Характеристика радионуклидных методов диагностики in vivo
Тесты in vitro предназначены для определения в биологических жидкостях, чаще всего в крови, биологически активных веществ (гормонов, ферментов, лекарственных препаратов и др.). Метод отличается исключительно высокой точностью. Для выполнения теста in vitro у больного производят забор около 1 мл исследуемой жидкости (плазмы, сыворотки, мочи), которая должна быть использована для анализа немедленно либо быстро заморожена. В последнем случае при соблюдении необходимых условий (температура хранения не выше минус 20°) материал может храниться до 2 мес. Тесты in vitro проводят с помощью специально выпускаемых стандартных наборов реагентов
Радиоиммунологический анализ (радиоконкурентный микроанализ): характеристика метода, показания, принцип получения диагностической информации
Принцип. В основе РИА лежит феномен конкуренции: связывание антител с антигеном, меченным радиоактивным изотопом, подавляется в присутствии немеченного антигена. Методика РИА проста и включает следующие основные этапы:
А. К раствору антител добавляют меченный антиген и пробу (содержащую неизвестное количество немеченного антигена). Концентрацию антител в реакционной смеси подбирают так, чтобы число мест связывания было намного меньше общего числа антигенов. Концентрация меченного антигена должна превышать максимальную возможную концентрацию антигена в пробе.
Б. Реакционную смесь инкубируют при определенной температуре. Меченный и немеченный антигены конкурентно связываются с антителами, при этом образуются иммунные комплексы, содержащие либо меченный, либо немеченный антиген. Таким образом, к концу инкубации в реакционной смеси присутствуют меченные и немеченные иммунные комплексы, а также свободные меченные и немеченные антигены. Количество меченных иммунных комплексов обратно пропорционально количеству немеченного антигена в пробе.
|
|
|
В. Чтобы оценить количество меченных иммунных комплексов, их надо отделить от свободного меченного антигена. Наиболее распространены два способа разделения:
1. К реакционной смеси добавляют вещество, повышающее ее плотность, например полиэтиленгликоль.
2. К реакционной смеси добавляют вещество с большой молекулярной массой, которое специфически связывается с антителами в составе иммунных комплексов. Для этого используют вторые антитела либо стафилококковый белок A.
В обоих случаях иммунные комплексы, имеющие большую молекулярную массу, чем свободные антигены, осаждают центрифугированием и измеряют радиоактивность осадка.
Г. Определяют концентрацию антигена в пробе по калибровочной кривой. Для ее построения используют несколько стандартных калибровочных растворов с известными концентрациями немеченного антигена.
|
|
|
Разработано множество вариантов РИА. Методика, описанная выше, называется жидкофазным РИА (все реагенты находятся в растворенном состоянии). Существует и твердофазный РИА, в котором антитела иммобилизируются на водонерастворимом носителе, например на полистироле. Особая разновидность метода — иммунорадиометрический анализ, в котором используются меченные антитела, а не меченный антиген.
Принцип РИА распространяется и на другие иммунохимические и неиммунохимические методы анализа. Например, в ИФА вместо радиоактивного изотопа в качестве метки используют ферменты, а в иммунофлюориметрическом анализе — флуоресцирующие вещества. В неиммунохимических методах роль антител выполняют реагенты, специфически связывающие определяемое вещество. Этими реагентами могут быть рецепторы гормонов или связывающие белки плазмы. Так, в радиорецепторном анализе тиреостимулирующих и тиреоблокирующих аутоантител используются очищенные рецепторы ТТГ, а для измерения уровня свободного T4 иногда применяется тироксинсвязывающий глобулин.
Радионуклидная диагностика и лучевые методы исследования в эндокринологии
|
|
|
4 . Ультразвуковое исследование щитовидной железы: характеристика метода, показания, определяемые ультразвуковые параметры, недостатки метода.
УЗИ щитовидной железы – это один из методов исследования щитовидной железы, который позволяет оценить ее размеры и выявить наличие некоторых структурных изменений, наблюдающихся при заболеваниях щитовидной железы (зоб, опухолищитовидной железы, аденома щитовидной железы и пр.). Щитовидная железа сканируется в плоскости поперечного среза, в передне-заднем направлении (полученная картина отличается от формы «бабочки», которая представлена в учебниках анатомии и на изотопных снимках). • Ультразвуковая анатомия: непосредственно за щитовидной железой определяется трахея. Пищевод определяется кзади и влево от трахеи и кзади от левой доли щитовидной железы. Основные кровеносные сосуды шеи проходят кзади и латерально по отношению к долям щитовидной железы . Нормальная картина: щитовидная железа покрыта капсулой, которая четко отграничена от окружающих тканей. Она имеет зернистую однородную эхо-структуру и гипоэхогенна по отношению к окружающим мышцам. Нормальные размеры: длина 40-70 мм, ширина 10-30 мм, глубина 10-20 мм (для каждой доли). Ширина перешейка составляет менее 5 мм. • Общий объем: < 25 мл у мужчин, < 20 мл у женщин. • Измерение объема: длина • ширина • глубина • 0,5 (для доли щитовидной железы). В норме щитовидная железа на продольной сонограмме выглядит как образование с однородной структурой и достаточно четкими контурами. Видны обе доли железы, каждая овальной формы, с четкими контурами и зернистой, изоэхогенной структурой. Перешеек железы визуализируется в виде линейного образования толщиной до 1 см. Между долями иногда удается различить хрящи гортани и изображение крупных сосудистых стволов. На поперечных срезах латеральными границами щитовидной железы являются общая сонная артерия и внутренняя яремная вена, которые видны в виде эхонегативных образований округлой формы.
|
|
|
5.
При УЗИ щитовидной железы высокочастотный ультразвуковой датчик устанавливают над ней и отраженные сигналы выводятся в виде изображения на экран монитора. Нормальная картина. В норме ткань щитовидной железы при УЗИ гомогенна.
Отклонение от нормы. Кисты имеют вид анэхогенных образований с гладкими стенками. При аденомах и раке щитовидной железы выявляют либо солидные образования с четкими границами и однородными эхосигналами, либо, что наблюдается реже, солидные образования с кистозными участками. Инфильтрирующий рак щитовидной железы может иметь размытые границы. Для идентификации опухоли прибегают к тонкоигольной или эксцизионной биопсии.
6. Радионуклидное исследование внутритиреоидного этапа йодного обмена. Тест-захват йода.
Исследование внутритиреоидного йодного обмена Внутритиреоидный этап йодного обмена состоит из двух фаз: неорганической (захват йодидов из крови) и органической (образование тиреоидных гормонов). Для суммарной оценки этого этапа исследуемому дают натощак раствор 1311 йодида натрия в воде активностью 100—150 кБк или 1231 активностью 500 кБк. Гамма- излучение йода регистрируют с помощью одноканальной сцинтилляционной установки, датчик которой располагают в 30 см от передней поверхности шеи (рис. 6.1) При таких геометрических условиях радиометрии на результаты измерений почти не влияют глубина залегания железы и ее неодинаковая толщина в разных отделах. Измерения интенсивности излучения над щитовидной железой производят через 2, 24 и 72 ч после приема РФП. Полученные результаты сравнивают с общей активностью введенного в организм радиойода, принимаемой за 100%. Эту активность определяют путем радиометрии при тех же геометрических условиях того же количества РФП, заключенного в фантоме. В качестве фантома используют стеклянный или пластмассовый макет щитовидной железы, содержащий точно дозированный раствор радионуклида йода.
Тест на захват радиоактивного йода Тест на захват радиоактивного йода может проводиться параллельно со сцинтиграфией щитовидной железы. Исследование противопоказано при беременности и грудном кормлении. тест состоит из двух частей и проводится в течение двух дней. В первый день радиоактивный изотоп йода (как правило - 131I или 123I) принимается внутрь в виде раствора или в капсуле.
Определение степени поглощения производится через 4-6 часов, и затем на следующий день – через 24 часа после приёма изотопа. При этом специальное устройство (сцинтилляционный счётчик) помещается на расстоянии нескольких сантиметров от фронтальной части шеи.
Определение объёма циркулирующей крови Радиоизотопный метод определения объёма циркулирующей крови заключается в введении в кровь меченых изотопами фосфора, углерода, брома или йода собственных эритроцитов обследуемого или эритроцитов универсального донора (резус-отрицательных эритроцитов группы I (O)). Массу циркулирующей крови определяют по степени разведения радиоактивного препарата.
7.
Радионуклидное исследование транспортно-органического этапа йодного обмена. Все тесты радиоконкурентного анализа характеризуют транспортноорганический этап йодного обмена. К ним относятся определение общего три-йодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), свободных фракций трийодтиронина и тироксина (СТЗ,СТ4), тироксинсвязывающей способности сыворотки крови (ТСС), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТГ), кроме того, для дифференциальной диагностики гипотиреоидных состояний определяют содержание гормонов других эндокринных желез:тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза, тиролиберин (ТЛ) гипоталамуса.
Определение Т4 позволяет более точно определять гипо- и гипертиреоидные состояния, чем захват йода. Тест используется для контроля за проведенным лечением при гипертиреозе, для дифференциальной диагностики тиреоидита, автономной аденомы. На уровень общего тироксина влияет содержание ТСГ (в норме 20 мкг/л) в сыворотке крови. При повышении ТСГ увеличивается содержание Т4, при снижении уровня ТСГ, концентрация Т4, определяемая радиоиммуиным методом, уменьшается. Повышение тироксинсвязывающих глобулинов и, соответственно, общего тироксина наблюдается при беременности, в начальной фазе острого гепатита, эстрогенотерапии (включая применение оральных противозачаточных средств). Снижение ТСГ имеет место при приеме некоторых лекарств (салицилатов, промедола, тестостерона, анаболических стероидов). Повышенный или пониженный уровень ТСГ может быть также врожденным Поэтому определение ТСГ имеет значение для диагностики тяжелых врожденных аномалий продукции глобулинов, а также для расчета индекса свободного тироксина (как и определение ТСС).
8.
Надпочечники являются парным органом внутренней секреции. Они расположены в забрюшинном пространстве над почками на уровне XI-XII позвонков.. В настоящее время надпочечники изучают методами УЗИ и КТ и МРТ
Надпочечники при отсутствии патологических признаков визуализируются с помощью УЗИ как образования треугольной или продолговатой формы, расположенные кпереди и медиально по отношению к верхнему полюсу почки. Правый надпочечник расположен между верхним полюсом почки, краем печени и диафрагмой, левый - между верхним полюсом почки, селезенкой и диафрагмой. Эхогенность надпочечников, как правило, выше эхогенности окружающих органов и тканей. На компьютерных томограммах или МР-томограммах неизмененные надпочечники определяются в виде мягкотканых образований, расположенных над верхними полюсами почек. Форма их достаточно вариабельна, но чаще всего она треугольная или линейная. Важным преимуществом КТ по сравнению с сонографией является возможность денситометрического анализа нормальных и измененных участков органа. МРТ также дает важную дополни- тельную информацию о тканевых характеристиках надпочечников. При этом исследовании возможно дифференцировать корковое и мозговое вещество нормальных надпочечников. Высокая тканевая контрастность, отсутствие лучевой нагрузки позволяют отдать МРТ предпочтение перед другими методами исследования надпочечников, особенно у детей. Сцинтиграфия надпочечников применяется сравнительно редко, поскольку серьезно уступает в информативности КТ и МРТ. Чаще всего ее используют при подозрении на хромаффинные опухоли надпочечников.
9. Визуализацию органов осуществляют путем сцинтиграфии и сканирования. сцинтиграфия основывается на использовании радиофармпрепаратов. Эти вещества содержат радиоактивные элементы, которые могут быть отслежены при помощи специального устройства. Попадая в кровоток они распределяются в организме. При этом характерной особенностью их распространения является способность к избирательному накоплению в определенных органах, тканях, очагах патологического процесса. Для изучения функции щитовидной железы применяют радионуклидное исследование . Для получения правильного результата исследования необходимо на месяц исключить прием йодных препаратов, чтобы не заблокировать железу. Радио- фармпрепарат, содержащий технеций, вводят внутривенно. После этого проводят сцинтиграфию железы. На сцинтиграмме щитовидная железа имеет неправильную форму, напоминающую «бабочку», четкие выпуклые контуры. Доли и перешеек обычно хорошо видны. Правая доля, как правило, несколько больше левой, хотя положение железы и ее размеры весьма вариабельны. Плотность сцинтилляций в центральных отделах долей выше, чем по периферии, поскольку там располагается большая часть железистой ткани. Для визуализации щитовидной железы применяются тиреотропные препараты, главным образом l23I,13tI и "Тс-пертехнетат. Сканограмма представляет собой плоскостное изображение щитовидной железы, отражающее ее положение, форму, размеры и в определенной степени функциональное состояние по локализованному в железе нуклиду. Функциональная активность ткани щитовидной железы определяется интенсивностью штриховки или характером окраски (на цветных сканерах). В практическом отношении чрезвычайно важно, что по характеру распределения радиофармпрепарата в различных участках железы можно диагностировать наличие в железе узлов и определить их функциональную активность.
сцинтиграфия надпочечников – позволяет получить ценную диагностическую информацию при наличии у пациента новообразований надпочечников, гиперплазии надпочечников, первичного гиперальдостеронизма, синдрома Кушинга; - Сцинтиграфия мозгового слоя надпочечников проводится с целью диагностики феохромоцитомы.
Необходима специальная подготовка к исследованию в течению в течении 1 недели.
Исследование проводится в несколько этапов: через 4-6 ч., 17-24 ч. и 40-48 ч. после инъекции. сцинтиграфия паращитовидных желез – назначается при подозрении на аденому, карциному, гиперплазию или пороки развития паращитовидных желез; СЦИНТИГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ . Сцинтиграфическая визуализация патологически измененных паращитовидных желез основана на накоплении их тканью диагностических радиофармпрепаратов, об дающих повышенной тропностью к опухолевым клеткам. Выявление увеличенных паращитовидных желез проводят путем сравнения сцинтиграфических изображений полученных при максиальном накоплении радиофармпрепарата в щитовидной железе (тиреоидная фаза исследования) и при минимальном его содержании в щитовидной железе с максимумом накопления в патологически измененных паращитовидных железах (паратиреоидная фаза исследования).
10 метод сканирования Метод основан на визуализации функционирующей ткани щитовидной железы (включая аномально расположенную) с помощью радиофарпрепаратов (Na131I, пертехнетат технеция), которые поглощается эпителиальными клетками щитовидной железы по пути захвата неорганического йода. Интенсивность включения радионуклидных индикаторов в ткань железы характеризует ее функциональную активность, а также отдельных участков ее паренхимы . При диффузном увеличении щитовидной железы сканирование дает представление только о размерах железы и характере распределения в ней нуклида. Таким образом, по сканограмме можно судить о функциональном состоянии железы. Щитовидная железа .Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения функционального состояния ее ткани. Исследование проводят с помощью радиоактивного йода (1231), чтобы оценить йодпоглотительную функцию железы, а также с помощью 99тТе-пертехнетата, который не включается в метаболизм щитовидной железы, но накапливается в ее ткани аналогично йоду. Эта методика позволяет оценить наличие, локализацию ткани щитовидной железы и ее анатомо-топографические особенности
11 Показания к исследованию. Нарушение обмена веществ, клинические признаки гипо- и гипертиреоза, планируемая визуализация щитовидной железы. Если во время проведения осмотра пальпаторные изменения в структуре железы (например, появление уплотнений или узлов), то он направит для дальнейшего обследования пациента в кабинет ультразвуковой диагностики. Обследовать состояние железы методом УЗИ следует также в следующих случаях: если по анализу крови были выявлены отклонения со стороны гормональной активности железы ;появление чувства удушья, чувства «кома» в горле; появление перепадов настроения (нервозность, раздражительность, бессонница); выраженное снижение веса за достаточно непродолжительный период времени ; наличие в течение длительного времени субфебрильной температуры тела
12. диагностика заболеваний щ.ж Объективное исследование. Оценивается общее, состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание. При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения. Различают несколько степеней увеличения:
· 0 степень - зоба нет
· 1 степень - пальпируется зоб размером с дистальную фалангу большого пальца
· 2 степень - железа пальпируется и видна на глаз. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба. Затем оцениваются глазные симптомы, уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания. Важным показателем функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено, как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания.
Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия. Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йодонакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.
13. Радионуклидные методики играют ведущую роль в изучении йодного обмена и в диагностике заболеваний щитовидной железы. Процесс обмена йода в организме весьма сложный, и включает в себя неорганический, внутритиреоидный, транспортно-органический и периферический (тканевой) этапы йодного обмена. Поэтому его невозможно изучить с помощью какой-то одной методики. Полное радиологическое обследование состоит из комплекса тестов, позволяющих оценить все этапы йодного обмена.
14. Радиометрия щитовидной железы Гипотиреоз сопровождается снижением поглощения йод-131 щитовидной железой, главным образом через 24-72 часа (при норме 25-50% показатели не превышают 10-15%). Однако следует отметить, что использование радиометрии более целесообразно и информативно при диагностике гипертиреоза, нежели гипотиреоза.
В некоторых случаях определяют поглощение эритроцитами меченого трийодтиронина. У больных гипотиреозом этот показатель снижается до 8% и меньше.
15.
Насыщение ткани щитовидной железы радиоизотопом оценивается на изображении по плотности фона (темнее-светлее) или цвету. Если на общем фоне какой-либо участок (железы) отличается избыточным или недостаточным насыщением окраски или другим цветом, то это свидетельствует об избыточном или недостаточном насыщении радиоактивным изотопом. Или, иначе, - о величине активности участка ткани щитовидной железы. Для обозначения таких участков врачи применяют термины, относящиеся к температуре: холодный или горячий очаг. Не просто пояснить почему, исследуя радиоизотопную активность ткани железы, специалисты используют малоподходящую категорию -температурную. Тем не менее, это традиционное обозначение общепризнано и понятно.
Холодный и Горячий
Ткань щитовидной железы при ненапряжённой работе должна быть равномерно насыщенной радиоизотопом, и выглядеть на сканограмме как два более темных почти овальных участка.
Просветление в области одного из таких участков обычно расценивается как недостаточное насыщение изотопом, и называется холодным очагом. Более тёмные места в пределах одного из указанных овальных участков (т.е. долей щитовидной железы) называют горячими или тёплыми очагами (рис. 9).
Не редко перед направлением на радиоизотопное сканирование пациентов предварительно обследуют с помощью УЗИ. Если в щитовидной железе выявляются узловые образования, то основное внимание при сканировании отводится функциональной оценке этих узлов. Поэтому, в зависимости от активности захвата радиоактивных веществ, врачи могут говорить не об очагах, а о горячих или холодных узлах.
В зависимости от применяемого изотопа, один и тот же узел в щитовидной железе может быть холодным и горячим. Например, иногда очаговое образование при сканировании с помощью пертехнетата технеция-99т воспринимается в виде тёплого (горячего) участка. Последующее сканирование с применением радиоизотопа йода-123 представляет этот узел как холодный.
Поскольку основным ориентиром в диагностике счи тается йод, то в случае выявленных изменений при скани ровании с помощью изотопа технеция, некоторые специалисты предлагают повторное обследование с применением изотопа йода.
16. Визуализации ПЩЖ могут быть использованы различные методы, включая ультрасонографию (УЗИ), сцинтиграфию, КТ. МРТ . Каждая методика обладает своими преимуществами и недостатками и имеет различную диагностическую чувствительность и специфичность.Ультразвуковое исследование В типичных случаях ПЩЖ сонографически представляют собой образования округлой или овальной формы, размерами менее 3 см в любом направлении, с ровными четкими контурами, гипоэхогенные, чаще однородной структуры, расположенные у задней стенки верхних и нижних полюсов ЩЖ
сцинтиграфия. Принцип протокола с использованием двух меток основан на том, что в вену последовательно вводят два изотопа, после введения каждого делают снимок. Поскольку элиминация изотопа из щитовидной и паращитовидной желез происходит с разной скоростью (медленнее из ПЩЖ), при вычитании изображения, полученного при использовании второй метки, которая накапливается только в щитовидной железе, из первого изображения получают искомое изображение гиперфункциональных паращитовидных желез.
компьютерная томография с контрастным усилением позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию ПЩЖ как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ПЩЖ и их эктопии, в том числе в средостение.
Магнитно-резонансная томография(МРТ), как и КТ, является хорошим методом визуализации ПЩЖ
17.
Компьютерная томография гипофиза, наряду с МРТ, является ведущим методом визуализации аденомы гипофиза (пролактиномы, соматотропиномы, пролактокортикотропиномы, пролактосоматотропиномы), а также гормонально-неактивных («немых») опухолей. При КТ гипофиза оцениваются топография, размеры, железы; наличие дополнительных образований, их величина и строение (солидное, кистозное), распространение за пределы турецкого седла, прорастание в костные структуры и твердые оболочки головного мозга. При проведении КТ-сканирования гипофиза целесообразно использовать высокое разрешении и контрастное усиление. МРТ гипофиза является основным методом диагностики аденом и позволяет выявить опухоль, оценить её размеры и взаимоотношение с хиазмой и зрительными нервами. МРТ является практически единственным методом, позволяющим выявить микроаденомы гипофиза, т.к. их размер очень мал. Разрешающая способность МРТ позволяет выявить образования размером 6-10 мм.
18.
Во время УЗИ щитовидной железы можно определить размеры щитовидной железы, структуру ее тканей (в том числе наличие кист, опухолей и узлов), степень плотности ткани, о которой говорит эхогенность
Описание щитовидной железы в норме выглядит примерно так: «щитовидная железа обычной формы, расположена правильно, контуры ее ровные и четкие, эхоструктура однородна, не изменена, узлов нет; лимфоузлы подчелюстной, подключичной областей и области шеи не увеличены».
В структуре щитовидной железы могут быть выявлены диффузные (распространенные на всю железу) и локальные (небольшие участки) изменения.
Щитовидная железа при этом увеличена во всех направлениях, в том числе увеличен перешеек. Типичными ультразвуковыми признаками тиреоидита являются, различная степень понижения эхогенности ткани железы и диффузная (распространенная на всю железу) неоднородность ткани - от мелкозернистой до значительно более грубой. иффузные изменения щитовидной железы может быть и при диффузном токсическом зобе (базедовой болезни), они проявляются в виде ее равномерного увеличения, иногда в два – три раза по сравнению с нормой. Структура ткани железы обычно однородная – нормальная или несколько более плотная, с повышенной эхогенностью. Иногда на фоне диффузных изменений могут появляться вторичные узелки, кисты и отложения солей кальция
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 505; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!