Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела
Утверждаю
зав. кафедрой, профессор
___________Н.Х. Шарафутдинова
«30» марта 2012 г.
| Дисциплина: Общественное здоровье и здравоохранение | Специальность: 060103 (65) «Педиатрия» Курс: 6 Семестр: 11, 12 |
Методическая разработка лекции
на тему:
«Медицинское страхование. Оценка качества и стоимости медицинских услуг. Лицензирование и аккредитация»
Уфа 2012
Методическая разработка лекции «Медицинское страхование. Оценка качества и стоимости медицинских услуг. Лицензирование и аккредитация» составлены на основании типовой программы дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» (Москва, 2006г.), в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта II поколения (2000г.), специальности 060103(65)–«Педиатрия» и рабочей программой дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение», утвержденной в 2012 г. КНМС БГМУ.
Рецензент: Р.М.Мустафин – профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела, д.м.н.
|
|
|
Составитель: Н.Х. Шарафутдинова, зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела, д.м.н.
Утверждено на заседании кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом менеджмента сестринского дела, протокол № 11 от «30» марта 2012г.
1. УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: Дать представление об истории страховой медицины в дореволюционной России. Раскрыть сущность страховой медицины, ее цели, задачи. Основные положения закона РФ и РБ «О медицинском страховании граждан». Изложить вопросы оценки качества медицинской помощи. Методология оценки качества и стоимости медицинских услуг. Лицензирование и сертификации ЛПУ.
2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕКЦИИ – 2 часа
3. ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Глоссарий.
2. Стандартизация медицинской деятельности
3.Нормативная документация по лицензированию
4. Процедуры лицензирования и сертификации ЛПУ.
4. ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;
|
|
|
Добровольное медицинское страхование - осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
|
|
|
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
Субъекты ОМС и участники ОМС
1. Субъектами ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд ОМС (страховщик).
2. Участниками ОМС являются:
1) территориальные фонды ОМС;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Субъекты ОМС
1.Застрахованные лица
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства,а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
|
|
|
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
2. Страхователи
1. Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
3. Страховщик
1. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.
2. Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Участники ОМС
1. Территориальные фонды ОМС
а).Территориальные фонды ОМС -некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.
б) Территориальные фонды ОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.
в). Территориальные фонды ОМС осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
2. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС
а). Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
б). Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
в). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования
г). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
д). Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).
е). Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
3. Медицинские организации в сфере ОМС
К медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии Федеральным законом:
а) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
в). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
г). Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС.
д). Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.
Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Страховые медицинские организации
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда ОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Права и обязанности страхователей
1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС.
2. Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.
3. Страхователи обязаны представлять в территориальные фонды ОМС расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения.
4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей работающего населения осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации.
Права и обязанности страховых медицинских организаций
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами:
1) о финансовом обеспечении ОМС;
2) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Права и обязанности медицинских организаций
1. Медицинские организации имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2. Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;
5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
Важнейшим условием успешного развития обязательного медицинского страхования является внедрение системы контроля качества медицинской помощи. В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг, что требует внедрения новых организационных форм и методов обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
1. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
2. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
3. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.
С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения внедрена методика определения коэффициента УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ – УКЛ.
ОНДМ + ОД +ОНЛМ + ОК
УКЛ=__________________________
400
ОНДМ- оценка выполнения диагностических мероприятий
ОД- оценка диагноза
ОНЛМ- оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий
ОК – оценка качества лечения
Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал.
Шкала оценки набора диагностических мероприятий:
- диагностическое обследование не проводилось – 0%;
- выполнены отдельные малоинформативные исследования – 25%;
- обследование проведено наполовину – 50%;
- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;
- обследование проведено полностью – 100%;
Шкала оценки диагноза:
- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным –0 %;
- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличие осложнений – 50%;
- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям – 100%;
Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий:
- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводилось – 0%;
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия – 25%;
- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;
-набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью – 100%;
Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации:
- ухудшение состояния больного – 0%;
- без перемен – 50%;
- улучшение, выздоровление, компенсация состояния больного при неполном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 75%;
- улучшение, выздоровление компенсация состояния больного при полном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 100%;
Оценка выполнения технологии лечебно-диагностического процесса в соответствии с МЭС проводится по законченным случаям лечения.
Экспертизе подлежат до 5% истории болезни (в том числе с очным освидетельствованием) больных, выписанных из стационара, законченных случаев лечения и диспансеризации в амбулаторно-поликлинических учреждениях за период, оговоренный договором, на основании чего выводится средний уровень качества (УКЛ) учреждения. На каждый случай экспертизы больного оформляется акт установленного образца.
По результатам экспертной оценки качества лечения больных заполняется акт медицинской помощи в учреждении, на основании которого РФОМС, его филиалы или страховые медицинские организации определяют сумму штрафа в соответствии с процентом завышения УКЛ по учреждению.
( УКЛ стац - УКЛ эксп.) * 100%
П эксп. = -----------------------------------------
УКЛ эксп.
УКЛ эксп. - средний уровень качества лечения, установленный экспертизой.
П эксп. – процент завышения УКЛ, установленный экспертизой
Сумма штрафа определяется по формуле:
ФОТл * УКЛ стац.* П эксп.
Сш = -------------------------------------- , где
100
Сш – сумма штрафа в рублях;
ФОТл – фонд оплаты труда лечебных отделений за проверяемый период;
УКЛ стац. – средний уровень качества лечения, установленный стационаром;
П эксп. – процент завышения УКЛ, установленный экспертизой
С целью обеспечения качества медицинской помощи проводится также лицензирование медицинских работников и медицинских учреждений по выдаче разрешений на право заниматься профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией больных.
Выдавая лицензию, государство берет на себя обязательства перед гражданами оградить их от тех медицинских работников и медицинских учреждений, которые не отвечают хотя бы минимально необходимым требованиям. В основе лицензирования лежит оценка компетентности специалистов и инфраструктуры медицинских учреждений в сравнении с установленными стандартами.
Стандартизация лечебно-профилактической деятельности
nСтандартизация лечебно-профилактической деятельности основана на разработке и применении нормативных документов, определяющих требования к оптимальному решению диагностических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных задач.
Стандарты
nСтандарты на ресурсы здравоохранения (требования к квалификации медицинских специалистов, к зданиям, оборудованию медицинских учреждений, к медикаментам и материалам и т.п.)
nСтандарты организации медицинских служб и учреждений.
nТехнологические стандарты (показания для проведения операций, описание техники операций, правила оформления медицинской документации и т.д.)
nСтандарты программ медицинской помощи (программы лечения больных с сепсисом, лейкозами и т.д.)
nКомплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов конкретных программ, регламентирующий деятельность определенной медицинской специальности или службы).
nМедико-экономические стандарты
Медико-экономические стандарты - усредненная технология диагностики и лечения, а также средняя стоимость лечебно-диагностического процесса в каждой группе больных, объединенных на основе диагноза, тяжести состояния наличия сопутствующих заболеваний и т. д.
С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения внедрена методика определения коэффициента УКЛ
Контроль (экспертиза) качества медицинской помощи
Контроль качества медицинской помощи представляет собой механизм, с помощью которого обеспечивается соблюдение гарантий качества медицинской помощи населению.
В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг, что требует внедрения новых организационных форм и методов обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ.
Лицензирование
1 Федеральный закон регулирует отношения, возникающие между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности в соответствии с перечнем, предусмотренным пунктом 1 статьи 17 настоящего Федерального закона.
Основные понятия
В целях настоящего Федерального закона применяются следующие основные понятия:
лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю;
лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом;
лицензирование - мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлением действия лицензий в случае административного приостановления деятельности лицензиатов за нарушение лицензионных требований и условий, возобновлением или прекращением действия лицензий, аннулированием лицензий, контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий, ведением реестров лицензий, а также с предоставлением в установленном порядке заинтересованным лицам сведений из реестров лицензий и иной информации о лицензировании;
лицензионные требования и условия - совокупность установленных положениями о лицензировании конкретных видов деятельности требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности;
лицензирующие органы - федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, имеющие лицензию на осуществление конкретного вида деятельности;
соискатель лицензии - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление конкретного вида деятельности;
реестр лицензий - совокупность данных о предоставлении лицензий, переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, приостановлении и возобновлении действия лицензий и об аннулировании лицензий.
. Основные принципы осуществления лицензирования
Основными принципами осуществления лицензирования являются:
обеспечение единства экономического пространства на территории Российской Федерации;
установление единого перечня лицензируемых видов деятельности;
установление единого порядка лицензирования на территории Российской Федерации;
установление лицензионных требований и условий положениями о лицензировании конкретных видов деятельности;
гласность и открытость лицензирования;
соблюдение законности при осуществлении лицензирования.
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 248; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!