Заверено Директору
Руководитель ГБНОУ «Губернаторская
органа управления образования женская гимназия-интернат»
___________________________ А.В. Сапего ________________________
М.П. ФИО заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, социальный статус,
_________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения
в _______________ класс.
С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации организации, с основными и дополнительными образовательными программами, реализуемыми организацией, правилами внутреннего распорядка, и др. документами, регламентирующими организацию образовательной деятельности ознакомлены.
подпись ________________
Законные представители и доверенные лица законных представителей кандидата _________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., год рождения,
_________________________________________________________________________________________
|
|
|
место работы, должность, служебный телефон,
_________________________________________________________________________________________
индекс, домашний адрес регистрации/фактического проживания,
_________________________________________________________________________________________
домашний телефон или контактный (пример – соседи)
Данные на доверенное лицо: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ближайшие родственники в г. Кемерово _______________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
______________________________________________________________________________________________
домашний адрес, домашний или контактный телефон
___________________________________________________________________
Хронические заболевания ________________________________________________________________________
перечислить заболевания
___________________________________________________ не в стадии обострения.
К зачислению предоставляю следующие документы:
§ паспорт;
§ личное дело обучающегося из общеобразовательного учреждения;
§ аттестат и результаты государственной итоговой аттестации по программам основного общего образования (в форме ОГЭ);
§ фотографии 3х4 (6шт.);
§ амбулаторная медицинская карта из поликлиники по месту жительства Ф-0112;
|
|
|
§ медицинская карта Ф-026 из общеобразовательного учреждения;
§ сертификат о профилактических прививках;
§ результаты обследования на носительство HBsAg и ВГС;
§ страховой медицинский полис;
§ справка с осмотром участкового врача-педиатра на педикулез, чесотку и заключение об эпидемиологическом окружении (справка об отсутствии контакта с инфекционными больными) за 3 дня до заезда в образовательную организацию
А также документы на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
определенных постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 N 423:
- документы, подтверждающие статус детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (свидетельство о смерти; решение суда о лишении родителей родительских прав; о признании родителей безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), установлением судом факта утраты лицом попечения родителей, отбыванием родителями наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, нахождением в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, и др.);
- решение органа опеки и попечительства о направлении несовершеннолетнего в учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; об установлении опеки (попечительства) или передаче на воспитание в приемную семью;
- решение соответствующего органа местного самоуправления о включении в список детей-сирот, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение и (или) иное имущество);
- опись имущества, сведения о лицах, отвечающих за его сохранность (при наличии);
- акты обследования сохранности закрепленного жилья, с отметкой об отсутствии (наличии) задолженности по коммунальным платежам;
- акты обследования условий жизни подопечных в семьях граждан
- справка органа опеки и попечительства о выплате бюджетных средств на специальный накопительный банковский счет (Губернаторский счет);
- справка о получении социальной пенсии по потере кормильца;
- справка о наличии и местонахождении братьев, сестер и других родственников, с которыми несовершеннолетний поддерживает связь.
|
|
|
Законные представители (доверенные лица)
_________201___г. _______________________ ________________________
дата подпись расшифровка
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!