Диагностические критерии депрессивного эпизода.
Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике
Читайте в новом номере
Регулярные выпуски «РМЖ» №4(II), 2018
В номере РМЖ «Неврология» № 4(II), 2018 представлены статьи, посвященные актуальны...
Импакт фактор - 0,475*
*пятилетний ИФ по данным РИНЦ
О статье
1976
0
Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 02.11.2003 стр. 1192
Рубрика: Психиатрия
Автор: Смулевич А.Б.
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
В современной медицине проблема депрессий выдвигается в разряд первостепенно значимых. Депрессией страдают миллионы жителей нашей планеты – распространенность этого заболевания к 90–м годам ХХ века в населении стран Европы и в США составила 5–10%. Хотя «депрессивная болезнь» и не представляет собой патологии, несовместимой с жизнью, а ее течение чаще носит ремиттирующий характер, что предполагает наличие «светлых» промежутков с возможностью практического выздоровления, показатели нетрудоспособности, смертности и негативного влияния на качество жизни при этой болезни не уступают соответствующим данным по тяжелым, прогрессирующим соматическим заболеваниям.
Актуальность проблемы депрессий в общей медицине, где их частота составляет 22–33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия (W. Katon, M. Sulliven, 1990; S.L. Dubovsky, 2003), существенно возрастает.
Депрессивные состояния не случайно сравнивают с айсбергом, вершину которого образуют выраженные формы, распознавание которых не только для психиатра, но и для врача любой другой специальности не представляет особых сложностей. Проблемы, связанные с терапией таких форм, являются компетенцией специализированной психиатрической клиники. Большинство депрессий, однако, помещается в более глубоких зонах «айсберга». Это стертые формы, в клинической картине которых доминируют невротические, соматизированные, вегетативные расстройства. По поводу таких депрессий пациенты обращаются за помощью в учреждения общемедицинской сети. Именно поэтому в современных условиях проблема депрессий рассматривается, как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине.
|
|
|
Решающим условием успешной медицинской помощи при депрессиях является своевременная диагностика, однако эта проблема далеко не решена. Специально проведенные исследования позволили установить, что доля больных, которым устанавливается правильный диагноз, не превышает 10–55% (J. Ormel et al., 1990; L.R. Derogatis et al., 1992; T.L. Schwenk, 1994). Но даже в тех случаях, когда депрессии получают правильную квалификацию, лишь 13% больных назначаются антидепрессанты (D. Mischoulon et al., 2001). В качестве причин недовыявления депрессий рассматриваются лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование; предубежденность пациента (а нередко и самого врача) против констатации психического расстройства, недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий.
|
|
|
Следует подчеркнуть, что выявление депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжено со значительными сложностями. Среди них – опасность как гипер– (риск гипердиагностики составляет 1,5–8% (Cohen L.G., 1993)), так и (что происходит значительно чаще) гиподиагностики.
Как показывает практический опыт, вследствие гиподиагностики только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергаются недостаточно обоснованным повторным обследованиям, а лечение становится неадекватным, эклектичным и неэффективным. И это происходит несмотря на то, что по частоте употребления психотропные препараты занимают второе место после антибиотиков и около 25% от всех выписываемых в мире рецептов приходится именно на эти средства, причем 2/3 назначений делают не неврологи и психиатры, а врачи других специальностей.
Не случайно поэтому в числе первоочередных задач здравоохранения на ближайшее будущее, сформулированных в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире на 2001 год, выдвигается задача обеспечения психофармакологического лечения психических расстройств и в первую очередь депрессий по месту обращения за помощью при минимальной стигматизации и дискриминации больных, получающих такое лечение.
|
|
|
Обсуждению проблем терапии депрессий необходимо предпослать краткую клиническую характеристику состояний, относимых к этой категории.
Депрессия– психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с психологически невыводимым чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами (расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением веса на 5% и более от исходного в течение месяца; снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и другие соматовегетативные дисфункции), которые могут определять клиническую картину. Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа (эпизода) и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного. Типичным признаком депрессии является также суточный ритм (правильный – «истинный» или инвертированный – «неистинный»): улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру.
|
|
|
В традиционной нозологической классификации аффективные расстройства дифференцируются в зависимости от происхождения. Соответственно выделяются эндогенные, конституциональные, психогенные, соматогенные (органические) депрессии, которые могут целиком определять клиническую картину на всем протяжении болезни или обнаруживать коморбидность с проявлениями другого (психического или соматического) заболевания.
В современной международной классификации болезней – МКБ–10, в которой психические и поведенческие расстройства квалифицируются по синдромальному принципу, основное значение придается соответствию клинической картины наблюдаемого расстройства набору следующих стандартизованных диагностических критериев.
Диагностические критерии депрессивного эпизода.
Основные симптомы:
· снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед. вне зависимости от ситуации;
· отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
· снижение энергии и повышенная утомляемость;
· отсутствие в анамнезе гипоманиакальных или маниакальных состояний.
Дополнительные симптомы:
снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи самоуничижения и/или виновности (даже при легких депрессиях); мрачное и пессимистическое видение будущего; мысли или действия, связанные с самоубийством; нарушенный сон; сниженный аппетит.
Диагностический класс «Аффективные расстройства» (F30 – F39) в МКБ–10 включает категории: текущий депрессивный эпизод (F32), рекуррентную (повторяющуюся) депрессию (F33), биполярное расстройство со сменой депрессивных и маниакальных фаз (F31), а также хронические расстройства настроения (F34), объединяющие циклотимию (F34.0) и дистимию (F34. 1).
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» (большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия).
Среди аффективных расстройств непсихотического уровня, выделяемых в МКБ–10, но в рамках категории «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», в отдельную рубрику выносится «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2). Четкие диагностические критерии этого расстройства, наблюдающегося преимущественно в общемедицинской сети, в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии (легкой или нестойкой), характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии, как минимум, нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих проявлений.
В классификации психических расстройств, принятой в США (DSM–IV), среди исследовательских критериев смешанного тревожно–депрессивного расстройства, помещаемого в диагностический класс «Тревожные расстройства», приводятся следующие характеристики.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!