II .Прием фармпрепаратов, наличие инфекций, состояние гормональной системы
Тест для женщин
(индивидуальная консультация нутрициолога)
Ответьте, пожалуйста, на предлагаемые вопросы, которые помогут составить наиболее полное представление о вашем здоровье.
ФИО -
Возраст -
Рост -
Вес -
Дата заполнения теста -
Правила заполнения теста
- Если у вас наблюдается симптом, пишете ДА (возможны комментарии: часто, редко, регулярно, постоянно и т.п.)
- Если нет симптома, можете ничего не писать.
- Если в вопросе есть выбор вариантов, другим шрифтом или подчеркиванием выберите тот вариант, который вам подходит.
- Если в тесте не указаны ваши симптомы и жалобы даже, с вашей точки зрения, незначительные, обязательно укажите в специальном поле после теста.
I . Симптомы
1. Вздутие, бурление в животе, тошнота, отхождение воздуха после приема пищи -
2. Гипогликемия – резкое снижение уровня сахара в крови, сопровождающееся сильным чувством голода, слабостью, потливостью, дрожью в коленях и т.п. -
3. Запор, кашицеобразный стул, неустойчивость стула (то запор, то понос) – отметьте нужное (Обратите внимание, что запор – если человек не опорожняет кишечник хотя бы раз в день) -
4. Чувство неполного опорожнения кишечника -
5. Моментальная реакция на прием пищи (поел – сходил в туалет) -
6. Стул «жирный», пристает к унитазу -
7. Дискомфортные ощущения в правом или левом подреберье -
|
|
|
8. Стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника -
9. Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне -
10. Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках -
11. Синяки или тени под глазами -
12. Жировики (липомы) на теле -
13. Угри, прыщи (в каких зонах тела, лица обычно) -
14. Милиумы (белые угри), папилломы -
15. Красные пятнышки на коже -
16. Нарушение пигментации кожи (пигментные пятна, белые пятна) -
17. Постоянное или регулярное легкое покашливание, поперхивание -
18. Излишняя потливость, потливость ночью -
19. Неприятный или достаточно сильный запах от тела -
20. Частая заболеваемость простудными и вирусными инфекциями (4-5 раз в год и более) -
21. Аллергические проявления на коже -
22. Аллергические высыпания в зоне век, шелушение, отечность -
23. Аллергические реакции в виде ринита, чихания, кашля -
24. Шелушения и покраснения на коже, особенно в районе суставных сгибов (под мышками, под коленями, в паху, с внутренней и внешней стороны локтей), могут сопровождаться зудом -
25. Грибок на ногтях -
26. Молочница (кандидоз), включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно) -
27. Кожный зуд без явных причин -
28. Увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов -
|
|
|
29. Течь из носа и заложенность носа без простуды, течь из носа при переходе с холодной улицы в теплое помещение -
30. Ангины, проблемы с миндалинами -
31. Увеличенные аденоиды, отечность области вокруг носа, часто сопровождаемая нарушением дыхания через нос, заложенностью носа -
32. Налет на языке, особенно беловатого оттенка -
33. Дефицит массы тела при хорошем аппетите -
34. Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому -
35. Снижение памяти, концентрации, внимания -
36. Периодические головокружения -
37. Утренняя усталость и разбитость при полноценном 8-часовом сне -
38. Регулярно плохо засыпаете и просыпаетесь среди ночи -
39. Отеки на ногах к вечеру, трудно застегнуть сапоги к концу рабочего дня -
40. Бывает беспокойство, ощущение, что нервы на пределе -
41. Более интенсивное, чем обычно, выпадение волос, волосы стали тусклыми и секутся -
42. Боли или дискомфорт в коленях при подъеме или спуске с лестницы -
43. Не можете долго лежать на одном боку, затекают ноги и руки, чувство онемения в руках –
44. Стойкая анемия (снижение гемоглобина в крови) -
45. В целом неважное самочувствие, диагноз не установлен или под вопросом, лечиться приходится долго и неэффективно, без улучшений и видимой положительной динамики -
|
|
|
46. Слабость, вялость, сонливость, дефицит энергии без видимых причин -
47. Чувство зябкости при нормальной температуре окружающей среды -
48. Блокировка снижения веса (лишний вес уходит с трудом, даже если предпринимаются ограничения в питании и активная физическая нагрузка) -
49. Ночное хождение в туалет «по-маленькому» -
50. Цвет мочи после употребления свеклы: соломенно-желтый, розовый, красный
51. Какой у Вас холестерин –
52. Какое у Вас артериальное давление (пониженное, нормальное – 120/80, повышенное), укажите цифры -
53. Бывает ли сильная беспричинная жажда и ощущение, что в помещениях при нормальной там температуре Вам душно -
54. Бывает тремор, повышенный аппетит –
55. Ккакой у Вас сахар крови –
56. Ногтевые пластины - наперстковидное вдавливание ногтей, продольные риски, волнистая деформация свободного края (выберете нужное) -
Если есть какие-либо диагнозы или просто жалобы (даже, с Вашей точки зрения, незначительные), пожалуйста, укажите.
II .Прием фармпрепаратов, наличие инфекций, состояние гормональной системы
1. Принимали ли Вы за последний год антибиотики, обезболивающие (разрушают хрящ) и гипотензивные препараты (нужное подчеркнуть) ?
|
|
|
2. Переносили и лечились ли от следующих инфекций: уреаплазмоз, хламидиоз, ВПЧ (вирус папилломы человека), кандидоз (нужное подчеркнуть) -
3. Менструации регулярные, безболезненные, умеренной обильности -
4. Менструации регулярные, но присутствуют нагрубание груди, раздражительность, тяга к сладкому, головные боли (нужное подчеркнуть) -
5. Вы наблюдаетесь у маммолога, гинеколога или эндокринолога (нужное подчеркнуть) -
6. Менопауза проходит без симптомов, Вы чувствуете себя комфортно и полны сил -
7. Менопауза началась рано (45 лет или раньше) –
8. Менопауза сопровождается приливами, подъемами давления, головными болями, плаксивостью, раздражительностью, набором веса, болями в позвоночнике и суставах -
9. Принимаете ли Вы гормональные контрацептивы, если да, то какие и как долго? (выключение яичников) -
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!