Отступление. Пересадка сердца
Пересадку сердца я так и не сделал.
Комплекс не мучает из-за этого, потому что никогда не считал себя хирургом высшего класса, но все же обидно.
Очень хотелось, хотя трезво оценивал наши скудные шансы. Коротко опишу историю для любопытных. Проблема потеряла актуальность, а когда-то ни одна лекция или беседа с журналистами не обходилась без вопроса: "А что вы думаете о пересадке сердца?" Читай так: "Почему вы не пересадили сердце?" Не выкручивался: "Потому, что не смог".
Кристиан Барнард совершил подвиг. Его роман о кардиохирургах тоже понравился, много нашел похожего, когда описывает клинику и работу.
Хотя антибиотики, гормоны или искусственное кровообращение дали гораздо больше для народа, но не были столь романтичны. Сердце - особый орган. Люди почему-то воспринимают его не как насос, а как вместилище души. Души для хирурга нет, но долго считалось, что жизнь и сердце неразделимы. Теперь мы уже думаем иначе: сердце заменить можно, хотя бы на время, мозг - нельзя. Поэтому жизнь в нем - в мозге.
Барнард сделал пересадку в декабре 1967-го. Имя больного Вашканского все знали. Но лишь немногим известно, что сердце донора еще билось, когда его удаляли из груди. Формально женщина еще была жива, хотя мозг был разрушен травмой. В этом и состояла смелость хирурга - переступить через отжившую догму: "Пока сердце бьется - живой".
Другие, до Барнарда, переступить не смогли. Операцию во всех деталях разработал блестящий хирург Шумвей из Стенфордского университета в Калифорнии. Его собаки с пересаженными сердцами жили неделями, методика была опубликована. Уже через несколько дней после Барнарда он сделал пересадку сердца и изредка продолжает оперировать до сих пор. Имеет самую большую статистику - сотни пересадок и самые серьезные исследования.
|
|
|
В течение 1968 года десятки хирургов в разных странах выполнили удачные пересадки сердца. Операция стала эталоном высшей зрелости хирурга и клиники, пределом притязаний, престижа. Не сделавшие трансплантацию, которые до того считали себя "на уровне", вдруг почувствовали свою неполноценность.
Шум во всем мире был огромный. Совместно ли это с богом, с идеями разного профиля - и много других глупостей.
Под влиянием телевидения и прессы творились совсем уже странные вещи. Сам читал в газете такую историю. У американского хирурга Дентона Кули в Хьюстоне погибал больной. Срочно нужен донор. Было объявлено по радио и по местному телевидению: если где-то в окрестностях произойдет катастрофа с несовместимой для жизни травмой черепа, срочно везти пострадавшего в клинику, таким путем можно спасти жизнь человеку. И вот пошли телефонные звонки, и стали приходить посетители, предлагавшие взять у. них сердце. Кули донора не нашел и, чтобы продлить жизнь больному, подшил механическое сердце, с которым экспериментировали на собаках. С ним человек прожил три дня и умер, не дождавшись настоящего. Об этом я уже слышал научное сообщение на конгрессе в Аргентине в 1969 году. То был первый опыт протезирования сердца.
|
|
|
После Буэнос-Айреса наша делегация ездила в Чили (туризм). Нас принимал президент Альенде, он был врач. Видели всякие красоты и "язвы", но было одно хирургическое впечатление, о котором расскажу.
Порт Вальпараизо (знал по Джеку Лондону). Морской госпиталь. Хирургическое отделение коек на сто, может, меньше. Средне оснащенное. Оперируют все: желудки, легкие и сердца. Как раз праздновался год, как живет больной с пересаженным сердцем. Нам его показали. Молодой парень страдал пороком трех клапанов, будто бы с плохой сердечной мышцей. Пьяный матрос снес женщине полголовы. Взяли у нее сердце и пересадили. Весь год больной живет в отдельной палате, без строгой изоляции в отношении инфекции. В тот день к нему приходили гости, приносили цветы и еду. Мы его тоже посмотрели и послушали, как бьется чужое сердце, познакомились с историей болезни. Она была неубедительна; я бы такому протезировал клапаны. Но удивило другое: хирург Коган, имея всего трех помощников, жену-анестезиолога и обычное отделение, решается на такие операции. (Эта была уже его вторая пересадка.) Блестящий мастер - искусственное кровообращение длилось только сорок минут. Две недели он и жена жили в больнице, выхаживали больного. Правда, иммунологический контроль проводил врач из Чикаго, все привез с собой, не помню, на каких условиях. Энтузиазм, отличная работа, хотя и не уверен, что безупречная в моральном плане.
|
|
|
Скоро бум спал, тогда пересадки сердца себя в целом не оправдали. Вашканский жил больше года, но когда умер, то на вскрытии новое молодое сердце оказалось старым и изношенным, таким его сделало влияние со стороны организма реципиента со склерозом, плохой печенью, почками и обменом. Это оказалось неожиданной проблемой.
На втором, а может быть, на первом месте - влияние на миокард сердца неполной тканевой совместимости и медикаментов, подавляющих отторжение. Многие пациенты стали жертвами инфекции - тоже от подавления иммунной системы. Не помню точной статистики, но большинство пациентов умирали в первый год.
|
|
|
Плюс к этому значительные потери от самой операции. Их оценить трудно, так как единичные неудачные попытки не публиковались. Если еще прибавить, что пересадка сердца обходится очень дорого, то даже у сумасбродных американцев (очень любят оперироваться) желающих стало меньше.
Что же все-таки отстоялось от этого мирового опыта?
Нужно несколько условий для серьезной работы.
Первое. Трудна проблема реципиента. Пересаживать можно только людям, которым смерть угрожает в ближайшие месяцы. Практически - это больные со стойкой декомпенсацией в результате первичного поражения миокарда после повторных инфарктов, прошедшие тщательное лечение и инструментальное исследование, в том числе и на "Элеме". Однако вторичное поражение печени, почек, других органов у них не должно быть непоправимо тяжким. (Иначе им не поможет новое сердце.) Чтобы определить больного в этом "коридоре", необходимо высококвалифицированное терапевтическое отделение. Больному-хронику в агональном состоянии нельзя пересаживать сердце, он не перенесет, а если еще чувствует себя мало-мальски сносно, то как решиться предложить ему смертельную операцию, если честно? Конечно, в кардиохирургической клинике всегда бывают больные, у которых сердце "не работает" после операции, но и они непригодны, так как нельзя найти донора срочно.
Второе. Проблема донора. Для пересадки необходимо работоспособное молодое сердце. Это значит, что его нужно взять еще бьющимся или только-только остановившимся, чтобы можно было разработать на искусственном кровообращении, восстановить мощность. Если донор долго агонировал, то миокард ослабевает в результате кислородного голодания. Для того чтобы иметь "хорошего" донора, нужна отличная скорая помощь и реанимация. Моральные требования очерчивают узкий круг потенциальных доноров: травматики с очень сильным разрушением мозга. Не только большие раны, разбит череп, без сознания, нужно, чтобы мозг был наполовину размозжен, чтобы энцефалограмма писала почти прямую линию. Как правило, сопутствуют кровотечение, остановка дыхания, падение кровяного давления. При таких условиях сердце останавливается в пределах часа. На месте травмы необходимо наладить искусственное дыхание, переливание крови, быстро везти в клинику, чтобы можно было засвидетельствовать смерть мозга. И самое трудное - вести разговоры с родственниками. Их еще нужно найти, привезти, показать... Требуется, большая организация и несколько ожидающих реципиентов.
Третье. Определение совместимости в подбор. Если не вдаваться в подробности, то нечто похожее делают при переливании крови. Только при пересадках несравненно сложнее. По крови - четыре группы, по тканям (тканевым антигенам) - около ста сорока. Если не очень точно, то двадцать пять. Если совсем примитивно, то подбирать по крови. Но это только для умирающего реципиента. А чтобы правильно подбирать "пары", требуется целая служба иммунологии. Нужно создать (или заимствовать) набор стандартных антигенов, овладеть проведением реакций, обеспечить слежение за отторжением и дозирование лекарств, подавляющих иммунитет, Без этого все пересадки - авантюра.
Четвертое. Сама хирургия. Нужно отлично налаженное искусственное кровообращение с готовностью в течение получаса. Нужны две бригады хирургов, работающие в двух операционных, чтобы начать пересаживать без задержки. Собственное сердце отрезается так, что остаются задние стенки левого и правого предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. Отдельно пересекаются аорта и легочная артерия. Сердце донора удаляется целиком, а потом выкраивается по месту - чтобы сшить предсердия и артерии. Необходима идеальная асептика, так как защитный иммунитет подавляется, чтобы предотвратить отторжение.
Пятое. Послеоперационный период. Отдельный асептический блок - чтобы свести до минимума инфицирование пациента. Строгое наблюдение за всеми функциями и особенно за иммунной системой, как она реагирует на пересаженный орган. Для этого делаются подробные анализы крови и специфические реакции. По их результатам дозируются гормоны и специальные лекарства, подавляющие отторжение, угнетающие иммунную систему.
Вот такие сложности. Мало иметь отличное хирургическое отделение, нужны еще отличная терапия, чтобы подобрать реципиента, отличная скорая помощь, способная проводить реанимацию до клиники, квалифицированная иммунология. Вместе это называется - высокий уровень организации медицины.
Может быть, нужно еще одно: подготовленная публика, чтобы родные потенциальных доноров, реципиенты и их родственники правильно воспринимали проблему...
Не буду судить о других - о Москве, Ленинграде. Там специальные институты по сердцу, по трансплантации органов - они сами знают, есть ли у них все эти условия успеха.
У нас их не было в 1968 году, да и теперь нет. Теперь они и ни к чему, а тогда мы тоже хотели пересадить сердце. Мое личное мнение выражалось словом: "Надо!" Наша хирургия была в числе самых-самых первых. В стране. Это накладывало обязательства, требовал престиж, даже не личный. (Если сказать честно, то лично не хотел, потому что очень сомневался в успехе.)
Начали подготовку. Возможности были скромные, пришлось просить денег на организацию лаборатории иммунологии, на добавочные штаты искусственного кровообращения. Деньги получили, а сердце не пересадили.
Стыдно? Не очень. Иммунология работает хорошо в институте, она нужна вообще для медицины. Количество операций возросло, первая клиника в Союзе (по числу), а наши научные штаты и теперь еще гораздо меньше специальных институтов.
Мы честно готовились, только медленно. Были уже на грани, и если не попробовали, то потому, что не хватило... Даже не знаю чего. Судите сами.
Готовились по всем линиям. Создали хирургические бригады, и я с ними отрабатывал методику на собаках. Сделали до десятка опытов, воспоминание о них неприятно. Так страшно видеть живую собаку (под искусственным кровообращением), у которой пустая раскрытая грудь - сердце удалено. (После того как у меня появилась собака Чари, я уже не в состоянии делать эксперименты.) Были собаки, которые просыпались с чужим сердцем, но ни одну не сняли со стола живой. Нужно было еще много работать.
Связались со "Скорой помощью". В Киеве она хорошая. Продумали с шоковыми бригадами, кого и как везти к нам, как проводить реанимацию, вызывать родных. Обратились к терапевтам, объяснили, кого нам нужно. Было это очень неприятно делать, потому что не верилось в успех, по крайней мере первой попытки. Наши терапевты консервативны, их тоже можно понять. Иммунологи готовились к своим реакциям, дежурили на дому. В клинике сидела бригада реаниматоров, АИКовцев и хирургов.
Хозяйственники соединили две маленькие палаты, покрасили, поставили вентиляцию - создали стерильный блок для больного.
Так мы подошли к решающему моменту.
Было это уже в 1969 году, осенью.
Терапевты предложили нам пациента. Я немного с ним разговаривал, поэтому в памяти ничего не осталось. (Стыдно было разговаривать.) Публика уже знала из прессы о пересадках, поэтому желающие были, потерявшие надежду. Так и этот человек. Перенес инфаркт, декомпенсированный, очень тяжелый, в меру интеллигентный, чтобы понимать свою безнадежность... Перевели к нам в клинику, здесь он увидел больных после успешных операций с клапанами, поверил в нас, стал ждать.
Может быть, прошел месяц - и к нам привезли донора...
Молодая женщина попала в автомобильную аварию, череп размозжен, зияет большая рана. На искусственном дыхании, с очень низким кровяным давлением, г Положили ее прямо в "донорскую" операционную. Приехали родные. Сказали им, что больная безнадежна. Сняли энцефалограмму, невропатолога не приглашали: двое наших докторов наук - реаниматоров были в прошлом нейрохирургами, они сказали: мозг погиб, Приготовили искусственное кровообращение. Думали, как только сердце остановится, тут же запустим АИК. Смерть совершится, а сердце мы оживим и возьмем.
Этот последний момент переступить не смогли. Не хватило решимости просить сердце у безутешных родных. Казалось немыслимым кощунством. Дал отбой приготовлениям. Сердце еще сокращалось несколько часов.
Совсем не помню, предупреждали ли больного реципиента о том, что появился донор. Кажется, нет. Он прожил в клинике около месяца и тихо скончался.
Некоторое время мы еще надеялись на немыслимое совпадение: безродного донора и жаждущего спасения реципиента. Но напряжение уже спало. В это время в мире наступило охлаждение к пересадкам сердца.
Но все равно мы (а точнее, я) потерпели поражение.
Жалею ли, что не сделал попытки, пока риск считался оправданным? Нет, поскольку не верил в удачу.
Остается добавить несколько слов.
Трансплантация сердца не принесла пользы, но осталась вершиной мастерства, организации. И еще: есть в ней какая-то моральная ущербность, дефект. Ум принимает, если честно делать, а душа - нет. Не знаю, не уверен, что прав, но, когда вспоминаю плачущую мать нашего "донора", становится не по себе.
Будущего для пересадки сердца не вижу: очень трудно подбирать "пары". Нужны революционные открытия в оживлении умершего сердца и его консервации, чтобы иметь время для подбора, чтобы обойти моральные проблемы - взятие живого сердца. Но остается еще и неполная тканевая совместимость, защита от инфекции, ослабление пересаженного сердца... Возможно, поэтому последняя публикация Барнарда (81-й год) посвящена подсадке параллельного сердца на время острой болезни, пока свое восстановит силы.
Будущее - за протезом сердца. Трансплантации сильно подтолкнули эту проблему, хотя ее начали разрабатывать в Штатах еще раньше. (В 1967 году мне довелось беседовать в Вашингтоне с руководителем этой программы, тогда он обещал добиться успеха за десять лет. Не оправдалось.) Во всяком случае, телята с механическим сердцем живут уже почти по году, и этот срок постепенно удлиняется. Можно надеяться. Но это уже другая тема.
Весной 1982 года в специальной печати появились новые сведения о пересадках сердца. Похоже, что операция переживает второе рождение. Нашли новый иммунодепреесант (циклоспорон А) - лекарство, подавляющее реакцию отторжения пересаженного органа, но почти не ослабляющего защиту от микробов.
Положение сразу изменилось. На Международном кардиологическом конгрессе в Москве в июне 1982 года все тот же Н.Шумвей в блестящем докладе сообщил не только о возрастании числа пересадок до ста в год, но и об успешной трансплантации сердца вместе с легкими, о снижении требований к подбору доноров. Это удалось ему после многих сотен экспериментов на собаках и обезьянах. (Героический он человек - Шумвей! А по виду такой себе маленький, сухонький, очень пожилой...)
А теперь еще новое сообщение. У хирурга Уильяма Де Вриса больной Барни Кларк прожил с механическим сердцем 112 дней.
Дневник. 1 ноября
Закончился октябрь. Три месяца эксперимента с эфирным наркозом и ранней интубацией. Три месяца моей "ударной вахты".
Вот итоги: на шестьдесят операций замены одного клапана шесть смертей. Десять процентов по сравнению с двадцатью пятью за три прошлых года. Больных не выбирали, даже наоборот - было много тяжелых, каждый четвертый с третьей степенью риска. Все это выглядит довольно обнадеживающе. Но пока еще рано аплодировать. Как это у нас пишется в газетах: "Нужно закрепить достигнутые успехи". Сто операций - это минимум для строгой оценки. Еще лучше - год работы "без потерь" (штампы так и лезут в голову). В прошлом тоже бывали светлые периоды, а потом - опять хуже.
Кроме того, достижения ограничились протезированием одного клапана. Если вшивали два, было уже плохо. При врожденных пороках вообще нет улучшения. Проблема номер один - операции у маленьких. Двое моих умерших в сентябре ребятишек не дают покоя.
Наша профессия хирурга, особенно сердечного, выглядит очень романтично. Ну как же: спасать людей от верной смерти! С чем это можно еще сравнить?! Даже если не всегда удается. Смертельный порок сердца все извинит.
Посмотрите на нашу работу со стороны и непредвзято. Цикл моих отношений с больным составляет примерно двадцать-тридцать дней. Я его смотрю, назначаю обследование. Терзаюсь: много неопределенного, может помереть. Оперирую - напряжение, стресс. Если хорошо (проснулся!) - счастье. Если умер, жизнь отравлена на неделю-две, пока новым трудом и муками не "откуплю" потерю у судьбы, у бога, у людей. Работает коллектив, но ошибка каждого замыкается на больного и на меня. Но вот все хорошо, через месяц выздоравливающий заходит в кабинет проститься, несет цветочки. (Одна треть или даже две уезжают молча, это неважно, знаю, что выписали, и рад, как и тем, с цветочками.) С каждым новым больным начинается новый бег с препятствиями. И так всю жизнь.
Чем это отличается от любого рутинного труда? Сапожник тачает сапоги три дня. Потом - новые. Рабочий на конвейере закручивает гайку две минуты, подходит новая машина - и новая гайка. Цикл - две минуты. Из них складывается день, неделя, жизнь. У разных профессий - разная длина рабочих циклов, разная стрессовая нагрузка, свои сложности, интеллектуальные и физические задачи. Девятнадцать лет я делаю операции с АИКом и не могу сказать, что содержание рабочих циклов сильно изменилось. Как в работе сапожника. Эта основная суть остается. И у меня: знаю, что живут тысячи моих личных больных, десятки тысяч выздоровевших в клинике, в которых есть и моя доля. Одни здоровы и забыли о болезни, другие страдают и вспоминают нас. Но все это где-то далеко, большой мир, из которого мало сигналов. А жизнь - это те самые сегодняшние циклы, сегодняшние больные. (Вот завтра - двое больных на протезирование клапанов.)
У одной проблема: большое расширение аорты, нужно ее убавлять. Тревога за нее уже непрерывно стучится из подсознания.)
Останавливается профессиональная деятельность такого "циклового" работника, и сразу останавливается почти вся жизнь. Нужно искать новый наполнитель. Когда молод, это возможно. А когда стареешь? Для хирурга в лучшем случае консультация, куда тебя приглашают из милости, если сам не оперируешь.
А ведь есть нецикловые занятия. Или по крайней мере с длинными циклами. И непохожими.
Это - творчество.
Хирурги скажут: вся наша профессия - творчество. Смотря как считать. Разумеется, врачу всегда приходится решать задачи - в диагнозе, в лечении, а хирургу еще - как отрезать и пришить. Но это не творчество - это комбинаторика.
В то же время сердечная хирургия держит человека в постоянном напряжении, она способна полностью занять его ум и чувства, не оставляя времени и сил на другое. Так происходит и со мной, когда оперирую каждый день. Источник чувств, побуждающий к напряжению, находится вне меня, а не внутри.
Но кончатся операции - и все кончится сразу же. Боги с Олимпа прикажут: "Остановись!", и конец.
Всю свою сознательную жизнь я искал длительных циклов, дальних целей, деятельности, когда стимулы лежат во мне самом, а не во внешнем мире. Это хобби выражалось в занятиях теорией медицины, потом - кибернетикой, отчасти - в писаниях на разные темы. Но так и не смог отрешиться от хирургии.
Весь вопрос в балансе стимулов. В их будущих изменениях.
Человек живет и действует только собственными стимулами, даже когда он жертвует жизнью для других. Он не может иначе. Он будет несчастен, если иначе, несчастен до несовместимости с жизнью.
Мои собственные стимулы пока заставляют меня заниматься хирургией. Это страсть. Есть еще разум, составляющий модели с большим обобщением по времени. Есть память, сохраняющая сведения о чувствах.
Разум напоминает: тебе шестьдесят семь. Сколько еще лет для хирургии? Три? Пять? Трудно предположить больше. А потом?
Память говорит: было удовольствие в творчестве. Было, даже если отвергали его продукт - за ошибки или по неприемлемости.
Но тебе 67! Пропустить три-пять лет, что останется? Не поздновато ли будет? Вот я и колеблюсь между хирургией и дальними целями уже пятнадцать лет.
Время неумолимо. Шагреневая кожа жизни все уменьшается и уменьшается, логика сокращает возможные сроки планов на будущее. В молодости кажется: всего можно достичь! Даже не заметишь, как подходит время, и встают иные мысли: "На это и на это уже не хватит времени. Сократись!" Незаметно придет момент, когда скажешь себе: "Завод кончился!" Впрочем, это, кажется, будет нестрашно.
Закруглимся: решение не принято. Снова компромиссы, как было раньше.
Пока я буду писать три дня в неделю, Осмысливание на бумаге плодов прежних размышлений. Хотя "мысль изреченная есть ложь", но в то же время она уже внешняя модель. Изложение - это кристаллизация мыслей. Их новое познание.
Поскольку открытий не ожидается, то меня интересуют только вечные вопросы:
"Что есть истина? Разум? Природа человеческая - физическая и психическая. Взаимодействие людей и общества с природой. Жизнь и смерть... и переходный процесс - старость..."
От жизненных наблюдений и воспоминаний очень хочется протянуть ниточки к этим самым "вечным вопросам". Не знаю, удастся ли. Другая цель - познание самого себя. Это тоже вечная тема.
Обратимся к сиюминутной жизни.
Только что позвонил Миша Атаманюк: плохо с больным. В прошлую среду оперировали такого жалкого мужичонку. Остапом зовут. Четвертая операция на сердце! Три комиссуротомии - в 62-м, 67-м и 73-м годах. Последние две - у нас. И теперь у него преобладает стеноз, но есть кальций, и, по последней записи в операционном журнале, створки клапана очень плотны. Решился на замену клапана не только потому, что больной просил, а и по данным Паничкина ("Элема"), - можно оперировать.
Поздно вечером, когда я уходил, Олег перевел его на самостоятельное дыхание, а перед вечерним докладом у него удалили трубку. Но утром в четверг был плохой. Главное - одышка и слабость, не может кашлять.
Пришлось днем сделать трахеостомию, чтобы удобно было отсасывать мокроту. Он еще и курил тридцать лет - бронхит. В пятницу стало ему получше, уже соображал, где находится, кровяное давление держалось, В субботу и воскресенье я не ходил в клинику, довольствовался успокоительными докладами дежурных дважды в день. А сегодня пожалуйста - тахикардия, пульс до 160! Это плохо при искусственном клапане с инерцией полусферы... В общем, за день несколько раз переговаривался с Мишей о медикаментах. Толку пока мало. Очень боюсь. Вот тебе и десять процентов смертности, "мировые стандарты". И еще лежат двое "клапанщиков" после осложненных операций. Одна моя, другая - Ситара.
Непросто переключиться на "вечные вопросы".
Поэтому поговорим еще о нашей хирургической жизни. Вернемся на месяц назад. Первого октября я оперировал при американцах, а второго должен был лететь в Вильнюс. Там конференция прибалтийских хирургов с приглашением гостей. В повестке дня два симпозиума по хирургии приобретенных пороков сердца. "Протезирование клапанов после предшествовавших операций". На первом председатель Георгий Иосифович Цукерман, на втором - я. Альгимантас Миколович Марцинкявичус очень просил приехать, несколько раз звонил. Я обещал, значит, надо. Кроме того, это интересно. Самолет в 14.30 (небось опоздает), значит, можно еще успеть сделать операцию. Больной с аортальной недостаточностью. Не тяжелый, сюрпризов не ожидалось. Начали вовремя. Все шло хорошо. Я рассчитывал дождаться, пока проснется. Но... у нас нельзя предполагать. От моей перестраховки с удалением воздуха он попал в коронарные артерии, развилась сердечная слабость. Пока машина работает, сердце сокращается. Останавливаем АИК - через несколько минут сокращения замедляются, давление падает, и нужно снова запускать машину... Применяем лекарство. Безрезультатно. Когда прошли лишние полчаса, я испугался по-настоящему. Не пойдет! Такого парня загубил! Дурак! А тут Аня передает, что самолет летит по расписанию. Черт с ним, с Вильнюсом! Мне бы с больным справиться.
Уже час длятся безуспешные попытки восстановить мощность сердца. Надежд почти не осталось... Мы-то знаем: будет сокращаться все хуже, все короче станут периоды самостоятельной работы после остановки
АИКа, пока не замрет совсем. И ты, Амосов, заберешь свой чемоданчик и пойдешь домой.
И вот случилось чудо! Поскольку чудес не бывает, то сработали какие-то внутриклеточные механизмы, восстановили энергетические окислительные процессы, и сердечные сокращения буквально на глазах приобрели полноту и силу. Еще не верилось, и ждали полчаса, ничего не делая, чтобы не спугнуть. Но все хорошо. Общая перфузия 2 часа 30 минут. И время - без двенадцати два, можно еще успеть. Нужно ехать - там ждут. Но как страшно его оставлять! Может повториться сердечная слабость. Может развиться кровоточивость. А самое страшное - он же не проснется! Без меня будут его держать на искусственном дыхании. Дальше все пойдет по старым образцам...
Но я поехал. Горячий после пережитого. В машине все торговался с самим собой: "Есть еще время повернуть. Но там же ждут, Марцинкявичус просил. А вдруг что случится? Не простишь себе. Что ты можешь прибавить, если случится? Все указания даны". И еще подленькая мыслишка пробирается: "Если умрет, то лучше без тебя. Что ты скажешь матери этого парня? Что ошибся, не рассчитал силу отсоса? Не поймет, да и нет прощения". Говорил ей, не очень опасно... То есть опасно, но не очень - парень еще крепкий. Улетел с мыслью: "Судьба обязательно накажет. И справедливо".
Странное это понятие - справедливость. Мне кажется, что есть врожденное чувство справедливости. Биологическое, Оно появилось у высших животных, ведущих стадное существование. Это чувство необходимо при любых отношениях между особями. Отношения - это обмен: укусами, ласками или угрозами, пищей. У человека еще вещами, информацией и словесными эквивалентами всего обмениваемого.
Мы живем в мире обменов. Объекты - труд, деньги, вещи, любовь, действия и слова, вызывающие разные чувства. При одних обменах эквиваленты известны, узаконены обществом (плата!), при других - очень индивидуальны: каким напряжением, усилием, трудом ты заплатишь за ласку? За уважение? За признание?
Справедливость - это мера обмена. Она предполагает измерение отдаваемого и получаемого взамен, соотнесение того и другого. Справедливо, когда обмен "правильный". Как это определить? Мера измерения - чувства. Чувства от отдаваемого должны компенсироваться чувствами от получаемого. Соответствие этих чувств выражается особым критерием - "чувством справедливости". Собака отвечает злом на зло, добром на добро. У каждой - свои чувства и свои эквиваленты. Но даже добрая собака начинает огрызаться, когда другая повторно преследует ее.
Способность сравнивать чувства в процессе отношений, когда берут и отдают, - это и есть биологическая справедливость. За зло - зло, за добро - добро.
Вот где лежат корни страха возмездия. В биологии.
Хирурги суеверны. Знаю, что многие от черного кота переходят на другую сторону улицы. Почти у каждого есть "счастливые или несчастливые" одежда или предметы, маршруты. Я замечал за собой подсознательное слежение за соблюдением "условий" счастливых дней. Твердил себе: "Ерунда" - и активно противился. Но и у меня есть странные наблюдения по части "возмездия". Если после периода благополучия я делаю ошибку и больной умирает, то за этим следует полоса несчастий - от самых разных причин. "Спугнул счастье". Понимаю, что это ерунда, на месте психологов нашел бы объяснение: психика выведена из равновесия. Пытался наблюдать за собой - нет, не могу признать - всегда держу себя в руках, а после смертей - внимателен вдвойне. На операциях ругаюсь, для разрядки напряжения, когда очень трудно (привычка безобразная), но никогда не теряюсь.
В бога хирурги не верят. Они слишком реалисты.
Другое дело - "комплекс вины", из той же биологической справедливости обмена. Этим кое-кто страдает.
Однако не будем преувеличивать душевные качества коллег. За долгую мою хирургию видел, как плакали солидные мужчины после смерти пациента. Знаю, что иные не спят по ночам в периоды невезения. Но большинство к смертям привыкают и, на мой взгляд, слишком спокойны. Бесят меня эти разговорчики и смешки в зале на утренней конференции, когда разбираются смерти. Каждая история - трагедия, а их что-то смешит. Совсем плохо, когда смеется оперировавший хирург. Над чем бы то ни было.
Не знаю примера в современности, чтобы хирург перешел на другое врачевание из-за неудач в операциях. А есть такие, что имели их свыше меры. Наша долго-терпимая государственная медицина все прощает.
Хорошо, когда в клинике есть "совесть" - кто-нибудь из врачей (чаще женщина), у которого нервы обнажены для несправедливости и черствости, кто не способен к адаптации.
Все дело в ней, в адаптации. Но об этом потом. Опять ушел в сторону.
О конференциях, съездах и конгрессах вообще и особенно о Вильнюсе.
Не встретили меня в аэропорту. Зашел на медпункт. Дежурная фельдшерица не только позвонила куда следует, но и кофе напоила. Популярность иногда полезна.
Минут через пятнадцать приехал на "Волге" Марцинкявичус. Я боюсь давать персональные характеристики здравствующим известным хирургам, обязательно скажешь не то. Другие будут обижаться, что не похвалил. И все-таки: Марцинкявичус - настоящий хирург. Внешность его не соответствует моим стандартам идеала - чересчур массивен. Наверное, от телосложения у него такая уравновешенность, доброжелательность и сила. Сила в нем проступает явственно. Он создал первоклассную сердечную хирургию на пустом месте, на медицинском факультете университета. Начал гораздо позднее Москвы, Ленинграда, Новосибирска, Горького и нас, а вышел в первую линию - по протезированию клапанов, по коронарной болезни и даже по некоторым врожденным порокам.
Марцинкявичус был смущен, что перепутал время. Привез в гостиницу.
В тот же вечер был назначен банкет. Была еще время до него, и я пытался дозвониться в Киев в реанимацию, но безуспешно. Сказал себе: "Отключись, все равно помочь не сможешь".
Для чего конференция? Известно: обсудить спорные вопросы. Поделиться опытом. Завязать личные контакты. Сообщить новую информацию, быстрее, чем через печать. А еще? Посмотреть город. Просто отвлечься, лучше - за казенный счет, но можно и за свой. Вроде отпуска с сохранением содержания.
Впрочем, устроителям хлопотно. Гостиницы, автобусы, билеты на поезд, печатание тезисов и программ. Экскурсии. Театры. Даже раздевалки и буфеты. Прием в клиниках. Банкет. Встреча и отправка... Особо ответственно: прием руководящих и знаменитых гостей. Они с претензиями, чтобы хороший номер, машина, чтобы в гости приглашали, развлекали. Не будем завидовать им, хозяевам. За четверть века нашей клиники мы только трижды решились на такое мероприятие.
Все "паучники" стремятся впихнуть в повестку дня конференции как можно больше своих сообщений. Главный стимул - публикация в тезисах. Это считается печатной работой. Престижно, а для диссертантов - просто необходимо. В каждом докладе, даже трехминутном, пять, а то и больше соавторов, и всем - строчка в список научных работ. С одним и тем же материалом можно ездить на конференции в разные города, только меняй названия. Разумеется, если авторы представляют солидные учреждения, а особенно, если их возглавляет фамилия шефа. (Сам он может и не ездить, не выступать и даже не видеть своих тезисов.) Доклад от второстепенной клиники могут не принять - не хватает места и времени. Чтобы больше вместить, время мельчат по 5, 7, 10 минут. Впрочем, этого и достаточно: содержания мало. Иногда во главу повестки дня ставят солидное имя, минут на 20-30. На больших конгрессах даже устраивают целевые лекции, посвящают их важной проблеме. Лекцию просят прочесть кого-нибудь из корифеев.
Научная ценность иных хирургических конференций невысока. Информация уже переживалась по несколько раз, добавляется немного новых цифр - и только.
Разумеется, кое-какие крупицы можно извлечь. "Сколько уже у Цукермана клапанов? Какая последняя смертность в клинике?" Цифры, произносимые с трибуны, не всегда ответственны, если они не напечатаны в тезисах.
Восемь лет назад мы поломали методу докладов и заменили симпозиумами. (Изобретение не наше, не претендуем.) Выбрали тему, составили узловые вопросы, очень конкретные, разослали их и предупредили, что вместо докладов будет только обсуждение. Краткие ответы по всем пунктам просили прислать и напечатали. Так мы и провели две сессии: в 1972 и 1978-м. Всём понравилось.
Для симпозиума годятся только проблемы, уже "обкатанные", когда ведущие участники имеют свои мнения и готовы спорить. Для сообщения нового факта или метода подходят "стендовые доклады". Суть: весь доклад на стенде. Краткий текст крупными буквами и иллюстрации. Можно подходить, смотреть, читать, спрашивать. Авторы стоят у своих стендов и дают объяснения. Каждый участник выбирает себе то, что его интересует, и может в неформальной беседе все выяснить. Если соединить симпозиумы и стенды и добавить пару больших докладов с хорошими докладчиками, то будет то, что надо: интересно и полезно. Конечно, при всем другом: встречах, банкетах, экскурсиях, посещениях клиник или лабораторий.
В Вильнюсе шло не по идеальной схеме, но на хорошем уровне. Особенно - приложения. Марцинкявичус оказывал мне такое внимание, что я постоянно пребывал в смущении.
Вечером состоялся банкет. Сердечные хирурги составляли малую часть, большинство участников - хирурги общие, из республик Прибалтики. Гостей было порядочно - из Москвы, Ленинграда, других городов.
Алкоголь снижает требования к качеству беседы, но все равно было скучновато. Я заметил: хирурги на таких встречах не любят вести профессиональные разговоры. Качество охотников нам не привилось. Возможно, потому, что не хотим касаться самого заветного легковесными словами. Что-то внутри мешает рассказывать "операционные страсти". Заметил: военные тоже избегают рассказов о страшных моментах боев, все сворачивают на бытовые детали или комичные ситуации. Тоже боятся прикосновений сомневающихся пальцев. Меня так мучила сегодняшняя операция, что я не утерпел и начал было рассказывать коллегам за столом. Но не поддержали, и я смущенно замолк.
Скоро появился оркестр. Ох уж эта музыка в наших ресторанах - бич божий! Пришлось уехать спать. Дозвониться до клиники так и не смог - трубку не берут, черти.
А утром в шесть повезло: сразу дали Киев сразу ответили. И мой больной оказался в полном порядке. Дежурный даже не понял моей тревоги.
- Это с аортой? А что? Он экстубирован вчера, еще до нашей смены. Совсем хорош. Другие? Все в порядке.
На радостях побежал в парк, несмотря на дождичек. Парк тут рядом отличный. Старые сосны - величественные и немного грустные. В одиночестве. Поросли из кустиков между ними нет.
Утренний покой и свобода кончились, и день покатился по рельсам организации.
Поехали на конференцию. Старый богатый дом с лепными потолками. Говорят, здесь был штаб Наполеона, а на обратном пути - Кутузова.
Симпозиум прошел хорошо. По протезам клапанов три главные клиники: Цукермана (Института имени Бакулева), Марцинкявичуса и мы. По числу - мы первые, по результатам - Гриша впереди, мы с Вильнюсом почти рядом.
До обеда обсуждали протезирование клапанов после комиссуротомий. Не буду описывать суть дискуссий. Нового для нас было мало: методики устоялись, разница в деталях. Важный только один вопрос: о типе клапана. Наше изобретение - полушаровые клапаны - дали больше эмболии и смертей в поздние сроки. Вот тебе и "вклад"! Однако когда полость желудочка мала при митральном стенозе - деваться некуда, шаровые протезы слишком массивны.
Обедали у Марцинкявичуса дома. Квартирка маленькая, современная, но обставлена с таким вкусом, что позавидуешь. И обед - тоже. И туалет жены, и ее внешность - Европа!
Потомственная интеллигенция, отец тоже был врач, еще жив, старик. И третье поколение врачей уже начинает хирургию.
На втором симпозиуме разговаривали о "перешивании" протезов при отрыве, тромбозе или сепсисе. Операции редкие - у нас всего два десятка, у других - еще меньше. Умирают - половина. Поэтому обсуждение было коротким. Управились к четырем. В конце заседания я не утерпел и рассказал о нашем новом опыте возврата к старому и что из этого получилось. Оговорился: "Информация к размышлению".
На том и разошлись.
Вечером для гостей была организована сауна. В рамках культурной программы. Финская баня вошла в моду: все моются, кому возможности позволяют. Мне - нет.
Рано утром я улетел - по расписанию. Был очень тронут приемом и смущен. Чувствую - должник.
Итог: отвлечение! Кое-какая информация. Было приятно повидать товарищей-хирургов.
Дневник. 10 ноября
Прошла предпраздничная неделя, прошли ноябрьские праздники. Нужно работать. Шестого умер Остап. Восемь дней лежал безучастный, страшный в своей худобе, с полуоткрытыми глазами. Взгляд не выражал ничего, но глаза ясные. Он был в сознании, можно было добиться ответа на вопрос, если спрашивать настойчиво.
- Остап, ты хочешь пить? Пить?
Слабый кивок головой.
- А есть? Есть хочешь?
Во взгляде легкое удивление. Едва заметное покачивание головой. Можно понять: "Что вы спрашиваете такое несуразное?" Никаких желаний.
Слов он произносить не мог - на шее трахеостомическое отверстие, воздух проходит, минуя голосовые связки. Но он, наверное, и не сказал бы. Нет желаний. Угасал медленно. Так хотелось вдохнуть в него жизнь. Хороший человек.
Лежал в отдельной палате. Постоянно дежурил врач. Особенно много сидела Наташа (Наталья, как зовут ее у нас). Вкладывала душу. Даже подшучивали доктора: "На праздники она его домой возьмет".
Главное осложнение - пневмония, дыхательная недостаточность.
Пятого утром на обходе он был особенно страшен: оброс черной щетиной. Рот открыт - нет силы держать челюсть...
- Он уходит...
Есть такое слово у реаниматоров - "уходит". Оно появилось недавно, и я не могу привыкнуть к его тайному смыслу.
Седьмого утром, когда оркестр демонстрантов, что собираются под нашими окнами, пробовал голоса, позвонили:
- Остап умер.
Не возникло острое чувство невозвратной потери, которое пронзает тебя, когда умирает больной, который должен жить после операции, сделавшей его сердце здоровым. Умер несчастный одинокий человек, полностью "выработавший свой ресурс". Последняя отчаянная попытка не удалась. Он шел на операцию с надеждой и "ушел" безразличным.
Об этом, о такой смерти, нужно поговорить.
В детстве и юности я очень боялся умереть. Жизнь была нелегкой, но очень привлекательной. "Исчезнуть", "не быть", когда кругом столько интересного, когда мне все доступно.
Во время войны все незаметно изменилось. Хотя я и не бывал в окопах, но нас много бомбили, даже с потерями. Страха смерти не испытывал. Это не рисовка. Кругом так много умирали, чем я лучше? Не прятался в щелях, не ходил в бомбоубежища, потому что всегда были кругом люди, которые не могли спрятаться, - раненые, санитары... Возможно, сказалась уже и профессия: чужая жизнь так часто в наших руках, что перестаешь теряться перед лицом смерти.
После войны в этом плане ничего не изменилось. Бомбежек не было, но смертей не убавилось. Еще в худшем варианте: на войну не спишешь, смерть зачастую - от тебя: не сумел или даже ошибся.
С течением времени, особенно после шестидесяти, смысл дальних целей все уменьшался, поскольку времени на большие свершения уже не оставалось, и заменялся смыслом целей коротких - деятельности ради нее самой. Постоянно узнавать новое, читая книги. Делать операции, выхаживать больных. Придумывать что-нибудь по мелочи. Размышлять над "вечными проблемами" без надежды довести результаты до доказательности и сообщить о них другим. (Осчастливить их!) Изменились некоторые биологические потребности...
Все это вместе постепенно уменьшает ценность жизни. "Не быть" уже не представляется чем-то ужасным. Будущее любопытно, конечно, но я примерно представляю: ничего особенного - в реально обозримом.
Оставался один слабый пункт: процесс самого умирания.
Писатели во все времена напрягали свое воображение, представляя, как это будет, какие мысли, чувства... Каждый вкладывал в это свое собственное отношение к смерти. Соответственные картины: вспоминание счастливых минут, борьбы; вопли "не хочу". Или "уход" под аккомпанемент тихих закатов и восходов. Большие писатели умели наблюдать и перевоплощаться. Пример из новых - Распутин. (Его старухи потрясают.)
Мне тоже думалось: может быть, в этот самый момент возникает страх смерти, появляется жуткое желание удержать жизнь? Буря чувств, которые мы испытываем в момент опасности или наивысшего напряжения. (К примеру, при операциях.) Может быть, все мое спокойствие - только фикция, потому что знаю - нет угрозы?
Так я стал искать информацию о последних минутах или даже часах. Я говорю о смерти от болезней. После войны мне не встречались люди, испытавшие смертельную угрозу, будучи молодыми и здоровыми. Большого эгоистического интереса к этому нет - вероятность ситуации, как в приключенческих фильмах, для меня мала. Даже без поправки на возраст.
Но сначала маленький личный опыт.
Четыре года назад болел гриппом, что случается со мной редко. Но, кажется, я способен терпеть и не беспокоить близких. На этот раз температура повысилась почти до сорока, болели голова и все мышцы. Лида даже говорит, будто сознание туманилось. Думаю, преувеличила. Во всяком случае, вызвали "Скорую помощь", и мне сделали инъекции. Боли утихли.
О смерти я и не думал, но запомнил вот что: ощущение полного равнодушия к окружающему - настоящему, прошлому, будущему, близким людям, профессии - решительно ко всему. Не было чувств. Нацело. В то же время сознание оставалось четким. Сохранил способность самонаблюдения не только за ощущениями, связанными с физиологией и болезнью, но и чувствами, отношением к окружающему. Отлично помню, как подумал, что если умереть, то, пожалуйста, готов. Никакого сопротивления, поскольку нет желаний. Своего рода блаженство. Мышление было пассивное, поверхностное. Просто лежал, смотрел, всплывали короткие ассоциации и быстро иссякали. Через несколько часов температура понизилась, и я проанализировал только что пережитое состояние. Наверное, поэтому и запомнил.
Такое было со мной раз в жизни. И пробудило любопытство: исключение или правило? Стал интересоваться умирающими - прибавилась еще одна позиция наблюдения, кроме медицинской и сострадательной.
Не столь давно на скучном докладе сидел рядом с академиком. Не буду называть имени. Знал: он перенес операцию. Ничего страшного не обнаружили, но через пару дней возникло сильнейшее внутреннее кровотечение. Едва удалось спасти, мне известно от товарищей. Подумалось: был на грани, возможно, следил за своими мыслями. Спросил об ощущениях. Вышло - не характерно. Но у него оказался прошлый опыт, похожий на мой. Тоже был в тяжелом состоянии, почти умирал.
- И запомнилась мне мысль, кажется, последняя перед потерей сознания: "Это конец. И это не страшно".
Фраза поразила своей четкостью.
Теперь о разговорах с больными, оживленными после клинической смерти или бывшими близко к ней. Не могу сказать, что проведено серьезное исследование, но привлекал психолога и своих реаниматоров. О последних моментах перед "провалом" рассказывают примерно так:
- Безразличие. Вы все тут бегаете, а я смотрю и думаю: чего они хлопочут? Какая мне разница?
Притупление чувств отмечают все. Страха не испытывает почти никто. О смерти редко думают, бояться ее начинают, когда становится легче. Иногда развиваются психозы, с галлюцинациями, в том числе и манией преследования: "Казалось, что вы меня травите лекарствами". Но психозы чаще встречаются без клинической смерти и реанимации.
Рассказы подтверждаются наблюдениями. Не видим душевных мук на лицах умирающих, хотя большинство из них остаются в сознании почти до конца. Такова специфика сердечных больных.
Такие грустные обстоятельства.
- Итог: не надо бояться последнего момента жизни. Природа мудро позаботилась о нас: чувства отключаются раньше смерти. Умирать не страшно.
Поэтому когда такой больной, как покойный Остап, настаивает на смертельной операции, я его понимаю. Жить с декомпенсацией, с отеками, с одышкой, считать каждое движение и глоток воды, потеряв надежду на лекарства, и так месяцы, годы - это мучительно. Еще если нет других интересов, если одинок или в тягость семье, то любые шансы на спасение годятся, даже самые малые.
Представляю, как некоторые чувствительные особы возмутятся:
- Какие он говорит ужасные вещи! Действительно, как может хирург идти на операцию с малыми шансами?
Да, очень страшно распоряжаться чужой жизнью.
Лежит у Бендета в отделении девочка четырнадцати лет - Лариса. У нее двойной порок, надо протезировать митральный и аортальный клапаны. Аорта очень узкая. Поступила три месяца назад с тяжелейшей декомпенсацией, с асцитом, с обострением эндокардита. Операция была невозможна, но нельзя было не принять - страшно, что умрет в поезде. Думали, подлечим немножко, чтобы выдержала переезд, и выпишем. Когда ей стало немного лучше, пожалели: такая приятная девочка, ласковая. Теперь ее уже можно оперировать - но какой риск! Огромное сердце, увеличена печень... Пугал отца опасностью, просил забрать - не хочет. И вот уже больше нельзя откладывать... Я часто вижу ее в коридоре, и жуткое чувство охватывает: как будто встречаюсь с ребенком, которого готовят к жертвоприношению!.. Ужасно. Но что делать?
Когда мы оперируем легких больных, то результаты достаточно хорошие и определенные - смертность 0-2 процента. У самых тяжелых - 40-50. Потому что у легких больных все органы имеют "запас прочности", "резерв мощностей", в три-четыре раза превышающий нагрузки в покое.
Это, однако, нас не извиняет. Если в одной клинике результаты хорошие, а в другой при тех же условиях хуже, то кто-то в этом виноват. Беда вся в том, что трудно сравнивать результаты - имеем дело с разными больными. Трудно сравнивать их тяжесть в разных клиниках. И даже в одной у разных хирургов (очень много факторов, влияющих на исходы; субъективна их количественная оценка).
Мы попытались создать "карту риска", в которой перечислены важные факторы, - их выделили 12, оценили в баллах. К примеру, если операция повторная, прибавляется 3 балла и т.д. Считаем сумму баллов и по ней определяем степень риска. Например, для протезирования клапана - первая степень до 4 баллов, а третья - от 8 до 12. Бывает, однако, и 14 и 15 - это уже "крайний риск"... Не без того, чтобы хирурги не хитрили - смотришь, прибавит единичку, если есть формальный повод. Но я за этим строго слежу, когда утром докладывают о больных на операцию и объявляют степень риска. Это сдерживает: И за собой смотрю... К сожалению, система действует только в нашей клинике, и по ней мы не можем сравнивать свою статистику с Москвой или Вильнюсом. Правда, есть конечные отправные точки: смертность у самых легких больных и самых тяжелых - например, при повторных операциях, как сравнивали на симпозиуме в Вильнюсе...
Вот так приходится оправдываться перед требовательным взглядом критиков. Я - за точный отсчет. А то ведь есть такая удобная ширма: "Единственный критерий и судья врача - его совесть". Ненадежный судья. Нужен контроль.
Еще к вопросу о смерти: в личном плане мне стало гораздо спокойней жить, когда убедился, что "уходить" не страшно.
Есть указания, что глубокие старики умирают от старости очень спокойно': ложатся, перестают принимать пищу - и угасают. Представляется, что это возможно: торможение чувственной сферы, такое же, как при тяжелых болезнях... Но до такого, наверное, но дожить. Да и сведения об этом сомнительны.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!