А - вид сверху, В - вид снизу 13 страница
Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.
Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.
В осуществлении оттока лимфы от пищевода принимают участие три группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы первого уровня расположены близко к стенке пищевода. Это (в краниокаудальпом направлении) внутренние яремные и задние трахеальпые параэзофагеальные лимфатические узлы нижней легочной связки. Ниже расположены хиатальпые и, далее, кардиальные лимфатические узлы. Вторая, промежуточная группа лимфатических узлов расположена в средостении на некотором расстоянии от пищевода. 11 наконец, наиболее отдаленная от пищевода группа лимфатических узлов представляет собой глубокие шейные, надключичные, трахеобронхиальные и чревные лимфатические узлы.
|
|
|
Иннервация пищевода
Нервная система пищевода состоит из трех частей — парасимпатического (волокна блуждающих нервов), симпатического и интрамуральиого нервных сплетений.
Парасимпатическая иннервация пищевода берет свое начало в двигательных ядрах блуждающих нервов. Нервные волокна двигательных ядер блуждающих нервов затем сливаются с языкоглоточным (n.glossopharyngeus), возвратным гортанным (n.laryngeus recurrens) и глоточным (n.pharyngeus) нервами и достигают стенки пищевода, стимулируя главным образом двигательную активность. В верхнем средостении на уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы отдают дополнительные ветви к пищеводу, после чего образуют пищеводное сплетение. От этого сплетения нервные ветви распределяются к тра-хеобронхиалыюму дереву и окончательно формируют левый передний и правый задний стволы блуждающих нервов. Вместе с пищеводом стволы блуждающих нервов проходят в живот через пищеводное отверстие диафрагмы и участвуют в иннервации желудка, печени и других внутренних органов.
Симпатическая иннервация пищевода имеет меньшее значение. Верхняя часть шейного отдела пищевода получает симпатические волокна от глоточного сплетения, тогда как нижняя часть шейного отдела и верхняя часть внутригрудного отдела — от звездчатого ганглия. К нижнегрудному отделу пищевода симпатические волокна подходят от грудного аортального сплетения, симпатической цепочки и чревных (внутренностных) нервов (nn.splanchnici). Симпатическая иннервация внутрибрюшного отдела пищевода осуществляется за счет ветвей чревного ганглия.
|
|
|
Внутренняя иннервация стенки пищевода осуществляется за счет интрамуральных нервных сплетений. Наиболее важным является нервное сплетение мышечной оболочки пищевода, так называемое ауэрбаховское сплетение, которое расположено между двумя мышечными слоями стенки пищевода. Как и в кишке, мейссисровскос сплетение расположено в подслизистом слое стенки пищевода, однако здесь оно имеет значительно меньше ганглиев, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта.
128. плевра, части, топография, полость плевры, синусы плевры, средостение:
Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.
Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
|
|
|
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
|
|
|
В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.
Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.
Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.
Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастиналь-ными плеврами, называется средостением, mediastinum. Этот комплекс органов образует как бы перегородку между двумя плевральными мешками. Органы средостения окружены клетчаткой, содержащей сложные нервно-сосудистые образования.
В средостении различают передний и задний отделы, причем границей между ними служит фронтальная плоскость, проведенная через заднюю часть обоих корней легких. Переднее средостение, mediastinum anterius, составляют в нижнем отделе сердце с перикардом, а в верхнем отделе следующие органы: вилочковая железа или замещающая ее лимфоидная и жировая ткань, v. cava superior и ее корни, aorta ascendens, ее дуга с ветвями, легочные вены, трахея и бронхи, nn. phrenici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы. К заднему средостению, mediastinum posterius, относятся пищевод, грудная аорта, грудной проток и лимфатические узлы, венозные стволы и нервы (v. cava inferior, vv. azygos et hemiazygos, nn. splanchnici и по стенкам пищевода — nn. vagi).
Правый и левый плевральные мешки ( полости ) не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3—4 см выше переднего конца I ребра.
Передняя граница плевральных мешков ( полости ) на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI —VII ^ебер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.
Нижняя граница плевральных мешков ( полости ) представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры
129. плечевой сустав, строение, объем движения, кровоснабжение, иннервация, мышцы, лимф узлы:
Плечевой сустав, articulatio humeri, образуют caput humeri и cavitas glenoidalis scapulae. Суставная поверхность головки плечевой кости по площади составляет треть (или немного более) поверхности шара. Суставная впадина имеет овальную форму, слабо вогнута и по площади составляет лишь четверть поверхности головки. Она дополняется суставной губой, labrum glenoidale, увеличивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, которые покрыты гиалиновым хрящом. Толщина этого хряща на cavitas glenoidalis тоньше в центральной части, а на caput humeri — по ее периферии.
Суставная капсула весьма свободна, при опущенной конечности собирается в складки. Она прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости — вдоль collum anatomicum, при этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Перекидываясь в виде мостика над sulcus intertubercularis, синовиальный слой капсулы сустава образует слепо заканчивающийся пальцевидный выворот — межбугорковое синовиальное влагалище, vagina synovialis intertubercularis (длиной 2-5 см). Оно ложится в межбугорковую бороздку, охватывая сухожилие длинной головки m. biceps brachii, проходящее через полость сустава над головкой плечевой кости.
Синовиальная мембрана также образует второй постоянный выворот — подсухожильную сумку подлопаточной мышцы, bursa subtendinea m. subscapularis. Она располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы и широко сообщается с полостью сустава.
В подмышечной полости капсула сустава значительно истончается и образует постоянную глубокую складку, в которой располагается подмышечная синовиальная сумка, bursa synovialis axillaris (recessus Rideli seu recesssus axillaris).
Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укрепляется клювовидно-плечевой и суставно-плечевыми связками:
1. Клювовидно-плечевая связка, ligamentum coracohumerale. хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в капсулу с верхней и задней сторо ны. Направление ее волокон почти точно совпадает с ходом tendo m. bicipitis brachii.
2. Суставно-плечевые связки, ligamenta glenohumeralia, представлены тремя пучками; располагаются сверху и спереди, вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы. Они фиксированы на плечевой кости к анатомической шейке и достигают суставной губы.
Капсула сустава, кроме связок, укрепляется волокнами сухожилий соседних мышц: mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis. Следовательно, менее всего укреплена нижне-медиальная часть капсулы плечевого сустава.
Плечевой сустав по форме типичный шаровидный, многоосный, самый подвижный из всех прерывных соединений костей человеческого тела, так как сочленяющиеся поверхности сильно отличаются по площади, а капсула очень просторная и эластичная. Движения в плечевом суставе могут со вершаться по всем направлениям. В зависимости от характера движений кап сула расслабляется, образует складки с одной стороны и напрягается с проти воположной.
В плечевом суставе осуществляются следующие движения: 1) вокруг фрон тальной оси — сгибание и разгибание; 2) вокруг сагиттальной оси — отведение до горизонтального уровня (далее движению препятствует свод плеча, fornix humeri, образуемый посредством двух отростков лопатки с перекинутой между ними ligamentum coracoacromiale) и приведение; 3) вокруг вертикальной оси — вращение плеча внутрь и наружу; 4) при переходе с одной оси на другую — круговое движение.
Движения вокруг фронтальной и сагиттальной осей совершаются в пределах 90°, ротация — несколько меньше. Сгибание, разгибание, отведение руки почти до горизонтальной плоскости, выполняемые в максимальном объеме, осуществляются благодаря подвижности лопатки и дополнительным движениям в грудино-ключичном суставе.
Плечевой сустав получает п и т а н и е из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris).
Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. Отток л и м ф ы — по глубоким лимфатическим сосудам — в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.
Часть мышц, прикрепляющихся к костям пояса и к плечевой кости, берет начало от скелета туловища, располагается в области спины и груди и уже описана в соответствующих главах. Здесь рассматриваются шесть собственных мышц плечевого пояса, которые начинаются от лопатки и прикрепляются на верхнем конце плечевой кости. Они покрывают почти со всех сторон плечевой сустав и распределяются в два слоя.
Классификация мышц плечевого пояса по расположению:
1 — поверхностный слой — m. deltoideus;
2 — глубокий слой, расположенный на дорсальной поверхности лопатки, — mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major;
3 — глубокий слой, расположенный на реберной поверхности лопатки, - m. subscapularis.
Дельтовидная мышца, m. deltoideus, имеет треугольную форму, крупнопучковое строение, лежит поверхностно, покрывая плечевой сустав спереди, сзади, сверху и латерально. Мышца начинается напротив мест прикрепления m. trapezius: от латеральной трети ключицы, акромиального отростка и ости лопатки, а также от fascia infraspinata; прикрепляется к tuberositas deltoidea humeri. Под мышцей, между глубоким листком ее фасции, капсулой плечевого сустава и tuberculum majus humeri, располагается значительных размеров синовиальная поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea.
Функция: могут сокращаться отдельные части мышцы, так как она имеет крупнопучковое строение. Ключичная часть мышцы осуществляет сгибание в плечевом суставе и вращение внутрь; лопаточная часть — разгибание и одновременное вращение наружу; средняя — акромиальная часть — отведение. При сокращении всей мышцы происходит отведение руки до 70 градусов.
Надостная мышца, m. supraspinatus, занимает одноименную ямку лопатки; начинается от поверхности fossa supraspinata и фасции того же названия, проходит под acromion и ligamentum coracoacromiale; прикрепляется к верхней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле плечевого сустава.
функция: вместе с m. deltoideus отводит плечо; оттягивает капсулу сустава, предохраняя ее от ущемлений.
Подостная мышца, m. infraspinatus, начинается на лопатке от fossa infraspinata и одноименной фасции. Пучки мышцы, конвергируя, проходят в латеральном направлении (позади плечевого сустава), прикрепляются к средней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле сустава.
Функция: вращает плечо кнаружи, оттягивает капсулу сустава.
Малая круглая мышца, m. teres minor, примыкает снизу к m. infraspinatus (часто неотделима от нее). Мышца начинается от дорсальной поверхности лопатки ниже подостной мышцы, идет латерально, прикрепляется к нижней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле плечевого сустава.
Функция: вращает плечо кнаружи, оттягивает капсулу сустава.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!