Эталон ответа по клиническому случаю
Сценарий медицинской симуляции для ИГА
Интернов 7 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Диагностика неспецифического язвенного колита и госпитализация пациента в плановом порядке»
(продолжительность 15 мин)
Ситуация: Вы – врач общей практики, к вам обратилась женщина с болеющим 13 летним сыном.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат ( outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного.
Ø Знание клинической диагностики заболевания.
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных колоноскопии.
Ø Тактика введения пациента с неспецифическим язвенным колитом.
Оценочный лист ( check- list)
по клиническому случаю
«Диагностика неспецифического язвенного колита и госпитализация пациента в плановом порядке»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 2. | Физикальное обследование: – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 3. | Формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 4. | Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 5. | Интерпретация ОАК | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 6. | Правильное проведение | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 7. | Интерпретация ректороманоскопии | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 8. | Интерпретация копрограммы | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 9. | Интерпретация данных колоноскопии и биопсии слизистой толстой кишки. | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 10. | Обоснование окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 11. | Тактика лечения | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 12. | Оформление на госпитализацию | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 13. | Лечение после выписки из стационара | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 14. | Рекомендации по профилактике и поддерживающей терапии | 1,0 | 0,5 | 0 |
| Диспансеризация | ||||
| 15. | Сроки и частота наблюдений | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 16. | Осмотры врачами других специальностей | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 17. | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 18. | Критерии эффективности диспансеризации | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 19. | Рекомендации | 1,0 | 0,5 | 0 |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | 0 |
| ИТОГО БАЛЛОВ | ||||
Максимальный балл - 20
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
|
|
|
Жалобы на жидкий учащенный стул со слизью, прожилками крови, боли в животе, чаще перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, повышение температуры, повышенную утомляемость
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера | ||
| Уточнение характера боли | Какие боли – их характер | Отмечает боли в животе, преимущественно в левой половине, тянущие, сжимающие, не острые. | ||
| Проявление боли в течение суток | В какое время суток появляется боль? | Чаще перед тем как идет в туалет. | ||
| Другие диспепсические явления | Бывает ли рвота, тошнота, отрыжка? | Нет. | ||
| Как купируется болевой синдром. | Как купируется болевой синдром | Боль проходит самостоятельно через 15-20 мин после того как сходит в туалет. | ||
| Длительность прогрессирования болевого синдрома | Когда впервые появились боли? | Впервые подобные боли в животе появились два месяца назад. | ||
| Длительность диареи | Как давно появился жидкий стул и как часто ребенок ходит по большому? | В течение 2 месяцев у ребенка жидкий, учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул | ||
| Проявления геморрагического синдрома | Как давно появилась кровь в стуле? | В последние 2 недели в кале периодически отмечались прожилки крови и уже 2 дня примесь крови в кале стала в виде сгустков и постоянной. | ||
| Семейный анамнез | У кого-то из родителей наблюдается аналогичная симптоматика? | Нет. | ||
| Эффективность проведенного лечения | Какими препаратами лечилась? | Принимал фуразолидон и препараты, содержащие бифидум и лакто бактерии – без эффекта. | ||
| Лекарственная непереносимость | Отмечали ли Вы непереносимость каких – либо препаратов? | Нет вроде не замечала. Есть аллергическая реакция на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока | ||
| Во время приема | Объяснить пациенту:
- выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) и посещение школы здоровья | |||
В анамнезе: Мальчик 13 лет. В течение 2 месяцев отмечается жидкий, учащенный стул со слизью до 5-6 раз в день, в последние 2 недели в кале появлялись прожилки крови, 2 дня сгустки крови в кале постоянно. Беспокоят боли в левой подвздошной области, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура, выраженная слабость. Амбулаторное лечение фуразолидон и препараты, содержащие бифидум и лактобактерии – без эффекта.
|
|
|
Ребенок родился доношенным, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. Растет и развивается соответственно возрасту.
Проф. прививки получает согласно календарному плану. Аллергическая реакция на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока.
Объективно: рост 145 см и вес 33 кг. Астенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки, отмечается спазмированость. Стул до 6 раз в сутки с примесями крови и слизи. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Гемоглобин, г/дл | 96 | 120-150 |
| Эритроциты х1012/л | 3,5 | 4,0-5,2 |
| ЦП (Hb*3/ первые три цифры количества эритроцитов) | 0,8 | 0,8-1,0 |
| Ретикулоциты, % | 18 | 0,3-1,2 |
| Лейкоциты, х109/л | 13,0 | 4,0-5,2 |
| Тромбоциты, х109/л | 330 | 160-390 |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 43 | 43-60 |
| п\я % | 7 | 1-5 |
| Эозинофилы | 3 | 1-5 |
| Базофилы | 0 | 0-1 |
| Моноциты% | 9 | 2-8 |
| Лимфоциты % | 36 | 30-46 |
| СОЭ мм/час | 19 | 4-12 |
ОАМ:
| Параметр | Результат | Норма |
| Без особенностей |
Биохимия крови:
| Параметр | Результат | Норма |
| С-реактивный белок | 1 мг/л | 0,5 мг/л |
| кальций | 1,9 ммоль/л | 2,15 — 2,50 ммоль/л |
| магний | 0,50 ммоль/л | 0,65 - 1,05 ммоль/л |
| альбумины | 25 г/л | 35—50 г/л |
| Гамма-глобулины | 20 г/л | 8–16 г/л |
Копрограмма:
| Параметр | Результат | Норма |
| Форма | нет | оформлен |
| Консистенция | полужидкая | плотная |
| Цвет | Коричневый с красными вкраплениями | Коричневый |
| Реакция на кровь | +++ | - |
| Мышечные волокна | Непереваренные умеренное к-во | Единичные или отсутствуют |
| Нейтральный жир | нет | Нет |
| Крахмал | + ++ | нет |
| Cлизь | +++ | нет |
| Йодоф. бакт | ++ | нет |
| Лейкоциты | 30 в п.зр | нет |
| Эритроциты | 50 в п.зр. | нет |
| Я/глист | abs | abs |
Заключение:
кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные - в умеренном количестве, нейтральный жир – нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный – много. Резко положительная реакция Грегерсона. Лейкоциты – 12-15-30 в п/з, Эр – 30-40-50 в п/з, слизь – много.
Фиброколоноскопия:
Заключение: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, имеются очаги гиперемии, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до – 0,6 см на стенках восходящей и поперечной ободочной кишки. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, имеются очаги гиперемии, выражена контактная кровоточивость. Взяты биоптаты слизистой оболочки ободочной кишки.
Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами. Уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика Неспецифического язвенного колита»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| 1. | Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы | полнота, точность детализация, заболевания родителей, привычки в питании, вредные привычки |
| 2. | Физикальное обследование: – общий осмотр | объяснил причину возникновения болевого и геморрагического синдромов и методы купирования их, интерпретировал данные перкуссии и аускультации. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки, отмечается спазмированость |
| 3. | Формулировка предварительного диагноза | НЯК, активная фаза, средняя степень тяжести. |
| 4. | Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, БХ Ректороманоскопия Копрограмма Колоноскопия с биопсией слизистой толстого кишечника |
| 5. | Интерпретация ОАК, ОАМ, БХ | Нормохромная анемия 1 степени, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ – что может говорить за наличие кровотечения (кишечного), острый воспалительный процесс. |
| 6. | Пальцевое исследование прямой кишки | Одеть резиновую перчатку на правую руку, смазать вазелином указательный палец, осторожно ввести в задний проход, больному рекомендуют потужиться и максимально расслабиться, палец скользит в пределах одной затем другой полуокружности кишки, обследуя стенки кишки. |
| 7. | Интерпретация ректороманоскопии | Отек слизистой оболочки, гиперемия, сосудистый рисунок отсутствует, мелкоточечные геморрагии, контактная кровоточивость. |
| 8. | Интерпретация копрограммы | Признаки кишечного кровотечения, явления выраженного колита |
| 9. | Интерпретация данных колоноскопии и биопсии слизистой толстой кишки. | Эрозивный колит. |
| 10. | Обоснование окончательного диагноза | Неспецифический язвенный колит, субтотальная форма, активная фаза, средняя степень тяжести. |
| 11. | Тактика лечения | В период обострения проводят в стационаре |
| 12. | Оформление на госпитализацию | - Консультация гастроэнтеролога - Запрос из отдела статистической службы организации ПМСП данные Регистра о свободных койках в разрезе стационаров региона, выбранного пациентом - Направляет в Бюро госпитализации данные о больном, нуждающемся в госпитализации, на электронных или бумажных/факсом носителях для регистрации и мониторинга. - При наличии свободных профильных коек, врач оформляет направление с указанием номера кода и даты госпитализации - Получив сведения о дате госпитализации из стационара, распечатывает талон госпитализации и отдает его пациенту - Помимо талона госпитализации при себе пациент должен иметь: выписку из амбулаторной карты пациента, справку об эпидокружении, выписку о сделанных прививках — все это вместе с талоном госпитализации должно быть заверено печатью заведующего отделением и печатью поликлиники. Также к этим документам прилагаются анализы и все проведенные обследования (приложение №1) - копии документов — ребенка |
| 13. | Лечение после выписки из стационара | Диета – обеспечить механическое и химическое щажение. Приготавливать блюда при НЯК рекомендует на воде или на слабом мясном или рыбном бульонах. Больной должен питаться 4-6 раз в день. В острой стадии неспецифического язвенного колита увеличить содержание белка в рационе, 65-70% белка необходимо получать из животной пищи. Важно включать в рацион продукты, способные снижать кишечную моторику, вяжущие и дубильные вещества, которые содержатся в киселях и отварах черники, кизила, черемухи, груши и айвы. В рационе больного должны присутствовать черный и зеленый чаи крепкой заварки, а также какао на воде, супы слизистой консистенции и каши, но не гречневую кашу, поскольку она способствует усилению перистальтики кишечника. Блюда должны подаваться больному в теплом виде. Продолжать контроль лечения совместно с гастроэнтерологм |
| 14. | Рекомендации по профилактике и поддерживающей терапии | Лечение проводится длительно (в течение года и более) При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургический метод лечения, в частности – проктоколэктомия. |
| Диспансеризация | ||
| 15. | Сроки и частота наблюдений Д-2 | Гастроэнтеролог, ВОП 1 раз в год, при необходимости чаще. Наблюдение пожизненное |
| 16. | Осмотры врачами других специальностей | Консультация хирурга, онколога при необходимости |
| 17. | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Общий анализ крови, копроскопия, кал на скрытую кровь 1 раз в год. Общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, бетта-липопротеиды, осадочные пробы - по возможности. Ректороманоскопия с прицельной биопсией и колонофиброскопия 1 раз в год |
| 18. | Критерии эффективности диспансеризации | Стойкая ремиссия. Ранее выявление дисплазии и отсутствие запущенных случаев озлокачествления. |
| 19. | Рекомендации | Диета с исключением молочной пищи, сахарозы, с увеличением белков, витаминов, микроэлементов. Медикаментозное лечение - по показаниям. |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности. Разъяснение необходимости госпитализации | |
Оснащение симуляции:
1. Муляж для ректороманоскопии
2. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
3. Описание ОАК
4. Копрограмма
5. Описание Колоноскопии с биопсией слизистой оболочки толстой кишки
6. Фонендоскоп
7. Талон госпитализации
8. Выписка из амбулаторной карты пациента
9. Справка об эпидокружении
10. Выписка о сделанных прививках
Обстановка: учебная комната – приемный покой.
1. Стулья для врача и пациента с мамой – 3
2. Стол для врача – 1
3. Кушетка - 1
Переработано: асс. каф. ПМСП Аманкуловой Ж.С.
ФИО рецензента: Профессор Бегимбетова Р.С., доц. Карибаева Д.О.
Источники:
- Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
- Протоколы диагностики и лечения МЗ РК https://diseases.medelement.com/
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2009 года № 860 «О создании Республиканского и регионального бюро госпитализации».
- Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд.\Под ред.Л.И.Левиной, А.М.Куликова. СПб: 2006, - 544 с.
- Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.
- Общая врачебная практика : диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.
- Общая врачебная практика : неотложная медицинская помощь: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.
- Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010
9. Приказ МЗ и СР №183 от 31.03.2015 г. «Правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности».
10. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».
Утверждено на заседании КОП ОВП, протокол №
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 117; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!