Глава 5. Патофизиология диареи

В. Майкл МакДоннелл и Дэвид К. Доусон

В желудочно-кишечном тракте происходит всасывание воды, электролитов и питательных веществ. Нарушение этих процессов и увеличение объема испражнений называется диареей. Масса нормального стула составляет в среднем около 200 г/сут, однако, если человек потребляет пищу, содержащую большое количество клетчатки, то масса стула может увеличиваться до 500 г/сут. Клинически диареей считается превышение массы стула 250 г/сут. Важно отметить, что под диареей понимают не изменение консистенции или количества дефекаций за сутки, а именно увеличение объема стула. Частую дефекацию при общей массе меньше 250 г нередко называют диареей, хотя правильнее такое состояние называть псевдодиареей или гипердефекацией. Гипердефекация часто наблюдается при синдроме раздраженной толстой кишки или при проктитах. Недержание кала при различных состояниях также нередко называют диареей, хотя недержание является скорее нарушением нервно-мышечной регуляции функций ануса и прямой кишки. Такая путаница получается оттого, что в подобных случаях стул, как правило, бывает жидким, поскольку при нарушении нервно-мышечной координации акта дефекации удержание жидкого стула гораздо труднее, чем оформленного. Поэтому в дифференциальной диагностике между диареей и недержанием важное значение имеет тщательно собранный анамнез. В нормальном стуле содержание воды обычно составляет 60-85 %, а при диарее — гораздо больше. Половину объема сухого остатка нормального стула занимают бактерии.

При диарее резко нарушается водно-электролитный баланс. Это связано с тем, что вода и электролиты активно поступают в просвет кишки (секреторная диарея) или же вода задерживается в просвете кишки осмотически активными веществами (осмотическая диарея). Осмотическая диарея возникает либо вследствие попадания в кишечник неабсорбируемых осмотически активных веществ, либо вследствие синдрома мальабсорбции/мальдигестии, когда нарушается всасывание осмотически активных веществ. Примером "чистой" (истинной) осмотической диареи является понос после применения сернокислой магнезии; "чистая" секреторная диарея развивается при холере. В большинстве же случаев диарей имеет место сочетание осмотического и секреторного механизмов развития.

Большую роль в патогенезе диареи играет состояние моторики желудочно-кишечного тракта. Скорость передвижения химуса по кишечнику определяет время всасывания воды в тонкой кишке, вследствие чего быстрый транспорт по кишечнику может быть единственной причиной диареи, а может утяжелять и другие состояния, сопровождающиеся диареей. Механизм действия антидиарейных препаратов в основном направлен на снижение скорости передвижения химуса по кишечнику, что приводит к увеличению всасывания воды и, соответственно, уменьшению объема стула.

В этой главе разбираются физиологические процессы транспорта воды и электролитов в кишечнике и описываются патофизиологические механизмы диареи.

Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, являющиеся важными причинами развития диареи, подробно рассматриваются в 6 главе, поэтому в данном разделе лишь упоминаются.

Патофизиология

Транспорт воды и электролитов

Среднее потребление воды человеком составляет около 2 л/сут, тогда как через двенадцатиперстную кишку в целом проходит от 8 до 10 л жидкости. В основном вода, всасываемая в кишечнике, повторно поступает в желудочно-кишечный тракт со слюной, желудочным и кишечным соками, соком поджелудочной железы и желчью. Всасывание воды происходит преимущественно в тонкой кишке, и только 1-1.5 л доходят до толстой кишки (рис. 5-1). В толстой кишке, где скапливается и формируется стул, вода продолжает всасываться, и с калом ее выделение обычно составляет около 100 мл/сут. В толстой кишке в норме может всасываться до 4 л/сут, поэтому если объем жидкости, поступающей из тонкой кишки, превышает 4 л, то, несмотря на нормальную функцию толстой кишки, возникает диарея. Возможности тонкой кишки всасывать и секретировать воду гораздо большие, чем у толстой кишки. Это обусловлено наличием у тонкой кишки складок, ворсинок и микроворсинок (рис. 5-2), за счет которых значительно увеличивается площадь поверхности ее слизистой оболочки. Нормальный объем секрета, выделяемого кишечником — около 1 л/сут, но может достигать 20 л и более. Различия между секреторной и всасывающей функциями толстой и тонкой кишки объясняют, почему диарея является в основном следствием дисфункции именно тонкой кишки.

Перемещение воды в просвет и из просвета желудочно-кишечного тракта происходит пассивно, по осмотическому градиенту, который создается активным транспортом электролитов. Этот ионный транспорт контролирует абсорбцию и секрецию воды. После попадания химуса в двенадцатиперстную кишку вода из плазмы крови поступает через слизистую оболочку в просвет кишки, создавая там изотоничную среду, которая сохраняется на протяжении всего кишечника. В двенадцатиперстной кишке концентрации ионов Na⁺ и С1⁺ равны их концентрациям в плазме крови. В тощей кишке содержание Na⁺ снижается и в подвздошной доходит до 130 ммоль/л. В толстой кишке концентрация Na⁺ продолжает снижаться и доходит до 30 ммоль/л в каловых массах за счет активного извлечения Na⁺ и снижения проницаемости слизистой оболочки, предотвращая, таким образом, диффузию Na⁺и воды обратно в просвет толстой кишки.

Концентрация ионов калия в содержимом тонкой кишки составляет в среднем 5—10 ммоль/л. В толстой кишке концентрация К⁺ повышается до 80 ммоль/л из-за активной секреции ионов калия и отрицательного электрического потенциала в просвете кишки, способствующего также и пассивной секреции К⁺. При секреторной диарее увеличивается потеря калия с калом, поэтому необходимо следить за его уровнем в крови, так как потеря может привести к гипокалиемии и нарушениям сердечного ритма. Хлор является основным анионом в тонкой кишке. В связи с активным всасыванием Cl^– его концентрация уменьшается в дистальном направлении и составляет 60-70 ммоль/л в илеоцекальном клапане. В результате ионообмена хлор/бикарбонаты концентрация НСО₃^– повышается по мере продвижения химуса к дистальным отделам тонкой кишки. При тяжелой секреторной диарее потеря бикарбонатов может привести к развитию метаболического ацидоза. В толстой кишке Сl^– продолжает абсорбироваться в обмен на бикарбонаты, но ос

Рис. 5-1. Объемы жидкостей в пищеварительном тракте

новными становятся органические анионы, являющиеся продуктами метаболизма кишечной микрофлоры. В толстой кишке концентрация органических анионов достигает 180 ммоль/л (рис. 5-3) за счет бактериального расщепления невсасываемых углеводов (например, клетчатки) до жирных кислот с короткой цепью, таких как уксусная, пропионовая, масляная. Эти кислоты являются важным энергетическим субстратом для эпителия толстой кишки, поэтому выключение последней из процесса пищеварения лишает эпителиальные клетки возможности питания органическими анионами и приводит к повреждению толстой кишки, кровотечениям, тенезмам и гнойному воспалению.

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 234; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!