Деонтологические ошибки врачей
В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики. Деонтологические ошибки зачастую могут привести и к смерти пациента. Ниже приводится ряд примеров деонтологических ошибок.
Из радиологического отделения городской клинической больницы был выписан больной Н., страдавший раком легкого и принявший курс лучевой терапии. При выходе из здания горбольницы Н. скончался на лестнице от сердечной недостаточности. Несмотря на то что больной жаловался на боли в области сердца, а данные ЭКГ свидетельствовали о рубцовых изменениях в миокарде, он не был осмотрен терапевтом, не было измерено артериальное давление и не проводилось лечение гипертонической и ишемической болезни сердца, которая у него имелась.
Налицо грубейшее нарушение врачебной этики. Другой пример из практики также дает весьма четкое представление о характере деонтологической ошибки врача.
В центральной районной больнице 53-летней больной после осмотра невропатологом и хирургом выставляется клинический диагноз гипертонической болезни и острого нарушения мозгового кровообращения. На секции же обнаруживается закрытая черепно-мозговая травма в виде трещины по шву между теменной и затылочной костями и массивной субдуральной гематомы, а также отек головного мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
|
|
|
При разборе этого случая на клинико-анатомической конференции рецензент указал на ряд допущенных ошибок, и прежде всего на невнимательное и неполное обследование больной*(40).
Диагностические ошибки врачей
Согласно принципам медицинского права, врач должен ставить диагноз с той же тщательностью, с какой он действует всегда при взаимодействии с пациентами. Известный ученый И.А. Кассирский писал, что в клинической медицине, не имеющей границ по многообразию болезней и их симптоматологии, очень часто причиной диагностических ошибок становится недостаточная компетентность или полузнание врача. Незнание может дойти до такой степени, которая граничит с невежеством. Однако судебная практика зарубежных стран выработала некоторые принципы для определения ответственности врача за совершение диагностической ошибки.
Так, согласно английской судебной практике, ошибка при постановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом "...был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будет считаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике..."*(41).
|
|
|
Однако ответственность может быть возложена на врача в том случае, если ошибка при постановке диагноза была допущена в связи с тем, что врач, например, перепутал истории болезней*(42), не применил процедуры и тесты, которые компетентный врач-практик счел бы соответствующими данному случаю, или просто не смог установить в состоянии пациента каких-либо моментов, которые не упустил бы компетентный врач. Как минимум, врач должен обследовать своего пациента, уделив должное внимание медицинской карте больного, а также тем сведениям, которые пациент сообщит ему*(43). Диагноз по телефону весьма рискован, особенно если факты, касающиеся здоровья пациента, таковы, что у врача возникают подозрения, которые могут быть опровергнуты только путем соответствующего клинического обследования*(44).
Одна из проблем при определении того, имела ли место ошибка в диагнозе, заключается в выборе научной технологии, которую нужно использовать в конкретном случае. Обычно нужно проводить лабораторные тесты, если симптомы предполагают их использование*(45), но сложные процедуры стоят дорого и применяются только в крайне запутанных случаях. Например, непроведение рентгенографического обследования может быть сочтено преступной небрежностью, но при этом часто отсутствие рентгенографического обследования не влечет ответственность.
|
|
|
Обратимся к английской судебной практике. По мнению лорда Дженнинга, "...в одном из предыдущих дел врач подвергался критике за то, что не использовал рентген, а иногда использовал его в тех случаях, когда это не было необходимым. Этот случай показывает, что суды не всегда находят присутствие преступной небрежности, если пациенту не сделали рентген; это зависит от обстоятельств каждого конкретного дела..."*(46). Так, например, только около 1% от всего объема рентгеновских снимков лодыжки, которые были сделаны в травматологических отделениях, показали наличие перелома, и даже из этого количества (1%) в большинстве случаев наблюдалось заживление, которое произошло бы и в том случае, если бы перелом не был обнаружен. Это еще раз говорит о том, что решение данных вопросов является крайне сложным*(47).
Из английской судебной практики для нас наибольший интерес в данном контексте представляют дело Лэнгли против Кэмпбелла*(48) и дело Таффил против East Surrey Area Health Authority*(49), которые наглядно иллюстрируют иски, закончившиеся решением в пользу пациентов. В обоих делах иск касался врачебной ошибки в связи с постановкой неправильного диагноза. В деле Лэнгли пациент вернулся из Восточной Африки незадолго до появления у него первых симптомов малярии. Врач-терапевт не смог поставить диагноз и его действия были квалифицированы как преступная небрежность, при этом судья принял во внимание слова родственника пациента о том, что предположение о возможности подобного диагноза было высказано врачу семьей пациента. В деле Таффил пациент прожил многие годы в условиях тропического климата; врач не сумел диагностировать амебозную дизентерию, что в результате привело к смерти пациента. Тот факт, что врач не смог поставить правильный диагноз, был признан основанием для уголовной ответственности врача.
|
|
|
В случаях, когда врач сомневается при вынесении диагноза, практика в зарубежных странах исходит из того, что пациента необходимо направить к другому специалисту для дальнейшего обследования. Для врача может быть проблематично определить, когда ему необходимо обращаться за дополнительным советом и консультацией к своим коллегам, но в случае сомнений для врача предпочтительнее будет направить пациента для дальнейшего обследования специалистом, особенно если врач не может объяснить какой-либо аспект состояния пациента*(50).
Основной причиной диагностических ошибок является недостаточная компетентность врача. Нужно сказать, что часто по отношению к некоторым врачам термин "некомпетентность" неприменим, ибо речь идет об элементарном невежестве. Выделим основные причины, ведущие к диагностическим ошибкам: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза.
В терапевтическом отделении городской клинической больницы больной С. в течение 8 суток находился на обследовании. По заключению консилиума был установлен инфильтративный туберкулез легких. Больной был переведен в районный туберкулезный диспансер. Однако на основании анамнеза, собранного у родственников, и объективного осмотра больного уже перед смертью у него была выявлена флегмозная ангина. На аутопсии и при бактериологическом исследовании секционного материала подтвержден диагноз гнойного стафилококкового тонзиллита, осложненного перитонзиллярным абсцессом, глубокой флегмоной шеи, фибринозно-гнойным плевритом и перикардитом. Туберкулез при вскрытии не обнаружен. Причины диагностической ошибки заключались в недостаточно полно собранном анамнезе, поверхностном осмотре больного, а также в лечебно-тактических ошибках, последовавших за диагностической ошибкой. Все это привело к тяжким последствиям.
Лечебные ошибки врачей
Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.
Так, у пациентки Т. с 27-недельной беременностью развился стафилококковый сепсис, источником которого стал двусторонний гнойный сальпингит. Больную на протяжении пяти суток заболевания посетили четыре врача скорой помощи, трижды - два участковых врача, врач-невропатолог, однако несмотря на то, что больная состояла на учете в женской консультации, к ней не был приглашен акушер-гинеколог. Больная жаловалась на повышение температуры, общую слабость, сильные боли в пояснице. Характер заболевания представлялся неясным. Больная госпитализирована в родильный дом только на пятые сутки заболевания при появлении симптомов угрожающего выкидыша и резком ухудшении состояния с диагнозом "интоксикация неясной этиологии". Консультант-инфекционист высказал предположение об аденовирусной инфекции, а позднее консультант-терапевт - о трихинеллезе. И позже, когда в клинической картине заболевания появились уже очевидные признаки сепсиса в виде лихорадки с ознобом, головной боли, превышения частоты пульса относительно температуры, желтушности склер, петехий на конъюнктивах, высокого лейкоцитоза со "сдвигом влево" в лейкоцитарной формуле, в клиническом диагнозе по-прежнему значилась ничем не подтвержденная аденовирусная инфекция. Это заболевание фигурировало и в заключительном клиническом диагнозе, выставленном в реанимационном отделении клинической больницы, куда была переведена больная за пять часов до смерти. На секции при гистологическом исследовании обнаружены гнойное воспаление маточных труб, септический эндометрит, септикопиемические очаги в легких, микроабсцессы в миокарде, головном мозге, поперечно-полосатой мускулатуре. При бактериологическом исследовании из крови и органов трупа была высеяна культура патогенного стафилококка. В то же время в верхних дыхательных путях и легких отсутствовали патоморфологические изменения, свойственные аденовирусной инфекции. Причиной диагностической ошибки явилось отсутствие осмотра больной акушером-гинекологом, игнорирование очевидной клинической симптоматики сепсиса, невыполнение бактериологического исследования крови. Как следствие не была проведена положенная при сепсисе комплексная терапия, включающая радикальную ликвидацию гнойного очага, энергичную антибактериальную терапию, переливание крови, иммунотерапию и др.
Часто к летальному исходу может привести техническая ошибка, явившаяся результатом элементарной небрежности. Так, больному Р. после операции по поводу пахово-мошоночной грыжи ставили очистительную клизму. В ходе этой манипуляции была пробита прямая кишка в задней стенке ампулярного отдела, в связи с чем развилась флегмона забрюшинной клетчатки и разлитой фибринозно-гемморагический перитонит. Исход был фатальным. Эта травма не была распознана в клинике.
Причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности имеет место тогда, когда:
а) действия или бездействие врача, повлекшие вред, совершаются или допускаются виновным умышленно и при этом он предвидит причинение вреда потерпевшему, но легкомысленно надеется его предотвратить либо не предвидит, хотя должен был и мог предвидеть;
б) действия или бездействие и причиненный вред совершены или допущены и по неосторожности.
В тех случаях, когда действия виновного совершаются умышленно и в результате этих действий потерпевшему наносится тяжкий вред, который виновный не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть, его действия должны расцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Степень тяжести причиненного вреда здоровью определяется следователем в ходе расследования и судом во время судебного разбирательства в соответствии с Приложением 2 Правил, утвержденных приказом Минздрава РФ N 407 от 10 декабря 1996 г. "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз", с учетом заключения судебно-медицинского эксперта, выводы которого оцениваются наряду с другими доказательствами и не являются обязательными для следователя и суда. В соответствии с уголовно-процессуальным законом проведение экспертизы для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда обязательно. Поскольку в УК не предусмотрен безусловно или условно смертельный вред здоровью, следователь и суд, равно как и судебно-медицинский эксперт, не вправе характеризовать причиненный здоровью вред как условно или безусловно смертельный. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни такого вреда.
Согласно п. 29 Правил, признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью: потеря зрения, речи, слуха; потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций; неизгладимое обезображение лица; расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией.
Согласно п. 44 Правил, признаками вреда здоровью средней тяжести являются: отсутствие опасности для жизни; отсутствие длительного расстройства здоровья или значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть и последствий, изложенных в разд. II Правил; длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть. Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 791; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!