Обоснование клинического диагноза
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Дата и время поступления 17.11.2016
Дата и время выписки 01.12.2016
Фамилия, имя ,отчество Ермолаева Галина Николаевна
Дата рождения 15.07.1951(65лет)
Место жительства с. Позариха ул.Механизаторов12-6
Место работы, профессия пенсионерка
Кем направлен больной участковым терапевтом
Диагноз направившего учреждения ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС в 2008г.ГБ 3ст.3ст. риск 4.Постоянная форма фибриляции предсердий. ХСН 2.НК 2а. Ожирение.
Диагноз при поступлении учреждения ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС в 2008г.ГБ 3ст.3ст. риск 4.Постоянная форма фибриляции предсердий. ХСН 2.НК 2а.Ожирение.
Диагноз клинический ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по BRAUNWALD c исходом в стенокардию 2фкл. ПИКС по ЗСЛЖ от 08.2008г. Гипертоническая болезнь 3ст.риск 4. Постоянная форма фибриляции предсердий тахисистолический вариант. ХСН 2 по NUHA.НК 2А. Ожирение 2ст.
Жалобы при поступлении на сжимающие, давящие, щемящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, возникающие при физнагрузке( при подъёме на 2-3 этаж, при прохождении расстояния 500-550м),а также при выходе на холодный воздух, сопровождающейся инспираторной одышкой. Продолжительность приступов не более 10 минут, купирующиеся нитроглицерином, головные боли, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, повышение артериального давления до 200/110мм.рт.ст.
Аn.morbi Считает себя больной с 2004г,когда в течении года беспокоили головные боли," мелькание мушек "перед глазами, повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. ,постозность лица по утрам. Самостоятельно принимала адельфан, эналаприл. Эффект от принимаемых препаратов минимальный. При обращении к участковому терапевту, после проведенного обследования был выставлен диагноз :Гипертоническая болезнь 2ст.2ст.риск 2. Было рекомендовано: снижение массы тела, индапамид 2,5мг утром, эналаприл 10мг 2р.в.день, симвастатин 20мг вечером, тромбо-асс 100мг н/ночь. Назначенные препараты принимала нерегулярно, на контрольные явки к уч.терапевту нерегулярно. С 2007г повышение АД до 200/110 мм.рт. ст.,уровень холестерина 7,7ммоль/л. Было рекомендовано: гипохолестериновая диета,снижение массы тела, физическая активность, диротон 10мг 2р.в.день,индапамид 2,5мг утром, тромбо-асс 100мг н/ночь, симло 20мг вечером, ежедневный контроль АД. Лечение стала принимать регулярно, но факторы риска не исключила(диету не соблюдала, малоподвижный образ жизни, вес не снизила). В августе 2008г обратилась в поликлинику с жалобами на внезапную жгучую боль за грудиной, усиливающуюся при малейшей физнагрузке, иррадирующую в левую руку под левую лопатку, в нижнюю челюсть," нехватку воздуха", чувство страха смерти. Состояние возникло после перенесенного эмоц.стресса. Самостоятельно приняла 4 таб. нитроглицерина. Боль не купировалась. Было сделано ЭКГ( зарегистрировано появление зубца Q).Поставлен диагноз: ОИМ с зубцом Q). Была вызвана кардиобригада и пациентку госпитализировали в стационар. С 27.08.2008г по 20.09.2008г находилась на стац.лечении в 3ГБ с диагнозом: ИБС: нижний с зубцом Q инфаркт миокарда, СН 2ф.кл.НК 2А.ГБ 3ст.риск 4.По результатам ЭХО-КГ:ФВ 50%. Из стационара рек-но: "Д" наблюдение, кардикет 20мг 2р.в д.,эгилок 12,5мг 2р. в д.,берлиприл 10мг 2р.в.д.,верошпирон 25мг.утром., тромбо-асс 100мг.вечером, предуктал 35 мг 2р.в. д.(2мес). Все рекомендации по лечению выполняла, явка по вызову хорошо. Однако факторы риска не исключила(избыточный вес, малоподвижный образ жизни, несоблюдение диеты, стрессы). 23.01.2009г. обратилась к уч.терапевту с жалобами на давящую боль в прекардиальной обл. при малейшей физнагрузке, инспираторную одышку, повышение АД до 220/110 мм.рт.ст. Эффекта от" базисной терапии" нет ( кардикет до 3-4 р.в.д.),нитроглицерин до 6р в сутки. После снятия ЭКГ была направлена на госпитализацию в 3ГБ. в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС(2008г).ГБ 3ст,3ст.риск 4. С 23. 01.2009г. по 07.02.2009г. находилась на стац.лечении в кардиологии с диагнозом: ИБС. прогрессирующая стенокардия. ПИКС(2008г). СН 2ф.кл.ГБ 3ст.риск 4. Выписана в удовл. состоянии. Рекомендовано: кардикет 20мг 2р. в.д( чередовать с сиднофармом 2мг 2р.в.д. по 1 мес; корвитол 25мг 2р.в.д; лозап 25мг 2р.в.д; тромбо-асс 100 мг н/н; симви кард 10мг вечером(2 нед, затем 5мг вечером. Ч/з 2мес. контроль холестерина, при необходимости коррекция дозы.), седативная терапия. Состояние стабилизировалось. 11.03.2010г. была приглашена на очередной "Д" осмотр. При опросе предъявила жалобы на загрудинные давящие боли при физнагрузке. Ухудшение в течении 10 дней. Приступы загрудинных болей участились. Была направлена в кардиоотделение 3ГБ с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС в 2008г. ГБ 3ст.риск 4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С 11.03.2010.по 26.10.2010г. находилась на стац.лечении в 3ГБ. с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия .ПИКС 2008г. ГБ 3ст. 3ст.риск 4. СН 2 ф.кл. Рекомендовано: в течении года пектрол 40мг 2р.в.д; ч/з 1мес.менять на молсидомин 2мг. 3-4р. в.д; кардиомагнил 75 мг п/ужина; метопролол 25 мг 2р.в.д; лозап 50 мг утром; индапамид 2,5 мг утром; нифекард 30 мг днем.(22.03.2010г проведено ЭХО-КГ: ФВ 55%). 15.03.2011г проконсультирована кардиологом СОКБ №1 перед оперативным лечением по поводу ЖКБ. Калькулёзный холецистит. Выставлен диагноз: ИБС.ПИКС 2008г. Стенокардия напряжения 2 фкл ГБ 3ст. риск 4. НК 1ст. Было рекомендовано: индапамид 2,5мг утром; конкор 5мг обед; кардиомагнил 75 мн н/н; амлодипин 2,5 мг вечер; аторвастатин 10 мг п/е ужина, сиднофарм 2 мг перед ходьбой и по требованию. Состояние пациентки удовл. Загрудинные боли п/е физнагрузки(может подняться на 3- эт.,проходит более 500м), купирующиеся покоем. АД до 145/85 мм.рт.ст. 24.09.2012г. обратилась на приём к уч.терапевту с жалобами на неприятные ощущения в обл.желудка и за грудиной не только при физнагрузке, но и в покое. Боли снимаются нитроглицерином ч/з 2- 3 мин. Была направлена на консультацию к кардиологу. В этот же день осмотрена кардиологом в ГБ №3 в приёмном покое.Диагноз: ИБС. ПИКС 2008г. Стенокардия напряжения 2фкл. ГБ 3ст. риск 4. Рек-но: перинева 8мг утром; бипрол 5мг днем; кардиомагнил 75 мг. вечером. С 03.01.2014г по 14.01.2014г находилась на стац.лечении в стационаре ГБУЗ СО Свердловская областная больница №2 в кардиоотделении по рекомендации терапевта по ВУРСу. Госпитализация плановая. Диагноз: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия 1В по Броунвальд. ПИКС с зубцом Q от 2008г.нижней обл.ЛЖ. ГБ 3ст.риск 4 ХСН 2А, 3фкл.Ожирение.Хр.паренхематозный панкреатит вне обостр. Проведено след.лечение: М.ЛАЗЕР №5; сухая углекислая ванна №2; индапамид, бисопролол, экватор,аспирин, аторвастатин, пектрол, вит.В 12 в/м, в/в кап.физраствор + магнезия 5,0+ аспаркам 5,0 №5. Выписана с улучшением. Рек-но: снижение массы тела, низкоколларийная диета, режим труда и отдыха, ЛФК, дозированная ходьба в спокойном темпе, сан-кур. лечение в местных санаториях кардиологического профиля, аспирин-кардио 75 мг утром п/е еды, бипрол 1,25мг утром, индапамид-ретард 1,5 мг утром, экватор 10+20мг вечером (лизиноприл 10мг+ амлодипин 20 мг), аторвастатин 20мг. вечером, нитраты по потребности. Настоящее ухудшение состояния отмечает около 3-х недель, когда п/е перенесенного стресса стала отмечать ухудшение самочувствия, участившиеся ангинозные боли, снижение толерантности к нагрузке, нестабильное АД. An.vitae Родилась 15.07.1951г в селе Юго-Конево Кислинского р-на Челябинской обл. 3-м ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Закончив 8 кл. поступила в ПТУ, окончив его, работала бухгалтером. В настоящее время пенсионерка. Имеет льготу "МАЯК". Вдова. Имеет 3-х детей. Все здоровы. Живет в благоустроенной 1 комн. квартире. ТВС,гепатиты В и С, ВИЧ, вен.заболеваня отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена-у матери ГБ, инсульт. Перенесенные заб-я в детстве: простудные, в/оспа, корь, эпид/паротит. Перенесенные заболевания в течении жизни: простудные, хр. панкреатит, ГБ, ЖКБ. Гемотрансфузии-отрицает. Оперативные вмешательства- х/эктомия по поводу ЖКБ, калькулёзный холецистит в 2011г. Аллергоанамнез- аллергические реакции на лекарст.пре-ы и др. аллергены отрицает. Гинекологический анамнез- м/пауза 26 лет. Прививки по календарю. Рентгенография груд. клетки 20.08.2016г- кардиомегалия. Смотровой кабинет- 20.08.2016 здорова
|
|
|
St.praesens общее состояние ближе к удовл. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического телосложения. Повышенного питания(ожирение по женскому типу).Рост-150см. Вес-81 кг.ИМТ-36. К/п чистые, физиологической окраски, умеренной влажности. Тургор кожи снижен. Слиз.об.бледно-розовые чистые. Л/узлы не пальпируют ся. Скелетная мускулатура развита обычно. Деформации скелета нет. Деформации в обл.суставов нет, движения в полном объеме, б/б. Щитовидная железа не пальпируется. Постозность голеней.
Органы дыхания Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания грудной. ЧДД 16/мин. Дыхание свободное, спокойное, ритмичное. Перкуторно- ясный легочной звук с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения Область сердца внешне не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/р на 2см кнаружи от среднеключичной линии разлитой, усиленный Границы относительной сердечной тупости сердца: правая-на 1см кнаружи от правого края грудины в 4м/р, левая 2,5см кнутри от среднеключичной линии по 5м/р, верхняя -верхний край 3-го ребра. Ауск-но: тоны сердца приглушены, аритмичны с чсс 56-83 уд/мин, акцент 2 тона над аортой. пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения. АД 170/95 мм.рт.ст. на обеих руках. Органы пищеварения Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. Край эластичный, б/б. На коже в пр. подреберья линейный рубец 4см. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицат. с об.сторон. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, б/б.
План обследования
1.ОАК 2.ОАМ 3.Б/Х( общ.белок,АЛт,АСт,ЩФ,холестерин,ЛПВП,ЛПНП,ТГ,креате -нин,ЛДГ,глюкоза, КФК, К,Мg ,Na) 4.RW ,HbsAg, HCv,ВИЧ. 5.тропониновый тест. 6.коагулограмма, МНО 7.ЭКГ 8.ЭХО-КГ 9.холтеровское мониторирование 10.Узи брюшной полости и почек 11.Консультация окулиста
Основные синдромы 1.Боль в грудной клетке
2.Артериальной гипертензии
3.Сердечной недостаточности
4.Аритмий
Дифференциальный диагноз
1.Стабильная стенокардия как правило, ангинозные боли или дискомфорт возникают при физнагрузке и требуют уменьшения её интенсивности или полного прекращения. Боли могут ощущаться при неприятных эмоциях, возбуждении. Обычно пациенты могут довольно определенно сказать ,какая активность вызовет приступ. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их 2-3 мин,но не более 10мин. Суточная потребность в нитроглицерине обычная. И если у пациента (как в нашем случае) внезапно появляются изменения в привычном для него симптомокомплексе стенокардии: увеличивается интенсивность и/или продолжительность приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха ,увеличивается суточная потребность в нитроглицерине-стенокардия становится нестабильной. Причиной изменения характера стенокардии м/б значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий и т.д.
2.Инфаркт миокарда болевой синдром при ИМ может также развиваться во время приступа стенокардии. Как правило, интенсивный, сжимающего жгучего хар-ра, сопровождаетсяся чувством страха смерти. При ИМ боль локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку лопатку, нижн.челюсть и захватывает всю груд.клетку. . Продолжительность болей при ИМ более 10мин. При ИМ боль не купируется нитроглицерином, а только наркот.анальгетиками. Наиболее важным в диагностике ИМ являются данные ЭКГ. При ИМ наблюдается появление подъёма сегмента ST, отрицат.зубец T,появление патологического зубца Q. В анализе крови при ИМ-нейтрофилёз, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повыш-е миоглобина, КФК, ЛДГ, АсАТ, появление С реакт.белока, положительный тропониновый тест.
3.Расслаивающая аневризма аорты характеризуется нестерпимой резкой болью за грудиной, иррадиирующей в спину. Боль редко иррадиирует в руку, а меняет свою локализацию, распостраняясь вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты. также болевые ощущения могут распостраняться в нижн.отделы живота и малый таз. Продолжительность болей от нескольких мин до нескольких дней. Часто выражена одышка. При физикальном обследовании отмечается снижение АД,.шум на аорте. По экг снижение сегмента ST. На рентгенографии -расширение тени аорты. В клинич. анализе крови- развитие анемии. Боль при РАА купируется только наркотическими анальгетиками.
4.ТЭЛА Внезапная одышка (более 30 в мин) без ортопноэ, часто сочетающаяся с остро возникшим цианозом лица, шеи, верхней половины туловища и резкой болью в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной); тахикардия, коллапс, холодный пот; набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность; аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией.Боль усиливается при дыхании. В анамнезе тромбофлебит голени, операции, длительный постельный режим. На ретгенографии органов грудной клетки расширение тени сердца вправо; выбухание легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. На ЭХО-КГ – признаки перегрузки и дилатации правых отделов сердца, легочной гипертензии.
4.Перикардит Жалобы на боль в груди и одышку. Характер боли чаще тупой, постепенно возрастает на высоте процесса ,может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться. Продолжительность болей до нескольких дней, могут перемежаться с короткими ремиссиями. Боли локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, эпигастральную обл, правую руку. Часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела( уменьшается при положении сидя и небольших наклонах вперед). Дыхание у больных поверхностное, характерна боязнь глубокого вдоха. Для перикардита характерно при аускул-и шум трения плевры, появляющиеся вместе с лихорадкой и периферическ .изменениями в крови. Для нашей пациентки не характерно. Боли при перикардите не снимаются нитроглицерином, а только анальгетиками.
5.Пептическая язва пищевода Боль за грудиной носит пекущий, распирающий хар-р, сопровождающийся отрыжкой, изжогой. Возникает п/е еды спустя 20-30 мин. и при прохождении твердой пищи. Боль локализуется по ходу пищевода и иррадиирует в эпигастрий. Боль купируется спазмолитиками. В анамнезе у таких пациентов имеются заболевания жкт
7.Остеохондроз грудного или шейного отделов позвоночника В случае о/х также отмечаются боли в обл. сердца. Вместе с тем при о/х грудного отд. Сперва локализуется только в проекции пораженного поз-ка, и лишь со временем развиваются симптомы о/х, при кот. боль по межреберным нервам распостраняется на передн. поверхность груд.кл. Боль при о/х связана с движениями. Возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движении лев.руки, кашлем. Носит острый, режущий , стреляющий характер. При о/х значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и м/р промежутков и отсутствие эффекта от нитратов. Боль купируется приёмов НПВП или ненаркотическими анальгетиками
Обоснование клинического диагноза
Основной- ИБС. Нестабильная стенокардия 2В по BRAUNWALD c исходом в стенокардию 2фкл. ПИКС по ЗСЛЖ от 08.2008г. Постоянная форма фибриляции предсердий тахисистолический вариант.
ФОН Гипертоническая болезнь 3ст.риск 4. Ожирение 2ст.
Осложнения- ХСН 2.НК 2а.
Сопутствующий-
1.На основании жалоб (на сжимающие, давящие, щемящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, возникающие при физнагрузке( при подъёме на 2-3 этаж, при прохождении расстояния 500-550м),а также при выходе на холодный воздух, сопровождающейся инспираторной одышкой. Продолжительность приступов не более 10 минут, купирующиеся нитроглицерином, головные боли, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, повышение артериального давления до 200/110мм.рт.ст.
2.Анамнеза заболевания(страдает повышенным АД с 2004г,в 2008 перенесла ОИМ с зубцом Q, неоднократно лечилась в отделении кардиолгии по поводу участившихся ангинозных болей, снижением толерантности к нагрузке, нестабильным АД
3.Наличие факторов риска(ГБ 3ст. риск 4,ожирение 2ст,малоподвижный образ жизни, пожилой возраст 65лет)
4.Объективного обследования приглушенность и аритмичность сердечных тонов, верхушечный толчок усиленный, разлитой,расширение границ сердца влево, постозность голеней.
5.На основании данных лабораторного исследования ЭКГ,ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, рентгенографии груд.кл
Лечение
1.Стол № 10.
2.Магния сульфат 25% в/в по схеме
3.Пектрол 40 мг 2р в. Д
4.Варфарин 5мг вечером (с22.11.заменен на прадаксу 150 мг 2р в.д)
5.Тромбо- асс 100мг вечером
6.Бисопролол 5мг до 2,5мг
7.амлодипин 10мг-5мг-2,5мг в сутки
8.Лозартан 50мг 2р в д
9.Аторвастатин 80мг вечером
10.Индапамид 2,5 мг утром
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
18.11.16.Жалобы на гол.боль, быструю утомляемость, давящую боль за грудиной, при незначительной нагрузке ,одышку приступы до 4-х раз ,купирует нитроглицерином, повышение АД до 180/100мм.рт.ст.
Об-но: общее состояние ср.ст тяж Т-36,5С..К/п чистые, физиол окраски. Дыхание везикул ,хрипов нет.чдд 16/мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 65в мин. АД 160/90 мм.рт.ст на обеих руках. Живот мягкий б/б. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное б/б. Дизурических р-в нет . Отмечается постозность голеней.
21.11.2016 Жалобы на гол боль., слабость, давящие боли за грудиной при обычной нагрузке .Было 2 приступа. Продолжительность 1-2 мин. Принимала нитроспрей. АД до 160/90 мм.рт.ст.
Об-но: общее состояние ближе к удовлетворительному. Т 36,4С. К/п чистые. Дыхание везикулярное, хрипов. Чдд 16/мин. Тоны приглушены аритмичные, акцент 2 тона над аортой. Чсс 68в мин. АД 150/90мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное б/б. Дизурических р-в нет . Отмечается незначительная постозность голеней.
25.11.2016 Жалобы на слабость ,периодически головные боли, загрудинные боли при нагрузке, купируются покоем. Об-но: состояние ближе к удовлет. Т 36,5С. К/п чистые. Дыхание везикулярное, хрипов. Чдд 16/мин. Тоны приглушены аритмичные, акцент 2 тона над аортой. Чсс 70 в мин. АД 145/80мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное б/б. Дизурических р-в нет . Отеков нет.
28.11.2016. При расспросе больная отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Болей за грудиной нет. . Об-но: состояние удовлет. Т 36,5С. К/п чистые. Дыхание везикулярное, хрипов. Чдд 16/мин. Тоны приглушены ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Чсс 66 в мин. АД 135/80мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное б/б. Дизурических р-в нет . Отеков нет.
30.11.2016. Жалоб нет. Об-но: состояние удовлет. Т 36,5С. К/п чистые. Дыхание везикулярное, хрипов. Чдд 16/мин. Тоны приглушены ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Чсс 66 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное б/б. Дизурических р-в нет . Отеков нет.
Результаты лечения
Уменьшились боли в сердце, одышка при нагрузке, стабилизировалось АД
Рекомендации
Профилактика прогрессирования включает в себя:
А. Соблюдение диеты и режима
Б. Выполнение лечебных и реабилитационных мероприятий
В. «Д» наблюдение кардиолога и терапевта.
1.Стол № 10(пища сниженной энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов. Ограничение потребления жидкости и соли, в-в, возбуждающих ССС и ЦНС. Увеличивается потребление К и Mgза счет овощей и фруктов Исключаются трудноперевариваемые блюда. Пища теплая 5р в сутки)
2.Наблюдение кардиолога в динамике
3.Пектрол 40мг 2р в день
4.Прадакса 150мг 2р в д(контроль фракции почек не реже 1р в год)
5.Лозартан 50мг 2р в д
6.Бисопролол 2,5мг утром
7.Амлодипин 2,5мг вечером
8.Аторвастатин 40мг вечером
9.Холтеровское мониторирование (контрольное после уменьшения дозы бисопролола с последующим решением вопроса об имплантации ЭКС)
10.Мед.реабилитация(прогулки на свежем воздухе в среднем темпе 50шагов в мин. Продолжительность 5-7мин.Расстояние 500-600м 3р в д. Полное самообслуживание, легкая работа по дому, ношение тяжестей до 3-4 кг. Плавание и ходьба на лыжах противопоказана.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!