, де відсутні вузли, постійно еластично скорочена, на ній відсутня перистальтика. Такий стан призводить до розширення та атонії вище розміщених відділів, виникають запори, здуття живота, хронічна інтоксікація.

Кровопостачання товстої кишки забезпечується гілками верхньої та нижньої брижових артерій.

Верхня брижова артерія на кровопостачання товстої кишки віддає: клубово-ободовокишкову артерію, a. ileocolica, праву та середню ободовокишкові артерії, a. colica dextra et a. colica media.

Нижня брижова артерія віддає: ліву ободовокишкову артерію, a. colica sinistra, сигмоподібні артерії, aa. sigmoideae та верхню прямокишкову артерію, a. rectalis superior.

Сліпу кишку та нижню частину висхідної ободової кишки кровопостачає a. ileocolica, від якої відходять передня та задня сліпокишкові артерії, а також висхідна гілка. Червоподібний відросток має власну артерію, a. appendicularis, котра відходить від a. ileocolica.

Висхідна ободова кишка кровопостачаєтсья клубовоободовокишковою артерією, a. ileocolica, правою ободовою артерією, a. colica dextra та середньою ободовою артерією, a. colica media.

Права ободова артерія, a. colica dextra, розгалджується на низхідну та висхідну гілки. Низхідна гілка анастомозує з висхідною гілкою a. ileocolica. Висхідна гілка анастомозує з правою гілкою середньої ободовокишкової артерії.

Поперечна ободова кишка кровопостачається гілками середньої ободовокишкової артерії, a. colica media та висхідною гілкою лівої ободовокишкової артерії, котра відходить від нижньої брижової артерії.

Низхідна ободова кишка кровопостачається лівою ободовокишковою артерією та висхідною гілкою першої сигмоподібної артерії.

Ліва ободовокишкова артерія, a. colica sinistra, розгалджуєтсья на висхідну та низхідну гілки. Висхідна гілка лівої ободовокишкової артерії анастомозує з лівою гілкою середньої ободовокишкової артерії, а низхідна гілка a. colica sinistra – з гілками першої сигмоподібної артерії.

Сигмоподібна ободова кишка кровопостачається сигмоподібними артеріями, котрі відходять від нижньої брижової артерії, а також гілками верхньої прямокишкової артерії.

Кровопостачання органів травної системи забезпечується трьома непарними нутрощевими гілками черевної частини аорти, черевним стовбуром, верхньою та нижньою брижовими артеріями. Непарні нутрощеві гілки черевної частини аорти пов’язані між собою рядом анастомозів. Найбільш важливими з них є черевно-брижовий анастомоз за рахунок a. pancreaticoduodenalis superior (від a. gastroduodenalis) і a. pancreaticoduodenalis interior (від a. mesenterica superior) та міжбрижовий анастомоз, відомий в літературі як артеріальна дуга Ріолана. Важливою об’єднуючою ланкою верхньої та нижньої брижових артерій є крайова ободовокишкова артерія, a. marginalis coli, або артерія Дрюмонда. В селезінковому куті ліва гілка середньої ободовокишкової артерії із системи верхньої брижової артерії анастомозує з висхідною гілкою лівої ободової артерії із системи нижньої брижової артерії. Це так звана точка Гриффіта. У 5% людей кровопостачання в цій точці розімкнуте, тому створюється передумова для ішемії селезінкового кута товстої кишки при пониженні тиску в системі брижових судин.

Практичне значення також мають і інші "критичні точки" в кровопостачанні товстої кишки. Місце відходження від клубово-ободовокишкової артерії гілок до сліпої та висхідної ободової кишок. Тромбоз, травматичне пошкодження або перев’язка гілок в цій точці призводить до некрозу відповідних відділів кишківника і як наслідок – змушена правостороння геміколектомія.

Точка Зудека – місце злиття останньої сигмоподібної артерії з верхньою прямокишковою артерією. Розміщена на рівні мису. Для збереження кровопостачання прямої кишки верхню прямокишкову артерію необхідно перев’язувати вище цієї точки.

Характерною особливістю кровопостачання товстої кишки є наявність паралельної (крайової) судини, котра проходить вздовж брижового краю кишки. Судина складається з окремих ланок, кожна з яких являє собою судинну аркаду. Від паралельної судини до стінки кишки відходять прямі судини. На відміну від тонкої кишки, паралельна судина хорошо виражена та є суцільною на всьому протязі кишки. У цьому відношенні кровопостачання мобілізованої для пластики ділянки товстої кишки виявляється в кращих умовах порівняно з такими ж ділянками тонкої кишки. Збереження паралельної судини відіграє важливу роль для відновлення колатерального руху крові при видаленні окремих артеріальних стовбурів.

При окклюзії нутрощевих гілок черевної частини аорти виникає хронічна ішемія органів травлення, ознаками якої є пошкодження трьох основних артеріальних басейнів: черевного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерій.

При окклюзії черевного стовбура спостерігається больовий синдром. При окклюзії верхньої брижової артерії – дисфункція кишківника (нестійкі випорожнення, відчуття дискомфорту, метеоризм). При окклюзії нижньої брижової артерії – дисфункція товстої кишки (здуття живота, запори, овечий кал). Третьою ознакою ішемії органів травлення є похудіння.

Вени товстої кишки за звичай супроводжують одноіменні артерії і відводять венозну кров по системі верхньої та нижньої брижових вен у ворітну печінкову вену.

Відведення лімфи від товстої кишки відбувається в лімфатичні вузли, розміщені по ходу кровоносних судин. Відвідні лімфатичні судини цих вузлів впадають в пристінкові передаортальні лімфатичні вузли.

В іннервації товстої кишки приймає участь верхнє та нижнє брижові сплетення, блукаючі нерви та тазові нутрощеві нерви, nn.splanchnici pelvini.

 

Задньою стінкою живота є поперекова ділянка, regio lumbalis (рис. Б. 7).

Обмежована:

• зверху – ХІІ ребром;

• знизу – гребенем клубової кістки;

• присередньо – lin.vertebralis, котра проходить через поперечні відростки хребців;

• збоку – lin.axillaris media, або лінія Лесгафта, котра з’єднує ХІ ребро з crista iliaca.

Шари:

• шкіра – товста, в складки не береться, або береться важко, іннервується задніми гілками грудних та поперекових нервів;

• підшкірна жирова клітковина поверхневою фасцією поділяєтсья на два шари: глибокий шар між поверхневою та власною фасціями отримав назву попереково-сідничної жирової подушки, massa adiposa lumbo-glutealis, значно переважає за об’ємом поверхневий шар, і особливо розвинений в сідничній ділянці. Флегмони та гематоми підшкірної клітковини поперекової ділянки можуть розповсюджуватися в сідничну ділянку і навпаки.

В підшкірній клітковині проходять:

• rr.dorsales від aa. lumbales;

• rr.darsales від nn.intercostales;

• r.cutaneus lateralis від n.iliohypogastricus (plexus lumbalis);

• rr.dorsales від nn.lumbales.

Глибше підшкірної жирової клітковини розміщена власна фасція, fascia thoracolumbalis, котра розгалуджується на поверхневий та глибокий листки і утворює фасціальний футляр для м’язів поперекової ділянки.

В першому м’язовому шарі розміщені m. latissimus dorsi та m. obliguus externus abdominis. Між цими м’язами розміщена послаблена ділянка трикутної форми, trigonum lumbale, або трикутник Петіта (Пті). Він обмежований: присередньо-бічним краєм найширшого м’яза спини; збоку – заднім краєм зовнішнього косого м’яза живота; знизу – гребенем клубової кістки.

Дном трикутника являється внутрішній косий м’яз живота. Трикутник проектується на вертикальну лінію, опущену від нижнього кута лопатки на гребінь клубової кістки. Через поперековий трикутник можуть розповсюджуватися гнійники із заочеревинного простору, прокладаючи собі шлях в підшкірну клітковину поперекової ділянки. Гній може проникати під найширший м’яз спини з утворенням широкої гнійної затоки. Через Петітів трикутник можна дренувати заочеревинний простір, проводячи вертикальний розріз в його ділянці. Трикутник Петіта слугує місцем утворення поперекових кил.

Глибше розміщені м’які тканини, котрі по зовнішньому краю m. erector spinae поділяються на присередній та бічний відділи.

В бічному відділі в другому м’язовому шарі розміщуються m. serratus posterior inferior та m. obliguus internus abdominis.

Між нижнім краєм m. serratus posterior inferior та ХІІ ребром зверху, вільним краєм m. obliguus internus abdominis знизу і збоку та збоку від m. erector spinae утворюється ромб Лесгафта-Грінфельта. Назовні ромб прикривається найширшим м’язом спини. Дном ромбу являється апоневроз m. transversus abdominis. Через щілину в апоневрозі проходить підребровий судинно-нервовий пучок, n.subcostalis, a. et v. subcostalis, а також можуть виходити гнійники заочеревинного простору. Як і трикутник Петіта, ромб Лесгафта-Грінфельта може слугувати місцем утворення поперекових кил. Ромб Лесгафта-Грінфельта використовуєтсья для міжм’язевого доступу до органів заочеревинного простору.

В третьому м’язовому шарі розміщена m. transversus abdominis. В цій ділянці він представлений апоневрозом, котрий збоку переходить в м’язові волокна, а досередини – в глибоку пластинку fascia thoracolumbalis. Внутрішня поверхня м’яза покриваєтсья fascia transversalis, спереду від якої розміщений заочеревинний простір.

В присередньому відділі поперекової ділянки під найширшим м’язом спини розміщений м’яз-випрямляч хребта, m. erector spinae. М’яз залягає в кістково-фіброзному футлярі, утвореному дугами, остистими та поперечними відростками поперекових хребців і глибоким листком fascia thoracolumbalis. Поверхневий листок фасції прикріплюється до остистих відростків хребців, покриваючи ззаду м’яз-випрямляч хребта, і біля зовнішнього краю м’язу зростаєтсья з глибоким листком. Останній фіксується до поперечних відростків хребців і відмежовує м’яз-випрямляч хребта від вентрально розміщених m. quadratus lumborum et m. psoas major.

Глибокий листок fascia thoracolumbalis зверху та знизу потовщуєтсья, утворюючи знизу lig. iliolumbale, котра зміцнює крижово-поперековий суглоб, а зверху разом з апоневрозом поперечного м’яза живота утворює lig. lumbocostale, котру урологи розтинають при доступах до нирки.

Попереду від глибокого листка fascia thoracolumbalis розміщений m. quadratus lumborum. Передня поверхня м’яза покриваєтсья fascia quadrata, частина, fascia endoabdominalis.

Між квадратним м’язом попереду та фасцією, котра його покриває, проходить підребровий судинно-нервовий пучок, n. iliohypogastricus та n. ilioinguinalis. Косий хід названих нервів необхідно враховувати при поперекових доступах до органів заочеревинного простору, тому що їх пошкодження призведе до атрофії м’язів живота.

Попереду від квадратного м’язу попереку та дещо досередини (до хребта) розміщений великий поперековий м’яз m. psoas major. Він також покриваєтсья внутрішньочеревною фасцією, fascia psoatis.

Клітковина, що оточена фасціальним футляром квадратного м’яза попереку та великого поперекового м’яза, може слугувати шляхом розповсюдження затокових абсцесів при туберкульозному ураженні поперекових хребців. По ходу великого поперекового м’яза гній може опускатися на стегно і досягати малого вертлюга, до якого прикріплюється клубово-поперековий м’яз.

Fascia quadrata і fascia psoatis зверху потовщуютсья, утворюючи дві зв’язки: над m. psoas major – lig. arcuatum mediale; над m. quadratus lumborum – lig. arcuatum laterale.

Вище цих зв’язок між поперековою та ребровою частинами діафрагми розміщений щілиноподібний простір trigonum lumbocostale, в межах якого відсутні м’язові волокна. Цей простір ще називають отвором Бохдалека. Це місце утворення діафрагмових кил. Запальні процеси заочеревинної клітковини можуть через названий отвір проникати в навколоплевральну клітковину.

Поперекова ділянка кровопостачаєтсья за рахунок підребрових (правої та лівої) та парних поперекових артерій.

A. subcostalis разом з n.subcostalis розміщені вздовж нижнього краю XII ребра на передній поверхні m. quadratus lumborum. Пронизуючи апоневроз поперечного м’яза живота, артерія та нерв залягають між m. transversus abdominis та m. obliguus internus abdominis.

Поперекові артерії, aa. lumbales, починаються від черевної частини аорти. Дві верхні артерії розміщені позаду ніжок діафрагми; дві нижні праві артерії проходять по передньо-бічній поверхні тіл поперекових хребців, проникають під m. psoas major та m. quadratus lumborum і виходять на передню поверхню апоневрозу поперечного м’яза живота. Пронизуючи апоневроз, вони проникають в щілину між поперечним та внутрішнім косими м’язами живота.

Іннервація поперекової ділянки забезпечується підребровим та поперековими нервами.

Їх задні гілки, rr.dorsales, підходять до m. erector spinae. Задні гілки 3-х верхніх поперекових нервів пронизують поверхневий листок fasciae thoracolumbalis та іннервують шкіру присередніх відділів поперекової ділянки, а своїми nn.clunium superior – шкіру сідничної ділянки.

Передні гілки поперекових нервів утворюють поперекове сплетення, plexus lumbalis. Його верхні гілки, n.iliohypogastricus та n.ilioinguinalis виходять з-під бічного краю m. psoas major на передню поверхню m. quadratus lumborum, пронизують m. transversus abdominis і лягають в щілину між ним та m. obliguus internus abdominis.

Між внутрішньочеревною фасцією та пристінковим листком очеревини розміщується заочеревинний простір, spatium retroperitoneale.

 

Заочеревинний простір, як складова частина черевної порожнини, простягається від діафрагми до малого таза. Він заповнений жировою клітковиною, в якій знаходяться органи, кровоносні судини, нерви та пристінкові лімфатичні вузли.

Під внутрішньочеревною фасцією розміщується перший шар заочеревинної клітковини, textus cellulosus retroperitonealis. Він є продовженням передочеревинної клітковини передньо-бічної стінки живота. Донизу переходить в клітковину малого таза, а догори – в клітковину піддіафрагмового простору.

При запаленні клітковини розвивається ретроперітоніт. Гній може розповсюджуватися:

1 Догори – в піддіафрагмовий простір з утворенням піддіафрагмового абсцесу, а звідти через отвори Бохдалека на параплевральну клітковину грудної порожнини.

2 Через щілини в апоневрозі поперечного м’яза живота, ромб Лесгафта-Грінфельта, трикутник Петіта – в підшкірну клітковину поперекової ділянки.

3 Донизу – в клубову ямку та порожнину малого тазу.

Попереду першого шару заочеревинної клітковини розміщується заочеревинна фасція, fascia retroperitonealis. Вона починаєтсья від внутрішньочеревної фасції в ділянці приободовокишкових борозен в тому місці, де очеревина з бічної стінки живота переходить на його задню стінку. Біля зовнішнього краю нирки заочеревинна фасція розщіплюється на два листки: переднирковий та позадунирковий, і отримує назву ниркової фасції, fascia renalis. Передній листок покриває передню поверхню жирової капсули нирки, а задній іде на її задню поверхню.

Таким чином, нирка разом з оточуючою її жировою капсулою розміщується в фасціальному футлярі. Донизу від нирки обидва листки ниркової фасції утворюють також фасціальний футляр для сечоводів та оточуючої клітковини. Біля нижнього полюсу нирки передній та задній листки з’єднуються між собою сполучнотканинними перетинками, котрі замикають жировий футляр нирки, укріплюють її знизу, сприяють фіксації нирки, але не перешкоджають розповсюдженню гною в клітковину, котра оточує сечоводи.

Біля присереднього краю нирки обидва листки не зростаються між собою, а продовжуються до серединної лінії окремо: передній прямує попереду ниркових судин і переходить в фасціальну піхву аорти та нижньої порожнистої вени. Задній листок проходить по передній поверхні тіл поперекових хребців і зростається з передхребтовою фасцією. Біля верхнього полюсу нирки обидва листки зростаються, причому передній листок утворює дублікатуру, в якій поміщається надниркова залоза. Між листками заочеревинної фасції розміщується другий шар заочеревинної клітковини. В ньому можно виділити три відділи: серединний та два бічних. Серединний розміщений попереду від хребта між листками заочеревинної фасції та передхребтовою фасцією і названий М.І.Пироговим "середостіння живота". Тут розміщена аорта, нижня порожниста вена, черевний відділ грудної протоки, лімфатичні вузли та вегетативні нервові сплетення. Під передхребтовою фасцією на передньобічній поверхні тіл поперекових хребців розміщується поперековий відділ симпатичного стовбуру. Донизу клітковина "середостіння живота" переходить в параректальну клітковину і сполучаєтсья з капсулою Амюсса. Догори через отвори діафрагми (hiatus aorticus та for.venae cavae) сполучаєтсья з клітковиною заднього середостіння (рис. Б. 9).

Клітковина "середостіння живота" має зв’язок з клітковиною, що розміщується між лістками брижі поперечної ободової та тонкої кишки і може сприяти розповсюдженню запальних процесів.

Бічні частини клітковини другого шару поділяють на три відділи: верхній – фасціально-клітковинний футляр надниркових залоз, ізольований від двох інших; середній – жирова капсула нирки, або паранефрон (звідси паранефріт, запалення цієї клітковини); нижній – фасціальний футляр сечоводів, котрий містить парауретральну клітковину.

Попереду від передниркового листка ниркової фасції розміщений третій шар заочеревинної клітковини. Він проходить вздовж та позаду висхідної і низхідної ободових кишок і має назву приободовокишкової клітковини – paracolon.

Приободовокишкова клітковина розміщена позаду висхідної і низхідної ободових кишок та попереду позаободовокишкової фасції (фасція Тольдта), попереду fascia prerenalis і fascia preureterica (позаду).

Догори вона продовжується до кореня брижі поперечної ободової кишки, а донизу доходить до клубової ямки. Зсередини вона обмежована коренем брижі тонкої кишки. Права приободовокишкова клітковина переходить вгорі в задванадцятипалокишкову та запідшлунковозалозову клітковиину. Запалення приободовокишкової клітковини, paracolitis, виникає як наслідок запалення підшлункової залози, а також запалення червоподібного відростка при його ретроперитонеальному положенні. Причиною параколітів можуть бути також гнійні вогнища в порожнині малого тазу.

Довготривалі паранефрити та параколіти можуть:

1) викликати піддіафрагмові абсцеси, котрі через щілини Бохдалека проникають в плевральну порожнину;

2) проникати в порожнину очеревини з утворенням абсцесів;

3) проникати через ромб Лесгафта-Грінфельта та трикутник Пті в підшкірну клітковину поперекової ділянки;

4) проникати в порожнину малого тазу по сечоводу та оточуючій його клітковині;

5) проникати на стегно по m. psoas major через м’язову затоку;

6) проникати в заднє середостіння через for.venae cavae та hiatus aorticus в діафрагмі.

 

Нирка, ren, nephros, парний паренхіматозний орган бобоподібної форми, розміщений в заочеревинному просторі збоку від хребта. Присередній край нирки спрямований наперед та досередини. Зовнішній – дозаду та назовні. На присередньому краї розміщені ниркові ворота, hilus renalis, котрі переходять в sinus renalis. Через ворота нирки позаду ниркових судин із органа виходить ниркова миска, pelvis renalis. В 50% випадків передня стінка ниркової миски розміщується всередині нирки, а її задня стінка – поза ниркою. В зв’язку з цим задня стінка ниркової миски більш доступна для пієлотомії. Безпосередньо до паренхіми нирки прилягає волокниста оболонка, capsula fibrosa. Назовні від волокнистої оболонки розміщений шар пухкої жирової клітковини, capsula adiposa, або paranephron. Назовні від жирової капсули розміщена сполучнотканинна фасція, fascia renalis, котра зв’язана з волокнистою оболонкою і розщіплюється на два листки.

Права нирка проектується на передню черевну стінку в regio hypochondriaca dextra, regio umbilicalis та regio abdominalis lateralis dextra.

Ліва – в regio hypochondriaca sinistra, regio umbilicalis та regio abdominalis lateralis sinistra.

На задню черевну стінку – в поперекову ділянку.

По відношенню до скелету нирки можуть розташовуватись від рівня ХІ грудного до ІІІ поперекового хребця. Ліва нирка лежіть дещо вище правої, від рівня ХІ грудного до ІІ поперекового хребця. Права – від рівня ХІІ грудного до ІІІ поперекового хребця. Верхній кінець лівої нирки досягає ХІ ребра, а ХІІ ребро перетинає ліву нирку на дві рівні частини.

Проекція ниркових воріт на передню черевну стінку визначається в ділянці кута між зовнішнім краєм прямого м’яза живота та ребровою дугою, біля переднього краю ІХ реберного хряща (І поперековий хребець). Це передня ниркова точка. Задня ниркова точка, тобто проекція ниркових воріт на задню черевну стінку, визначається в ділянці кута між зовнішнім краєм m. erector spinae та ХII ребром. Натискування цих точок при захворюваннях нирок викликає різкий біль.

До верхнього кінця правої нирки прилягає права надниркова залоза. Більша частина передньої поверхні правої нирки прилягає до печінки. Нижня 1/3 – до flexura coli dextra. Вздовж присереднього краю розміщується низхідна частина дванадцятипалої кишки. Верхні 2/3 передньої поверхні правої нирки покриваються очеревиною. Права нирка доступна для обстеження збоку черевної порожнини в ділянці правого підпечінкового простору та збоку правої брижової пазухи. До верхнього кінця лівої нирки прилягає ліва надниркова залоза. До верхньої третини передньої поверхні лівої нирки прилягає шлунок, до середньої третини – підшлункова залоза. До бічного краю лівої нирки прилягає селезінка. Нижній край присередньо прилягає до петель порожньої кишки, а збоку – до лівого згину ободової кишки. Поверхні стикання лівої нирки із шлунком та петлями порожньої кишки покриті очеревиною. Ліва нирка доступна для обстеження збоку лівої брижової пазухи.

Задня поверхня нирки вище ХІІ ребра прилягає до діафрагми та recessus costodiaphragmaticus. Інколи важко виділити верхній край нирки, особливо коли вона збільшена. В таких випадках розтинають під окістям ХІІ ребро. При цьому можливе пошкодження плеври, про що свідчить свистячий звук, котрий виникає при прониканні повітря в плевральну порожнину.

Нижче ХІІ ребра нирка прилягає до m. psoas major (присередньо), позаду – до m. quadratus lumborum, а позаду та збоку – до апоневрозу m. transversus abdominis. Ці м’язи разом з поперековою частиною діафрагми приймають участь в утворенні ниркового ложа. Якщо нирка покидає своє ложе – виникає нефроптоз.

Поруч воріт правої нирки проходить нижня порожниста вена. Поблизу воріт лівої нирки розміщена аорта.

В воротах нирки знаходяться оточені жировою клітковиною ниркові судини та нерви, лімфатичні вузли, ниркова миска, котра переходить у сечовід. Разом вони утворюють ниркову ніжку.

Взаємовідношення елементів ниркової ніжки таке, що ниркова миска та початок сечоводу розміщені найбільше дозаду, спереду від них проходить a. renalis та її гілки, а ще більш наперед проходить v. renalis.

Елементи ниркової ніжки заключені між листками заочеревинної фасції і досягають "середостіння живота", де залягає аорта та нижня порожниста вена. Ці топографо-анатомічні особливості фасціально-клітковинних утворів є анатомічним обгрунтуванням паранефральної блокади. Згідно досліджень О.В.Вишневського, розчин новокаїну, котрий введений в навколониркову клітковину, по клітковині ниркової ніжки досягає та блокує вегетативне ниркове сплетення, що оточує аорту. Ось чому паранефральна блокада застосовуєтсья не тільки при захворюваннях нирок, а також входить до переліку лікувальних заходів при лікуванні непрохідності кишківника, панкреатитах, проникаючих пораненях живота.

Очеревина, переходячи із сусідніх органів на нирки, утворює ряд зв’язок: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. splenorenale.

Зв’язки, оболонки, особливо жирова капсула, судини ниркової ніжки, ниркове ложе та внутрішньоочеревинний тиск утворюють фіксуючий апарат нирки.

Якщо нирка зміщується із свого ложа за межі фізіологічних границь, то такий патологічний стан органу називають нефроптоз, тобто опущення нирки.

Кровопостачання нирки забезпечують aa. renales. Останні відходять від черевної частини аорти нижче верхньої брижової артерії на рівні І – ІІ поперекових хребців. Це досить значні за діаметром судини, по яким за добу проходить близько 1000 л крові.

Права a. renalis довша лівої і проходить позаду нижньої порожнистої вени, головки підшлункової залози та низхідної частини duodenum.

Ліва a. renalis проходить позаду pancreas.

У воротах нирки артерія поділяється на передню та задню гілки. Передня гілка дещо більша від задньої. Їх гілки утворюють дві судинних системи: передмискову, більш значну та позамискову. Найменша кількість кровоносних судин розміщується там, де дві судинні системи межують одна з одною, в ділянці "природнього розгалудження" (по Цондеку), тобто на 1,0 см дозаду від середини зовнішнього краю нирки. Розтин нирки у фронтальній площині в цій ділянці супроводжується незначною кровотечею, що необхідно враховувати при проведенні нефротомії.

При видаленні нирки на етапі виведення її в рану необхідно мати на увазі варіанти наявності додаткових артерій, котрі відходять як від аорти, так і від її гілок. Додаткові артерії не супроводжуються венами і проникають в нирку в ділянці її кінців, особливо нижнього.

Відведення венозної крові від нирки забезпечується через одноіменну вену в нижню порожнисту вену. Ниркові вени розміщені нижче та попереду ниркових артерій, а ліва ниркова вена проходить попереду від черевної частини аорти, позаду від a. mesenterica superior та підшлункової залози.

В ниркові вени впадають вени надниркових залоз, а в ліву – v. testicularis (ovarica) sinistra. Крім того в ниркові вени відтікає кров від навколоободовокишкової, навколониркової та заочеревинної клітковини. Існують анастомози ниркових вен з непарною та напівнепарною венами (кава-кавальні анастомози), а також з притоками ворітної печінкової вени (порто-кавальні анастомози). Наявність порто-кавальних анастомозів пояснює механізм метастазування пухлин та розповсюдження інфекції гематогенним шляхом, кровотечі з сусідніх органів (кишківник, шлунок) при оперативних втручаннях на нирках, а також гематурію при оперативних втручаннях на селезінці, кишківнику, шлунку.

Іннервація нирок забезпечується за рахунок plexus renalis, в утворенні котрого приймають участь plexus coeliaсus, nn.splanchnici major et minor.

Відвідні лімфатичні судини від нирок впадають у вузли, розміщені навколо v. cava inferior та черевної частини аорти.

 

Сечоводи, ureteres, являють собою трубку довжиною 25 – 30 см, котра є прямим продовженням ниркової миски. Ширина просвіту сечовода коливається в межах від 0,5 до 1,0 см.

На передню черевну стінку проектуються в пупкову, праву та ліву бічні ділянки живота, пахвинну та лобкову ділянки. На скелет – вздовж кінців поперечних відростків поперекових хребців.

Межова лінія таза поділяє сечовід на два відділи: черевний та тазовий (pars abdominalis et pars pelvica). В свою чергу pars abdominalis поділяють на pars lumbalis та pars iliaca.

Pars lumbalis, поперекова частина, продовжується від початку сечовода – ділянки переходу ниркової миски в сечовід, до crista iliaca.

Pars iliaca – клубова частина сечовода, продовжується від рівня клубового гребеня до межової лінії, lin.terminalis, де перетинає клубові судини.

В межах pars pelvica в свою чергу виділяються три частини:

а) власне тазова частина, pars pelvica propria, – від межової лінії таза до надсечоміхурової частини;

б) pars juxtavesicalis – 1 см до входження сечоводу в стінку сечового міхура;

в) pars intramuralis – внутрішньостінкова частина, котра приймає участь в утворенні сечоміхурового трикутника Льєто.

По ходу сечовода виділяють 4 звуження:

• перше на початку сечовода (місце переходу ниркової миски в сечовід);

• друге – місце перетинання сечоводом клубових судин;

• третє – в білясечоміхуровому (юкставезикальному) відділі;

• четверте – в інтрамуральному відділі.

В місцях звуження сечоводу його діаметр становить 2 – 3 мм. Між звуженнями знаходяться розширені ділянки. Найвужче місце сечоводу – це його перше звуження.

В звичайних умовах сеча потрапляє в сечовий міхур не постійно, а періодічно, в міру її накопичення в сечоводах та розширення останніх. Цей процес можно спостерігати при хромоцистоскопії після внутрішньовенного введення 0,4% розчину індигокарміну в кількості 5,0 мл. Забарвлена в синій колір сеча на 4-й хвилині після введення барвника в нормі виштовхується з силою з гирла сечоводів, котрі в цей час розширені. Якщо протягом 15 – 20 хвилин спостереження барвник не виділяєтсья, то це свідчить про порушення видільної функції нирок.

Сечоводи оточені жировою клітковиною, paraureterium, а також фасціальним футляром, утвореним заочеревинною фасцією. На своєму протязі сечовід залягає в заочеревинному просторі, але щільно пов’язаний з пристінковим листком очеревини сполучнотканинними перетинками, завдяки яким при відшаруванні очеревини він завжди залишається на його задній поверхні (рис. Б. 10).

Дозаду від сечовода розміщений m. psoas major, на якому він лежить і його перетинає зверху-донизу та ззовні-досередини. Біля нижніх відділів м’яза сечовід перетинає спереду n.genitofemoralis. Стиснення останнього каменем, що проходить через сечовід, викликає його подразнення та появу болей, що віддають в калитку (у чоловіків), або в великі статеві губи (у жінок). Така іррадіація болю пояснюється розгалудженням n.genitofemoralis на r.genitalis та r.femoralis, котрі іннервують шкіру нижче пахвинної зв’язки, калитки та великої статевої губи.

Правий сечовід розміщений між нижньої порожнистою веною зсередини та сліпою і висхідною ободовою кишкою ззовні.

Лівий – між черевною аортою зсередини і низхідною ободовою кишкою ззовні.

Попереду правого сечоводу розміщені: низхідна частина 12-типалої кишки, пристінкова очеревина, a. et v. ileocolica, radix mesenterici, a. et v. testicularis (ovarica), петлі тонкої кишки і червоподібний відросток. Такі особливості синтопії правого сечовода необхідно взяти до уваги, тому що при каменях цього відділу больовий синдром можно прийняти за приступ гострого апендициту.

Попереду лівого сечовода розміщена пристінкова очеревина, a. et v. mesenterica inferior, a. et v. colica sinistra, a. et v. testicularis (ovarica), брижа сигмоподібної ободової кишки.

При переході в малий таз правий сечовід перетинає a. et v. iliaca externae, а лівий – a. et v. iliacae communis.

В порожнині малого таза сечовід розміщений попереду від a. et v. iliacae internae. Перетинає затульний судинно-нервовий пучок, a. et v. obturatoriae, та a. umbilicalis.

Прямуючи досередини, до сечового міхура, він перетинає знизу під прямим кутом ductus deferens та притуляється до сім’яних пухирців (у чоловіків).

У жінок він проникає в клітковину широкої зв’язки матки, перетинає позаду та знизу a. uterina, розміщуючись біля шийки матки.

Кровопостачаєтсья в верхніх відділах гілочками від a. renalis. В ділянці перехрестя з a. testicularis (ovarica) отримує від них гілочки. В серединному відділі до нього прямують гілочки від черевної частини аорти, загальної та внутрішньої клубових артерій. Тазова частина сечоводу отримує кров від a. rectalis media та a. vesicalis inferior.

Відведення венозної крові відбувається в v. renalis, v. testicularis (ovarica), v. iliaca interna.

Відведення лімфи – в бічні аортальні лімфатичні вузли та бічні порожнисті лімфатичні вузли. Від нижніх відділів – у внутрішні клубові лімфатичні вузли.

Іннервація сечоводів відбувається із вегетативних сплетень черевної та тазової порожнини, за рахунок яких утворюється сечовідне сплетення, plexus uretericus.

 

Надниркова залоза, glandula suprarenalis, парний орган, відноситься до залоз внутрішньої секреції, розміщується заочеревинно на верхньоприсередній поверхні верхнього кінця нирки, збоку від хребтового стовпа на рівні ХІ – ХІІ грудних хребців.

Надниркова залоза має передню, задню та ниркову поверхні, верхній та присередній краї. Розміщується в спільній з ниркою фасції.

Права надниркова залоза трикутної форми, розміщена попереду діафрагми і позаду правої частки печінки. Її присередній край прилягає до нижньої порожнистої вени, знизу –до нирки.

Ліва надниркова залоза півмісяцевої форми, прилягає до верхньо-присередньої поверхні верхнього кінця лівої нирки. Позаду неї розміщена діафрагма, попереду – пристінкова очеревина, чепцева сумка та шлунок; попереду та знизу – підшлункова залоза і селезінкові судини; присередньо – аорта.

Обидві надниркові залози проектуються в надчеревну ділянку та відповідно на праву і ліву підреброві ділянки.

Кровопостачання:

1 A. suprarenalis superior від a. phrenica inferior.

2 A. suprarenalis media від черевної частини аорти.

3 А. suprarenalis inferior від a. renalis.

Відведення венозної крові від лівої надниркової залози відбуваєтсья в ліву ниркову вену, а від правої – в нижню порожнисту вену.

Лімфа від лівої надниркової залози відводиться в бічні аортальні лімфатичні вузли, а від правої в бічні порожнисті лімфовузли.

Іннервація – за рахунок надниркового вегетативного нервового сплетення, котре утворене гілками черевного, ниркового та аортального вегетативного сплетень, а також гілками черевних та блукаючих нервів.

Особливості заключення надниркових залоз в окрему капсулу, утворену за рахунок fascia prerenalis, дозволяють зберігати орган при видаленні нирки.

 

Черевна частина аорти, pars abdominalis aortae, розміщена від hiatus aorticus діафрагми (рівень ХІІ грудного хребця) до рівня IV поперекового хребця, де вона розгалуджується на дві спільні клубові артерії, a. iliaca communis dextra et sinistra.

Розміщена заочеревинно попереду від лівої півкружності хребтового стовпа. Огорнута фасціальним футляром та оточена клітковиною, лімфатичними судинами і вузлами, а також гілками черевного аортального вегетативного сплетення.

Попереду від аорти розміщується підшлункова залоза, v. lienalis, v. renalis sinistra, pars ascendens duodeni, корінь брижі тонкої кишки.

Праворуч – v. cava inferior.

Ліворуч – поперековий відділ лівого симпатичного стовбура.

Гілки черевної частини аорти поділяють на парієтальні та вісцеральні. Останні в свою чергу поділяютсья на парні та непарні.

Від черевної частини аорти, починаючи зверху – донизу, послідовно відходять:

1 A. phrenica inferior dextra et sinistra, парієтальна гілка, відходить на рівні ХІІ грудного хребця, кровопостачає діафрагму, віддає a. suprarenalis superior.

2 Truncus coeliacus, черевний стовбур, непарна вісцеральна гілка, відходить на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребця над верхнім краєм підшлункової залози позаду пристінкової очеревини чепцевої сумки. До нього прилягають вузли черевного вегетативного нервового сплетення. Стовбур розміщений між правою та лівою присередніми ніжками діафрагми і розгалуджується на: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis та a. lienalis (splenica).

3 A. suprarenalis media, парна вісцеральна гілка, відходить на рівні І поперекового хребця.

4 A. mesenterica superior, непарна вісцеральна гілка, відходить на рівні І поперекового хребця. Прямує донизу, розміщуючись позаду підшлункової залози та попереду горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.

5 A. renalis, парна вісцеральна гілка, відходить на рівні І – ІІ поперекового хребця. Права лежить позаду нижньої порожнистої вени, головки підшлункової залози та низхідної частини дванадцятипалої кишки. Ліва – позаду підшлункової залози. Від ниркової артерії відходить нижня артерія надниркової залози.

6 A. a. lumbales, паріетальні гілки, чотири пари, відходять на рівні І – ІV поперекових хребців.

7 A. testicularis (ovarica) парна вісцеральна гілка, відходить на рівні ІІ – ІІІ поперекових хребців. По передній поверхні m. psoas major опускається донизу, віддає гілки до сечоводів, проходить через пахвинний канал разом з сім’явиносною протокою, досягає яєчка. У жінок в пахвинний канал не заходить, а прямує в малий таз в складі lig. suspensorium ovarii, досягаючи яєчника.

8 A. mesenterica inferior, непарна вісцеральна гілка, відходить на рівні ІІІ – IV поперекових хребців.

 

Нижня порожниста вена v. cava inferior, найбільша за діаметром судина тіла людини, розміщена в заочеревинному просторі попереду та праворуч від хребта.

Починаєтсья на рівні V поперекового хребця від злиття двох (правої та лівої) спільних клубових вен. Підіймається догори, відхиляючись праворуч до одноіменної вирізки печінки і проникає в грудну порожнину через for.venae cavae діафрагми.

Лежить на тілах хребців дещо праворуч від серединної лінії. Ліворуч від неї розміщується аорта. Попереду – корінь брижі тонкої кишки, горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, головка підшлункової залози, ворітна печінкова вена, нутрощева поверхня печінки, в борозні котрої вона розміщується. Позаду вени проходять праві поперекові артерії, права ниркова артерія, правий симпатичний стовбур, права надниркова залоза. Нижні відділи вени знаходяться біля присереднього краю m. psoas major, потім вена переходить на передню поверхню м’яза. Верхній відділ вени лежать на поперековій частині діафрагми.

Притоками нижньої порожнистої вени є:

• vv. lumbales dextrae et sinistrae, котрі з’єднуються між собою поздовжніми анастомозами (vv. lumbales ascendens d. et s.);

• vv. phrenicae inferiores dextra et sinistra;

• v. testicularis (ovarica) dextra;

• vv. renales dextra et sinistra;

• v. suprarenalis dextra;

• vv. hepaticae.

 

В заочеревинному просторі розміщується поперековий відділ симпатичних стовбурів (правого та лівого) з гілками, що від них відходять.

Поперековий відділ симпатичного стовбура представлений 1 – 6 поперековими вузлами, glandula lumbalia, котрі з’єднані між собою міжвузловими гілками, rr.interganglionares. Сполучні гілки, rr.communicantes, з’єднують симпатичний стовбур з поперековими соматичними нервами.

Поперекові нутрощеві нерви, nn.splanchnici lumbales, вступають в сплетення, розміщені навколо черевної частини аорти і з’єднуються з одноіменними гілками протилежної сторони.

Симпатичні стовбури розміщені вздовж передньо-бічної поверхні поперекових хребців свого боку (праворуч та ліворуч), біля присереднього краю m. psoas major.

Правий симпатичний стовбур покриваєтсья спереду нижньою порожнистою веною. лівий розміщений назовні від черевної частини аорти.

На рівні IV поперекового хребця попереду від симпатичних стовбурів проходять спільні клубові судини (артерія і вена). Попереду від симпатичних стовбурів проходять також ниркові артерії, а ліворуч – нижня брижова артерія. Поперекові артерії знаходяться позаду симпатичних стовбурів.

 

Таз – це частина тіла, котра обмежована двома тазовими кістками, V поперековим хребцем, крижами та куприком.

Кістки таза міцно з’єднані між собою з допомогою парного крижово-клубового суглоба, art.sacroiliaca, і непарного лобкового симфіза, symphysis pubica (напівсуглоб).

Тазові кістки з’єднані з крижовою кісткою з допомогою двох зв’язок: крижово-остьової, lig. sacrospinale, та крижово-горбової, lig. sacrotuberale. З допомогою цих зв’язок велика та мала сідничні вирізки тазової кістки перетворюютсья в великий та малий сідничні отвори, через котрі виходять м’язи, судини та нерви, а в деяких випадках – сідничні кили.

Кожна тазова кістка має свій власний синдесмоз – затульну перетинку, membrana obturatoria, котра закриває одноіменний отвір, доповнюючи бокову стінку таза. Тільки верхня частина затульного отвору на ramus superior ossis pubis в ділянці sulcus obturatorius не закриваєтсья затульною перетинкою. В цій ділянці залишається вільний від перетинки простір, обмежований зверху sulcus obturatorius, знизу – membrana obturatoria et m. obturatorius internus, котрий перетворюється в затульний канал, canalis obturatorius. Через цей канал проходять затульні судини (a. et v. obturatoria) та одноіменний нерв (n.obturatorius).

Через верхню частину затульного каналу можуть виходити затульні кили. При стистенні киловим мішком затульного нерва спостерігається синдром Гаушипа-Ромберга: біль та парастезії по внутрішній поверхні стегна.

Кістковий таз поділяють на два відділи: великий таз та малий таз. Вони відмежовані один від одного межовою лінією, linea terminalis, котра проходить через мис по lin.arcuata і crista pubis до tuberculum pubicum.

Великий таз ширше малого. Його порожнина є складовою частиною порожнини живота і входить до складу її нижнього поверху. Тут, в правій клубовій ямці, розміщується прикінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з червоподібним відростком. В лівій клубовій ямці розміщується сигмоподібна ободова кишка.

Малий таз – це короткий кістковий канал, котрий звужуєтсья донизу і має два отвори: верхній та нижній.

Верхній отвір, або вхід в малий таз, apertura pelvis superior, обмежований lin.terminalis.

Вихід із малого таза, apertura pelvis inferior, обмежований куприком, lig. sacrotuberale, tuber ischiadicum, ramus inferior ossis pubis, lig. pubicum inferius.

В порожнині малого таза знаходяться органи сечостатевої системи та прикінцевий відділ травного каналу.

М’язи, що покривають стінки і формують дно малого таза, поділяються на пристінкові та нутрощеві. Нутрощеві (вісцеральні) м’язи входять до складу промежини і закривають вихід із малого таза.

До пристінкових м’язів відносяться два м’язи: грушоподібний м’яз, m. piriformis, та внутрішній затульний м’яз, m. obturatorius internus.

Грушоподібний м’яз, m. piriformis, починаєтсья від тазової поверхні крижової кістки, проходить через великий сідничний отвір і прикріплюється до великого вертлюга стегнової кістки. Проходячи через великий сідничний отвір, м’яз формує дві щілини: над- та підгрушоподібний отвори, for.suprapiriformis et for.infrapiriformis.

Через надгрушоподібний отвір виходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок: a. et v. gluteus superior, n.gluteus superior.

Через підгрушоподібний отвір, котрий розміщується між нижнім краєм грушоподібного м’яза та крижово-остьовою зв’язкою, проходять: n.gluteus inferior, a. et v. glutea inferior, n.ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, n.pudendum, a. et v. pudenda interna. Нижні сідничні судини та нижній сідничний нерв формують нижній сідничний судинно-нервовий пучок. Соромітні судини та нерв формують відповідно соромітний судинно-нервовий пучок. Судини та нерви, що проходять через підгрушоподібний отвір, при довготривалому тонічному напруженні грушоподібного м’яза можуть підлягати стисненню. При цьому виникає синдром грушоподібного м’яза. Подразнення симпатичних нервових волокон, котрі проходять в товщі сідничного нерва, викликає спазм судин нижньої кінцівки, в результаті чого виникає переміжна кульгавість. З’являєтсья біль у м’язах гомілки.

Другим пристінковим м’язом є внутрішній затульний м’яз, m. obturatorius internus. Він починаєтсья від внутрішньої поверхні затульної перетинки та країв затульного отвору, проходить через малий сідничний отвір (між крижово-остьовою та крижово-горбовою зв’язками) і прикріплюється до fossa trochanterica. В межах малого сідничного отвору внутрішній затульний м’яз залишає невелику щілину, через котру в сіднично-відхідникову ямку проникає соромітний судинно-нервовий пучок. Стиснення соромітного нерва викликає біль в сідницях, затримку сечовипускання, послаблення ерекції у чоловіків.

Порожнину малого таза поділяють на три поверхи: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale та cavum pelvis subcutaneum.

Очеревинний відділ малого таза, cavum pelvis peritoneale, являє собою нижній відділ черевної порожнини і обмежований площиною, що проходить через вхід в малий таз. Тут знаходяться органи, котрі покриваються очеревиною: частина прямої кишки, матка з придатками, частина сечового міхура.

Підочеревинний відділ малого таза, cavum pelvis subperitoneale, розміщується між очеревиною тазу, зверху та тазовою фасцією, котра покриває стінки таза і m. levator ani, знизу. Тут розміщується позаочеревинний відділ сечового міхура та прямої кишки, передміхурова залоза, сім’яні пухирці, сім’явиносна протока та її ампула, тазовий відділ сечоводу. У жінок – шийка матки та піхва. В жировій клітковині, котра оточує органи, знаходяться судини, нерви і лімфатичні вузли.

Третій поверх, cavum pelvis subcutaneum, підшкірний відділ малого таза, розміщений між тазовою діафрагмою та зовнішнім покривом (шкірою промежини). Тут розміщується піхва (у жінок), сечівник та відхідниковий канал.

У чоловіків очеревина при переході з передньої черевної стінки в верхній поверх малого тазу покриває частину бічних та задню стінку сечового міхура, ампули сім’явиносних протоків та сім’яні пухирці. Потім переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурову заглибину, excavatio rectovesicalis, котра з боків обмежована прямокишково-міхуровими складками, plicae rectovesicales.

У жінок при переході очеревини із сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються дві заглибини: передня – міхурово-маткова заглибина, excavatio vesicouterina, та задня – прямокишково-маткова заглибина, excavatio rectouterina, або Дугласів простір, обмежований з боків прямокишково-матковими складками, plicae rectouterinae. Останні містять фіброзні та м’язові волокна.

Дугласів простір – це нижня точка черевної порожнини. Тут можуть накопичуватися патологічний випот при запальних процесах в черевній порожнині або кров при розривах маткової труби під час позаматкової вагітності. В цих випадках при пальцевому дослідженні rectum спостерігаєтсья обвисання передньої стінки прямої кишки та різкий біль. Пункція задньої частини склепіння піхви (кольпоцентез) дає можливість підтвердити діагноз, а метод дослідження органів малого тазу жінки шляхом введення ендоскопу через прокол склепіння піхви називається кульдоскопія.

Стінки та нутрощі органів малого тазу покриваються тазовою фасцією, fascia pelvis, котра складаєтсья з двох листків: парієтального та вісцерального. Перший вистилає стінки та дно порожнини малого тазу, а другий покриває органи. На протязі від симфізу до сідничної ості парієтальний листок очеревини потовщуєтсья і має назву arcus tendineus m. levatoris ani, від котрої починаєтсья м’яз-підіймач відхідника, m. levator ani. Фасція, що покриває внутрішню поверхню м’язу, називається fascia diaphragmatis pelvis superior. Там, де вона підходить до внутрішніх органів (пряма кишка, сечовий міхур), вона потовщується і переходить в вісцеральний листок.

У чоловіків між лобковим симфізом та передміхуровою залозою, а у жінок – між симфізом та сечовим міхуром тазова фасція потовщуєтсья і утворює дві товстих, орієнтованих сагітально зв’язки, lig. puboprostaticum (у чоловіків) та lig. pubovesicale (у жінок). Серед фіброзних пучків у товщі цих зв’язок є м’язові волокна. Ці пучки являють собою потовщення нутрощевого (вісцерального) листка тазової фасції, продовжуються дозаду і досягають крижової кістки. Таким чином, органи другого поверху малого тазу опиняються заключеними в простір, обмежований попереду лобковими кістками, позаду – крижами і куприком, з боків – потовщеннями тазової фасції, зверху – очеревиною, знизу – дном порожнини таза.

Цей простір з допомогою особливої перегородка, septum rectovesicale у чоловіків та septum rectovaginale у жінок поділяється на два відділи: передній та задній. Перегородка розміщена у фронтальній площині, натягнута від дна очеревинного мішка до дна порожнини таза і носить назву очеревинно-промежинного апоневроза, або апоневроза Денонвільє. В передній відділах у чоловіків розміщується заочеревинний відділ сечового міхура, передміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносних протоків і тазових відділів сечоводів. У жінок – сечовий міхур, тазовий відділ сечоводів, шийка матки і більша частина піхви. В задньому відділі і у чоловіків, і у жінок проходить пряма кишка.

Всі органи другого поверху порожнини таза оточені фасціальними футлярами, відгалудженя нутрощевого листка тазової фасції – капсула Амюсса для прямої кишки і оточуючої її клітковини та капсула Пирогова-Ретциуса для сечового міхура, передміхурової залози і оточуючої їх клітковини. Назовні капсули відмежовані від стінок тазу клітковиною.

Клітковинні простори малого тазу поділяють на пристінкові та нутрощеві. До пристінкових відносяться: передсечоміхуровий (залобковий), позасечоміхуровий, позапрямокишковий та два бічних.

Передсечоміхуровий клітковинний простір трикутної форми, обмежований попереду лобковим симфізом і поперечною фасцією, позаду – передсечоміхуровою фасцією (передній листок фасції Пирогова-Ретциуса), збоку фіксується до закритої частини пупкової артерії, тобто до plica umbilicalis medialis, де фасція зростається з очеревиною, зверху досягає пупкового кільця, знизу – сечостатева діафрагма, від якої обмежований з допомогою lig. puboprostaticum та lig. pubovesicale. Між названими зв’язками зверху, сечостатевою діафрагмою знизу та передньою поверхнею передміхурової залози розміщується fossa puboprostatica Вальдейєра. Ямка заповнена клітковиною і венозним сплетенням та може бути джерелом флегмон передсечоміхурового простору, так званих висхідних абсцесів Зінгера.

Передсечоміхуровий та позасечоміхуровий листки капсули не тільки покривають стінки сечового міхура, а також заходять за межі органу, досягаючи пупка. В межах сечового міхура вони розмежовані органом та оточуючою присечоміхуровою клітковиною. Передсечоміхуровий (залобковий) клітковинний простір розміщується попереду від вісцерального присечоміхурового клітковинного простору.

Таким чином, між поперечною фасцією і очеревиною розміщені три клітковинних простори: передсечоміхуровий, присечоміхуровий та передочеревинний.

При переломах лобкових кісток з пошкодженням стінки сечового міхура передсечоміхуровий клітковинний простір слугує місцем накопичення крові та сечі. Через передсечоміхуровий простір проводять пункцію сечового міхура. Через цей простір пролягає позаочеревинний оперативний доступ при оперативному втручанні з приводу надлобкового розтину сечового міхура.

Гнійники передсечоміхурового клітковинного простору можуть розповсюджуватися:

1 На стегно по ходу стегнового і затульного каналів.

2 В бічний клітковинний простір по ходу сечоміхурових судин.

3 В присечоміхуровий клітковинний простір через розрив передсечоміхурової фасції.

4 В передочеревинну клітковину через розрив фасціального футляра сечового міхура.

5 В порожнину очеревини через розрив фасціального футляра сечового міхура та пристінкового листка очеревини.

Позасечоміхуровий простір (spatium retrovesicale) обмежований: попереду – сечовим міхуром та нутрощевою фасцією, що його покриває; з боків – сагітальними відрогами нутрощевої фасції; позаду – апоневрозом Денонвільє; знизу – сечостатевою діафрагмою.

В цьому просторі у чоловіків розташована передміхурова залоза, сім’яні пухирці, ампули сім’явиносної протоки і сечоводи. У жінок – піхва та сечоводи.

Гнійники позасечоміхурового простору можуть розповсюджуватися по ходу сім’явиносної протоки через пахвинний канал в пахвинну ділянку та калитку, а по ходу сечоводів – в заочеревинну клітковину.

Бічний клітковинний простір розміщений симетрично на бічних стінках тазу. Він обмежований: збоку – пристінковим листком тазової фасції, котра покриває внутрішній затульний та грушоподібний м’язи; зсередини – стріловими відгалудженнями нутрощевої фасції, котра прямує по бічних поверхнях органів таза від лобкових кісток до крижів; знизу – верхньою фасцією тазової діафрагми, котра покриває зверху m. levator ani; зверху – очеревиною.

Бічний клітковинний простір відмежований від позапрямокишкового простору крижово-матковими (у жінок) або крижово-прямокишковими (у чоловіків) зв’язками.

В ньому розміщені: внутрішні клубові судини, сечоводи, сім’явиносні протоки, крижове та нижнє підчеревне вегетативні нервові сплетення і лімфатичні вузли. Він сполучається:

1 По ходу затульних судин та нерва через затульний канал – з ложем привідних м’язів стегна.

2 По ходу верхніх та нижніх сідничних судин і нервів через над- та підгрушоподібні отвори – з клітковиною сідничної ділянки.

3 Вздовж сідничного нерва – з клітковиною заднього фасціального ложа стегна.

4 Вздовж внутрішніх соромітних судин та соромітного нерва – з сіднично-відхідниковою ямкою.

5 По ходу судин – з нутрощевими клітковинними просторами тазу.

6 По ходу сечоводів – з заочеревинною клітковиною.

Позапрямокишковий клітковинний простір обмежований: попереду – нутрощевою фасцією прямої кишки (капсула Амюсса); позаду – пристінковою фасцією, котра покриває передню поверхню крижів і грушоподібний м’яз; знизу – фасцією, котра покриває зверху m. levator ani і куприковий м’яз. Позапрямокишковий клітковинний простір догори сполучається з заочеревинною клітковиною.

В клітковині позапрямокишкового простору розміщені: серединна та бічні крижові артерії, середні прямокишкові судини, венозне сплетення, верхнє підчеревне та крижове вегетативні нервові сплетення і лімфатичні вузли.

Позапрямокишковий клітковинний простір сполучається з заочеревинним простором, а по ходу кровоносних судин – з бічним простором.

Нутрощеві клітковинні простори оточують всі органи тазу, розміщені під очеревиною. Розрізняють: присечоміхуровий, приматковий та припрямокишковий клітковинні простори.

Найважливійший з них – приматковий клітковинний простір – параметрій. В ньому розрізняють такі відділи: передшийковий, два пришийкових (бічних) та позадушийковий. Бічний парацервікс розміщений по боках від шийки матки і має зв’язок з клітковиною, котра розміщена між листками широкої зв’язки матки. В ньому знаходяться: маткова артерія, сечовід, матково-піхвове венозне та нервове сплетення.

Бічний приматковий клітковинний простір сполучається з пристінковим бічним клітковинним простором вздовж основи широких маткових зв’язок по ходу маткових судин, догори, по ходу сечоводів – з заочеревинною клітковиною; збоку та позаду – через над- і підгрушоподібні отвори – з клітковиною сідничної ділянки; по ходу круглої маткової зв’язки – з внутрішнім отвором пахвинного каналу і далі – з клітковиною передньої черевної стінки.

Основним джерелом кровопостачання органів малого тазу є внутрішня клубова артерія. Відходить від спільної клубової артерії на рівні крижово-клубового суглобу, опускається донизу, перетинає m. psoas major і на рівні верхнього краю великого сідничного отвору розгалуджуєтсья на передній та задній стовбури, від котрих відходять пристінкові та нутрощеві гілки.

Пристінкові (парієтальні) гілки:

1 A. iliolumbalis – повертаєтсья в fossa iliaca і кровопостачає m. iliopsoas та m. quadratus lumborum.

2 A. a. sacrales laterales – кровопостачають m. levator ani і через тазові крижові отвори проникають в крижовий канал, де кровопостачають оболони спинного мозку.

3 A. glutea superior, являється прямим продовженням заднього стовбуру, проникає через for.suprapiriforme в сідничну ділянку, де кровопостачає сідничні м’язи.

4 A. obturatoria – виходить через затульний канал до присередньої групи м’язів стегна.

По своєму ходу віддає:

• r.anterior;

• r.posterior;

• r.acetabularis, котра в товщі lig. capitis femoris проходить до головки стегнової кістки;

• r.pubicus, котра анастомозує з одноіменною гілкою від нижньої надчеревної артерії, утворюючи так звану "корону смерті" – corona mortis.

5 A. glutea inferior, проникає через for.infrapiriformis в сідничну ділянку, кровопостачає сідничні м’язи. Віддає супутню артерію сідничного нерва, a. comitans nervi ischiadici.

Нутрощеві гілки:

1 A. umbilicalis на всьому протязі функціонує тільки у плода. У дорослої людини від її відкритої частини, pars patens, відходять:

• a. ductus deferentis (у чловіків);

• rr.ureterici – до сечоводу;

• aa. vesicales superiores – до сечового міхура, сечоводів, піхви, передміхурової залози.

Її закрита частина, pars occlusa, проходить в товщі plica umbilicalis medialis.

2 A. uterina – у жінок, відхиляється присередньо, перетинаючи сечовід, розміщується нижче від останнього, проходить між листками lig. latum uteri до основи цієї зв’язки і на відстані (приблизно) 2 см від шийки матки вдруге перетинає сечовід, розміщуючись зверху від нього. Віддає гілки до матки, маткової труби, яєчника і піхви.

3 A. rectalis media – віддає гілки до середньої частини прямої кишки, до піхви (у жінок) та до передміхурової залози (у чоловіків).

4 A. pudenda interna, внутрішня соромітна артерія, проникає через for.infrapiriformis в сідничну ділянку, а потім, обігнувши spina ischiadica, повертаєтсья в порожнину таза через for.ischiadicum minor, розміщуючись в fossa ischiorectalis в каналі Алькока. Віддає a. rectalis inferior, a. perinealis, a. uretralis і закінчуєтсья як a. profunda et dorsalis penis (у чоловіків) та a. profunda et dorsalis clitoridis (у жінок).

 

Крижове сплетення, plexus sacralis, утворене передніми гілками IV – V поперекових та І – IV крижових спинномозкових нервів. Розміщене на передній поверхні грушоподібного м’яза. Від сплетення відходять короткі та довгі гілки. Короткі гілки іннервують: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris. До групи коротких гілок також відносяться:

1 N. gluteus superior – проникає в сідничну ділянку через for.suprapiriformis.

2 N. gluteus inferior – виходить із порожнини таза через for.infrapiriformis.

3 N.pudendus – входить до складу соромітного судинно-нервового пучка. В його складі разом з a. pudenda interna прямує до м’язів та шкіри промежини і зовнішніх статевих органів.

До довгих гілок крижового сплетення відносяться:

1 N. cutaneus femoris posterior – виходить із порожнини малого таза через for.intrapiriformis.

2 N. ischiadicus, найбільший нерв у тілі людини, виходить із порожнини малого таза через for.infrapiriformis.

 

Сечовий міхур, vesica urinaria, розміщений в порожнині малого тазу позаду лобкового симфізу. До його задньої поверхні у чоловіків прилягають сім’яні пухирці, ампули сім’явиносних протоків і пряма кишка, від котрої він відмежований апоневрозом Денонвільє. Знизу прилягає до передміхурової залози та до м’язів промежини.

У жінок позаду сечового міхура розміщена матка та верхня частина піхви. Збоку до сечового міхура прилягає m. levator ani.

У дітей сечовий міхур розміщується над лобковим симфізом, але по мірі росту організму він опускаєтсья в порожнину малого тазу.

В сечовому міхурі виділяють верхівку, apex vesicae, повернену догори, тіло, corpus vesicae, дно, fundus vesicae і шийку, collum vesicae, котра переходить в сечівник.

Верхівка сечового міхура зв’язана з пупковим кільцем з допомогою lig. umbilicalis mediana, котра утворилась в результаті запустівання (облітерації) сечової протоки, urachus, що існувала у внутрішньоутробному періоді. Збоку від сечового міхура проходять ligg.umbilicale laterale dextra et sinistra. Вони приймають участь в фіксації сечового міхура.

Очеревина, переходячи з передньо-бічної стінки живота на передню стінку міхура, утворює поперечну сечоміхурову складку та покриває його задню і частково бічні стінки. Очеревина кріпиться до міхура з допомогою пухкої сполучної тканини і тому легко зміщується, за винятком верхівки, де вона міцно зростаєтсья з його м’язовою оболонкою.

В наповненому стані сечовий міхур виходить з-за лобкового симфізу. В такому стані частина його передньої стінки не покривається очеревиною, що дає можливість проводити розтин або пункцію передньої стінки сечового міхура без пошкодження очеревини.

Сечовий міхур оточений футляром, котрий утворюється за рахунок нутрощевого листка тазової фасції. Між м’язовою оболонкою та фасціальною капсулою сечового міхура розміщується нутрощевий присечоміхуровий клітковинний простір.

М’язова оболонка сечового міхура складається із зовнішнього поздовжнього, середнього колового та внутрішнього поздовжнього м’язових шарів і в цілому має назву m. detrusor vesicae, м’яз-випорожнювач міхура. Зовнішній поздовжній м’язовий шар починаєтсья від шийки сечового міхура, лобкової кістки і передміхурової залози та утворює два м’язи, котрі підвішують сечовий міхур. Один з них лобково-міхуровий м’яз, m. pubovesicalis, інший – прямокишково-міхуровий м’яз, m. rectovesicalis. Крім цих м’язів, у чоловіків виділяють міхурово-передміхуровий м’яз m. vesicoprostaticus, а у жінок – міхурово-піхвовий м’яз, m. vesicovaginalis. Зовнішній м’язовий шар сечового міхура з пупковими зв’язками фіксує сечовий міхур, що необхідно враховувати під час оперативних втручань при мобілізації органа.

Коловий м’язовий шар переходить на шийку сечового міхура і утворює внутрішній несвідомий м’яз-замикач сечівника, m. sphincter urethrae internus.

Зовнішній свідомий м’яз-замикач сечівника, m. sphincter urethrae externus, розміщується в перетинчастій частині сечівника.

Слизова оболонка сечового міхура легко відшаровуєтсья від його м’язової оболонки і утворює багаточисельні складки завдяки добре вираженому підслизовому прошарку. Виключення складає трикутник Льєто, де відсутній підслизовий прошарок. Основу трикутника утворює plica interureterica, міжсечовідна складка, котра з’єднує праве та ліве вічко сечоводів, ostium ureteris. Позаду цієї складки розміщується заглибина, fossa retroureterica. Верхівкою трикутника є внутрішнє вічко сечівника, ostium urethrae internum. Трикутник слугує орієнтиром для знаходження отворів сечоводів. Вічко правого сечовода відповідає цифрі 7, а лівого – цифрі 5 по циферблату годинника.

В ділянці верхівки трикутника Льєто попереду внутрішнього вічка сечівника розміщені язичкоподібної форми складки слизової оболонки, котра має назву язичка міхура, uvula vesicae. Ця складка вдаєтсья в просвіт сечівника і являє собою випинання слизової над середньою часткою передміхурової залози.

Сечовий міхур кровопостачається верхніми та нижньою міхуровими артеріями, aa. vesicales superiores et a. vesicalis inferior. Венозна кров відводиться у внутрішню клубову вену.

Іннервація сечового міхура відбувається за рахунок нижнього підчеревного та крижового вегетативних нервових сплетень, симпатичними та парасимпатичними нервовими волокнами. Симпатичні волокна послабляють детрузор та стискають сфінктер. Парасимпатичні волокна скорочують детрузор та розслаблюють сфінктер.

Лімфа від сечового міхура відводиться в клубові лімфатичні вузли, розміщені по ходу клубових кровоносних судин.

 

Передміхурова залоза, prostata, залозо-м’язовий орган, є тільки у чоловіків. Своєю основою, basis prostatae, вона повернена до сечового міхура, а її верхівка, apex prostatae, спрямована до сечостатевої діафрагми. Передня поверхня залози повернена до лобкового симфіза, від якого вона відмежована пухкою клітковиною та передміхуровим венозним сплетенням, plexus venosus prostaticus. З’єднана з лобковими кістками з допомогою ligg.puboprostaticae.

Задня поверхня прилягає до ампули прямої кишки, від якої залоза відмежована з допомогою апоневроза Денонвільє. При ректальному обстеженні залоза легко пальпуєтсья.

На задній поверхні залози є борозна, котра поділяє залозу на праву та ліву частки. Між борозною та початком сечівника розміщується перешийок передміхурової залози (середня частка). Перешийок підвищується наперед і у вигляді валика виступає в порожнину сечового міхура, особливо при аденомі передміхурової залози. Стиснення просвіту сечівника призводить до затруднення сечовипускання.

З боків до залози прилягає m. levator ani. Залоза має дві капсули: справжню та несправжню. Справжня капсула являєтсья продовженням фіброзно-м’язового шару сечового міхура, з котрим вона міцно пов’язана. Несправжнія формується за рахунок нутрощевого листка тазової фасції. Між шарами справжньої та несправжньої капсули розміщується венозне сплетення.

Через паренхіму передміхурової залози проходить сечівник, uretra, та сім’явипорскувальна протока, ductus ejaculatorius.

М’язова речовина передміхурової залози виступає як третій несвідомий стискач сечівника.

Секреторна частина органу представлена залозовими кінцевими відділами та проточками.

Проточки передміхурової залози, ductuli prostatici, відкриваються в передміхурову частину сечівника збоку від сім’яного горбка, collicus seminalis.

Кровопостачання залози відбувається за рахунок гілок від a. vesicalis inferior та a. rectalis media.

Венозна кров відводиться в plexus venosus prostaticus et vesicalis.

Іннервацію забезпечує plexus hypogastricus inferior.

Лімфа відводиться в лімфатичні вузли, розміщені по ходу внутрішніх і зовнішніх клубових судин.

 

Тазовий відділ сечоводів у чоловіків.

На рівні межової лінії пристінковий відділ сечоводу розміщений спереду крижово-клубового суглобу. Правий сечовід перетинає a. iliaca externa, лівий – a. iliaca communis. Проходить по бічній стінці тазу по передній поверхні a. iliaca interna, перетинає, розміщуючись досередини, a. et v. obturatorius та a. umbilicalis. Нутрощевий відділ сечоводу проходить між задньою стінкою сечового міхура та передньобічною стінкою прямої кишки, перетинаючи сім’явиносну протоку під прямим кутом, розміщується позаду від останньої і вступає в сечовий міхур.

 

Тазовий відділ сечоводів у жінок.

На рівні межової лінії попереду сечовода проходить a. ovarica та оточуюче її венозне сплетення. Сечовід розміщуєтсья на бічній стінці тазу на передній поверхні внутрішньої клубової артерії. Перетинає a. uterina, розміщуючись попереду та зверху неї. Проникає в товщу lig. latum uteri, проходить в її основі і на відстані 1 – 2 см від шийки матки вдруге перетинає маткову артерію, розміщуючись під нею, та впадає в сечовий міхур.

Сечоводи оточені венозним сплетенням. При оперативних втручаннях на органах малого тазу (матка) ця обставина має важливе значення, оскільки в венах таза клапани відсутні і можлива емболія.

Тазовий відділ сечоводів кровопостачаєтсья сечовідними гілками від a. renalis media та a. vesicalis inferior.

Матка, uretrus, metra, histera, непарний порожнинний м’язовий орган, розтащований між сечовим міхуром та прямою кишкою.

Матка має передню, або міхурову поверхню, котра прилягає до сечового міхура, та задню, або кишкову поверхню, котра зіткнена з петлями кишок і спрямована до передньої стінки прямої кишки. Обидві поверхні, сходячись утворюють бічні краї матки.

Матка має дно, тіло та шийку, в котрій виділяють надпіхвову і піхвову частини. Оскільки шийка матки виступає в піхву, навколо неї утворюється склепіння піхви, fornix vaginae. В ньому розрізняють передню, задню та бічні частини. Задня частина склепіння піхви по своїм розмірам та глибині набагато більша передньої і має велике практичне значення.

В цьому місці проводять кольпоцентез та кольпотомію.

Шийка матки пронизана каналом, canalis uteri, котрий з’єднує порожнину матки з піхвою і відкривається в її порожнину вічком матки, ostium uteri, котре отримало назву маткового зіву. Вічко обмежоване передньою та задньою губою, labium anterius et posterius.

Тіло та шийка матки розмежовані перетинкою. Ця проміжна частина носить назву перешийка матки, isthmus uteri, або нижнього сегмента матки. Це канал довжиною 1 см з двома отворами. Верхня межа перешийка – місце щільного прикріплення очеревини до передньої стінки матки. В нижньому сегменті матки часто проводять кесарів розтин.

Стінка матки складаєтсья з внутрішньої слизової оболонки, ендометрій, середньої м’язової оболонки, міометрій, та зовнішньої серозної оболонки, периметрій.

Очеревина покриває більшу частину матки. Серозного покриву немає лише в ділянці бічних країв органу. Передній та задній листки очеревини тут повністю не стикаються. Між ними розміщена клітковина, параметрій, в якій проходять кровоносні судини та нерви.

Найбільшою за товщиною та масою являється середня оболонка матки – міометрій. В свою чергу він складається із трьох шарів: зовнішнього субсерозного з поздовжніми волокнами, середнього колового і внутрішнього з поздовжніми та коловими волокнами.

Біля зовнішнього та внутрішнього вічка матки, а також в ділянці отворів маткових труб м’язеві волокна розміщені циркулярно і утворюють сфінктери.

До зв’язок матки відносяться:

1 Широка зв’язка матки, lig. latum uteri, дублікатура очеревини, котра переходить з бічних країв матки на бічну стінку таза і поділяє порожнину останнього на дві заглибини. При порожньому сечовому міхурі займає майже горизонтальне положення, причому її передня поверхня спрямована донизу, а задня – догори. В товщі вільного верхнього краю цієї зв’язки проходить маткова труба, tuba uterina, salpinx.

В основі широких маткових зв’язок проходять ligg.cardinale, a. uterina та ureter.

2 Кардинальні зв’язки, ligg.cardinale dextra et sinistra відходять від тазової фасції в ділянці великого сідничного отвору, охоплюють шийку матки і її перешийок та переходять на передню стінку піхви. Підтримують матку та піхву. Позаду з’єднуються з крижово-матковою зв’язкою, а попереду – з міхурово-матковою, котра являється продовженням лобково-міхурової зв’язки.

3 Кругла маткова зв’язка, lig. teres uteri, відходить від кута матки. Прямує наперед, вбік, а потім досередини до внутрішнього отвору пахвинного каналу.

Разом з круглою матковою зв’язкою проходить a. ligamenti teretis та лімфатичні судини. Інколи утягує за собою в пахвинний канал очеревину, аналогічну піхвовому відростку у чоловіків. Таке утягування очеревини в пахвинний канал носить назву дивертикула Нука, котрий слугує місцем утворення кист (кисти Нука).

4 Крижово-маткова зв’язка, lig. sacrouterina, проходить в товщі бічних складок очеревини від крижів до шийки матки, інколи містить м’язеві волокна.

5 Міхурово-маткова зв’язка, lig. vesicouterina, є продовженням лобково-міхурової зв’язки і являє собою потовщення сагітальної пластинки нутрощевого листка тазової фасції.

Основним джерелом кровопостачання матки являється маткова артерія, a. uterina, котра відходить від внутрішньої клубової артерії і двічі перехрещується із сечоводом. Спочатку сечовід проходить попереду від артерії, а на рівні середини шийки матки, на відстані 1 – 2 см від неї, артерія проходить над сечоводом. Другий більш важливий перетин артерії з сечоводом необхідно мати на увазі при оперативних втручаннях, щоб уникнути його пошкодження.

Маткова артерія по своєму ходу має три відділи: перший – низхідний від початку судини до її перехрестя з сечоводом, другий горизонтальний – від сечовода до шийки матки, третій – висхідний, від шийки матки до матково-трубного кута, де артерія розгалуджуєтсья на свої кінцеві гілки: r.tubarius et r.ovaricus.

Другим джерелом кровопостачання матки є яєчникова артерія, a. ovarica. Анастомоз між матковою артерією та яєчниковою артерією розміщується в ділянці воріт яєчника.

Відведення венозної крові від матки відбувається в основному у внутрішню клубову вену, v. iliaca interna. Розрізняють три шляхи відведення венозної крові від матки. Верхній – в яєчникову вену, котра праворуч впадає в нижню порожнисту вену, а ліворуч – в ліву ниркову вену під прямим кутом. Вени середнього відділу матки формують маткові вени vv. uterinae, котрі впадають у внутрішню клубову вену. Вени від шийки матки і піхви з’єднуються, утворюючи піхвово-маткове венозне сплетення, котре об’єднується з венами нижнього відділу сечового міхура, утворюючи міхурово-піхвове венозне сплетення. Від останнього кров відводиться у внутрішню клубову вену.

Відведення лімфи від шийки матки відбувається в трьох напрямках. Від передніх відділів шийки через міхурово-маткову зв’язку в затульні та зовнішні клубові лімфатичні вузли.

Від бічних стінок шийки лімфатичні судини прямують через кардіальну зв’язку по ходу маткової артерії у внутрішні клубові лімфатичні вузли.

Від задньої стінки шийки матки відвідні лімфатичні судини прямують через крижово-маткові зв’язки у крижові лімфатичні вузли.

Від тіла матки відвідні лімфатичні судини прямують через параметрій в приматкові лімфатичні вузли, а потім – до внутрішніх і зовнішніх клубових та крижових лімфатичних вузлів.

Іннервацію матки забезпечує матково-піхвове вегетативне нервове сплетення, plexus uterovaginalis, в утворенні котрого приймає участь plexus pelvicus (симпатичні волокна) та nn.splanchnici pelvici (парасимпатичні волокна). Основна маса нервових волокон розміщена по боках від матки, в приматковій клітковині. Цю обставину необхідно враховувати при проведенні місцевого знеболювання.

Яєчник, ovarium, жіноча статева залоза, а також і ендокринна залоза, парний орган, розміщений на бічній стінці тазу, в особливому утворі, fossa ovarica. Яєчникова ямка обмежована спереду та зверху – a. et v. iliaca externa; позаду – a. et v. iliaca interna та сечоводом; знизу – a. uterina, затульним судинно-нервовим пучком та a. umbilicalis. Дном ямки слугує внутрішній затульний м’яз.

Яєчникова ямка являється орієнтиром для оголення маткової артерії біля місця її відходження від внутрішньої клубової артерії. Для знаходження артерії необхідно провести розтин очеревини в межах ямки, оголити сечовід і під ним відшукати артерію.

Яєчник розташовуєтсья вертикально. Він має присередню та бічну поверхні, верхній трубний та нижній матковий кінці, брижовий та вільний краї. Нижній матковий кінець переходить у власну зв’язку яєчника, lig. ovarii proprium. Тут проходять rr.ovarici, кінцеві гілки a. uterina.

До верхнього кінця прикріплюється яєчникова торочка, fimbra ovarica, та підвішувальна зв’язка яєчника, lig. suspensorium ovarii, котра містить в своїй товщі a. et v. ovarica. Біля цієї зв’язки, паралельно їй з присереднього боку на рівні межової лінії з-під очеревини випинає сечовід. Ця обставина має важливе практичне значення, тому що при накладенні затискачів на lig. suspensorium ovarii під час оперативних втручань з приводу надпіхвової ампутації матки чи видалення придатків можно ненароком захопити затискачем і сечовід.

Задній край яєчника вільний. Передній брижовий край, margo mesovaricus, фіксується до заднього листка широкої зв’язки.

Кровопостачання яєчника відбувається за рахунок a. ovarica, котра відходить від черевної частини аорти нижче місця відходження ниркової артерії. Прямує донизу та назовні, перетинаючи на своєму шляху сечовід. Потім вступає в lig. suspensorium ovarii, розміщуючись назовні від сечовода, підходить до воріт яєчника, розгалуджуючись на дві гілки – яєчникову та трубну. Яєчникова гілка вступає в паренхіму органу, а трубна прямує до маткової труби в товщі лійково-тазової зв’язки.

Венозна кров від яєчника відводиться по v. ovarica. Права яєчникова вена впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом, а ліва – в ліву ниркову вену під прямим кутом. Відійшовши від органу, права яєчникова вена перетинає сечовід на рівні крижово-клубововго суглобу. Розширення вени під час вагітності та менструації призводить до стазу та порушенню відтоку сечі. Вище розміщений відділ сечоводу аж до ниркової миски розширюється і може сприяти розвитку пієлонефриту. Розвивається синдром правої яєчникової вени. Жінки скаржаться на біль в правій половині живота, котрий віддає в праву нирку.

Іннервацію яєчника забезпечує черевне аортальне нервове сплетення та нижнє підчеревне сплетення.

Відвідні лімфатичні судини від яєчника досягають бічних аортальних та бічних порожнистих лімфатичних вузлів. Лімфатична система яєчника тісно пов’язана з лімфатичною системою нирки, а також має тісний зв’язок з лімфатичною системою шлунку. Метастазування пухлин шлунку в яєчник має назву "пухлина Крукенберга".

Вздовж верхнього краю широкої зв’язки матки між її листками залягає маткова труба, tuba uterina, salpinx. Відходить від матки в ділянці її верхнього кута праворуч та ліворуч, спочатку прямує горизонтально. При наближенні до яєчника зміщуєтсья наперед, огинаючи його верхній край.

По своєму ходу має 4 відділи (частини). Її маткова частина, pars uterina, довжиною до 2 см, розміщується всередині стінки матки. Відкривається в порожнину матки матковим вічком, ostium uterinum tubae uterinae. Ділянка труби після її відходження від матки має назву перешийка, isthmus tubae uterinae. За перешийком розміщується розширена ділянка труби – ампула, ampula tubae uterinae, котра переходить в лійку, infundibulum tubae uterinae. Лійка має черевний отвір маткової труби, ostium abdominale tubae uterinae, та торочки маткової труби, fimburae tubae uterinae. Найбільша торочка має назву fimbura ovarica, котра досягає яєчника.

Частина широкої зв’язки матки між матковою трубою та брижою яєчника має назву брижі маткової труби, mesosalpinx. В товщі mesosalpinx анастомозують трубні гілки маткової та яєчникової артерій, котрі живлять маткову трубу.

 

Пряма кишка, rectum, proctos, починається на рівні ІІ – ІІІ крижових хребців і закінчуєтсья відхідниковим каналом, canalis analis, в м’язах відхідникової ділянки промежини.

Вище діафрагми таза розміщуєтсья тазовий відділ прямої кишки, нижче – промежинний відділ, котрий має назву відхідникового каналу, canalis analis.

Тазовий відділ має надампулярну частину та ампулу. Надампулярна частина розміщується в очеревинному поверсі малого таза, ампула – в позаочеревинному поверсі, відхідниковий канал – в підшкірному поверсі малого таза.

Пряма кишка не виправдовує своєї назви, тому що по своєму ходу робить три вигини. Перший вигин, крижовий, flexura sacralis, спрямований дозаду і відповідає вігнутості крижової кістки. Другий вигін, flexura perinealis, спрямований наперед і відповідає переходу ампули у відхідниковий канал. Описані вигини відбуваються в сагітальній площині.

У фронтальній площині пряма кишка вигинається наліво, тому при постановці клізми хворого кладуть на лівий бік. Вигини необхідно враховувати при проведенні ректоскопії.

Надампулярна частина прямої кишки спереду та з боків прилягає до петель тонкої кишки. Позаду розміщується крижова кістка та грушоподібний м’яз, котрий покриваєтсья фасцією. Між фасцією та стінкою кишки розміщується крижове сплетення.

Ампула прямої кишки з усіх боків огортаєтсья клітковиною та нутрощевою фасцією, капсулою Амюсса, і залягає під очеревиною. Попереду від ампули у чоловіків розміщується сечовий міхур, ампули сім’явиносних протоків, сім’яні пухирці та передміхурова залоза. У жінок – шийка матки та піхва, розмежовані апоневрозом Денонвільє.

Велике практичне значення мають клітковинні простори, котрі оточують пряму кишку. Часто вони являються місцем виникнення периректальних абсцесів.

Між прямою кишкою та апоневрозом розміщується передпрямокишковий клітковинний простір. Між капсулою Амюсса та куприковою кісткою розміщується запрямокишковий клітковинний простір.

Між фасцією прямої кишки та її стінкою розміщений нутрощевий клітковинний простір, котрий заповнений припрямокишковою клітковиною.

Простір, обмежований зверху очеревиною, присередньо – стінкою прямої кишки, знизу та боків – m. levator ani, отримав назву тазово-прямокишкового клітковинного простору (пельвіоректальний простір). Запалення клітковини цього простору – тазово-прямокишковий парапроктит являється однією із важко діагностованих форм парапроктитів. Розміщений в цьому просторі гнійник легко прориваєтсья в черевну порожнину через порівняно тонку очеревину.

Велике практичне значення має сіднично-відхідниковий клітковинний простір, котрий обмежований з боків внутрішнім затульним м’язом і сідничним горбом, зсередини та зверху – m. levator ani, знизу – поверхневою фасцією, котра відмежовує підшкірну клітковину від сіднично-відхідникової, попереду – m. transversus perinei superficialis, позаду – крижова кістка та m. gluteus maximus. Цей простір через for.ischiadicum minor та for.infrapiriformis сполучаєтсья з бічним клітковинним простором. В сіднично-відхідниковій ямці проходять vasa rectalis inferior і одноіменний нерв, котрий іннервує шкіру в ділянці відхідника і зовнішній стискач відхідника. По бічній стінці сіднично-відхідникової ямки проходять a. et v. pudenda interna та n.pudendus, котрі проникають в ямку через for.ischiadicum minor. Кровоносні судини і нерв заточені в фасціальний футляр, котрий покриває m. obturatorius internus і утворює для них канал Алькока.

Відхідниковий канал попереду межує у чоловіків з цибулиною статевого члена, заднім краєм сечостатевої діафрагми, перетинчастою частиною сечівника. У жінок – з задньою стінкою піхви.

Надампулярна частина прямої кишки покривається очеревиною з усіх боків і має власну брижу, mesorectum. Нижні відділи прямої кишки не мають очеревинного покриву.

М’язова оболонка прямої кишки має зовнішній поздовжній шар та внутрішній коловий, котрий потовщується, формуючи сфінктери. Зовнішній м’яз – замикач відхідника побудований із поперечно-посмугованих м’язових волокон, свідомий, отримує іннервацію з крижового сплетення, n.pudendus (nn.rectalis inferiores).

На відстані 3 – 4 см від відхідника розміщується внутрішній м’яз-замикач відхідника, m. sphicter ani internus, утворений коловим шаром непосмугованих м’язів. Третє потовщення колових м’язових волокон, розміщене на відстані 10 см від відхідника, m. sphicter tertius, м’яз О’Бейрнова-Гейнера (несвідомий стискач). Іннервація їх забезпечує вегетативна нервова система.

Слизова оболонка прямої кишки утворює колові складки в тазовому відділі та поздовжні складки в ділянці відхідникового каналу, так звані Морганьєві стовпи, columnae anales.

Заглибини між ними мають назву відхідникових пазух, sinus anales (Морганьєві закутки, кишені). Вони закінчуються в верхніх відділах відхідникового каналу півмісяцевими складками, Морганьєвими заслінками, valvulae anales. На дні відхідникових пазух залягають анальні залози-крипти.

Ламана лінія, яку утворюють відхідникові заслінки, має назву аноректальна, або гребінчаста лінія.

При запорах та проносах відхідникові заслінки травмуються. Інфекція проникає в анальні залози. Звідси запальний процес переходить на жирову клітковину, котра оточує пряму кишку. Так виникає парапроктит.

При парапроктиті в одній із крипт, здебільшого в задній, відшукують крапкоподібний отвір, через який просвіт кишки сполучається з порожниною абсцесу.

Коловий простір між відхідниковими пазухами та відхідником має назву гемороїдальної зони.

Пряму кишку кровопостачають п’ять артерій:

1 Непарна a. rectalis superior відходить від a. mesenterica inferior.

2 Парна a. rectalis media відходить від внутрішньої клубової артерії.

3 Парна a. rectalis inferior відходить від внутрішньої соромітної артерії.

ідведення венозної крові від прямої кишки відбувається таким чином: від верхніх відділів органу кров через vv. rectales superiores відводиться в нижню брижову вену, притоку ворітної печінкової вени. Від середнього та нижнього відділу відповідно через vv. rectales medii та vv. rectales inferiores – в систему нижньої порожнистої вени. Таким чином, в стінці прямої кишки утворюється нижній порто-кавальний анастомоз. При затрудненні відтоку крові в портальну систему вени розширюються, утворюючи гемороїдальні вузли. Цьому сприяє також вертикальне положення людини та відсутність клапанів у верхніх прямокишкових венах і у всій портальній системі.

В ділянці відхідникових стовпів в підслизовій основі дистального відділу відхідникового каналу знаходяться печеристі тіла – артеріо-венозні анастомози, котрі належать витокам верхньої прямокишкової вени і термінальним артеріям системи a. rectalis superior. Вони розміщені вище гребінчастої лінії трьома групами в точках, що відповідають годинниковій стрілці на 3, 7 та 11 години при положенні хворого на спині.

Розширення судин прямокишкового венозного сплетення має назву геморой. Це захворювання проявляєтсья біллю та кровотечами в ділянці промежини. Колір крові при кровотечі світло-червоний завдяки артеріо-венозним анастомозам в басейні верхніх прямокишкових судин.

Лімфа від верхніх відділів прямої кишки відводиться в нижні брижові лімфатичні вузли. Від середнього відділу органу – у внутрішні клубові та крижові лімфатичні вузли. Від відхідникового каналу та ділянки відхідника – в пахвинні лімфатичні вузли.

Тазовий відділ прямої кишки іннервуєтсья симпатичною та парасимпатичною системою за рахунок верхнього брижового та нижнього підчеревного нервових сплетень. Відхідниковий канал – спинномозковими нервами (n.pudendus від pl.sacralis).

 

Верхня стінка живота – діафрагма

Діафрагма, diaphragma, – сухожилково-м’язова перегородка, що відмежовує грудну порожнину від черевної. Вона має форму двох куполів, повернених в бік грудної порожнини. По центру їх розмежовує серцеве втиснення. Правий купол діафрагми досягає IV ребра у ділянці з’єднання його кісткової та хрящової частин; лівий купол досягає V ребра.

У м’язовій частині діафрагми, m. phrenicus, виділяють три частини: груднинна частина, pars sternalis; реброва частина, pars costalis та поперекова частина, pars lumbalis.

Груднинна частина починається від задньої поверхні мечоподібного відростка груднини.

Реброва – від внутрішньої поверхні 6-ти нижніх ребер.

Поперекова частина починається від передньої поверхні тіл І – IV поперекових хребців двома ніжками, правою та лівою (crus dextrum et sinistrum), а також від присередньої та бічної дугоподібних зв’язок, ligg.arcuatum mediale et laterale.

Присередні пучки правої та лівої ніжок, підіймаючись догори, сходяться і утворюють аортальний розтвір, hiatus aorticus. Краї останнього обмежовані сухожилковими волокнами, котрі утворюють серединну дугоподібну зв’язку, lig. arcuatum medianum. Прямуючи догори та дещо наліво, ніжки діафрагми, сходячись та розходячись, утворюють стравохідний розтвір, hiatus oesophagus.

Через аортальний розтвір проходить аорта і розміщена позаду та досередини грудна лімфатична протока, ductus thoracicus.

Аортальний розтвір діафрагми утворений попереду та з боків сухожилковими краями ніжок діафрагми, котрі з’єднує серединна дугоподібна зв’язка, позаду знаходяться тіла поперекових хребців. Стінки аорти та грудної лімфатичної протоки зростаються з краями розтвору за рахунок сполучнотканинних волокон lig. arcuatum medianum. При скореченні м’язу ніжок діафрагми серединна дугоподібна зв’язка може викликати стиснення черевного стовбура при фізичних навантаженнях. Останнє проявляєтсья ішемічним гастритом та дуоденітом (angina abdominalis).

Через hiatus oesophageus діафрагми проходить стравохід, правий та лівий блукаючі нерви. Стравохідний розтвір укріплений діафрагмово-стравохідною зв’язкою, lig. phrenicooesophagealis.

Між м’язевими пучками правої та лівої ніжок проходять правий і лівий симпатичні стовбури, великий та малий нутрощеві нерви, непарна і напівнепарна вени.

М’язеві пучки діафрагми прямують догори та досередини і закінчуються в середині сухожилкового центру, centrum tendineum, котрий займає верхівку куполів та серцеву западину.

В сухожилковому центрі розміщується отвір порожнистої вени, for.venae cavae, через котрий нижня порожниста вена проникає з черевної порожнини в грудну, а гілки правого діафрагмового нерва прямують до жовчного міхура.

В діафрагмі є ділянки, де відсутні м’язові волокна і стикуються між собою листки внутрішньогрудної та внутрішньоочеревної фасцій.

Це слабкі місця діафрагми, котрі слугують місцем виходу діафрагмових кил, а при запальних процесах – місцями переходу інфекції з підплеврального клітковинного простору в підочеревинний і навпаки.

Між груднинною та ребровою частинами діафрагми ліворуч від мечоподібного відростка є трикутної форми проміжок, trigonum sternocostale, котрий отримав назву щілини Ларрея.

Через цей трикутник проводиться пункція перикарду за способом Ларрея, а також формуються парастернальні кили Ларрея. В трикутнику проходять внутрішні грудні судини, a. et v. thoracica interna.

Аналогічний проміжок праворуч від мечоподібного відростка носить назву щілини Морганьї. Це місце утвоерення парастернальних кил Морганьї.

Між ребровою та поперековою частинами діафрагми також знаходяться ділянки, де відсутні м’язові волокна, trigonum lumbocostale dextrum et sinistrum, або трикутники (щілини) Бохдалека. Через ці щілини в деяких випадках можуть виходити кили Бохдалека.

Через природжені та набуті дефекти в діафрагмі можуть переміщуватися органи з черевної порожнини в грудну. Це діафрагмові кили. Органи можуть проходити через розширені природні отвори діафрагми, наприклад, кили стравохідного розтвору діафрагми.

До заочерервинної частини діафрагми прилягає підшлункова залоза, 12-типала кишка, огорнута жировою капсулою нирка та надниркова залоза. До правого куполу діафрагми прилягає печінка, а до лівого – селезінка, дно шлунку, ліва частка печінки. Між цими органами та діафрагмою натягуються зв’язки. Зверху, в ділянці серцевої западини, прилягає осердя (перикард), а по боках – середні частини основи легень.

Описані топографо-анатомічні особливості необхідно враховувати хірургам при проведенні оперативних втручань в ділянці діафрагми.

Так, розтин середостіння через черевну порожнину повинен проводитись в сагітальному напрямку попереду від стравохідного розтвору діафрагми або ліворуч від нього. Необхідно пам’ятати, що позаду від стравохідного розтвору розміщена аорта, попереду – осердя і серце, а попереду та праворуч – нижня порожниста вена.

Варто пам’ятати, що клітковина, котра оточує стравохід та аорту в ділянці їх проходження через діафрагму, рівноцінно як і клітковина в ділянці описаних щілин (трикутників), переходить безпосередньо в клітковину середостіння та заочеревинну клітковину. Завдяки цьому створюється єдиний сполучнотканинний футляр, по якому можуть розповсюджуватися запальні процеси.

Кровопостачання діафрагми забезпечується рядом артерій:

1 Aa. musculophrenicae dextra et sinistra, гілки aa. thoracicae internae dextrae et sinistrae кровопостачають груднинну та реброву частини діафрагми.

2 Aa. pericardiacophrenicae dextra et sinistra також гілки aa. thoracicae internae dextra et sinistra.

3 Aa. phrenicae superiores dextra et sinistra гілки грудної частини аорти, кровопостачають поперекову частину діафрагми.

4 Aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra, гілки черевної частини аорти, проходять позаду нижньої порожнистої вени та стравоходу.

5 Aa. intercostales posteriores dextra et sinistra відходять від грудної частини аорти до ребрової частини діафрагми.

Відведення венозної крові від верхньої частини діафрагми відбувається в систему верхньої порожнистої вени. Від нижньої поверхні діафрагми по нижніх діафрагмових венах – в систему нижньої порожнистої вени. Між цими судинами є багаточисельні кава-кавальні анастомози. Є також анастомози між венами діафрагми та венами стравоходу – порто-кавальні анастомози. Тому при затрудненні відведення крові в систему ворітної вени наступає розширення вен діафрагми.

Відведення лімфи від верхньої поверхні діафрагми забезпечуєтсья в передні та задні середостінні лімфатичні вузли. Від нижньої поверхні діафрагми – в бічні аортальні лімфатичні вузли та в початкову частину грудної лімфатичної протоки. Завдяки наявності лімфатичних судин, котрі пробивають діафрагму, установлюється тісний зв’язок підплевральної клітковини з піддіафрагмовим клітковинним простором, що сприяє розпосюдженню запальних процесів. Ця обставина пояснює виникнення плевритів при піддіафрагмових абсцесах.

Іннервацію діафрагми забезпечує n.phrenicus (із plexus cervicalis), міжребровими нервами та симпатичними волокнами.

 

 

---

Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 263; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!