РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Министерство здравоохранения республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. Кафедрой: д.м.н. доцент Аскерко Э.А
Учебная история болезни
Бубликова Галина Кузминична, 63 года.
Диагноз:
Основной: Двусторонний гонартроз III степени. Состояние после ТЭКС слева.
Куратор:
студентка 2 группы 5 курса
лечебного факультета
Джангирова А.Г.
Преподаватель: Аскерко Э.А.
Витебск – 2013
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.Ф.И.О. – Бубликова Галина Кузминична
2.Возраст – 15.08.1949 (63 года)
3.Дата поступления – 29.03.13
4.Пол – женский
5.Гражданство- гражданка РБ
6.Адрес постоянного места жительства- Витебская обл, г. Орша ул.Шевченко дом 44 кв. 48.
7.Место работы и должность – пенсионерка
ЖАЛОБЫ
Поступила с жалобами на выраженную постоянную боль в левом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в правом коленном суставе.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: простудные; вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ отрицает.
Операции: в мае 2012 года больной было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава справа.
Ранее травм и ранений не было.
Гемотрансфузии не проводились.
Аллергоанамнез не отягощён.
Наследственность не отягощена.
Вредных привычек нет.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной около 15 лет, когда впервые появились боли сначала в правом,а затем и в левом коленном суставе. Свое заболевание связывает с сильным переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельного лечения не проводила. Сначала боли носили умеренный характер и возникали после физической нагрузки, затем начали носить выраженный характер и появились в покое, появились ограничениея движений в коленных суставах, которые прогрессировали. В 2003 году обратилась с данными жалобами за медицинской помощью по месту жительства. Затем неоднократно лечилась в г. Орше с дианозом: двусторонний гонартроз II степени. На фоне проводимого лечения отмечалось улучшение состояния на срок до 6 месяцев, затем сново ухудшалось. В мае 2012 году была произведена ТЭКС справа, прооперированна в травматологическом отделении ВОКБ. В настоящий момент прибыла по вызову ВОКБ для протезирования левого коленного сустава.
|
|
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна.
Температура тела - 36,8оС. Кожа нормального цвета,сыпи и зуда нет. Видимые слизистые бледно- розового цвета. Тургор нормальный. Отеков не отмечается.
|
|
|
Состояние подкожно- жирового слоя удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 176 см, вес 98 кг, ИМТ 31,6 (ожирение 1 степени).
Дыхание через нос, свободное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. ЧД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный, не измененный.
Сердечно-сосудистая система: границы в пределах нормы, тоны ритмичные, ясные. ЧСС 76 в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: аппетит хороший, живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный.
Нервная система: без отклонений.
Опорно-двигательный аппарат: без патологии, за исключением правого коленного сустава.
Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.
Щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфоузлы безболезненные, не увеличены.
Локальный статус
На момент поступления: контуры левого коленного сустава сглажены. Боль при активных и пассивных движениях. На коже области правого коленного сустава имеется послеоперационный рубец, сухой, безболезненный при пальпации, не гиперемирован, без патологических пигментаций.
|
|
|
На момент курации: пациентка лежит в кровати, левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку. Повязка в области правого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Кожа сухая,отека нет. Движения стопы и пальцев сохранены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
На основании жалоб пациентки (на выраженную боль в левом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в правом коленном суставе «стартовые» боли, данных анамнеза ( болеет около 15 лет, неоднократно лечилась по месту жительства с диагнозом: двухсторонний гонартроз II степени, в мае 2012 года было произведенно тотальное эндопротезирование правого коленного сустава), данных объективного исследования (St.localis: контуры левого коленного сустава сглажены. Боль при активных и пассивных движениях; движение в левом коленном суставе ограничены: сгибание в левом коленном суставе 40 °, можно выставить предварительный диагноз: двусторонний гонартроз.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!