Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Инфекция мочевых путей – инфекционное поражение органов мочевой системы без уточнения топики, при которых имеется микробная колонизация свыше 105 КОЭ в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почки [2]. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Код(ы) МКБ-10: МКБ-10 Код Название О 23 Инфекции мочеполовых путей при беременности О 23.0 Инфекция почек при беременности О 23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности О 23.2 Инфекция уретры при беременности О 23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности О 23.4 Инфекция мочевых путей неуточненная при беременности О 23.9 Другая и неуточненная инфекции мочеполовых путей при беременности Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.) степень Характер рекомендаций А Основаны на высококачественных клинических исследованиях согласованы с конкретными рекомендациями и включает как минимум одно рандомизированноеисследование. В Основаны на хорошо проведенных клинических исследованиях, но без рандомизированных клинических исследований С Выполнены несмотря на отсутствие прямых прикладных исследований хорошего качества.
Классификация
По локализации:
· инфекция верхних мочевыводящих путей – пиелонефрит;
· инфекция нижних мочевыводящих путей – цистит, уретрит.
|
|
|
По характеру течения:
· не осложненные;
· осложненные;
· внебольничные;
· нозокомиальные инфекции;
· бессимптомная бактериурия;
· рецидивирующая инфекция;
· катетер ассоциированные ИМП;
· уросепсис.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· болевой синдром: боль чаще локализуется в поясничной области, в реберно-позвоночном углу со стороны поражения, с возможной сиррадиацией в подреберье, подвздошную область, область пупка и гипогастрий, по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, промежность, а также в верхнюю часть живота;
· интоксикационный синдром:субфебрильное повышение температуры тела вплоть до лихорадки и ознобами с последующим обильным потоотделением, головная боль, тошнота, иногда рвота;
· дизурическийсиндром:учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании в мочеиспускательном канале, императивные позывы и никтурия.
Анамнез:
· наличие в анамнезе хронических заболеваний мочевыводящих путей;
· частые простудныезаболевания,вызываемыевируснымии бактериальными агентами;
· факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов, а именно щелочная среда мочи, нарушениеуродинамики, включающая в себя наличие конкрементов, кист, инородного тела, крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие;
|
|
|
· факторы, характеризующие состояние пациента, снижение иммунного статуса, срок беременности;
· физические факторы (охлаждение, травма).
· факторы, способствующие инфицированию мочевого тракта у беременных;
· гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);
· гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;
· повышениеpН мочи, появление глюкозурии;
· механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа);
· ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);
· гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (в поздние сроки беременности);
· супрессия иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.
Физикальное обследование:
При осмотре бледность кожных покровов, учащение дыхания и пульса. Возможно, для облегчения боли принимают вынужденное положение, наклоняясь в сторону больной почки, или укладываются на этот бок с прижатыми к животу ногами. При перкуссии и пальпации резкая болезненность в проекции почек. При гнойно-деструктивном поражении почки в процесс вовлекается паранефральная клетчатка с напряжением мышц передней брюшной стенки.
Лабораторные исследования
общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, повышение скорости оседания эритроцитов. К лабораторным признакам воспаления относится также обнаружение в крови острофазовых белков – С-реактивного белка, α1- и α2-глобулинов.
Общий анализ мочи: лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения в 1 мл нецентрифугированной мочи или более 100 – в 1 мклнецентрифугированной мочи), бактериурией (более 104 КОЕ/мл), умеренной протеинурией (до 1 г/сут) и микрогематурией. Анализ мочи по Нечипоренко – количество лейкоцитов превышает 2×109/л или 2000 в 1 мл. При наличии у беременных клинической симптоматики и лейкоцит-урии/пиурии минимальным диагностическим критерием инфицирования МВП служит бактериурия в титре 103 КОЕ/мл, а при симптомах цистита – 102 КОЕ/мл.[9] (УД, 2a, степень рекомендации А).
Отсутствие лейкоцитурии не исключает наличия острого пиелонефрита и может встречаться при обструкции мочевых путей, а также при наличии гнойно-деструктивного поражения почки (карбункул, абсцесс) и минимальном вовлечении в процесс мочевых путей. Только одной лейкоцитурии недостаточно для установления диагноза острого или хронического пиелонефрита беременной, требуется выявление источника лейкоцитурии [11].
|
|
|
|
|
|
Культуральное исследование мочи: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ*/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); Скрининг Необходимо проводить скрининг беременных на бактериурию во время I триместра беременности [12] (УД 1a, степень рекомендаций А).
Инструментальные исследования:
Оценка мочевых путей с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) должно быть выполнено для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни. При УЗИ почек обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечно-лоханочной системы, неоднородность ее содержимого, изменение паранефральной клетчатки за счет ее отека.
Для диагностики отягчающих факторов у беременных женщин УЗИ или магнитно-резонансная томография должны быть применены во избежание радиационных рисков для плода [13] (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).
Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога – при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, гнойный процесс МВП, подозрении на опухоль;
· консультация хирурга – при подозрении на наличие хирургической патологии со стороны органов брюшной полости;
· консультация терапевта – при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта;
· консультация гинеколога – при подозрении на гинекологические заболевания, инфекцию половых путей;
· консультация дерматовенеролога – при подозрении на инфекцию половых путей.
| Рекомендации для диагностикирИМП | УД | СР |
| Не выполнять рутинный расширенный спектр исследований у женщин с рИМП без риск факторов. | 1b | B |
Рекомендации
| Рекомендации для диагностики неосложненных пиелонефритов | УД | СР |
| Выполнять общий анализ мочи (например используя метод тест полосок), включающий оценку лейкоцитов, эритроцитови нитритов, для рутинной диагностики. | 4 | A |
| Выполнять культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам у пациентов с пиелонефриом. | 4 | A |
| Выполнять УЗИ верхних мочевых путей для исключения обструктивного пиелонефрита | 4 | A |
| Дополнительные методы визуальной диагностики, такие как МРТ должны быть назначены у пациентов продолжающих лихорадить 72 часа от начала антибактериальной терапии или при подозрении на наличие у пациента осложнений таких как сепсис. | 4 | A |
| Рекомендации по диагностике КА-ИМП | УД | СР |
| Не назначайте рутинное культуральное исследование мочи у катетеризированных пациентов не имеющих симптомов. | 1a | A |
| Не расценивайте пиурию как признак катетер ассоциированной инфекции. | 2 | A |
| Не расценивайте наличие или отсутствие, или степень пиурии для дифференциации катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от катетер-ассоциированной ИМП. | 2 | A |
| Не расценивайте наличие запаха или наличие хлопьев в моче как дифференциальный признак катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от КА-ИМП. | 3 | C |
Диагностический алгоритм:
| Клиническое состояние | Критерии | |
| Клинические | Лабораторные | |
| Бессимптомная бактериурия | Симптомы со стороны МВС отсутствуют | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ/мл в культурах из 2-х СПМ |
| Острая неосложненная ИМП | Дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, отсутствие инфекционного заболевания в течение последних 2-х недель, температура и боли в боку отсутствуют. | Уропатогенных микроорганизмов более 102 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Острый неосложненный пиелонефрит | Температура, озноб, при обследовании – боль в боку при пальпации или перкуссии, др.диагноз исключен. Ни в анамнезе, ни по объективным данным нет патологии мочевых путей | Уропатогенных микроорганизмов более 104 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Осложненная ИМП | Возможна любая комбинация следующих симптомов – дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, температура, озноб, боль в боку при пальпации или перкуссии; один или несколько факторов, связанных с осложненной инфекцией мочевых путей. | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Рецидивирующая ИМП у женщин | рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой как минимум 3 ИМП/в год или 2 ИМП в течение последних 6 месяцев;структурные или функциональные изменения отсутствуют | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ИМП | Интоксикационный синдром, боли в поясничной области и надлоном, дизурический синдромы. | ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря | Отрицательный симптом поколачивания, отсутствие патологического мочевого осадка |
| Гинекологические заболевания | Интоксикационный синдром, боли в подвздошной области с иррадиацией в паховую область, болезненность придатков матки, резкая болезненность при попытке смещения матки | Умеренный лейкоцитоз в крови, ОАМ, УЗИ органов малого таза | Отсутствие болезненности придатков, болезненности матки при его смещении |
| Почечная колика | Боли приступообразного характера поясничной области с иррадиацией в подвздошную и паховую область. | ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря | Отсутствие конкрементов, признаков обструкции верхних мочевых путей, гематурии |
| Аппендицит | Интоксикационный синдром, боли резкие с иррадиацией в подвздошную область, тошнота , рвота | ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости. | Отрицательные симптомы Щеткина-Блюмберга, отсутствие напряжения мышц брюшной стенки |
| Острый холецистит | Интоксикационный синдром , диспепсический синдром, боли интенсивные в правомподреберье,иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье, тошнота, рвота | ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости. | Отрицательные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Отсутсвие камней в желчном пузыре. Нормальные показатели б\х анализов крови уровня общего прямого билирубина. |
| Острый панкреатит | Интоксикационный синдром, диспепсический синдром, боль в эпигастральной зоне и левом подреберье, опоясывающего характера, ирадиацией в подреберные участки, поясницу, межлопаточное пространство. Тошнота, многократная рвота, после которой не наступает облегчения. | ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости. | Отсутсвие опоясывающей боли. Нормальный уровень б/х анализов крови уровня амилазы. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) |
| Пивмециллинам (Pivmecillinam) |
| Фосфомицин (Fosfomycin) |
| Цефадроксил (Cefadroxil) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефиксим (Cefixime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефподоксим проксетил (Cefpodoxime proxetil) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтибутен (Ceftibuten) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Диета: Стол 15;
Режим: IV.
Медикаментозное лечение:
На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты пенициллиновой и цефалоспориновой группы, нитрофураны, производные фосфоновой кислоты.
Перечень основных лекарственных средств.
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способприменения | Уровень доказательности | ||
| Бессимптомная бактериурия | |||||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин* | Каждые 12 ч, 3–5 дней | 1A | ||
| Цефалоспорины | Цефалексин | Каждые 8 ч, 3–5 дней | 1b | ||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| Производноефосфоновойкислоты | Фосфомицина* | 3,0 гр однократно | 1A | ||
| Острый цистит | |||||
| Производноефосфоновойкислоты | Фосфомицина* | 3,0 гр однократно | 1А | ||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин | 100 мг 2 р в д 5 дней | 1А | ||
| Пенициллины | Пивмециллинам | 400 мг 3 р в д 5 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| Рецидивирующая ИМП | |||||
| Производное фосфоновой кислоты | Фосфомицина* | 3,0 гроднократно | 1А | ||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин* | 100 мг 2 р в д 5 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ | |||||
| Сульфаниламиды | Триметопримсульфаметаксазол* | 160/800 мг 2 р в д 7-14 дней | 1B | ||
| Цефалоспорины | Цефподоксим* | 200мг 2 р в д 10 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефтибутен* | 400 мг 1рв д 10 дней | 1А | ||
| ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП | |||||
| Цефалоспорины | Цефподоксим* | 200мг 2 р в д 10 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефтибутен* | 400 мг 1рв д 10 дней | 1А | ||
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
| Фармакологическаягруппа | Международноенепатентованноенаименование ЛС | Способприменения | Уровеньдоказательности |
| Острый цистит | |||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Сульфаниламиды | Триметоприм сульфаметаксазол** | 160/800 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Рецидивирующая ИМП | |||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Сульфаниламиды | Триметоприм сульфаметаксазол** | 160/800 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
* - Не рекомендуется в первом триместре беременности.
** - не рекомендуется в 3-м триместре беременности
NB! Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамазы такие как ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота и оральные цефалоспорины в общем неэффективны в качестве короткого курса терапии и не рекомендуются для эмпирической терапии.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!