Топография двенадцатиперстной кишки.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии им. В.М. Романкевича
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор
_________ И.И. Хидиятов
«27» марта 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему: «Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости»
Факультет: Лечебный
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Лечебное дело, Код 060101
Курс IV
Семестр VII
Уфа
2013 г.
Тема: Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.
На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия
Направление подготовки Лечебное дело, Код 060101
Утвержденной «___» ___________ 2013г.
Рецензенты:
1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов
|
|
|
2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.
Тема: Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.
Цель изучения темы: Распознать топографо-анатомические образования верхнего этажа брюшной полости (органы, связки, сумки) для правильного доступа к ним при выполнении оперативных вмешательств.
Студент должен уметь:
· Провести срединную лапаротомию.
· Лапаратомию как доступ к печени, селезенке (Кохера, Федорова, Рио-Бранко и т.д.).
· Показать органы «верхнего этажа» брюшной полости.
· Показать малый и большой сальники.
· Показать отделы двенадцатиперстной кишки и ее взаимоотношение с поджелудочной железой.
· Показать селезенку и ее связки.
· Выполнять элементарные операции: ушить рану селезенки;
Студент должен знать:
· Синтопию, скелетотопию, голотопию органов «верхнего этажа» брюшной полости.
· Хирургическую анатомию органов «верхнего этажа» (строение, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию):
|
|
|
- брюшного отдела пищевода
- двенадцатиперстной кишки
- поджелудочной железы
- селезенки
· Ход брюшины, производные брюшины «верхнего этажа».
· Операции на органах «верхнего этажа» брюшной полости:
· Операции на двенадцатиперстной кишке:
· Ушивание травматических разрывов двенадцатиперстной кишки.
· Дуоденотомия
· Методы обработки культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка.
· Операции на поджелудочной железе:
· Ушивание травматических разрывов поджелудочной железы.
· Вскрытие капсулы и дренирование поджелудочной железы при остром панкреонекрозе.
Студент должен владеть:
· Методикой ПХО ран
· Техникой послойного разъединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы)
· Техникой завязывания узла
· Техникой послойного зашивания кожной раны
· Техникой снятия кожного шва
· Техникой ревизии органов брюшной полости
Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работы по данной теме
1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой литературы
2. Ответить на вопросы самоконтроля
|
|
|
1.Какие связки входят в состав малого сальника?
А. печеночно-желудочная
Б. печеночно-двенадцатиперстная
В. левая диафрагмально-желудочная
Г. правая диафрагмально-желудочная
2. В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от малой кривизны желудка?
А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
3.В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от большой кривизны желудка?
А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
4.Какие из перечисленных органов расположены мезоперитонеально?
А. тонкая кишка
Б. желудок
В. печень
Г. нисходящая кишка
5. Что располагается позади тела поджелудочной железы?
А. верхние брыжеечные сосуды
Б. нижние брыжеечные сосуды
В. аорта
Г. чревный ствол
6.Границей между желудком и луковицей двенадцатиперстной кишкой является
А. предпривратниковая вена Мейо
Б. печеночно-желудочная связка
В. печеночно - двенадцатиперстная связка
Г. желудочно-двенадцатиперстная артерия
|
|
|
7.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви правого блуждающего нерва?
А. заднюю
Б. переднюю
В. переднюю и заднюю
Г. кардиальный отдел желудка
8.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви левого блуждающего нерва?
А. заднюю
Б. переднюю
В. переднюю и заднюю
Г. кардиальный отдел желудка
9.Что расположено в передней части левой сагиттальной борозды печени?
А. желчный пузырь
Б. облитерированный венозный проток
В. круглая связка печени
Г. воротная вена
10.Что расположено в передней части правой сагиттальной борозды печени?
А. желчный пузырь
Б. облитерированный венозный проток
В. круглая связка печени
Г. воротная вена
11.Что расположено в задней части левой сагиттальной борозды печени?
А. желчный пузырь
Б. облитерированный венозный проток
В. круглая связка печени
Г. нижняя полая вена
12.Что расположено в задней части правой сагиттальной борозды печени?
А. нижняя полая вена
Б. облитерированный венозный проток
В. круглая связка печени
Г. воротная вена
13.В воротах печени располагается:
А. печеночные вены
Б. печеночный проток
В. воротная вена
Г. печеночная артерия
14.Какие части общего желчного протока выделяют
А. супрадуоденальную
Б. ретродуоденальную
В. поджелудочную
Г. позадижелудочную
Д. интрамуральную
15. Треугольник Кало формируют:
А. общий печеночный проток
Б. пузырный проток
В. пузырная артерия
Г. печеночная артерия
16.Позади луковицы двенадцатиперстной кишки располагаются:
А. общий желчный проток
Б. желудочно-двенадцатиперстная артерия
В. нижняя полая вена
Г. чревный ствол
17.Где располагается селезеночная артерия?
А. в желудочно-селезеночной связке
Б. в диафрагмально-селезеночной связке
В. в диафрагмально-толстокишечной связке
18.Где располагаются короткие желудочные артерии?
А. в желудочно-селезеночной связке
Б. в диафрагмально-селезеночной связке
В. в диафрагмально-толстокишечной связке
19.Каковы допустимые сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки?
А. 10-12 минут
Б. 20-30 минут
В. 45 минут
Г. 60 минут
20.С какой целью проводят перитонизацию ложа удаленного желчного пузыря?
А. для профилактики спаечной болезни брюшины
Б. для предотвращения истечения желчи и крови
В. для предотвращения формирования желчного свища
Г. для предотвращения нагноения ложа
21.Каким способом проводят ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы?
А.путем рассечения брюшины вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки
Б.путем рассечения брюшины вдоль латерального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
В.путем вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки
Г.путем рассечения печеночно-двенадцатиперстной кишки
22.Какие доступы применяются при ревизии поджелудочной железы?
А. через левую желудочно-поджелудочную связку
Б. через желудочно-ободочную связку
В. через сальниковое отверстие
Г. через малый сальник
Д. через брыжейку поперечно-ободочной кишки
Ответы к тестовым заданиям
1. А,Б,Г
2. Б
3. А
4. В,Г
5. А,В
6. А
7. Б
8. А
9. В
10. А
11. Б
12. А
13. Б,В,Г
14. Б,В,Д
15. А,Б,В
16. А,Б,В
17. Б
18. А
19. А
20. Б
21. Б
22. Б,В,Г,Д
4. Решение задач
Ситуационная задача №1.
В клинику доставлен больной 47 лет с жалобами на кровавую рвоту и дегтеобразный стул. После обследования хирург установил диагноз цирроза печени, осложненного желудочно-кишечным кровотечением.
Объясните появление этого синдрома.
Назовите источник кровотечения?
Ситуационная задача №2.
У больного 28 лет клиника перфорации язвы желудка.
В какие отделы брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве различной локализации?
Ситуационная задача №3.
В хирургическое отделение поступил больной 56 лет. После клинического обследования поставлен диагноз язвы желудка с пенетрацией в поджелудочную железу. Больному показана резекция желудка. Из многочисленных модификаций основными методами резекции желудка являются: операция Бильрот 1и Бильрот II.
Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекции желудка, определив их положительные и отрицательные стороны.
Ситуационная задача № 4.
У больного после тупой травмы в левой половине эпигастрия появились сильные боли в левом подреберье, отдающие в левое плечо, лопатку. Объективно состояние больного средней тяжести. Через день после поступления у больного появились симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления. При лапаротомии обнаружен разрыв селезенки и обильное кровотечение в брюшную полость.
Объясните механизм течения травмы селезенки и развития позднего кровотечения? Чем были обусловлены боли в первые дни после травмы.
Ситуационная задача № 5.
При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно- ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка.
Объясните причину возникновения осложнения.
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.
Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов «верхнего этажа» брюшной полости.
Для того, чтобы приступить к рассмотрению темы брюшной полости хотелось бы конкретизировать понятия о полости живота, брюшной полости и брюшинной полости.
Полость живота – это полость, которая ограничена в пределах внутрибрюшной фасции.
Брюшная полость – это полость в пределах париетального листка брюшины, а брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком брюшины.
Деление «верхний этаж» и «нижний этаж» брюшной полости является условным и применяется для удобства изучения. Условно брюшную полость на «этажи» делит брыжейка поперечно-ободочной кишки.
Брюшная полость представляет единое пространство.
На «верхнем этаже» брюшной полости располагаются жизненно-важные органы пищеварительного тракта человека: желудок, печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка
Желудок
Желудок (Ventriculus) представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища скапливается после прохождения ее через пищевод и происходят первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь, и химическая обработка под воздействием соляной кислоты и пепсина. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Вогнутый, обращенный вверх и вправо край желудка, называется малой кривизной (curvatura ventriculi minor); выпуклый край, обращенный вниз и влево,— большой кривизной (curvatura ventriculi major). На малой кривизне, ближе к выходному отделу желудка, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом (angulus ventriculi). Этот угол является ориентиром между телом и антральным отделом.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica и разделяется на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (рис.1).
Голотопия - желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной линии; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область.
Скелетотопия желудка
Синтопия - при наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.
Кровоснабжение желудка. Артерии желудка начинаются от truncus coeliacus.
Малая кривизна - анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из а. hepatica communis)
Большая кривизна - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) и gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis).
Fornix желудка - аа. gastricae breves (из a. lienalis).
Вены желудка, соответствуют ходу артерий, впадают в v. portae (рис.2).
Рис. 2. Кровоотток от желудка:
1- панкреатодуоденальные вены, 2 - воротная вена (v. portae), 3 - печёночная вена, 4- нижняя полая вена, 5 - левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена (v. lienalis), 7- короткие желудочные вены, 8 - левая желудочно-сальниковая вена, 9 - нижняя брыжеечная
Рис.3 Венозная система.
Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.
- Регионарные лимфатические узлы первого порядка.
Правые и левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri)расположены в малом сальнике.
Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri)расположены в связках большого сальника.
Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatic gastropancreatici)расположены в желудочно-поджелудочной связке.
- Лимфатическими узлами второго порядка для органов «верхнего этажа» брюшной полости являются чревные лимфатические узлы.
Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi ) и ветви чревного сплетения ( plexus coeliacus ).
Блуждающие нервы (n. vagi ) несут как предузловые парасимпатические нервные волокна от заднего ядра к нервным клеткам, расположенным в интрамуральных сплетениях желудка, так и чувствительные волокна.
- Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к воротам печени, желчному пузырю и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви ко дну и телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка и 12 – перстной кишки.
- Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке пищевода, принимает ветвь от чревного сплетения и по задней стенке желудка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь), попутно отдавая задние желудочные ветви ( rr . gastrici posteriores ) к задней стенке дна и тела желудка, ветви к левой почке и селезенке.
Ветви чревного сплетения ( plexus coeliacus ), которые подходят к желудку по стенкам кровеносных сосудов, содержат послеузловые симпатические и чувствительные нервные волокна.
- Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major ) подходятк чревным узлам (верхним и нижним) ( gangll . coeliaca ), принимающим участие в образовании чревного сплетения.
- Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва доходят до чревного сплетения и вместе с его ветвями доходят до желудка.
Двенадцатиперстная кишка
Двенадцатиперстная кишка - начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки.
Двенадцатиперстная кишка имеет особое гистологическое строение слизистой, делающее её эпителий более устойчивым к агрессивности как желудочной кислоты и пепсина, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов, чем эпителий более дистальных отделов тонкой кишки. Строение эпителия двенадцатиперстной кишки отличается также и от строения эпителия желудка.
Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части:
pars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в
pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует
pars horizontdlis (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и
pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.
Рис.4. Строение двенадцатиперстной кишки.
Топография двенадцатиперстной кишки.
На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars horizontalis проходит между а. и v. mesentericae seperiores спереди и aorta и v. cava inferior - сзади.
Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylorus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores.
Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам. При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.
Форма двенадцатиперстной кишки весьма непостоянна. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму.
Кровоснабжение.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (рис. 349).
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности верхней части двенадцатиперстной кишки и проходит сверху вниз по передней поверхности головки поджелудочной железы или располагается в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы.
Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочо-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Чаще они отходят общим стволом от первой тощекишечной артерии или от верхней брыжеечной артерии, реже — самостоятельно от первой и второй тощекишечных артерий. Иногда они могут возникать из начального отдела средней ободочной, селезеночной или чревной артерий.
Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по задней поверхности головки поджелудочной железы и анастомозирует с верхней задней артерией, образуя заднюю артериальную дугу.
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по передней поверхности головки поджелудочной железы или в желобе, образованном головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и, соединяясь с верхней передней артерией, образует переднюю артериальную дугу.
От передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных дуг отходят многочисленные ветви к стенке двенадцатиперстной кишки и к головке поджелудочной железы.
Рис.7. Артерии двенадцатиперстной кишки (схема).
1 — truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a. gastro-epiploica dextra; 6 —a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — a. mesenterica superior; 10 — flexura duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 — a. gastroduodenalis; 14 — a. hepatica propria.
Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги (рис. 350).
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена наиболее часто соединяется с правой желудочно-сальниковой и средней ободочной венами, образуя общий ствол, который впадает в верхнюю брыжеечную вену; в более редких случаях она соединяется только с правой желудочно-сальниковой веной.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена впадает в воротную вену у основания печеночно-двенадцатиперстной связки; иногда она отсутствует.
Нижняя передняя и нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены впадают в верхнюю брыжеечную вену или в верхние тощекишечные вены. Перед впадением они нередко соединяются в один общий ствол.
Рис.8. Вены двенадцатиперстной кишки (схема).
1 — v. portae; 2 — v. gastro-epiploica dextra; 3 — v. gastrica dextra; 4 — v. lienalis; 5 — v. mesenterica inferior; 6 — v. mesenterica superior; 7 — flexura duodenojejunalis; 8 — v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — v. pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 — duodenum; 11 — v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 — v. pancreaticoduodenalis superior anterior.
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной кишки, располагаются на передней и на задней поверхностях головки поджелудочной железы. Различают передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы.
Передние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (10—12 узлов) располагаются спереди от головки поджелудочной железы, нисходящей и нижней частей двенадцатиперстной кишки. Они анастомозируют с центральными и средними брыжеечными узлами, с лимфатическими узлами, лежащими у верхнего края поджелудочной железы, а также с печеночными узлами, расположенными по ходу общей и собственной печеночной артерий.
Задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы (4—12 узлов) подразделяются на верхние и нижние. Эти узлы располагаются сзади на головке поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки. Они соединены между собой многочисленными анастомозами и прилежат к чревным, печеночным и центральным брыжеечным лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды задних поджелудочно-двенадцатиперстных лимфатических узлов идут спереди и сзади от левой почечной вены к предаортальным, левым латеро-аортальным и интераортокавальным узлам, а также участвуют в образовании кишечного лимфатического ствола (М. С. Спиров).
Иннервация. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений. Нервные ветви, возникающие из этих сплетений, направляются вдоль верхних и нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, а также независимо от этих сосудов к стенке двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа, pancreas, располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14—18 см, ширина в области головки 5—8 см, в средней части — 3,5—5 см, толщина — 2—3 см (рис. 1).
Железа подразделяется на головку, caput pancreatis, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis, суживающийся в направлении селезенки. Головка железы уплощена, в ней различают переднюю и заднюю поверхности, fades anterior et posterior. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток, processus uncinatus, длиной 2—5 см, шириной 3—4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная.
На границе между головкой и телом имеется борозда, incisura pancreatis, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды.
Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю, facies anterior, заднюю, facies posterior, и нижнюю, facies inferior. Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями, margo superior, anterior et inferior. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеется только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний).
Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор.
Форма поджелудочной железы вариабильна. Различают углообразную, ланцетовидную, молоткообразную, кольцевидную и другие формы. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань поджелудочной железы в виде обруча охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может приводить к нарушению проходимости последней.
Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер (рис.2).
Рис. 10. Скелетотопия поджелудочной железы.
Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.
Кровоснабжение. Артерии поджелудочной железы являются ветвями печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями: верхней передней, верхней задней, нижней передней и нижней задней (рис.3а,б).
.
Кроме того, от этих артериальных дуг идут анастомозы к артериям, питающим тело и хвост железы.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями, отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, а также от чревной и верхней брыжеечной артерий. Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии.
Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы.
Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она направляется влево и разветвляется в веществе железы вблизи нижнего края ее.
В области хвоста железы разветвляется каудальная артерия, возникающая из ветвей селезеночной или из левой желудочно-сальниковой артерии.
Распределение собственных поджелудочных артерий в железе неравномерно. В одних случаях имеется один или два сосудистых ствола (большая и нижняя поджелудочные артерии), которые в толще железы разветвляются на значительное количество ветвей. Хвост железы при этом кровоснабжается артериальными ветвями, отходящими от ветвей селезеночной артерии (каудальные артерии).
В других случаях от селезеночной артерии отходит ряд ветвей (5—8), которые вступают в железу со стороны верхнего края ее и разветвляются в направлении нижнего края. Чаще всего наблюдается сочетание этих двух форм ветвления сосудов: наряду с крупным стволом, кровоснабжающим значительную часть железы, имеются и небольшие артериальные ветви, отходящие от селезеночной и общей печеночной артерий.
Таким образом, кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется многочисленными ветвями, отходящими от артериальных стволов, окружающих железу со всех сторон. Эти ветви образуют вокруг железы замкнутый артериальный круг, от которого отходят более мелкие ветви, многократно анастомозирующие между собой.
Анастомозы располагаются в различных направлениях, так что в общем образуется довольно сложная артериальная сеть, разветвляющаяся в толще головки, тела и хвоста железы. Изображены варианты артерий поджелудочной железы.
Вены поджелудочной железы сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от головки железы осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена располагается на передней поверхности головки железы и впадает в воротную, верхнюю брыжеечную вену или в притоки ее; перед впадением она соединяется в общий ствол с правой желудочно-сальниковой или средней ободочной веной.
Венозный отток из тела и хвоста железы осуществляется 20—30 венами небольшого диаметра, впадающими непосредственно в воротную вену или ее корни: селезеночную, верхнюю брыжеечную, нижнюю брыжеечную, среднюю ободочную, левую желудочную, а также в левую желудочно-сальниковую, короткие желудочные и кишечные вены.
Вены поджелудочной железы обильно анастомозируют между собой, связывая все корни воротной вены.
Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней (рис.4).
Головка поджелудочной железы помещается в С-образном изгибе двенадцатиперстной кишки. Вверху она прилежит к нижней и задней поверхностям верхней части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью двенадцатиперстной кишки, медиальная часть его располагается за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней брыжеечной артерией.
На передней поверхности головки железы у основания крючковидного отростка фиксируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
К передней поверхности головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная кишка, в нижнем — петли тонкой кишки.
Артериальная дуга, образованная верхней и нижней передними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, располагается на расстоянии 1—1,5 см от стенки двенадцатиперстной кишки или проходит в желобе, образованном поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.
Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечная вены.
Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5—8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных сращений и поэтому в случае необходимости, например при панкреатодуоденальной резекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно совершенно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов.
Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Она соприкасается с головкой поджелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1,5—3 см, затем, направляясь несколько косо снизу вверх, слева направо, вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку.
Формируется воротная вена на границе перехода головки в тело железы.
Связь воротной вены с поджелудочной железой весьма прочна, она осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или в притоки ее.
Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толще головки поджелудочной железы ближе к ее задней поверхности; в редких случаях проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, или на задней поверхности головки железы. Кзади от протока находятся артериальная и венозная дуги, образованные верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными сосудами. Эти дуги лежат на задней поверхности головки поджелудочной железы на расстоянии 1—1,5 см от нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Верхняя брыжеечная вена соприкасается с железой на протяжении 1,5—2 см. Она располагается в incisure pancreatis и почти полностью окружена тканью железы. Только слева эта борозда открыта, и здесь рядом с
веной располагается окруженная периартериальной клетчаткой верхняя брыжеечная артерия.
К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы находится желудочно-поджелудочная связка, между листками которой проходит левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены. Справа от этой связки, по верхнему краю железы или несколько кзади от него, лежит общая печеночная артерия.
Вдоль нижнего края железы (в редких случаях на передней поверхности ее) располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Задняя поверхность тела поджелудочной железы непосредственно соприкасается с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной. Селезеночная артерия располагается за верхним краем поджелудочной железы. Иногда по ходу ее образуются изгибы или петли. В таких случаях на отдельных участках артерия может выступать над верхним краем железы или уходить книзу, приближаясь к селезеночной вене или перекрещивая ее.
Селезеночная вена располагается ниже одноименной артерии и на пути к воротной вене принимает 15—20 коротких венозных стволов, идущих от железы. У нижнего края поджелудочной железы проходит нижняя брыжеечная вена, направляющаяся к верхней брыжеечной, селезеночной или воротной вене.
Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от поджелудочной железы располагается аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты в большинстве случаев не превышает 0,5—3 см, иногда они отходят одним общим стволом. Чревный ствол окружен чревным нервным сплетением, от которого по ходу артериальных сосудов направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости.
Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с воротами селезенки. Над верхним краем его располагаются селезеночные сосуды, которые здесь чаще делятся на две—три крупные ветви, направляющиеся к воротам селезенки; вдоль нижнего края, как и в области тела железы, проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы, Вирсунгов проток (ductus pancreaticus), проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке (рис. 5). Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor.
Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон. Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических узлов: 1) поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой; 2) верхние поджелудочные, расположенные по верхнему краю железы; 3) селезеночные, лежащие у ворот селезенки; 4) желудочно-поджелудочные, лежащие в толще желудочно-поджелудочной связки; 5) привратниково-поджелудочные, заключенные в привратниково-поджелудочной связке; 6) передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные, расположенные в пределах верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 7) передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (6—10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 8) задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов),расположенные кзади от головки железы; 9) задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов), расположенные кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 10) нижние поджелудочные (2—3 узла), лежащие по нижнему краю поджелудочной железы; 11) предаортальные позадиподжелудочные (1—2 узла), лежащие между задней поверхностью поджелудочной железы и аортой (Д. А. Жданов).
Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений (рис.6а,б).
Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного
сплетения вступают в хвост железы.
К переднему краю (margo anterior pancreatis) поджелудочной железы, прикреплен корень брыжейки поперечноободочной кишки и этот край покрыт пристеночной брюшиной. Такое топографическое соотношение объясняет механизм возникновения пареза поперечноободочной кишки, наступающего часто при острых воспалительных процессах в железе, когда воспалительный процесс переходит с поджелудочной железы на брыжейку кишки.
Нижняя поверхность поджелудочной железы соприкасается с тонкими кишками. На границе между головкой и телом поджелудочной железы находится небольшой перешеек isthmus pancreaticus, который отделяет головку железы от ее тела. В имеющейся здесь вырезке проходят а. и v. mesenterica superior.
Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) обычно узкий, закругленный на конце, поднимается несколько кверху и достигает ворот селезенки. Хвост железы располагается ретроперитонеально и имеет на себе впадину от соприкосновения с дном желудка, покрывая по пути совсем или только отчасти почечные вены и артерии, а также и переднюю поверхность левой почки настолько, что нередко спереди бывает видна только нижняя половина почки, иногда же — только нижний полюс ее.
Протоки поджелудочной железы. Главный панкреатический проток (d. Wirsungianus) проходит через всю длину поджелудочной железы — от хвоста до головки ее. Он заключен полностью в ткань железы и расположен ближе к задней поверхности ее, чем к передней. Вирсунгов проток образуется из слияния мелких протоков долек железы по пути изливающих в него свое содержимое.
Вирсунгов проток может иметь прямое или извитое направление, причем некоторые исследователи ставят это в зависимость от возраста больного, полагая, что в молодом возрасте он имеет прямое направление, а в пожилом становится извитым. Его общая длина колеблется от 9 до 28 см, в среднем около 20 см, а иногда даже превышает длину самой поджелудочной железы, в случае, когда он имеет извитое направление.
Диаметр выводного протока в хвостовой части поджелудочной железы равняется 0,5—2,2 мм, в среднем около 1,1 мм; в теле поджелудочной железы он становится несколько шире и колеблется от 1 до 4 мм, в среднем около 2,2 мм, и, наконец, в головке поджелудочной железы составляет 2—8 мм, в среднем 3,5 мм (по И. С. Белозеру).
В головке поджелудочной железы, вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius s. Santorini) и затем, делая небольшой изгиб вниз, переходит на левую сторону d. choledochus, соединяется с ним и проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открываясь в papilla Vateri, отстоящем на 2—10 см от привратника желудка.
Взаимоотношения между d. Wirsungianus и d. accessorius (d. Santorini) могут быть различными (рис.41). Длина добавочного протока (по И. С. Белозеру) колеблется от 2 до 6 мм, в среднем около 2,5 мм, диаметр — от 1 до 5 мм, в среднем около — 2,1 мм.
Чаще добавочный проток впадает в вирсунгов проток в самой головке поджелудочной железы. Иногда он может совсем отсутствовать или впадает в двенадцатиперстную кишку отдельно от главного протока поджелудочной железы, на 2—3 см выше фатерова соска, на небольшом сосочке — papilla duodenalis minor. Реже добавочный проток является единственным протоком или бывает длиннее и шире, чем главный проток. Оба протока анастомози-руют друг с другом.
Анатомические соотношения конечных отделов d. choledochus и d. Wirsungianus также могут быть различными (рис. 5).
Общий желчный проток (d. choledochus) имеет длину 7,4—8 см, из которых примерно 6,5 см лежат экстрадуоденально, а остальная часть его (1,3—1,5 см), прежде чем соединиться с d. Wirsungianus, в большинстве случаев плотно спаяна с поджелудочной железой.
По Робсону (Robson), связь желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой может быть четырех типов.
Первый тип — оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. При этом типе сфинктер Oddi охватывает в конце оба протока и полностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается примерно в 55% всех случаев (рис.7).
Второй тип — оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует и устья протоков сливаются в слизистой кишки, в papilla Vateri. Этот тип наблюдается в 33,6%.
Третий тип — общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3—4 мм. Этот тип встречается значительно реже — около 4% всех случаев.
Четвертый тип — оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянии от papilla Vateri.
По данным И. И. Киселева, общий желчный и вирсунгов протоки в большинстве случаев открываются в стенку двенадцатиперстной кишки рядом и параллельно, соприкасаясь своими стенками итолько в 8,5°/0 случаев они впадают раздельно.
Интимное отношение d. choledochus с головкой поджелудочной железы, различное взаимоотношение общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют огромное значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке. В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других — наоборот. Сфинктер Oddi имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего-желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Вокруг ампулы Фатера также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.
Рис. 15. Разнообразные формы впадения общего желчного протока и панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку.
1 — общий желчный проток; 2— панкреатический проток; 3— поджелудочная железа; 4— стенка двенадцатиперстной кишки.
Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока и тем самым препятствует проникновению содержимого из кишечника. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.
Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html
Дополнительная литература
1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2.
Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2
3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com
4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009.
Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 663; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!