Полученные результаты обследования с указанием даты.

Nbsp;

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО

Зав. кафедрой

Профессор Хисматуллина З.Р.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного _____________________________________________________

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ

ОСНОВНОЙ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преподаватель:_________________________________________

Студент:_______________________________________________

Факультет_______________курс__________группа___________

_______ г.
Ф.И.О. больного__________________________________________________________________

Пол___________________________________Возраст___________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________

Место работы__________________________________________________________

Должность____________________________________________________________________

Не работает, сезонный рабочий, пенсионер _{(нужное подчеркнуть)}

Дата поступления______________________________________________________

ЖАЛОБЫ

на день поступления

на день курации

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным _________________________________________________

Начало заболевания связывает_______________________________________________

С каких симптомов началось заболевание__________________________

Как заболевание развивалось ________________________________

К какому специалисту/специалистам обратился за медицинской помощью:

Лечение до поступления _______________________________________________

аллергические реакции на препараты _

Эпидемический анамнез /для больных с инфекционными дерматозами

Семейное положение _____________________________________________________________

Бытовые контакты________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Пследнее посещение коллектива (школа, детский сад и др.) дата, коллическтво контактных лиц ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в --- / ---/ ------- г.

Наследственность: не отягощена, отягощена (по каким заболеваниям): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физическое и умственное развитие_______________________________________________

________________________________________________________________________________

Образование: не имеет, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть)

Перенесенные заболевания_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Травмы________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Операции_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов с указанием клинических проявлений ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние________________________________________________________________

Положение______________________________________________________________________

Телосложение___________________________________________________________________ Рост________________ см

Вес_________________кг

КОЖНЫЙ ПОКРОВ

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Цвет кожи: ______________________________________________________________________ Тургор кожи: ___________________________________________________________________

Потоотделение: _________________________________________________________________ Салоотделение: _________________________________________________________________

Состояние волос и ногтей _________________________________________________________

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дермографизм:

I. II. Status localis:

Патогномоничные симптомы:

Лимфатическая система

Поверхностные лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены,

увеличены до гороха, фасоли, боба, грецкого ореха; кубитальные, шейные, затылочные, околоключичные, подмышечные, паховые, бедренные, подколенные, др. локализации (указать)________________________________________________________________________

подвижные, неподвижные, плотные, плотноэластические, мягкие;

болезненные, безболезненные.

Костно-мышечная система

Без патологических изменений;

Изменены: позвоночник: шейный, грудной, поясничный отделы,

межфаланговые кистей: справа, слева, дистальные, проксимальные,

лучезапястные, локтевые, плечевые, тазобедренные:

характер изменений: отек, эритема, деформация.

Ограничение движений: нет

активных (указать сустав/вы)_______________________________________________________

пассивных (указать сустав/вы)______________________________________________________

другие изменения (указать) ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, затруднено.

ЧДД:_____________ в минуту. Дыхание: равномерное, неравномерное:___________________

Голосовое дрожание: в норме, усилено, ослаблено (указать где) _________________________

Перкуторные границы легких: в норме, увеличены, уменьшены (указать где):_____________

Экскурсия грудной клетки: в норме, снижена, увеличена ____ см.

Аускультативно дыхание: везикулярное, ослаблено, усилено, бронхиальное.

Хрипы: нет, сухие: басовые, дискантовые, влажные: мелкопузырчатые, крупнопузырчатые, крепитирующие. Шум трения плевры (указать локализацию):___________________________

Сердечно-сосудистая система

Сердечный толчок: не определяется, определяется: при осмотре, пальпаторно.

Верхушечный толчок: не определяется, определяется: нормальный, ослаблен, усилен, приподымающий , ограниченный, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы, изменены (указать) ________________________________________________________________________________

Пульс: в ____ минуту, равномерный, неравномерный, ритмичный, неритмичный, удовлетворительного наполнения, малый, высокий, др. изменения (указать): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Тоны сердца: звучные, приглушены, глухие, с частотой _____ в минуту, ритм: правильный, неправильный.

Артериальное давление: правая рука: _____/____ мм. рт.ст., левая рука: ____/____ мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Язык: влажный, сухой, чистый обложен_____________________________________________ Полость рта: санирована, требует санации.

Миндалины: не увеличены, увеличены, гиперэмированы, разрыхлены, гнойные пробки, налеты (указать характеристики): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Живот: обычной формы, втянут, увеличен; при пальпации: мягкий, напряженный, безболезненный, болезненный, симптомы раздражения брюшины: не выявляются, выявляются (указать, где и какие):__________________________________________________

Печень: нижний край не пальпируется, пальпируется: по краю реберной дуги, на _______ см.

Ниже края реберной дуги; край: ровный, неровный, мягкий, уплотненный, заостренный, закругленный; перкуторные размеры по Курлову: _____/______/______ см.

Селезенка: не пальпируется, пальпируется ___________________________________________

Перкуторные размеры _______/________ см.

Мочеполовая система

Почки: не пальпируются, пальпируются: ____________________________________________

Болезненность по ходу мочеточечников: не определяется, определяется. Симптом Пастернацкого: не определяется, определяется: справа, слева.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное, учащено.

Эндокринная система

Признаков эндокринных нарушений: нет, есть (указать какие) __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Щитовидная железа: не увеличена, увеличение 1, 2, 3, 4 степени, паренхима: мягкая, уплотнена, равномерная, неравномерная.

Нервно-психический статус

Сознание /ясное, затемненное/ ____________________________________________________

Настроение /спокойное, тревожное/ _______________________________________________

Сон /нормальный, прерывистый/ _________________________________________________

Чувствительность: нормальная, пониженная, повышенная, парестезия.

Рефлексы: нормальные, гипорефлексия, гиперрефлексия.

Нистагм: нет, горизонтальный, вертикальный.

Зрачковый рефлекс: нормальный, анизокория.

Патологические рефлексы: не определяются, определяются (какие): _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

План обследования:

1…………………………………………………………………………………………..

2…………………………………………………………………………………………..

3…………………………………………………………………………………………..

4…………………………………………………………………………………………..

5…………………………………………………………………………………………..

6…………………………………………………………………………………………..

7…………………………………………………………………………………………..

8…………………………………………………………………………………………..

9…………………………………………………………………………………………..

10…………………………………………………………………………………………

Полученные результаты обследования с указанием даты.

ДИАГНОЗ:

Основной:

Сопутствующий:

Обоснование диагноза

на основании жалоб, анамнеза, данных Status localis, результатов обследования

Дифференциальный диагноз

(дифиринцировать с тремя заболеваниями)

Этиология и патогенез заболевания

Лечение

(все препараты выписываются в виде рецептов)

Режим:

Диета №

Наружная терапия (два препарата)

Системная терапия (три препарата)

Физиотерапия

Дневники:

Три дня курации с обязательным указанием изменений элементов сыпи (эволюция элементов сыпи)

Прогноз

Эпикриз

Фамиля И.О. больного, дата рождения, дата поступления на стационарное лечение, наименование ЛПУ.

Диагноз:

При поступлении: (краткое описание Status localis)

Проведено обследование: (виды обследования, указать измененные показатели)

Назначено лечение: указать назначенные препараты , их дозы, способы и кратность введения.

В процессе проводимой терапии наблюдаетсядинамика: (положительная иди отрицательная), какие эволюционные изменения элементов сыпи произошли.

Рекомендации:

Список использованной литературы:

3-4 источника

Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 73; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!