Г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением
Г. 11.00час. Совместный осмотр с зав. отделением терапии Динабековой А.С. и леч.врача Бакауовой.А.А. Жалобы при поступлении: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость. Анамнез заболевания: Настоящее ухудшение в течении 1-го месяца. Начали беспокоить выраженные боли в суставах, длительная скованность. Амбулаторное лечение без улучшения. В плановом порядке направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение. Анамнез жизни: со слов считает себя больной в течение 10 лет, Когда впервые появилась болезненная припухлость в коленных суставах, затем позднее присоединились боли в других суставах. Выставлен диагноз Ревматоидный артрит. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Регулярно лечиться амбулаторно и стационарно. Амбулаторно принимает Найз, из базисных препаратов Методжект 10мг. Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты, туберкулёз, болезнь Боткина-отрицает. Эпид анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные. Аллергологический анамнез: не отягощён. Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение вынужденное. из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, патологических и образовании нет. Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Органы кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируеться. Стул оформлен. Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St.localis: Визуально при осмотре суставы кистей рук деформированы. Деформация пястно-фаланговых суставов с их ульнарной девиацией. Сгиба тельная контрактура локтевых суставов. обьем движения ограничен, резко болезненные. Д иагноз: Ревматоидный артрит, полиартит,серопозитивный, поздняя стадия, рентген стадия 2, активноть 2, системными проявлениями , АЦЦП(?-не исследовано), ФА2. План обследования ОАК, ОАМ, Б/Х, СРБ, РФ, АЧТВ, Ф-Н, План лечение: Реополиглюкин, Пентоксифеллин, вит групы В,С, Преднизолон. Зав. отделением терапии: Динабекова А.С.______ Леч.врач: Бакауова.._______
|
|
|
|
|
|
Г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением Динабековой.А.С.
Жалобы: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 72 уд. в мин.
|
|
|
АД 120/80 мм. рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЕСКОГО ДИАГНОЗА
Жалобы при поступлении: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.
Анамнез заболевания: Настоящее ухудшение в течении 1-го месяца. Начали беспокоить выраженные боли в суставах, длительная скованность. Амбулаторное лечение без улучшения. В плановом порядке направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни: со слов считает себя больной в течение 10 лет, Когда впервые появилась болезненная припухлость в коленных суставах, затем позднее присоединились боли в других суставах. Выставлен диагноз Ревматоидный артрит. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Регулярно лечиться амбулаторно и стационарно. Амбулаторно принимает Найз, из базисных препаратов Методжект 10мг. Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты, туберкулёз, болезнь Боткина-отрицает. Эпид анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.
|
|
|
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение вынужденное. из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, патологических и образовании нет.
Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.
Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируеться. Стул оформлен.
Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре суставы кистей рук деформированы. Деформация пястно-фаланговых суставов с их ульнарной девиацией. Сгиба тельная контрактура локтевых суставов.
обьем движения ограничен, резко болезненные.
Лабораторные обследования:
ОАК(амбулаторно) от 23.02.15г - Нв 124 г/л. Лейкоциты 4,16 .Эритроциты 9,0 тр-341. СОЭ 26 мм/ч.
ОАМ от 23.02.15г- уд.вес -1015. цвет –с/желтый, пр, белок отр, п.э-ед в п.зр, лейк -ед в п.зр
ОАК от 06.03.15г - Нв 100 г/л. Лейкоциты 6,6 .Эритроциты 4,05, тр-345. СОЭ 23 мм/ч.
Б\Х анализ крови от 06.03.15г- Креатинин- 99,4 ммоль\л, АЛТ-32ммоль\л, АСТ -57ммоль\л, О.бил- 16,2ммоль\л. Пр-1,4 ммоль/л.
СРБ+++, РФ++.
Коагулограмма от 06.03.15г- АЧТВ-33 сек, Ф-Н5,0 г/л
Инструментальные исследования:
ЭКГ от 06.03.15г: ритм синусовый ЧСС 75 уд в мин. отклонение ЭОС влево. гипертрофия ЛЖ.
Рентген кистей рук- артрит 3-4ст.
Д иагноз: Ревматоидный артрит, полиартит,серопозитивный, поздняя стадия активность 2ст, рентген стадия3-4, системными проявлениями ФА2.
Г 10-00ч
Жалобы: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные
Г 10-30ч
Жалобы: На умеренные боли в крупных и мелких суставах, скованность по утрам менее 2-х часов, общую слабость.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 65 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные
Выходные дни.
Г 10-30ч
Жалобы: На умеренные боли в крупных и мелких суставах, скованность по утрам менее 2-х часов, общую слабость.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 65 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные
Г 10-00ч
Жалобы: На слабые боли в суставах, скованность по утрам менее 1-го часа, общую слабость.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 66 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах уменьшилась. объём движения увеличился.
г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением
Жалобы: На слабые боли в суставах, скованность прошла.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 67уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах уменьшилась. объём движения увеличился.
Г 11-00ч
Жалобы: На слабые боли в суставах.
Объективные данные: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 65уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 266; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!