Лечение поверхностного кариеса

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 744 с.: илл. С.203-243.

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ  

Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей. При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в про­цессе диспансеризации определяются:

o интенсивностью поражения,

o клиническим течением кариеса зубов,

o состоянием организма,

o возрастом больного,

o гигиеническим состоянием и др.

Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании:

1) методов, повышающих резистентность тканей зуба (экзогенные препараты),

2) рацио­нального питания, 

3) гигиены полости рта,

4) противокариозных средств эндогенного проис­хождения,

5) пломбирования,

Общее лечение

В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов карие­сом наряду с местным должно проводиться также и общее лечение. Целесообраз­ность такого лечения диктуется тем, что у лиц молодого возраста процессы фор­мирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы у них не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.

Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компе­тенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в пол­ном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных мате­риалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.

Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа I). В случае, если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2 или 3-ю группу здоровья, необ­ходимо увеличить кратность осмотров.

Детямс декомпенсированной формой –  полныйкомплекс лечебных мероприятий:

1) Сбор анамнеза (выяснение причина развития тяжелой формы кари­еса), осмотр и ди­агностика кариеса зубов в декомпенсированной форме

2) Получение выписки из истории развития и болезни ребенка, с характеристикой состояния неспе­цифического иммунитета. Обследование педиатром, при обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии педиатр должен назначить лечение.

3) Обучение гигиене полости рта, рекомен­дации по средствам гигиены.

4) После гигиенической обработки зубов - аппликационная реминерализирующая терапия.

5) Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего действия (после получения информации и рекомендаций педиатра).

6) Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на 2, 3 посещение, когда проведено 1-3 сеанса рем. терапии и ребенок научился уходу за полостью рта. Для пломбирования кариозных полостей у таких детей применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. 

7) Протезирование — покрытие коронками разрушенных зубов, протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.

Стоматолог осматривает ребенка, с декомпенсированной формой ка­риеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу.

Общая патогенетическая терапия — включает:

1) Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском орга­низме, а при выявлении каких-либо заболеваний общей патологии и при необхо­димости своевременное целенаправленное лечение у специалистов других профи­лей (педиатра, невропатолога, отоларинголога, эндокринолога и др.).

2) Рационализации питания, для повышения резистентности зубов к кариесу назначается пи­тание с богатым содержанием солей кальция, фосфора, витаминов А, В₁, D, С.

3) При низком содержании фтора в питьевой воде, на­значают внутрь в виде таблеток или растворов в следующих дозировках: детям до 2-х лет ежедневно по 0,25 мг фторида натрия, от 2 до 4 лет — по 0,5 мг, свыше 4-х лет — по 1 мг. В сочетании с местной обработкой зубов препаратами фтора (1 раз в месяц до 16-летнего возраста).

4) регламентации режима дня

5) При необходи­мости назначения строго индивидуализированного лечения. Острейшее течение кариеса зубов обычно развивается на фоне выраженного угнетения естественной сопротивляемости организма. По­этому целесообразно назначать средства, повышающие иммуно-биологическое состояние организма ребенка:

· витамины В₁, С в течение 1 мес,

· витафтор — 180 дней в году

· нуклеинат натрия (до 1 года 0,005-0,01 г, 2-5 лет 0,015-0,05 г, 6-14 лет 0,05-0,1 г, 3-4 раза в день в течение 20 дней).

· оротат калия по 0,25 г 3 раза в день в течение 20 дней,

· метеонин (до 1 года 0,1 г, 2 лет 0,2 г, 3-4 года 0,25 г, 5-6 лет 0,3 г, 1-2 раза в день 7 лет и старше 0,5 г 2-3 раза в день).

Таблетки принимаются за час еды. Курс лечения 10-30 дней, 1-2 раза в год.

При назначении этих препаратов не­обходимо консультироваться с педиатром.

При решении вопроса о повторном проведении комплексного неоперативного лечения повторно определяется состояние неспецифической резистентноестью ор­ганизма. При благоприятных изменениях показателей сопротивляемости орга­низма лечение может быть ограничено лишь реминерализируюшими средствами.

Лечение путем пломбирования является основным при лечении поверхност­ного, среднего и глубокого кариеса. Лишь у детей при поверхностном кариесе во временных зубах допускается сошлифовывание пораженного участка с после­дующим покрытием этой поверхности фтористым лаком, гелем, обработка фтор-диском или проведение аппликационной реминерализируюшей терапии.

Для получения благоприятных отдаленных результатов при местном лечении кариеса необходимо выполнить в процессе лечения следующие требования:

1. Полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба.

2. Создание условий для прочной фиксации пломбы.

3. Антисептическая обработка и высушивание препарированной кариозной полости.

4. Правильный подбор пломбировочного материала, соблюдение правил заме­шивания и методики пломбирования.

5. Шлифование и полирование пломбы.

 

Лечение поверхностного кариеса

Лечение поверхностного кариеса у детей и подростков в большинстве случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шеро­ховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию (Леус П.А., 1979). В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна Дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необходимо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоян­ных зубов у детей при незаконченной минерализации.

Достаточно для ускорения процесса минерализации использовать метод реми-нерализуюшей терапии.

Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изоли­рующей прокладки и пломбирования зубов.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успе­хом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уни­кальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой раствори­мостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эс­тетикой, а главное — способностью высвобождать ионы фтора, что снижает веро­ятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих про­кладок следующие СИЦ:

• Jonoseal («Vfaco», Германия)

• Agua JonoBond («Vbco», Германия)

• Vitrebond

Стеклоиономерные цементы для пломбирования молочных зубов:

• компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения острого среднего кариеса является применение лечеб­ных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.

Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние на пульпу, что достигается применением пластикостимулирующих средств на дно полости, т.е. лечебных прокладок. Они должны:

• стимулировать репаративную функцию пульпы;

• обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу;

• не раздражать пульпу зуба;

• обладать хорошей адгезией;

•   быть пластичной;

• выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кариоз­ного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного денти­на, состояние пульпы зуба.

Так как эмаль над кариозной полостью бывает в различной степени разрушена, часто нет необходимости применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости следует производить с большой осторожностью, прилагая минимальное давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина желательно использовать экскаваторы различных размеров. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широ­кий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непо­средственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариоз­ной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение — ввиду сравнительной близости пульпы — встре­чается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лече­нии кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности пер­вых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется не­правильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого ка­риеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале уда­ляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.

Можно в кариозную полость вводить иммобилизированные протеазы в смеси с гелем при определенном соотношении на сутки под временную пломбу, после чего удаляют остатки измененного дентина. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В 1-е посещение больному проводят оперативное раскрытие кариозной полости и обработку ее краев на турбинной установке с частотой вращения бора 300 тыс.об/мин. В по­лость вводят препарат, содержащий комплекс иммобилизованных бактериальных протеаз в смеси с гелем полиэтиленоксида при соотношении 1:1,5, под герметизи­рующую зуб временную пломбу. Препарат имеет условное название «стоматозим». Предлагаемый препарат используют в количестве 0,1-0,25 г, что соответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала препарата — иммобилизованных протеаз. Через сутки пломбу и стоматозим удаляют. Распадающийся и пигментированный ден­тин после воздействия ферментов стоматозима отслаивается от стенок и дна кари­озной полости в виде сухих коричнево-желтого цвета чешуек, которые легко из­влекают зубным экскаватором без применения каких-либо усилий, стенки и дно полости после удаления остатков распадающегося дентина плотные при зондиро­вании, интенсивно желтые по цвету, что соответствует цвету интактного дентина. Внесение в кариозную полость 1%-ного водного раствора метиленового синего не приводит к окраске твердых тканей зуба. Необходимость в дополнительном пре­парировании борами полностью отпадает. В это же посещение накладывают по­стоянную пломбу по обычной методике. Некоторые авторы (Т.Ф. Виноградова, 1976; Я. Коминек, Я. Томан, Е. Родковцева, 1968) считают, что сохранение небольшого количества дентина на дне кариоз­ной полости вполне оправдано при условии правильной постановки диагноза и выбора адекватного метода лечения. Клинические и экспериментальные иссле­дования показали, что со временем размягченный дентин реминерализируется, становится плотным и твердым. Однако Ochler V. (1984) и мы также считаем, что точная диагностика в данной ситуации затруднена и поэтому необходимо полное удаление кариозного дентина.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать как ране­вую поверхность, к в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать не­сколько факторов. Прежде всего необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспале­ния и защитить пульпу от действия различных раздражителей. Важнейшим усло­вием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стимулирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Следу­ет избегать применения в детской практике сильнодействующих антисептиков, способных усугубить состояние пульпы, так как сам процесс препарирования по­лости, воздействие медикаментов и пломбировочных материалов всегда вызывает воспаление в пульпе. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высу­шивания кариозной полости спирт и эфир.

При лечении глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечеб­ную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтотропным действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие и цинк-эвгеноловая пасты.

Гидроокись кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффек­том, способствуя образованию третичного иррегулярного дентина. Ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных эле­ментов, создавая щелочную среду, гидроокись кальция уменьшает порозность ка­пилляров, способствуя оттоку экссудата, и тем самым купирует воспаление. Бактериостатический и бактерицидный эффект гидроокиси кальция вместе с его вы­сокой степенью щелочности может играть роль стабилизатора кариозного про­цесса.

Следует отметить, что в настоящее время лечебный подкладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроско­пического количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы. Считают, что цинк-эвгеноловая паста (Hume W.R, 1986) при контакте с дентином как бы за­печатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм, сни­жая тем самым внутреннюю диффузию конечных токсичных продуктов и предот­вращая таким образом распространение поражения.

В качестве лечебных прокладок используются пасты, содержащие прополис и алоэ (И.А.Папрацкене, 1975), костную муку с гепариновой мазью (Галюнова А.В., Меджидов М.Н., Ларенцова Л.И., Никитина И.А., 1987), гепарин и альгипор (лиофилизированный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновои кисло­ты), содержащий 4% раствор фурацилина (М.Н.Меджидов, 1986), кислые муко-полисахариды, метилурацил и диметилсульфокскд (Т.Я.Сиротина, С.Ф.Мысов, О.Е.Шаврина, 1986), что способствует значительному отложению репаративного дентина. С целью нормализации функционального состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса используют следующие медикаменты:

Материал стоматологический подкладочный

Официнальная лечебная паста, приготовленная из гидроокиси кальция и оки­си цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы зуба, стимулирует ее репаративную функцию.

Цинк-эвгенольный цемент

Паста, которая готовится перед использованием из двух отдельно хранимых компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой па­сты. Данный материал сыскал большую популярность в практике терапевтичес­кой стоматологии. Используется как прокладка и материал для заполнения кор­невых каналов.

Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболивающим дей­ствием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее ре­паративную функцию.

Из зарубежных препаратов, содержащих эвгенол, следует назвать:

Cavitec (фирмы Кегг),

Kalsogen Plus (фирмы Dentsply),

Eugespad (фирмы SPAD).

Гель «Эльмекс ». Фторосодержашая масса гелеобразной консистенции, совме­щающая в себе свойства твердого тела и жидкости, как твердое тело он имеет фор­му и определенную консистенцию (NaF — 2,21 %), как жидкость обладает свойст­вами диффузии, что позволяет его с успехом использовать в стоматологии с це­лью профилактики и лечения глубокого кариеса.

Препарат обладает выраженным бактерицидным, обезболивающим действия­ми, стимулирует репаративную функцию пульпы. Гель наносится на дно и стенки кариозной полости тонким слоем, затем втирается и высушивается воздухом.

Костно-гепариновая паста

Состоит из двух отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5 % гепа­риновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до кон­систенции густой пасты в соотношении 10:1. В клинике детской терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо ор­ганических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии — для стимуля­ции дентинобразования. Гепарин обладает противовоспалительным действием. Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормали­зация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца.

Поликарбоксилатный цемент с нитратом калия. Данная лечебная изолирую­щая прокладка состоит из поликарбоксилатного цемента, к жидкости которого (40 % р-р полиакриловой кислоты) добавляется I капля насыщенного р-ра нитра­та калия и замешивается до консистенции густого теста. Полученный материал вносится в хорошо высушенную кариозную полость, притирается к дну и стенкам отпрепарированной кариозной полости.

Данный пломбировочный материал способен образовать химическое соедине­ние с дентином и эмалью зуба за счет присутствия карбоксилатных групп, не раз­дражает пульпу зуба. За счет нитрата калия данная прокладка обладает одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию пульпы зуба.

Комбинированные лечебные пасты содержат различные лекарственные сред­ства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.

Все комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: жировой основы — это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персико­вое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное) либо масляный р-р вит. А, эвгенол или кароталин; наполнителя, в роли которого выступает окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, анальгетики в виде местноанестезирующих ве­ществ, альгипор, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.

Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста. Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высы­хания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолиру­ющая прокладка до эмалево-дентинной границы. И последний слой — это посто­янная пломба из материала, который способен выдержать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами. Сегодня идеаль­ными пломбировочными материалами, которые могут быть использованы при ле­чении глубокого кариеса, являются композитные пломбировочные материалы.

Септокальцин-ультра (производитель Франция)

Это самотвердеющий препарат на основе гидрата окиси кальция, незамени­мый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.

Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пуль­пой, с одной стороны, и материалами-кислотными генераторами, с другой сто­роны, и способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой. Септокальцин-ультра не мешает полимеризации композитов при пломбиро­вании им. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентге-ноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания в полости рта 2 минуты. Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и други­ми материалами для пломбирования.

Кальиипульпа (производитель Франция)

Состав: гидрат окиси кальция 20,0 г, сульфат бария 20, 10 г. Эксципиент (на­полнитель) 100,00 г.

При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат окиси кальция способствует образованию вторичного дентина.

Септокал (производитель Франция)

Светоотверждаемая прокладка.

Состав: гидроксиапатит кальция, фтор, сульфат бария, биосовместимый смо­листый эксципиент. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.

Лайф ( Life) Фирмы Кегг

Прочный материал на основе гидроокиси кальция для создания прокладок.

Рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокиси кальция, при­меняется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба, а также в качестве це­ментирующей основы под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Life легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарственное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.

Преимущества состава Life:

• обеспечивает образование вторичного дентина;

• сохраняет пульпу жизнеспособной;

• обладает замечательной консистенцией, обеспечивающей точное наложение;

• проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;

• защищает пульпу от высокой температуры;

• не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препаратов;

• устойчив к кислотам;

• защищает пульпу от материала постоянных пломб. Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температуры и увеличении влажности.

Дайкал (производитель Англия)

Это прочный состав химического отверждения на основе гидроокиси кальция, применяется для защиты пульпы зуба, для прямого и непрямого покрытия пульпы.

Кальмецин с 20% раствором димексида. Прокладка состоит из двух компонен­тов: порошка кальмецина и 20% раствора димексида. Димексид обладает проти­вовоспалительным, антибактериальным, обезболивающим, противоаллергичес­ким, противовирусным действием, способен проникать через биологические мембраны и усиливать активность ряда лекарственных веществ. Так, добавление Димексида к кальмецину способствует, с одной стороны, снижению рН до 7-8, с другой — усиливает активность составных частей кальмецина, способствуя их проникновению в пульповую камеру.

Биокалекс — препарат на основе гидроокиси кальция и цинка, состоящий из порошка и жидкости, готовящийся перед употреблением, обладает выраженным антисептическим, одонтотропным действием.

Дизоиим-витаминная паста состоит из трех компонентов: лизоиима — 0,01, масляного раствора витамина А — 1,0, окиси цинка до консистенции пасты. Гото­вится перед применением. Обладает выраженным бактерицидным, бактериоста-тическим и одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию и неспецифическую реактивность пульпы зуба.

Биодент — лечебная паста, содержащая эвгенол и иммунокорректор, стимули­рующий процесс репарации, восстанавливающий иммунологическую реактив­ность пульпы. Паста обладает антисептическим, обезболивающим и легким седа-тивным действием.

Лечебная прокладка на основе ионообменных смол — усиливает пластическую дентинообразующую функцию с последующим расширением зоны предентина и формирования заместительного дентина.

Паста ММП — лечебная прокладка на основе прополиса и маточного молочка. Обладает выраженным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, седативным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. Готовится перед применением, смешивается 4% настойка прополиса и маточное молочко в соот­ношении 4:1 соответственно, окись цинка добавляется до консистенции пасты (Курякина Н.В., Морозова СИ., Курякин В.В., 1997).

Самойлов Ю.А. (1986) в качестве лечебной рекомендует пасту ЭДА, содержа­щую 0,25% этония в сочетании с 25% раствором димексида и аэросилом в качест­ве наполнителя.

Павлова ГА. (1989) считает, что оптимальной лечебной прокладкой является 2% кальцийфосфатфторсодержащая гель-паста.

Рукавишникова Л.И. (1979) для лечения глубокого кариеса применила пасты на основе хондроитинсульфатов, которые участвуют в процессах регенерации и коллагенообразования, образуют матрикс, в котором осаждаются соли кальция. При использовании паст, содержащих хонсурит, луронит в сочетании с метилурацилом, гепариновой мазью получили хорошие клинические результаты.

Сунцов В. Г. рекомендует кальций-фосфорный гель на основе агар-агара с до­бавлением хлоргексидина. Данная лечебная паста оказывает выраженный реминералиэующий (за счет способности агара ионизировать ионы кальция, фосфо­ра), обезболивающий, антибактериальный и антиэкссудативный эффект.

Также применяются лечебные пасты на основе микроэлементов (ремодент, ан­тибиотики с микроэлементами), пасты на основе сернокислого индия и 0,7% фто­ристой пасты, на основе протеолитических ферментов, фурановых соединений, левомецитина, сульфадимезина, 10% стрептоцидовой пасты (С.В.Макаров, И.Папрецкене).

Лечение хронического глубокого кариеса осуществляется наложением лечеб­ной пасты, изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

Острый глубокий кариес следует лечить в два посещения:

В 1 -е посещение — накладывается лечебная паста под контрольную пломбу на 7-14 дней, осуществляется местная флюоризация.

Во 2-е посещение — если отсутствуют жалобы, контрольная пломба частично удаляется, накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная плом­ба, осуществляется местная флюоризация.

При лечении острого глубокого кариеса рекомендуется медикаментозная обра­ботка кариозной полости раствором хлористого кобальта с последующим наложе­нием пасты на основе хлористого кобальта, глицерофосфата кальция и гидрооки­си кальция (К.В.Москети, 1979).

С целью реминерализирующего действия и стимулирования пластической функции пульпы используют также пасты с сорбентами, ионообменные смолы, нитрат калия и оксалат калия (Л.В.Звонникова, 1986; Д.В.Комнов, 1989; Г.А.Пав­лова, 1989; Hodosh M., Hodosh S.N., Shkear G., hodosh A.S., 1983; Mjorl.A., Dake E, CoxC.F., 1991).

В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидрооксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика) (Ю.М.Максимовский, М.И.Земскова, 1994). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са/Р (1,5-1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.

На этапе лечения могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, антисептики, протеолитические ферменты, биосубстраты (Т.К.Бурда, 1988; Л.А.Дмитриева с соавт, 1985; С.А.Лебедев, 1989; Hume W.R., Maxxey W.L., 1990). Однако данные препараты в ряде случаев, снижая воспаление, не стимулируют образование заместительного и даже могут (глюкокортикоиды) угнетать дентиногенез.

Нами проведено сравнительное экспериментальное изучение морфологичес­кого состояния пульпы и дентина после наложения кальмецина, цинк-эвгеноловой и разработанной нами (Н.В.Курякина, С.И.Морозова, 1993) апипасты, содер­жащей маточное молочко, 4% раствор прополиса и окись цинка (паста ММП).

Гистологическое исследование проведено после наложения указанных паст в сроки через 30, 90 и 180 суток после лечения глубокого кариеса у подопытных животных.

Результаты проведенного исследования показали, что в ранние сроки наблю­дения (через 30 суток) при наложении пасты кальмецина выявлена полная деструк­ция клеточных и волокнистых структур пульпы. В дентине нарушена ориентация канальцев, отмечается их отек, наличие вакуолей и изменение тинкториальных свойств (свойство воспринимать краски).

Через 3 месяца выявлены некротические и дистрофические изменения в пуль­пе и во вторичном дентине с хаотичным расположением дентинных канальцев. Наблюдается распад и разрушение волокнистых структур пульпы.

Обнаружен отек межклеточного вещества пульпы и распад клеток. Наряду с очагами некроза и воспаления идет процесс регенерации в коронковой и корне­вой пульпе. В зубах некоторых животных репаративная реакция пульпы протека­ет с избыточным разрастанием соединительной ткани, грубоволокнистым скле­розом пульпы. Не происходит восстановления одонтобластов. И через 6 месяцев после лечения у этих животных в области дна кариозной полости пульпа с боль­шим количеством волокнистых структур. Одонтобласты дистрофически измене­ны, местами отсутствуют. Пульпа не везде имеет контакт с дентином, что можно объяснить патологическим состоянием отростоков одонтобластов. Слой одонтоб­ластов истончен, вплоть до его отсутствия. Прилегающий участок дентина не име­ет канальцевой исчерченности.

При использовании цинк-эвгеноловон пасты в качестве лечебной подкладки при лечении глубокого кариеса через месяц после этого выявлен склероз пульпыи дистрофические изменения в дентине, хаотичное расположение дентинных ка­нальцев. Пульпа малоклеточная, одонтобласты отсутствуют.

Спустя 3 месяца в зубах этих же животных выявлен склероз пульпы. Через 6 ме­сяцев отмечается патологическая регенерация пульпы. Она замещена неспециа­лизированной тканью — фиброзной и новообразованной патологической кост­ной тканью с неправильным строением костных балок. Предентин и дентин не образуются.

Наилучшие результаты получены при наложении на дно кариозной полости при лечении глубокого кариеса апипасты ММП. При этом через месяц после ле­чения при гистологическом исследовании пульпы и дентина зубов подопытных животных выявлен процесс восстановления структуры пульпы и дентина с выра­женным слоем одонтобластов, пульпа многоклеточная, состоит из рыхло распо­ложенных клеток, волокон и кровеносных сосудов. Дентинные канальцы пра­вильно ориентированы, широкая полоска предентина.

Спустя 3 месяца у животных этой группы отмечено бурное образование денти­на с правильной канальцевой исчерченностью. Хорошо выражена полоска пре­дентина. Отмечается пролиферация одонтобластов, восстанавливается их ряд­ность. Пульпа многоклеточная, ядра мезенхимальных клеток крупные, что свиде­тельствует о хороших транспортных и регенераторных способностях пульпы. Че­рез 6 месяцев у этих животных дентин имеет довольно четкую, выразительную ориентацию дентинных канальцев.

Между дентином и одонтобластами — полоска предентина. Одонтобласты пролиферируют, активно синтезируют предентин и расположены в несколько ря­дов. Отросток, проникающий в дентинный каналец, прочен, так как обнаружива­ется тесная связь пульпы и дентина. Центральный слой пульпы состоит кроме то­го из рыхлорасположенных мезенхимальных клеток, волокон и кровеносных со­судов. Клеточные структуры преобладают над волокнистыми.

Таким образом, можно сделать вывод, что цинк-эвгеноловая паста, обладая, как ранее указывалось, высоким бактерицидным действием, не приводит к вос­становлению в полной мере функции и структуры пульпы. Паста кальмецина, имея рН=11, способствует патологической регенерации пульпы, выражающейся в замещении ее фиброзной и патологической костной тканью, что лишает пульпу свойственной ей функции в выработке заместительного дентина. Мы полагаем, что указанные пасты не должны применяться в детской практике. Перспективно развитие паст из апитерапевтических продуктов и, в частности, пасты ММП, об­ладающей высокими антибактериальными, противовоспалительными и пласти-костимулирующими свойствами. Кроме того, препараты пчеловодства являются продуктами живой клетки.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 196; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!