Ревакцинация данному ребенку противопоказана.

Задача № 1.

Мужчина Т., 52 года, госпитализирован в стационар ПТД с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при малейшей физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, отеки на нижних конечностях.

В анамнезе: 15 лет тому назад, во время нахождения в заключении, перенес диссеминированный туберкулез легких. Лечился 4 мес. После освобождения неоднократно лечился в тубдиспансере короткими курсами 2-4 мес., выписывался за нарушение режима или уходил самовольно из стационара.

При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы серые, цианоз губ. Концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», ногти в форме «часовых стекол». Набухшие шейные вены. Запавшие над- и подключичные пространства. В легких перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание в нижних отделах ослабленное, влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, в верхних отделах на фоне жестковатого дыхания разнокалиберные сухие и влажные хрипы. ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией слева. ЧСС 96 в минуту.

Общ. анализ крови: эритроциты 4,5Ч10¹²/л, Hb 140г/л, Л 8,2Ч10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 10%, с 61%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 25мм/час.

Общ. анализ мочи: с/ж, уд. вес 1005, белок 0,33‰, лейкоциты 1-2 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндры 1-2 в п/зр., сахар отр.

На рентгенограммах грудной клетки верхние доли обоих легких неоднородно затемнены за счет включения многочисленных полиморфных очагов различных размеров. На остальном протяжении, на фоне обедненного легочного рисунка определяются полиморфные очаги. Базальная эмфизема. Корни подтянуты вверх, симптом «плакучей ивы» с обеих сторон. Куполы диафрагмы уплощены, опущены до уровня передних отрезков VIII ребра. Синусы свободны. Сердце вертикально расположено, небольших размеров, сглажена талия по левому контуру за счет выбухания II-III дуг.

 

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать, учитывая условия задачи?

2. Назовите дифференциально-диагностический ряд при подобной клинико-рентгенологической картине?

3. Какие анализы следует провести больному?

4. Проанализируйте результат общего анализа крови.

5. О каком осложнении, судя по анализу мочи, можно думать?

6. Какое осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы обычно сопровождает подобный процесс в легких?

7. Какой клинический диагноз Вы бы выставили больному?

8. Составьте план лечения этого больного.

9. Обоснуйте применение резервных АБП у этого больного.

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления.

 

 

Эталон ответа к задаче №1.

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез, цирротический туберкулез, большие посттуберкулезные изменения в легких.

3. Исследование мокроты на ВК, биохимический анализ крови.

4. Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Изменения характерны для активного туберкулеза.

5. Амилоидоз почек.

6. Хроническое легочное сердце.

7. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких в фазе обострения, ВК+, осложненный хр. легочным сердцем в фазе декомпенсации и амилоидозом почек. ЛСН II-III ст., ХПН.

8. План должен включать длительную АБ терапия резервными химиопрепаратами, патогенетическую и симптоматическую терапию.

9. Учитывая неполноценное предыдущее лечение короткими курсами, можно предположить наличие у больного развития устойчивости МБТ к основным АБП.

10. Прогноз в отношении выздоровления сомнителен.

 

Задача №2.

Мужчина П., 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Туберкулёзный контакт отрицает. Последняя ФОГ год назад – на дообследование не вызывали.

При обследовании состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же ослабленное везикулярное дыхание.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,8х10¹²/л, Hb 130г/л, Л 8,7х10⁹/л, эозинофилы 2%, п/я 10%, с/я 67%, л 13%, м 8%.

Общ. анализ мочи: с/ж, уд. вес 1012, белка нет, сахар отр., р-ия кислая, Л 1-2 в п/зр., эпит. пл. 1-2 в п/зр.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах правого легкого определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей на уровне переднего отрезка IV ребра. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в легочно-хирургическое отделение областного туберкулезного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом, эвакуировано около 2 л плевральной жидкости соломенно-желтого цвета. Внешне париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Пирогова-Лангханса и фуксинофильные палочки.

 

Вопросы

1. О каком заболевании можно думать по условию задачи?

2. Выполнен ли врачом в поликлинике обязательный диагностический минимум обследования по туберкулезу в полном объеме?

3. Каков дифференциально-диагностический ряд?

4. Проанализируйте характерные изменения в общем анализе крови.

5. Правильно ли больной сразу направлен в легочно-хирургическое отделение.

6. Правильна ли тактика хирурга?

7. Какую природу заболевания подтверждает гистологическая картина?

8. Каков клинический диагноз у данного больного?

9. Тактика лечения данного больного.

10. Прогноз в отношении выздоровления.

 

Эталон ответа к задаче №2.

1. Правосторонний плеврит.

2. Нет, не исследована мокрота на МБТ, не сделана р. Манту.

3. Туберкулезный, неспецифический, опухолевый плеврит.

4. Умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево и относительная лимфопения характерны для туб. этиологии заболевания.

5. Да

6. Да

7. Туберкулезная природа заболевания.

8. Туберкулезный правосторонний экссудативный плеврит, ВК?

9. В противотуберкулезном стационаре 3 основных препарата в течение 3-4 мес., возможно, короткий курс преднизолона.

10. Прогноз благоприятен.

 

Задача №3.

Больная В., 26 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, повышение температуры до 37,8°С, одышку в виде приступов при физической нагрузке.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2,5 лет, когда после неоднократно перенесенных простудных заболеваний стал беспокоить постоянный кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой. Периодически мокрота становилась желтоватой. В течение последнего года отмечает присоединение одышки при физической нагрузке. неоднократно лечилась амбулаторно и в стационаре по поводу ОРВИ, острого бронхита, обострения хронического бронхита. Последнее ухудшение самочувствия в течение месяца с усилением кашля, одышки, появления слабости, повышения температуры тела до 37,8°С. Амбулаторное лечение в течение 1,5 недель без эффекта.

Обследована флюорографически, выявлены очаговые изменения в верхней доле левого легкого. Направлена в стационар с диагнозом: бактериальная внебольничная пневмония верхней доли левого легкого.

Образование среднее. Работает на железной дороге проводником в течение 7 лет. Живет в общежитии в комнате с дочерью 5 лет. Курит в течение 9 лет по 10 сигарет в день.

ФОГ проходит ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали.

Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледные. В легких при аускультации дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту.

На обзорной рентгенограмме слева в I межреберье определяется группа очагов различных размеров, средней интенсивности с размытыми очертаниями, однородной структуры на фоне локально усиленного легочного рисунка. Корни структурны. Синусы свободны. куполы диафрагмы четкие. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, Hb 120г/л, Л 8,2х10⁹/л, эозинофилы 4%, п/я 7%, с/я 61%, л 20%, м 8%, СОЭ 20 мм/час.

Общ. анализ мочи: уд. вес 1015, белка нет, сахар отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.

Вопросы

1. Назовите предположительный диагноз?

2. Какое заболевание является фоновым?

3. Назовите дифференциально-диагностический ряд?

4. Какое дообследование следует назначить?

5. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

6. Дайте оценку результатов общего анализа мочи.

7. Ваш клинический диагноз у этой больной.

8. Где, по Вашему мнению, должна лечиться больная?

9. Составьте план лечения для этой больной.

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления при адекватном лечении.

 

 

Эталон ответа к задаче №3.

1. Туберкулез легких – очаговая форма.

2. Хронический бронхит.

3. Очаговый туберкулез, очаговая бактериальная неспецифическая пневмония.

4. Исследование мокроты на ВК, бронхоскопия, ФИЛ, р. Манту, томография.

5. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная лимфопения, умеренно повышена СОЭ – характерно для туберкулеза.

6. Анализ мочи в норме.

7. Очаговый туберкулез S_1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ? Сопутствующий хронический бронхит.

8. Стационар ПТД.

9. 3 АБП основной группы. Терапия бронхита, включая антибиотики широкого спектра, бронхолитики.

10. Благоприятный.

Задача №4.

Больной П., 44 лет обратился к терапевту с жалобами на кровохарканье, которое появилось три дня назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФОГ ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л, Hb 130г/л, лейкоциты 8,2х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, СОЭ 20мм/час.

Общ. анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, р-ия кислая, Л 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.

В общем анализе мокроты – цвет кровянистый, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки, МБТ не выявлены.

Р. Манту 12мм.

ФОГ гр. клетки – справа в верхнем легочном поле определяется участок инфильтрации неправильно округлой формы, без четких контуров, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

 

Вопросы:

1. С каким диагнозом должен быть направлен больной к фтизиатру?

2. Выполнен ли ОДМ по туберкулезу в полном объеме?

3. Какие исследования должен назначить фтизиатр больному в ПТД?

4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

5.  С какими заболеваниями необходимо проводить дифдиагноз.

6. О чем свидетельствует нахождение свежих эластических волокон в общем анализе мокроты?

7. Каков предварительный клинический диагноз у данного больного?

8. Где и как должен лечиться больной?

9. Оправдано ли применение в данном случае коллапсотерапии?

10. Ваш прогноз течения заболевания у больного.

 

 

Эталон ответа к задаче № 4

1. Инфильтративный туберкулез правого легкого с распадом, осложненный кровохарканьем.

2. Да, выполнен.

3. Исследование мокроты методом флотации, люминисценции на МБТ, посев мокроты на БК, томографию правого легкого, фибробронхоскопию.

4. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно ускоренная СОЭ.

5.  Неспецифической пневмонией, раком легкого.

6. О распаде легочной ткани.

7. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Кровохарканье. МБТ?

8. В стационаре ПТД, фаза интенсивной тарапии 4-5 АБП, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. Оправдано применение коллапсотерапии (пневмоперитонеума), что обусловлено кровохарканьем и деструкцией.

10. При адекватной терапии в отношении выздоровления прогноз благоприятный.

Задача №5

Больной В., 40 лет, в течение шести месяцев находится на лечении в стационаре ПТД по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, ВК+. Сопутствующие заболевания: хронический персистирующий гепатит. Алкоголизм. Не переносит тубазид и рифампицин.

В настоящее время больной жалоб не предъявляет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. Печень не увеличена, слегка болезненная при пальпации.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,2х10¹²/л, лейкоциты 5,6х10⁹/л, эозинофилы 5%, п/я 6%, с/я 57%, лимфоциты 30%, моноциты 8%.

Общий анализ мочи: уд. вес 1015, белка нет, сахар отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий плоский 1-2 в п/зр.

Реакция Манту с 2 ТЕ-ППДЛ – папула 17 мм..

В мокроте методом люминисцентной микроскопии обнаружены МБТ.

На рентгенограммах и томограммах правого легкого в S₂ правого легкого определяется кольцевидная тень, размером 5х6см, стенки истончены с ровным внутренним и наружным контуром. В окружающей ткани многочисленные мелкие интенсивные очаги. Имеется «дорожка» к корню.

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь, судя по условиям задачи?

2. Каковы причины его формирования?

3. Как называется крупная каверна с истонченными стенками и причины ее образования?

4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

5. Дайте оценку пробе Манту.

6. Перечислите заболевания, схожие по клинико-рентгенологической картине представленной задаче.

7. Нужна ли консультация торакального хирурга?

8. Возможно ли излечение консервативными методами?

9. Показано ли применение коллапсотерапии у данного больного?

10. Прогноз в отношении выздоровления.

 

Эталон ответа к задаче №5

1. Кавернозный туберкулез правого легкого.

2. Неполноценное лечение в связи с сопутствующими заболеваниями и непереносимостью наиболее эффективных АБП.

3. Раздутая каверна, за счет выраженной воспалительной реакции и нарушения проходимости дренирующего каверну бронха.

4. Умеренный сдвиг влево, умеренный лимфоцитоз.

5. Нормергическая.

6. Абсцесс, распадающийся рак, кисты, кавернозный туберкулез.

7. Да, нужна для определения возможности хирургического лечения.

8. Маловероятно, учитывая поражение бронха и непереносимость АБП.

9. Не следует накладывать пневмоторакс из-за поражения бронха.

10. В случае применения оперативного лечения – благоприятный.

 

Задача №6

Мужчина, 46 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с обильной гнойной мокротой, слабость, повышение температуры тела до 38,5°С.

Считает себя больным в течение трех мес., когда начал отмечать повышение температуры тела до 37,5°С, появилась слабость, недомогание, небольшой кашель со скудной мокротой. Дважды лечился амбулаторно по поводу ОРВИ, симптоматически с незначительным улучшением. Последнее ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда усилился кашель, увеличилось количество мокроты, температура тела повысилась до 38-39°С. С подозрением на пневмонию направлен в терапевтический стационар.

Контакт с больным отцом, который умер год назад от туберкулеза. Работа связана с переохлаждением. ФОГ проходит ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные. В легких справа в верхних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоня ясные, ритмичные. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 100/70мм рт.ст.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, Hb 120г/л, лейкоциты 10,6х10⁹/л, п/я 11%, с/я 68%, л 10%, м 11%, СОЭ 56мм/час.

Общ. анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, уд.вес 1015, белка нет, сахар отр., Л 1-2 в п/зр., эпителий 2-3 в п/зр.

Общ. анализ мокроты: МБТ+.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки верхняя доля правого легкого интенсивно, неоднородно затемнена без объемного уменьшения. На фоне инфильтрации определяются многочисленные участки деструкции легочной ткани. В прикорневой зоне левого легкого многочисленные крупные и средней величины очаговые тени средней интенсивности, без четких контуров.

Р. манту с 2ТЕ ППДЛ – отрицательная.

Вопросы:

1. О каком заболевании, согласно условиям задачи, можно думать?

2. Какой стандарт обследования показан больному?

3. О чем свидетельствует отрицательная реакция Манту с 2ТЕ?

4. Какова интерпретация общего анализа крови?

5. О чем свидетельствуют очаговые тени в левом легком?

6. Каков дифференциально-диагностический ряд?

7. Какой клинический диагноз у этого больного?

8. Где и как должен лечиться этот больной?

9. Возможно ли хирургическое лечение?

10. Исход заболевания при благоприятном и неблагоприятном течении заболевания.

 

Эталон ответа к задаче №6

1. О туберкулезе легких.

2. Клинический минимум на туберкулез.

3. Об отрицательной анергии, обусловленной тяжестью состояния больного.

4. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения свидетельствуют о выраженности специфического воспаления и иммунодепрессии.

5. Бронхогенные очаги отсева.

6. Абсцедирующая пневмония, центральный рак, казеозная пневмония.

7. Казеозная пневмония верхней доли правого легкого с обсеменением левого легкого, ВК+.

8. В стационаре ПТД должно проводится интенсивная этиотропная терапия (не менее 5 АБП) в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. Да, возможно.

10. При благоприятном течении наступит рассасывание инфильтрации, рубцевание полостей распада. При неблагоприятном течении заболевание будет прогрессировать, что приведет к разрушению правого легкого, возможен переход в фиброзно-кавернозный туберкулез, возможен смертельный исход.

 

Задача №7

Больная М., 42 года, изменения в лёгких выявлены при прохождении очередного флюорографического обследования. Ранее ничем не болела.

Жалоб нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 72 удара в минуту.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л, Hb 136г/л, лейкоциты 6,4х10⁹/л, эозинофилы 4%, п/я 6%, с/я 57%, л 27%, м 6%.

Общ. анализ мочи: без особенностей.

На флюорограмме грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких расширены, неструктурные.

При инструментальном обследовании получено гистологическое описание фрагмента бронхо-пульмонального лимфоузла справа: ткань лимфоузла почти полностью замещена гранулемами без казеоза, состоящими из эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса в стадии выраженной активности.

Р. Манту с 2ТЕ ППДЛ – папула 12 мм.

Вопросы:

1. О какой группе заболеваний может идти речь?

2. Что упущено при сборе анамнеза?

3. Какое рентгенологическое обследование требуется для уточнения характера патологии корней лёгких?

4. Интерпретируйте результат пробы Манту?

5. Каков дифференциально-диагностический ряд?

6. Какие методики используются для получения материала из внутригрудных лимфоузлов для гистологического исследования?

7. Какой клинический диагноз следует выставить этой больной?

8. Возможна ли пробная терапия?

9. Где и как должна лечиться больная?

10. Прогноз в отношении выздоровления.

 

Эталон ответа к задаче № 7

1. Внутригрудные аденопатии.

2. Эпиданамнез.

3. Срединная томография.

4. Свидетельствует об инфицированности туберкулезом.

5. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематоз, саркоидоз, центральный рак.

6. Бронхоскопия с игловой биопсией лимфоузлов, медиастиноскопия, медиастинотомия, диагностическая торакотомия.

7. Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов, активная стадия.

8. Возможна.

9. В отделении ПТД, глюкокортикоидами в сочетании с антиоксидантами, вит.Е, назначается 1 противотуберкулезный препарат, в качестве прикрытия и с целью профилактики активизации туберкулезной инфекции..

10. Обычно благоприятный.

 

Задача №8.

Мужчина В., 56 лет, заболевание выявлено при флюорографическом обследовании.

Активных жалоб нет. При расспросе выяснено, что в течение полугода беспокоит слабость, небольшой кашель со скудной мокротой, что объясняет курением. Злоупотребляет алкоголем. Туберкулезный контакт отрицает.

При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,4х10¹²/л, Hb 126г/л, лейкоциты 8,4х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 6%, с/я 60%, л 22%, м 11%, СОЭ 20мм/час.

Общ. анализ мочи: без особенностей.

В мокроте, методом микроскопии, МБТ не обнаружены.

Р. Манту - папула 12мм.

Рентгенологически: на верхушке правого легкого определяется участок затемнения неправильно-округлой формы, диаметром 2,5см с неровным, нечетким контуром, тень неоднородной структуры, состоящей из нескольких слившихся очагов на фоне локально усиленного легочного рисунка. В правом корне имеется небольшой петрифицированный лимфоузел бронхопульмональной группы. Тяжистый пневмофиброз в прикорневых зонах с обеих сторон.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь, согласно условиям задачи?

2. Выполнен ли ОДМ?

3. Какова Ваша интерпретация общ. анализа крови?

4. Какой дифференциально-диагностический ряд следует назвать?

5. Каков Ваш клинический диагноз?

6. Какие сопутствующие заболевания следует исключить у данного больного?

7. Каков патогенез заболевания в данном случае?

8. Где и как должен лечиться больной на первом этапе?

9. Какой исход будет при благоприятном течении заболевания?

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления и условия, которые для этого необходимы.

 

Эталон ответа к задаче №8

1. О туберкулезе легких.

2. Да, выполнен полностью.

3. Умеренный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, умеренная лимфопения, умеренно ускоренная СОЭ, что соответствует инфекционно-воспалительной реакции.

4. Бактериальная пневмония, инфильтративный туберкулез, периферический рак.

5. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, ВК-.

6. Хронический бронхит. Хронический алкоголизм.

7. Реактивация процесса из хронического очага туберкулёзной инфекции в бронхопульмональном лимфоузле.

8. В стационаре ПТД, 3-4 противотуберкулёзными АБП основной группы, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. При благоприятном течении наступает полное рассасывание инфильтрации или формируются малые остаточные изменения в виде единичных интенсивных очагов и фиброза.

10. Прогноз в отношении выздоровления будет благоприятным при условии длительного, непрерывного комплексного лечения, хорошей переносимости АБП, сохранения у МБТ чувствительности к АБП.

 

Задача №9

Мужчина, 37 лет патология выявлена при прохождении ежегодного профилактического флюорографического осмотра. Жалоб нет. Считает себя абсолютно здоровым человеком. Ничем ранее не болел. Туб. контакт отрицает. Проф. вредностей нет. Материально-бытовые условия хорошие.

Физикально – без особенностей.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,9х10¹²/л, Hb 130г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 5%, с/я 61%, л 27%, м 6%.

Общ. анализ мочи: без особенностей.

Р. Манту 16мм с везикулой.

Представлена ФОГ и томограмма на которых справа в S₂ определяется округлое образование диаметром 3,5см с четким, относительно ровным контуром, интенсивное, однородной структуры. Рядом имеется небольшое количество мелких, интенсивных очаговых теней. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечная тень – без особенностей.

 

Вопросы:

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Дифференциально-диагностический ряд для данного заболевания.

3. Для верификации диагноза какие исследования целесообразно назначить?

4. Клинический диагноз и его обоснование.

5. Как и где должен лечиться этот больной?

6. Показана ли коллапсотерапия в этом случае?

7. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

8. При отказе от хирургического лечения возможен ли благоприятный исход и в чем он будет выражаться?

9. При неблагоприятном течении болезни каков будет исход?

10. Ваш прогноз.

 

Эталон ответа к задаче №9

1. Об округлом образовании в легком, возможно туберкулезной этиологии.

2. Периферический рак, туберкулома, доброкачественная опухоль.

3. Исследование мокроты всеми методами на МБТ, бронхоскопию для визуального осмотра бронхиального дерева, получения промывных вод бронхов с последующим исследованием на МБТ и опухолевые клетки. Возможна бронхоскопия с катетеризацией бронха S₂ справа с пункцией патологического образования.

4. Туберкулома S₂ правого легкого, МБТ? Диагноз основывается на отсутствии жалоб, хорошем самочувствии, отсутствии отклонений при физикальном исследовании и нормальных анализах крови и мочи, рентгенологической картине: локализация в S2, характерной для туберкуломы, наличие округлой тени с очагами вокруг, гиперергической реакции Манту с 2 ТЕ.

5. Стационар ПТД, 3 АБП, включая пиразинамид в течение 2-4 мес.

6. Метод коллапсотерапии не показан.

7. Хирургическое лечение следует проводить через 2-4 мес. консервативной терапии, учитывая очаги вокруг образования.

8. В результате длительной консервативной терапии возможно уменьшение туберкуломы в размерах, фрагментация на отдельные плотные очаги, т.е. переход в фиброзно-очаговые изменения.

9. При прогрессировании туберкуломы возможен ее распад и трансформация в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез.

10. Полное выздоровление возможно только в результате хирургического лечения, в остальных случаях прогноз в отношении выздоровления сомнительный.

 

Задача №10

Больной Г., 56 лет, обратился к ЛОР-врачу с жалобами на осиплость голоса. При осмотре выявлены гранулематозные изменения в области правой голосовой связки. Материал взят на биопсию. При гистологическом исследовании в представленном фрагменте слизистой правой голосовой связки обнаружены участки некроза, окруженные валом эпителиоидных клеток, между которыми встречаются клетки Пирогова-Лангханса и фуксинофильные палочки.

После получения гистологического ответа больной была проведена обзорная рентгенограмма грудной клетки, на которой по всем легочным полям, гуще в верхних и средних отделах, определялась очаговая диссеминация по типу «снежной бури». В верхних отделах легких с обеих сторон определялись тонкостенные полости распада.

Общ. анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, Hb 120г/л, лейкоциты 8,7х109/л, эозинофилы 1%, п/я 8%, с/я 58%, л 28%, м 5%, СОЭ 30мм/час.

Общ. анализ мочи: с/желтая, уд. вес 1012, белка нет, сахар отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий 1-2 в п/зр.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Насколько полно был выполнен ОДМ у данного больного?

3. Консультация какого специалиста показана больному?

4. Как должен выглядеть дифференциально-диагностический ряд у данного больного?

5. Ваш клинический диагноз.

6. Поражение каких органов возможно при этом заболевании?

7. Где и как должен лечиться больной?

8. Следует ли включить в план лечения коллапсотерапию?

9. Каким будет исход заболевания при благоприятном течении заболевания?

10. Назовите возможные исходы болезни.

 

Эталон ответа к задаче №10

1. О туберкулезном поражении гортани и легких.

2. ОДМ включает эпиданамнез, объективное обследование, не исследование мокроты на МБТ, р. Манту, ОАК, ОАМ, ФОГ грудной клетки.

3. Фтизиатра.

4. Метастатический процесс в том числе легкие и гортань, двухсторонняя очаговая пневмония, диссеминированный туберкулез.

5. Диссеминированный туберкулез легких в ф. распада, МБТ? Туберкулез гортани, ВК+.

6. Возможно поражение почек, глаз, суставов и др.

7. В стационаре ПТД, 4-5 АБП на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

8. Да, оправдано наложение пневмоперитонеума.

9. Благоприятный исход – рассасывание большинства очагов, останется сетчатый пневмофиброз с единичными мелкими интенсивными очагами.

10. Трансформация в казеозную пневмонию, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, возможен смертельный исход.

 

Задача №11

Больная С., 21 год в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль баз четкой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приемом пищи, без предшествующей тошноты. Обратилась за мед. помощью в поликлинику по месту жительства. После проведенного обследования участковым терапевтом выставлен диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести. Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на прием через три дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 38-39°С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди. Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, терапевтом назначена консультация невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струей), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0.2 ммоль/л, белок – 1.2 г/л, цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10 %, лимфоциты – 90 %).

В общем анализе крови: лейкоциты: эр.- 3,5х10 /л, НВ-115 г/л, 9.4 ´ 10⁹/л, э-3%, п-7 %, с-61%, лф-17%, м-12, СОЭ – 22 мм/час.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз?

2.  Проанализируйте данные общего анализа крови.

3. Какие еще характерные изменения ликвора можно ожидать у больного?

4. Какая туберкулиновая чувствительность предполагается у больной?

5. Для поражения какой пары черепно-мозговых нервов характерны симптомы у данной больной?

6. Какова схема лечения данного заболевания?

7. Как часто необходимо проводить лечебные пункции.

8. По какой группе диспансерного учета должна наблюдаться данная больная?

9. Перечислите возможные осложнения?

10. Где проводится лечение в период реконвалесценции ?

Эталоны ответов 11

1. Туберкулезный менингит.

2.  В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ умеренно повышена.

3. Помимо вышеперечисленных признаков также будет наблюдаться:

- жидкость светлая, прозрачная, может слегка опалесцировать

- положительная реакция Панди

- выпадение нежной фибринозной пленки при наблюдении за спинно-мозговой жидкостью в течение 12-24 часов.

- в плёнке могут обнаруживаться МБТ

4. Туберкулиновая чувствительность будет отрицательной (в силу пассивной анергии).

5. III пары ЧМН.

6. Интенсивная специфическая терапия (не менее пяти препаратов), дегидратационная терапия, витаминотерапия.

7.  Лечебные спинно-мозговые пункции нужно проводить 1 раз в неделю.

8. По I А группе диспансерного учета .

9. Возможные осложения:

- гидроцефалия (у детей раннего возраста)

- эпилепсия

-  парезы ЧМН, гемипарезы

- слепота, глухота, идиотия

10. После туберкулезного менингита реконвалесценты продолжают лечение в санатории.

Задача №12

Больной 44 года, безработный, был доставлен бригадой скорой помощи в терапевтическое отделение городской больницы. При поступлении в стационар мужчина предъявляет жалобы на кашель с гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, постоянную температуру тела 38.2-38.4°С, слабость, потливость и отсутствие аппетита. Ухудшение состояния и самочувствия произошло 2 месяца назад. Постепенно температура тела нарастала с 37°С до 38.4°С, усиливалась слабость, снижался аппетит. Сухой кашель сменился влажным. В течение 1 месяца больной принимал отвары трав и бисептол. Состояние не улучшалось.

Из анамнеза жизни известно, что в течение 15 лет работал токарем на заводе, последние 8 лет безработный. Ранее туберкулезом, вензаболеваниями и гепатитом не болел. В заключении не находился. Курит 26 лет, алкоголь употребляет до 5 раз в неделю, но у невролога не обследовался. Последнее профилактическое ФОГ-обследование проходил 6 лет назад. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, параорбитальный цианоз, снижение тургора кожи. Больной астеничен. ЧСС – 110 в минуту, ЧДД – 32 в минуту, АД – 100/60 мм рт.ст. Перкуторно определяется притупление легочного звука в верхних отделах справа. Аускультативно над проекцией легких дыхание жесткое, с множественными влажными хрипами, справа в верхних отделах ослабленное.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки обнаружена полость диаметром 5 см в верхних отделах справа с толстыми стенками и множественные очаговые тени сливного характера по всем легочным полям. Тень правого корня расширена, неструктурна, подтянута к верху, от полости к корню имеются линейные тени.

Общий анализ крови: Hb – 106 г/л, эритроциты – 1.5 ´ 10¹²/л, лейкоциты – 3.3 ´ 10⁹/л, п/я – 29 %, с/я – 40 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 8 %, СОЭ – 30 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1021, белка нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроцитов нет.

Анализ мокроты: характер – гнойно-слизистая, консистенция – густая, цвет – желтоватый. Микроскопия: лейкоциты – сплошь на все поля зрения, эритроциты – единичные, обнаружены эластические волокна.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать врачу по данным задачи.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какой полученный материал не исследован полностью и на что необходимо его исследовать.

4. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае.

5. Назовите отклонения в общем анализе крови.

6. Проанализируйте характер мокроты.

7. Проанализируйте данные общего анализа мочи.

8. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина.

9. За счет каких патологических изменений правый корень легкого неструктурен, расширен и подтянут к верху.

10. Как должен звучать клинический диагноз у больного.

Ответы к 12

1. Следует думать о деструктивной форме туберкулеза.

2. Следует провести томографию легкого, полное исследование мокроты, реакцию Манту, биохимический анализ крови.

3. Полностью не исследована мокрота. Необходимо ее исследование на МБТ, грибы, атипичные клетки и неспецифическую микрофлору.

4. Химиотерапия этой туберкулезной формы должна включать 4-5 АБП, патогенетическую терапию и в последующем хирургический метод.

5. Анемия, лейкопения, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

6. Результаты исследования мокроты говорят о воспалительном характере процесса, сопровождающегося деструкцией легочной ткани.

7. Общий анализ мочи без патологии.

8. Подобная рентгенологическая картина может быть при абсцедирующей пневмонии, распадающемся раке, актиномикозе.

9. Такие патологические изменения вызваны фиброзом и склерозом легочной ткани.

10. Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.

Задача №13

Больной Б., 24 года поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38-38.5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку, ночные поты. Потерял в весе за 3 месяца 8 кг.

Анамнез. Болен в течение трех месяцев, после перенесенного ОРВИ отмечались подъемы температуры до 37.5°С, сохранялась слабость, кашель. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38.7°С, нарастала слабость, одышка. Обратился к участковому врачу, после рентгенологического обследования, выявлена патология в легких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом: Негоспитальная двусторонняя пневмония.

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щек, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над легкими тимпанит, дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет.

Общий анализ крови: лейкоциты – 7.8 ´ 10⁹/л, п/я – 14 %, с/я – 52 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 12 %, эозинофилы – 4 %, эритроциты – 3.3 ´ 10¹²/л, Hb – 120 г/л, СОЭ – 30 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозрачная, кислая, 1017, белок – 0.066 ‰, эпителий плоский – 2-3 в п/з, лейкоциты – 5-6 в п/з.

Биохимия: общий белок – 68.8 г/л, альбумины – 34 %, глобулины – 66 %, сиаловые кислоты – 456 ед, общий билирубин – 12.3 ммоль/л, сулемовая проба – 1.4 ед, тимоловая проба – 4.2 ед, АЛТ – 1.1 ед.

Реакция Манту с 2ТЕ – отрицательная.

Анализ мокроты на МБТ люм/м – МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в легких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, малой и средней интенсивности, без склонности к слиянию.

Противопневмоническая в течение двух недель без эффекта.

Вопросы

1. Почему противопневмоническая терапия не дала эффект.

2. Для какой формы туберкулеза характерна такая клинико-рентгенолгическая картина.

3. Какие еще заболевания протекают с подобной клинико-рентгенологической картиной.

4. Какие еще данные анамнеза необходимо было выяснить врачу.

5. Почему туберкулиновые пробы были отрицательными.

6. Почему над легкими при перкуссии определялся тимпанит.

7. Назовите обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез.

8. Чем могут быть обусловлены изменения в общем анализе мочи.

9. Каким количеством и какими туберкулостатическими препаратами Вы рекомендуете лечить данную форму туберкулеза.

10. Ваш прогноз.

Ответы к 13

1. У больного был туберкулез легких.

2. Милиарный туберкулез.

3. Саркоидоз легких, силикоз, лимфогранулематоз, гемосидероз, карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.

4. Эпиданамнез: контакт с бацилловыделителем, туберкулез в анамнезе и у родственников, перенесенные заболевания, условия жизни: находился ли больной в местах лишения свободы.

5. Пассивная анергия.

6. При милиарном туберкулезе развивается компенсаторная эмфизема.

7. Характерные жалобы, анамнез и эпиданамнез, осмотр, рентгенологическое обследование, реакция Манту, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК.

8. Туберкулез почек либо токсическая почка.

9. Необходимо применить схему интенсивной терапии, включающую 5 АБП: тубазид, стрептомицин, рифампицин, пиразикамид, этанбутол в обязательном сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

10. При адекватном лечении прогноз благоприятный (полное рассасывание очагов в легких).

Задача №14

Больная К., 35 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту с жалобами на кашель с мокротой белого цвета с прожилками крови. Количество в сутки около 30 мл; одышка при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, потеря массы тела (за 3 последних месяца на 7 кг), ночные поты.

Впервые нарушение самочувствия отметила около трех месяцев назад, связывала это с утратой близкого человека. Сначала появилась слабость, пропал аппетит; около двух месяцев назад стал беспокоить сначала сухой, затем влажный кашель, одышка. Температуру тела не измеряла, работала. Не лечилась. 3 дня назад в мокроте появились прожилки крови. Из анамнеза жизни известно, что проживает в неблагоустроенном частном доме с сожителем. Он 6 месяцев назад освободился из заключения. Со слов больной – кашляет. Нигде не лечится, не наблюдается. Больная работает уборщицей на заводе. Флюорографию не проходила около 5 лет.

Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38.4°С. ЧДД – 26 в минуту, ЧСС – 88 в минуту. Над легкими перкуторно справа вверху до 4 ребра – притупление, в остальных отделах, звук с коробочным оттенком. Аускультативно на верхушке справа немногочисленные среднепузырчатые хрипы, в нижних отделах справа сухие хрипы, в межлопаточной области справа и слева сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты – 2.5 ´ 10¹²/л, Hb – 105, ЦП – 0.8, лейкоциты – 16.8 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 5 %, базофилы – 1 %, п/я – 20 %, с/я – 58 %, лимфоциты – 11 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 38 мм/час.

Рентгенологически на обзорных рентгенограммах грудной клетки в проекции верхней доли справа определяется интенсивное затемнение, занимающее с полостью распада на верхушке. В нижних отделах слева – очаги отсева.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение ГБ с диагнозом: бактериальная абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Какие методы следует применить для верификации диагноза.

3. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

4. Оцените тактику врачей пульмонологического отделения.

5. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае, ее особенности.

6. Каким методом окрашивают мазки на МБТ для получения быстрого ответа.

7. Чем осложнилось основное заболевание у больной К.

8. Назовите отклонения в общем анализе крови у данной больной. Для какого заболевания они характерны.

9. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае.

10. Как должен звучать клинический диагноз.

Ответы к 14

1. Следует думать о туберкулезном поражении легких. Об этом свидетельствует характер мокроты, кровохарканье, характер рентгенологических изменений в легких.

2. Срочно трехкратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, а также трехкратно люминисцентным методом и провести трехкратный посев мокроты на МБТ в противотуберкулезном диспансере.

3. Тактика неверная. Не выполнен обязательный клинический минимум, в частности не проведено бактериологическое обследование.

4. Тактика верна.

5. 4-5 противотуберкулезных препаратов, гемостатическая терапия, патогенетическое лечение, искусственный пневмоторакс.

6. Окраска по Цилю-Нильсену.

7. Кровохарканьем.

8. Анемия, гипохромная, лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, лимфопения. Типичны: п/я сдвиг значительный, но нет молодых форм, абсолютная лимфопения, эозинофилия.

9. Абсцедирующая пневмония, инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, ателектаз.

10. Казеозная пневмония в/доли правого легкого с распадом и обсеменением левого легкого. МБТ +. Кровохарканье.

Задача №15

Больной Т., 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38°С, одышку при небольшой нагрузке, кашель с мокротой. Подобные изменения состояния появились 2 недели назад. Ухудшение состояния связывал с простудой, лечился самостоятельно народными средствами, работал. Выраженность симптомов наросла.

Из анамнеза известно, что больной 7 месяцев назад освободился из мест заключения, где провел 2 года. Проживает в неблагоустроенном частном доме один. Постоянной работы нет. В армии не служил из-за заболевания сердца, какого не знает.

Объективно: состояние ближе к среднетяжелому. Температура тела 37.8°С. ЧДД 28 в минуту, ЧСС 96 в минуту. Под легкими справа дыхание резко ослаблено, в средних и нижних отделах справа – не выслушивается, слева – бронхиальное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Усиление I тона на верхушке, грубый диастолический шум. Печень не увеличена. Отеков подкожножировой клетчатки нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 3.9 ´ 10¹²/л, Hb – 135, ЦП – 0.9, лейкоциты – 12.2 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 6 %, базофилы – 1 %, п/я – 20 %, с/я – 60 %, лимфоциты – 10 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 35 мм/час.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки – тотальное, интенсивное, однородное затемнение правого гемиторакса, смещение средостения влево.

Больной направлен в легочно-хирургическое отделение, где произведена плевральная пункция, откачено 1500 мл экссудата. Анализ экссудата: прозрачный, желтоватый, относительная плотность 1020, белок – 36 г/л, клеточный состав – лимфоциты 90 %.

На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.

После пункции состояние больного улучшилось. Но через 4 дня вновь отметил ухудшение – на рентгеноскопии – накопление экссудата. Проведена диагностическая торакоскопия с биопсией плевры. На висцеральной плевре обнаружены многочисленные белые бугорки. При гистологии обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса, фуксинофильные палочки.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Каков дифференциально-диагностический ряд, учитывая наличие сопутствующей патологии.

3. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

4. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

5. Оцените тактику хирурга и дальнейшие его действия.

6. Проанализируйте данные общего анализа крови.

7. Дайте характеристику типу экссудата.

8. Какой патологический процесс, при тотальном затемнении правого гемиторакса, может дать смещение средостения в сторону поражения.

9. Где и как необходимо лечить данного больного.

10. Необходимо ли включать в лечение плевральные пункции.

Ответы к 15

1. Туберкулезный плеврит. Стеноз митрального клапана.

2. Ревматизм, системные заболевания, мезотелиома плевры, метастазы опухоли в плевру, пара- и метапневмонический плеврит.

3. Анализ мокроты на МБТ методом микроскопии, люминисцентной микроскопии. Анализ плевральной жидкости на МБТ. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, ЭХО-КГ.

4. В целом верная. Не обследован клиническим минимумом на туберкулез (ОДМ) и не проведено ЭКГ.

5. Неверное. Необходимо было сразу применить диагностическую торакоскопию. Не произведены анализы плевральной жидкости на МБТ. Не выполнен диагностический минимум по туберкулезу (анализ мокроты на МБТ, реакция Манту).

6. Лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, относительная и абсолютная лимфопения, ускорено СОЭ. Для туберкулеза характерен невысокий лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг значительный, но отсутствуют более молодые формы, абсолютная лимфопения.

7. Серозный.

8. Ателектаз легкого.

9. В ПТД, терапия 3-4 месяца противотуберкулезными препаратами, на фоне патогенетического лечения, короткий курс преднизолона.

10. Нет. Пункции только при значительном накоплении экссудата.

Задача №16

Больной К., 29 лет, освободился из заключения 6 месяцев назад, безработный. Обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, потливость в ночные часы, снижение аппетита, потерю массы тела на 3-5 кг в течение 2.5 месяцев, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела по вечерам до 37-37.8°С.

Считает себя больным в течение последнего месяца, заболел после переохлаждения, самочувствие ухудшалось постепенно. К врачам не обращался, не лечился. Ранее ничем не болел, курит с 12 лет, последнее флюорографическое обследование 5 лет назад.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Дефицит массы тела. Кожные покровы бледные, влажные. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД 20 в минуту.

Аускультативно: рассеянные сухие и влажные разнокалиберные хрипы в верхних отделах легких. Перкуторный звук на обоих верхушках легких с коробочным оттенком. На обзорной рентгенограмме выявлено поражение верхних отделов легких в виде крупных очагов сливного характера с полостями распада, штампованных каверн, располагающихся симметрично в верхних долях обоих легких.

Общий анализ крови: лейкоциты – 12 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 2 %, п/я – 15 %, с/я – 70 %, лимфоциты – 12 %, СОЭ – 45 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Проба Манту с 2ТЕ ППДЛ – папула 23 мм.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие заболевания следует включить в дифференциально-диагностический ряд.

3. С каким заболеванием следует дифференцировать данный случай в первую очередь.

4. Какие данные следует получить и какие обследования необходимо в этом случае провести.

5. Как должен звучать клинический диагноз у больного.

6. На основании каких данных базируется клинический диагноз.

7. Какие методы обследования позволяют подтвердить клинический диагноз.

8. Составьте план лечения.

9. Возможные исходы болезни.

10. Прогноз заболевания.

Ответы к 16

1. О туберкулезе легких.

2. В ряду должны значиться: подострый диссеминированный туберкулез легких, бактериальная деструктивная пневмония, канцероматоз, сочетание полостных образований (буллы, кисты) с саркоидозом, пневмокониозом, фиброзирующими альвеолитами, гранулематозными поражениями легких, гемосидерозом и т.д.).

3. С деструктивной бактериальной пневмонией.

4. Уточнить в медицинской части колонии, где отбывал наказание больной, болел ли он туберкулезом и находился ли в контакте с туберкулезными больными, микробиологическое исследование мокроты.

5. Подострый диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада. МБТ?

6. На основании анамнеза: находился в заключении где имеется высокая вероятность контакта с туберкулезными больными. Характер течения заболевания имеет больше данных за туберкулез. Гиперергическая реакция Манту. Верхнедолевая локлизация процесса.

7. Рентгенологический контроль в динамике и микробиологические методы обнаружения микобактерий туберкулеза.

8. Схема из 4-5 АБП: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, патогенетическая и симптоматическая терапия.

9. Клиническое излечение с формированием остаточных изменений; прогрессирование процесса, возникновение осложнений в виде кровохарканья, кровотечения, спонтанного пневмоторакса.

10. При своевременном и адекватном лечении прогноз, как правило, относительно благоприятный.

Задача №17

Больной М., 43 года. В течение десяти лет работает пескоструйщиком. Пять лет назад, после того, как появились жалобы на ухудшение общего состояния, появление кашля с мокротой, одышки, был обследован проф. патологом. В проф. центре был выставлен диагноз силикоз, II стадия, где и состоит на учете. В данный момент обратился к участковому терапевту с жалобами на ухудшение общего состояния в течение восьми последних месяцев, когда появились слабость, повышенная потливость (преимущественно в ночное время), ухудшение аппетита, повышение температуры до субфебрильных цифр, похудание. Усилился кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 40 мл/сутки. Также отмечает неоднократное выделение крови в виде прожилок в мокроте. Периодически появляется тупая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, иррадиирующая под правую лопатку.

Из анамнеза известно, что последняя ФОГ была проведена около двух лет назад. При объективном обследовании больного кожные покровы бледные, с землистым оттенком, тургор снижен. Отмечается притупление перкуторного звука по всем легочным полям.

Аускультативно: шум трения плевры, при глубоком дыхании – мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах, в верхнем отделе грудной клетки справа дыхание амфорическое. ЧДД – 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 73 в минуту. АД – 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 1.5 см, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

ОАК: Hb – 98, лейкоциты – 10.2 ´ 10⁹/л, п/я – 10 %, с/я – 67 %, лимфоциты – 16 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 21 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1012, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – 1-2, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет.

При люминисцентной микроскопии в мокроте обнаружены единичные МБТ. Посевы в работе.

Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 11 мм. При инструментальном исследовании легких отмечается нарушение дыхания по рестриктивному типу I-II ст.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается снижение воздушности на протяжении всех легочных полей за счет наличия мелких очагов средней интенсивности диаметром до 6 мм, с преимущественной локализацией в средних и нижних отделах. Во II сегменте справа имеется участок инфильтрации, диаметром до трех см, округлой формы, с нечеткими контурами, просветлением в центре.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз на основании вышеперечисленной клинико-рентгенологической картины.

2.Схема и длительность лечения данного больного.

3.Где должно проводиться лечение данного больного.

4.Какие препараты нецелесообразно назначать, учитывая их способность провоцировать развитие фиброзирования.

5.Какие еще заболевания протекают с подобной клинико-рентгенологической картиной.

6.Каков трудовой прогноз данного больного.

7.Какие данные анамнеза не уточнил участковый врач при обследовании больного.

8.Какие диспансерные мероприятия должны были проводиться данному больному.

9.В чем ошибка участкового врача при наблюдении за данным больным.

10.Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

Ответы к 17

1. Силикотуберкулез. Силикоз, II стадия.

2. Длительная антибактериальная специфическая терапия (не менее двух лет). Используются комбинированные методы введения препаратов (эндобронхиально, в ингаляциях, в аэрозолях), витаминотерапия, гепатопротекторы, иммуностимуляторы, адаптогены и т.д.

3. В противотуберкулезном диспансере.

4. Канамицин и стрептомицин.

5. Альвеолиты, карциноматоз, саркоидоз (II легочная стадия), актиномикоз, милиарный туберкулез, идиопатический гемосидероз, застойная легкое, мелкоочаговая пневмония и др.

6. При силикозе II, III ст. – ограничение трудоспособности; при прогрессировании с распадом – прогноз тяжелый. Особенно тяжелый трудовой прогноз и прогноз для жизни при сформировавшейся на фоне силикоза каверне и при наличии постоянного бацилловыделения.

7. Необходимо выяснить эпид. анамнез у больного силикозом в отношении туберкулеза.

8. Рентгенконтроль 2 раза/год, учитывая, что больные силикозом – группа риска по туберкулезу, а также должны были проводиться курсы профилактического лечения двумя противотуберкулезными препаратами 2 раза/год по 2-3 месяца; посев мокроты на МБТ 2 раза/год (не менее трех посевов).

9. Больному не регулярно проводилось Rg-обследование (последнее до заболевания – 2 года назад).

10. Осложнения силикотуберкулеза:

- бронхит, эмфизема, бронхиальная астма

- легочное сердце

- плевриты

- пневмонии

- спонтанный пневмоторакс

- рак легких и др.

Задача №18

Мужчина 48 лет, обратился за медицинской помощью в поликлинику к участковому терапевту.

На приеме предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 37.8°С, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, снижение аппетита, потливость в ночное время. Болен в течение 4 недель. Принимал жаропонижающие и отхаркивающие препараты, которые эффекта не приносили.

Из анамнеза: 20 лет курит, алкоголь не употребляет.

При осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Перкуторно над верхушкой левого легкого определяется притупление легочного звука. ЧДД – 20 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное за исключением верхних отделов левого легкого, где выслушивается ослабление с единичными влажными хрипами. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружена округлая тень в S₁-S₂ левого легкого, низкой интенсивности, с нечеткими краями, однородной структуры с линейными тенями, идущими к левому корню. Левый корень не расширен.

Общий анализ крови: эритроциты – 3.7 ´ 10¹²/л, Hb – 119, лейкоциты – 12 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 3 %, базофилы – 1 %, п/я – 10 %, с/я – 52 %, лимфоциты – 16 %, моноциты – 18 %, СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес – 1021, белок – следы, эритроциты – 0-1 в п/з, лейкоциты – 2-3 в п/з.

Учитывая жалобы, данные осмотра, анамнез заболевания, рентгенологические изменения, данные общего анализа крови и мочи, участковый врач выставил больному диагноз внебольничной пневмонии и назначил в/м введение пенициллина по 1.000.000 ´ 4 р/день, бромгексин, отвар грудного сбора и витамины.

На контрольном рентгеновском снимке грудной клетки через 7 дней положительной динамики не обнаружено. Общего улучшения состояния и самочувствия больного не произошло.

Вопросы

1. О каком заболевании можно думать у больного, учитывая данные задачи.

2. Какие данные упустил доктор при опросе больного на приеме.

3. Как Вы думаете, что было необходимо провести больному при обращении к врачу, учитывая рентгенологическую картину процесса.

4. У какого специалиста необходимо было проконсультировать больного после рентгенологического контроля.

5. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

6. Дайте анализ результатов исследования мочи.

7. Какой клинический диагноз Вы бы выставили больному.

8. Перечислите заболевания, схожие по клинико-рентгенологическим данным задачи.

9. Составьте план лечения больного и назовите учреждение, где он должен лечиться.

10. Ваш прогноз при адекватном лечении.

Ответы к 18

1. Можно предположить туберкулезную этиологию – инфильтративный процесс в легких.

2. Не собран эпиданамнез по туберкулезу.

3. Исследование мокроты на МБТ, грибы, атипичные клетки и другую микрофлору, реакции Манту, томографию легких.

4. У фтизиатра.

5. В анализе крови: незначительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Изменения характерны для туберкулезного заболевания.

6. Показатели мочи в пределах нормы.

7. Инфильтративный туберкулез S₁-S₂ левого легкого, МБТ (?),

8. Периферический рак, бактериальная или грибковая пневмония, эозинофильный инфильтрат.

9. В схеме лечения использовать 4 АБП, патогенетическую и симптоматическую терапию в ПТД.

10. При адекватном лечении возможно полное рассасывание или формирование остаточных изменений.

 

Задача №19

Больная 18 лет. В ноябре 2000 года при профилактическом ФОГ-обследовании студентов были выявлены изменения в правом легком, в связи с чем больная была направлена в пульмонологическое отделение городской больницы.

На момент поступления в стационар жалоб не предъявляла, общее состояние хорошее. Температура тела нормальная. Кожные покровы чистые. ЧСС 71 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно легочный звук. Аускультативно в верхних отделах правого легкого дыхание с жестким оттенком, других изменений не выявлено.

При рентгенологическом обследовании грудной клетки обнаружено: в области правой верхушки и первого ребра на фоне измененного легочного рисунка (за счет перибронхиальных и периваскулярных изменений) располагаются очаговые тени низкой интенсивности, которые имеют нечеткие контуры и однородную структуру.

Общий анализ крови: эритроциты – 3.4 ´ 10¹²/л, Hb – 120, лейкоциты – 5.0 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 2 %, базофилы – 1 %, п/я – 5 %, с/я – 49 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 11 %, СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес – 1019, белок отсутствует, эритроциты отсутствуют, эпителиальные клетки – 1-2 в п/з, лейкоциты – 1-2 в п/з.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать у больной по данным задачи.

2. Какие заболевания могут давать такую рентгенологическую картину.

3. Проанализируйте данные общего анализа крови.

4. Оцените результаты исследования мочи.

5. Проанализируйте данные задачи и скажите, что не было сделано врачом при сборе анамнеза.

6. Какие обследования необходимо провести больной.

7. Как должен звучать клинический диагноз.

8. Скажите, должна ли девушка лечиться в этом стационаре.

9. Составьте план лечения этого заболевания.

10. Ваш прогноз при лечении и при его отсутствии.

Ответы к 19.

1. О туберкулезном заболевании.

2. Очаговая пневмония, очаговый туберкулез, метастазы рака, ограниченный пневмофиброз, паразитарные заболевания.

3. Общий анализ крови в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи в пределах нормы.

5. Не собран анамнез жизни и эпиданамнез по туберкулезу.

6. Томограммы верхних отделов првого легкого, реакцию Манту и исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ.

7. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.

8. Нет, она должна быть переведена в ПТД.

9. Лечение 3-4 противотуберкулезными АБП.

10. При лечении благоприятный, при его отсутствии переход в инфильтративный туберкулез или фиброзно-очаговые изменения.

Задача №20

Пациент К, 18 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, недомогание, снижение успеваемости, отсутствие интереса к окружающему, субфебрильную температуру, коклюшеподобный кашель. Считает себя больным в течение последних трех месяцев. В эпиданамнезе контакт с бабушкой, больной туберкулезом, которая состоит на учете в ПТД с диагнозом инфильтративный туберкулез, БК (+). Пациент К. на учете в ПТД не состоит.

При осмотре кожные покровы бледные, чистые. Больной астенического телосложения, пониженного питания.

При перкуссии проводимой по остистым отросткам грудных позвонков снизу вверх до IV грудного позвонка выявляется притупление звука, а также отмечается притупление в области рукоятки грудины в двух первых межреберьях с границей, суживающейся книзу.

Аускультативно выслушивается бронхофония при произношении слова «чаша» на уровне III грудного позвонка. ЧДД – 16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, безболезненная.

Общий анализ крови: Hb – 117 г/л, лейкоциты – 9.4 ´ 10⁹/л, эозинофилы – 1 %, п/я – 6 %, с/я – 69 %, лимфоциты – 17 %, моноциты – 7 %, СОЭ – 21 мм/час.Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1010, белок – нет, глюкоза – нет, эпителий плоский – 2-3 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – немного. В анализах мокроты при обычной и люминисцентной микроскопии МБТ не обнаружена.

Учитывая эпидемиологический анамнез, участковым терапевтом назначена туберкулинодиагностика. Из учетной документации известно, что предыдущая проба Манту была отрицательной. При проведении пробы Манту в этом году получен результат 9 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – расширение корня легкого с левой стороны, размытость его очертаний.

Вопросы

1. Учитывая данные задачи, о каком заболевании может идти речь и куда должен быть направлен больной для дообследования. Формулировка диагноза.

2. Какие заболевания протекают с подобной клинико-рентгенологической картиной.

3. Какие патоморфологические формы выделяют при данном заболевании.

4. Какая из этих форм протекает с большим количеством осложнений.

5. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

6. Оцените туберкулиновую пробу в данном году.

7. Какие диспансерные мероприятия не были проведены у больного.

8. Перечислите диагностический минимум обследования, который необходимо было провести при подозрении на туберкулез.

9. Представьте схему лечения данного больного.

10. Каков прогноз данного заболевания.

Ответы к 20

1. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, фаза инфильтрации. ВК (-). Данного больного для дальнейшего обследования необходимо было направить в противотуберкулезный диспансер к участковому фтизиатру.

2. Прикорневая пневмония, саркоидоз, неспецифические лимфоаденопатии, неврогенные образования, дермоидные кисты, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, саркома.

3. Выделяют следующие формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов: туморозную. инфильтративную, малую.

4. С большим количеством осложнений протекает туморозная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

5. Осложнения: туберкулез бронхов, ателектаз, бронхолегочные поражения, плеврит, диссеминация, железистая каверна.

6. В данном случае обследования наблюдается вираж (смена отрицательной реакции на положительную).

7. Не был взят на учет в ПТД, как контактный по туберкулезу. И не была проведена превентивная терапия как контактному.

8. ОДМ:

- выявление эпиданамнеза

- осмотр больного

- туберкулинодиагностика

- обзорная рентгенограмма грудной клетки

- исследование мокроты на БК

- общий анализ крови и мочи.

9. Лечение по 3 режиму, 4 АБП (интенсивная фаза).

10. При неосложненном течении прогноз благоприятный. При осложненном возможны большие остаточные изменения с нарушением структуры легкого, сроки лечение удлиняются.

Задача № 21.

Больной К., 19 лет, поступил в неврологическое отделение в экстренном порядке. При осмотре: сознание спутанное, птоз левого века, мидриаз левого зрачка, расходящееся косоглазие; ригидность затылочных мышц – 5 пальцев, положительный симптом Кернига. Температура тела – 39,2^оС, ЧДД – 24 в минуту, ЧСС – 98 в минуту.

Из анамнеза известно (со слов родителей): за 10 дней до поступления в стационар возникли катаральные явления, субфебрильная температура тела, головная боль по вечерам.

За больничным листом не обращался, лечился домашними средствами (анальгетики,чай с малиной). Через 3-4 дня головная боль усилилась, приняла распирающий характер, заставила обратиться за медпомощью.

Был выставлен диагноз ОРВИ и назначено соответствующее лечение на дому. При последующей явке на прием состояние больного ухудшилось, продолжали беспокоить головные боли. С целью исключения фронтита проведено рентгенологическое исследование придаточных пазух – затемнений нет.

Накануне вечером возникла однократная рвота, не связанная с приемом пищи, появилась фото- и фонофобия, спутанность сознания.

Родители вызвали «скорую помощь» и больной был госпитализирован в стационар.

Учитывая наличие менингеального синдрома, больному проведена люмбальная пункция. При пункции – ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями (70 кап./мин.). При исследовании ликвора обнаружено: клеточный цитоз – 300 в 1 мм³ (преобладают лимфоциты), белок – 1,0 г/л, сахар -2,0 ммоль/л, хлориды -100мгэкв/л.

Через 24 часа в собранном ликворе выпала нежная фибриновая пленка, в виде перевернутой елочки.

Общий анализ крови: Hb – 119 г/л, эритроциты – 3,7х 10¹²/л, лейкоциты – 5,2х10⁹ /л, п/я – 24%. с/я – 46%, лимф – 20%, моноц – 10%, СОЭ – 29 мм/час.

 

Вопросы.

1. Ваш диагноз, согласно условиям задачи.

2. Какое начало характерно для данной формы болезни.

3. Перечислите периоды течения данного заболевания.

4. Какие еще дополнительные обследования необходимо провести данному больному?

5. С каким заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Какие изменения ликвора характерны для данного заболевания?

7. Представьте план лечения данного больного.

8. Какие антибактериальные препараты необходимо назначить в первую очередь?

9. Перечислите возможные последствия данного заболевания.

10. По какой группе диспансерного учета наблюдаются с данной формой заболевания.

 

Эталоны ответов 21.

1. Туберкулезный менингит, МБТ?

2. Характерно медленное, постепенное начало.

3. а). продромальный период

б).период разгара

       в).период параличей и парезов

4. Ретгенологическое обследование органов грудной клетки, исследование глазного дна, туберкулинодиагностику, общий анализ мочи, исследование ликвора на наличие МБТ.

5. С менингитами другой этиологии (серозным, гнойным), туберкуломой мозга, менингизмом, абсцессом мозга, кровоизлиянием в подпаутинное пространство.

6. Прозрачный цвет (может опалесцировать или давать легкую ксантохромию), вытекает под повышенным давлением, цитоз – 100-400 в мм³ (преобладают лимфоциты), повышение белка в 3-4 раза, снижение сахара и хлоридов, «+» реакция Панди (белково-осадочная проба), выпадение нежной фибриновой пленки, обнаружение МБТ (не всегда).

7.  – противотуберкулезная терапия (4 препарата)

- дегидротационная

- дезинтоксикационная

- патогенетическая (гормоны, витаминотерапия, иммунокоррекция, антиоксиданты и т.д.)

8. В первую очередь из специфических препаратов необходимо назначить те, которые проникают через гематоэнцефалический барьер: изониазид, пиразинамид.

9. Возможны следующие осложнения:

- туберкулома мозга

- слепота

- глухота

- отставание в психическом развитии

- эпилепсия

- параличи, парезы черепномозговых нервов, гемипарезы

- гидроцефалия

10. По 1-й группе

 

Задача № 22.

 Больная Б., 22 лет, обратилась 28.09. на прием к участковому терапевту. Летом стала отмечать быструю утомляемость, снижение аппетита, похудание, небольшой кашель с мокротой.

Периодически отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.

Из анамнеза жизни известно, что проживает в неблагоустроенном частном доме из 2-х комнат. Состав семьи – 5 человек. Около пяти месяцев назад брат больной освободился из заключения, проживают вместе. Брат кашляет, не лечится.

Последние 3 года флюорографическое обследование больная Б. не проходила.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 *С, ЧДД-18 в минуту, ЧСС-88 ударов в минуту. Определяется притупление перкуторного звука над верхней долей правого легкого. Здесь же небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов и осабление дыхания при аускультаци.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х 10¹²/л, Hb – 115 г/л, ЦП – 0,8,лейкоциты – 12х10⁹/л, эозинофилы – 5%, п/я – 12%, с/я – 64%, лимфоциты – 11%, моноциты – 8%, СОЭ – 29 мм/час.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется средней интенсивности негомогенное затемнение, занимающее более 2-х сегментов, на фоне которого видны отдельные участки просветления, размерами от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение с диагнозом: внебольничная бактериальная (абсцедирующая) пневмония верхней доли правого легкого.

Вопросы.

1. О каком заболевании следует думать по условиям задачи?

2. Оцените тактику врача терапевта.

3. Какие методы необходимо применить для верификации диагноза в пульмонологическом отделении?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Дальнейшая тактика врачей пульмонологического отделения в отношении больной.

6. Сформулируйте клинический диагноз данной больной.

7. Назовите заболевания с которыми следует проводить дифференциальный диагноз?

8. Какова должна быть терапия и где?

9. Длительность основного курса терапии данного заболевания.

10. Проведите противоэпидемические мероприятия.

 

 

Эталоны ответов 22.

1. Следует думать о туберкулезном поражении легких, учитывая характер развития заболевания, эпиданамнез, рентгенологические изменения в легких.

2. Тактика неверная. Не проведен полностью обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез (а именно, микробиологическое исследование мокроты, проба Манту), что привело к ошибочной госпитализации в соматический стационар.

3. Трехкратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, трехкратно методом люминисцентной микроскопии, а также трехкратный посев мокроты.

4. Лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ.

5. Необходимо срочно исследовать мокроту на МБТ, вызвать на консультацию фтизиатра для решения вопроса о переводе больной в противотуберкулезный диспансер.

6. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ(?) .

7. Абсцедирующая пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфаркт легкого, актиномикоз, ателектаз.

8. 4 противотуберкулезных препарата, дезинтоксикационная терапия, коллапсотерапия в противотуберкулезном стационаре.

9. До 8-12 месяцев, затем 3-4 месяца санаторно-курортное лечение, затем амбулаторное лечение. При неэффективности консервативной терапии решать вопрос о хирургическом лечении.

10. Необходимо подать КЭС, провести заключительную дезинфекцию. Обследовать других членов семьи.

 

 

Задача № 23

Больная Л., 17 лет. Обратилась к участковому врачу. Отмечает в течение последних 2-х недель периодическое повышение температуры до 37-38^о С, появились боли в правом боку, сухой кашель, слабость, потливость по ночам.

При объективном обследовании в нижних отделах правого легкого определяется притупление перкуторного звука и везико-бронхиальное дыхание, ЧДД-19 в минуту, ЧСС –67 ударов в минуту. При трахеобронхоскопии патологических изменений в бронхах не выявлено, в промывных водах МБТ не обнаружены. Посевы в работе.

В общем анализе крови: Hb –123 г/л, лейкоциты –3,3х 10⁹ /л, эритроциты – 4,5х 10¹² /л, п/я – 12%, с/я – 65%, лимфоциты – 13%, моноциты – 10%, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес – 1021, белка нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и боковых томограммах в 6-м сегменте правого легкого определялся округлый фокус с размытыми контурами величиной около 3-х см. Правый корень легкого расширен и уплотнен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов. На обзорном снимке между двумя этими компонентами хорошо прослеживается усиление легочного рисунка.

При выяснении эпиданамнеза обнаружено, что старший брат больной недавно вернулся из заключения и на данный момент чувствует себе не вполне здоровым (отмечает слабость, недомогание, повышенную утомляемость), за мед.помощью не обращался, нигде не обследовался.

Также выяснено, что за 3 года до заболевания больная Л. отрицательно реагировала на туберкулин, но не была ревакцинирована БЦЖ.

Вопросы.

1. Как должен звучать клинический диагноз у больной?

2. Дальнейшая тактика участкового терапевта, учитывая эпиданамнез, клинические, рентгенологические и лабораторные данные.

3. Какие методы обследования нужно провести для уточнения диагноза?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Оцените общий анализ мочи.

6. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина?

7. Оцените тактику участкового врача-терапевта.

8. Прогноз заболевания.

9. Где необходимо лечить больную?

10. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае?

 

Эталоны ответов 23.

1. Первичный туберкулезный комплекс правого легкого, фаза инфильтрации, ВК(-).

2. Срочно необходима консультация участкового фтизиатра с последующим решением вопроса о необходимом дообследовании и стационарном лечении больной в противотуберкулезном диспансере.

3. а). Рентгенологическое дообследование (назначение томограмм).

б). Дальнейшее неоднократное микробиологическое исследование мокроты на МБТ.

в). Туберкулинодиагностика.

4. В ОАК выявлен палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, повышение СОЭ.

5. Общий анализ мочи без патологии.

6. Похожая ретгенологическая картина может быть при неспецифической пневмонии.

7. Тактика верна, но не выполнен полностью ОДМ.

8. При своевременно начатой специфической антибактериальной терапии, при неосложненом течении заболевания прогноз данной формы туберкулеза благоприятный: рассасывание пневмонического фокуса с образованием на этом месте плотного очага, рассасывание или уплотнение и кальцинация лимфоузлов в корне легкого.

9. Данная больная должна проходить стационарное лечение в специализированном противотуберкулезном диспансере.

10. Назначение 4-х АБП по 1-му режиму химиотерапии, с использованием патогенетического и симптоматического лечения.

 

Задача № 24.

У больного М., 32 лет в ходе профилактического осмотра при устройстве на работу и рентгенологическом обследовании во 2-ом сегменте правого легкого выявлена округлая тень с четкими контурами 2,5 см в диаметре, высокой интенсивности. При томографическом дообследовании установлена неоднородная структура тени (включения более интенсивных участков). Последние 3 года флюорографически не обследовался.

Объективное обследование патологии со стороны легких не выявило. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 62 удара в минуту. Проба Манту с 2ТЕ – 15 мм.

Общий анализ крови: Hb-140 г/л, эритроциты-4,0х10¹² /л, лейкоциты-5,2х10⁹ /л, пял-5%, сял-62%, лимфоциты-25%, моноциты-8%, СОЭ-9мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес-1010, белка нет, лейкоциты-1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Бронхоскопия- патологии со стороны бронхов не выявлено. МБТ, атипичные и опухолевые клетки в аспирате, полученном во время бронхоскопии не обнаружены.

Из эпиданамнеза известно, что друг больного последние 5 лет более туберкулезом легких с бактериовыделением. Больной М. на протяжении всего этого времени поддерживал с ним отношения, посещал в больнице, неоднократно бывал у него дома.

 

Вопросы.

1. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина?

2. Ваш диагноз.

3. Проанализируйте данные общего анализа крови.

4. Проанализируйте данные общего анализа мочи.

5. Оцените реакцию Манту.

6. Что необходимо провести для дальнейшего и окончательного подтверждения диагноза?

7. Основной метод лечения этой формы заболевания.

8. Какие эпидемиологические мероприятия необходимо провести в окружении больного?

9. Какие профилактические мероприятия должны проводиться в отношении самого больного?

10. Назовите классификацию данной формы заболевания по течению.

Эталоны ответов 24.

1. При периферическом раке легкого, округлом инфильтрате, доброкачественном образовании легкого, ретенционной кисте, аспергиломе.

2. Туберкулома верхней доли правого легкого, МБТ (-).

3. Общий анализ крови в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи без патологии.

5. Реакция Манту – 15 мм – положительная нормергическая, инфекционного характера.

6. Неоднократое бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты на МБТ, иммунологические методы, можно провести трансторакальную игловую биопсию легкого, предпочтительнее диагностическую торакотомию.

7. Основной метод лечения этой формы туберкулеза – хирургический, экономная резекция легкого.

8. Необходимо обследовать на туберкулез членов семьи больного и лиц из ближайшего окружения, заключительная дезинфекция.

9. В случае отказа от оперативного вмешательства больной в стационарном лечении не нуждается. Ему необходимо проводить превентивное лечение. В случае проведения операции также необходима послеоперационная антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами.

10. Течение туберкулом бывает стационарное, регрессирующее и прогрессирующее.

 

 

Задача № 25

У больного М., 37 лет, 5 месяцев тому назад, вскоре после перенесенного «гриппа» повысилась температура до 38-38,7°С, появился кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера, боли под лопаткой справа.

При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого легкого обнаружен инфильтрат в фазе распада. В мокроте при люминесцентной микроскопии обнаружены МБТ. После консультации фтизиатра был направлен на стационарное лечение в ПТД по месту жительства, где проводилась антибактериальная терапия 4-мя противотуберкулезными препаратами. Был наложен искусственный пневмоторакс, который оказался неэффективен.

При трахеобронхоскопии выявлен туберкулез устья верхнедолевого бронха справа.

Через 8 месяцев стационарного лечения при осмотре самочувствие больного удовлетворительное, интоксикации нет, сохраняется кашель с выделением небольшого количества мокроты. В легких хрипы не прослушиваются, ЧДД-22 в минуту, ЧСС-81 удар в минуту.

В общем анализе крови: Hb-130 г/л, эритроциты-4,5х10¹² /л, лейкоциты-4,1х10⁹ /л, п/я-9%, сял-61%, лимфоциты-23%, моноциты-7%, СОЭ-15 мм/час.

В общем анализе мочи: цвет – светло-желтый, удельный вес-1015, белка нет, эпителий плоский-немного, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

В мокроте определяются микобактерии туберкулеза и эластические волокна.

Реакция Манту – 20 мм.

Рентгенологически: в верхней доле правого легкого на фоне очаговых изменений определяется округлой формы полость, размерами 2,5х1,5 см, без выраженного перифокального воспаления вокруг.

Вопросы.

1. Какое заболевание можно предположить у больного в момент поступления на стационарное лечение?

2. Какой диагноз можно предположить у больного через 8 месяцев стационарного лечения по условиям задачи?

3. Проанализируйте общий анализ крови.

4. Проанализируйте данные общего анализа мочи.

5. По каким причинам в верхней доле правого легкого сохраняется полость?

6. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина?

7. Дальнейшая тактика в отношении данного больного.

8. Каков может быть прогноз данного заболевания?

9. Перечислите наиболее часто встречаемые осложнения при данной форме заболевания.

10. Почему мог оказаться неэффективным искусственный пневмоторакс?

 

Эталоны ответов 25.

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада.

2. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, ВК(+).

3. Общий анализ крови без патологии.

4. Общий анализ мочи без патологии.

5. Длительное незаживление каверны связано с туберкулезом дренирующего бронха.

6. Похожая рентгенологическая картина может быть при следующих заболеваниях: абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, киста легких, спонтанный пневмоторакс, рак.

7. Больного необходимо представить как можно раньше на хирургическую консультацию с решением вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства. В случае отказа от операции продолжить консервативную терапию с применением всех основных методов лечения, лечебных бронхоскопий.

8. При эффективном лечении возможно образование на месте каверны рубца. При неблагоприятном исходе возможен переход в фиброзно-кавернозный туберкулез.

9. Спонтанный пневмоторакс и легочное кровотечение.

10. Чаще всего неэффективность искусственного пневмоторакса связана с наличием спаек в плевральной полости и туберкулеза бронха.

 

Задача № 26

На прием к участковому врачу-педиатру обратилась мама с ребенком 7 лет с жалобами на ухудшение аппетита у ребенка, плаксивость, повышенную утомляемость и раздражительность, рассеянность на уроках в школе, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, астенического телосложения, умеренного питания. Из периферических лимфоузлов пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, паховые – диаметром до 1 см, безболезненные, подвижные, мягкоэластичные. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, влажные.

При осмотре полости рта: зев умеренно гиперемирован, разрыхлен, отмечается гипертрофия миндалин 2 степени, налетов нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-84 удара в минуту, АД-110/70 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.

Анамнез жизни. Ребенок от 5 беременности, 2 родов (3 беременности – мед.аборты).

Искусственное вскармливание с 3-х месяцев.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые ОРВИ, тонзиллит. Семья состоит из 3-х человек – мать, старший брат. Проживают в общежитии. Социально-бытовые условия неудовлетворительные. Общежитие блочного типа, в соседней комнате по блоку проживает одинокий неработающий мужчина, часто употребляющий спиртные напитки.

На обзорной рентгенограмме легочные поля воздушны, без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены.

В 1994году – БЦЖ в роддоме (рубчик 3мм).

1995г. – 1 год – 4 мм

1996г. – 2 года – 6 мм

1997г. – 3 года – 7 мм

1998г. – 4 года – 7 мм

1999г. – 5 лет – 6 мм

2000г. – 6 лет – 6 мм

2001г. – 7 лет – 14 мм

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика участкового педиатра?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Оцените рубчик после БЦЖ.

5. Проанализируйте туберкулиновый ряд.

6. Показана ли ревакцинация данному ребенку?

7. Назовите противопоказания к ревакцинации.

8. Назовите декретированные сроки для проведения ревакцинации БЦЖ

9. Объясните понятие « вираж туберкулиновой чувствительности».

10. На основании каких объективных данных ставится данный клинический диагноз?

 

    

 

 

Эталоны ответов 26.

  1. Ранняя туберкулезная интоксикация

2. Оценить туберкулиновый ряд, уточнить эпиданамнез, общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/глист и затем направить ребенка на консультацию к фтизиатру.

3. Хронический тонзиллит, энтеробиоз, глистная инвазия, гипертиреоз, детские  инфекции, ревматизм и др.

4. Рубчик 2-4 мм – слабоэффективная вакцинация, значит у данного ребенка вакцинация слабоэффективная.

5. В течение 7 лет тубпробы положительные, до 6 лет туберкулиновые пробы нормергические. В 7 лет – вираж туберкулиновой пробы (нарастание чувствительности на 8 мм).

Ревакцинация данному ребенку противопоказана.

7. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

- инфицированные туберкулезом или туберкулез в анамнезе;

- «+» или сомнительная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л;

- осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М;

- острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), хронические в стадии обострения или декомпенсации;

- аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения;

- злокачественные болезни крови и новообразования;

- иммунодефицитные состояния;

- лечение иммунодепрессантами;

- беременость (все сроки).

   8. Первая ревакцинация в 7 лет, вторая ревакцинация в 14 лет.

 9. Вираж – изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует о недавнем, свежем инфицировании организма МБТ и проявляется переходом ранее (-) пробы в (+) или нарастание туберкулиновой чувствительности на 6мм и более в течение года, при условии, что в предыдущем году не проводилась вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

10. Диагноз ранней туберкулезной интоксикации (РТИ) ставится на основании виража реакции Манту и наличия симптомов интоксикации.

Задача № 27

Больная К., 46 лет направлена неврологом по месту жительства в нервное отделение для стационарного обследования и лечения с диагнозом: Поясничный остеохондроз, синдром люмбалгии, стадия обострения.

При поступлении предъявляет жалобы на постоянные боли ноющего характера и периодические колющие боли в поясничной области, на головокружение, общую слабость.

Начало заболевания постепенное, около 2-х месяцев назад, когда появились и постепенно нарастали боли. Обратилась к участковому терапевту. После полного клинического обследования патология почек исключена. Рекомендована консультация гинеколога. Гинеколог: заболеваний женских половых органов не выявлено. Для исключения неврологической патологии больная направлена к неврологу и с диагнозом поясничного остеохондроза госпитализирована.

Анамнез жизни.

С 12 лет болеет сахарным диабетом 1 типа, получает инсулин. Инвалид 2 группы. До 45 лет работала фельдшером в медпункте исправительной колонии строгого режима. Последнее ФОГ-обследование проходила 2 года назад.

Объективно.

Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Температура тела 37,3*С. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа, в этой же области дыхание ослаблено, шум трения плевры. ЧСС-80 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт.ст., ЧДД-21 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Рубцы после БЦЖ на левом плече отсутствуют.

В неврологическом статусе.

Объем движений в поясничном отделе позвоночника полный. Болезненность и напряженность паравертебральных мышц при пальпации отсутствуют. Остистые отростки перкуторно безболезненны. Корешковые симптомы отрицательные.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,3*10¹² /л, Hb – 120г/л, лейкоциты – 9,0*10⁹/л, пял – 7%, сял – 68%, лимфоциты – 18%, моноциты – 7%, СОЭ – 29 мм/ч.

Общий анализ мочи: сахар – 5%, ацетон мочи «++», желтая, удельный вес – 1025.

Сахар крови – 12,8 ммоль/л, белок – 63 г/л. ЭКГ – в пределах нормы.

Rg поясничного отдела позвоночника без патологии.

Через 5 дней пребывания в стационаре состояние больной ухудшилось – температура до 38,5°С, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка. С целью исключения пневмонии вызван пульмонолог, проведена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в IX –X сегментах участок затемнения округлой формы слабой интенсивности, размерами 2,5х3,5 см, с нечеткими контурами с участком просветления в центре. Утолщение висцеральной и париетальной плевры. Выпот в плевральной полости.

Вопросы.

1. Какой диагноз можно предположить по условиям задачи?

2. Какие ошибки были допущены участковым терапевтом при наблюдении за больной, учитывая ее принадлежность к группе риска по туберкулезу?

3. Определите тип инфильтрата в легком по рентгенологической картине.

4. О чем свидетельствует отсутствие рубчика после вакцинации БЦЖ?

5. Какое тяжелое осложнение при данной форме туберкулеза у данной больной может развиться?

6. Типична ли локализация туберкулезного процесса у данной больной?

7. Перечислите основные принципы терапии данного заболевания.

8. Очертите основной круг заболеваний для дифференциального диагноза, учитывая рентгенологическую картину.

9. Какое исследование необходимо провести больной для подтверждения диагноза?

10. Выделите основные клинические синдромы, присутствующие у больной.

Эталоны ответов 27.

1. Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада, осложненный экссудативным плевритом справа.

2. Больная относится к группе риска по туберкулезу (наличие в анамнезе сахарного диабета), поэтому ей необходимо было проводить рентгенологическое обследование 1 раз в год, а наша больная не проходила ФОГ-обследование 2 года. Также важно наличие в анамнезе профессионального туберкулезного контакта.

3. Округлый инфильтрат.

4. Это свидетельствует о неэффективности вакцинации.

5. Учитывая наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет), может развиться казеозная пневмония. Прогноз в этом случае крайне неблагоприятный.

6. Нет, наиболее типична локализация инфильтративного туберкулеза в верхней доле правого легкого (в I, II, VI сегментах).

7. Антибактериальная терапия ( I режим, 4 АБП в фазу интенсивной химиотерапии, в фазу продолжения лечения 2 АБП), дезинтоксикация, десенсибилизация,противовоспалительная и иммуностимулирующая терапия, может применяться коллапсотерапия, пункция плевральной полости с эвакуацией содержимого.

8. Пневмония бактериальной этиологии, аспирационная пневмония,инфаркт-пневмония, застойная пневмония, эозинофильный инфильтрат, рак легкого, доброкачественные опухоли, грибковые заболевания.

9. Необходимо провести микробиологическое исследование мокроты и плевральной жидкости на МБТ методом обычной микроскопии, люминисцентной микроскопии, посевом.

10. Интоксикационный и бронхолегочноплевральный синдромы.

 

 

 

Задача 28

Больной П. 30 лет, выявлен при ФОГ - осмотре. Жалоб не предъявляет. Предыдущая ФОГ 1 год назад -на дообследование не вызывали.

Из анамнеза: ничем не болел. Проф. вредности не было. Туб.контакт отрицает.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс- 64 в 1 мин.                                                             

Лабораторные данные: ОАК –Э- 4,6 X 10 ¹²,HB- 136 г/л, Л-7,6 х 10⁹,э- 3, п/я- 5, С- 47, л-41, м-4

ОАМ- без особенностей. На обзорной R- грамме легких в в/доле правого легкого определяется округлое образование около 2-х см в диаметре, интенсивное, с четкими, ровными контурами, однородной структуры.

Реакция Манту- 22 мм с везикулой.

Вопросы

1. О каком заболевании, согласно условиям задачи, может идти речь?

2. Какое исследование необходимо провести в подтверждение диагноза?

3. Согласуются ли данные лабораторные и р.Манту с Вашим диагнозом?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

5. Где должно проводиться лечение данного больного?

6. Какие химиопрепараты предпочтительнее использовать при лечении?

7.Следует ли включать в план лечения консультацию хирурга и оперативное лечение?

8.Какие осложнения могут наблюдаться при этом заболевании?

9.Какова длительность основного курса лечения, отчего она зависит?

10. Наиболее вероятный прогноз в отношении выздоровления и трудоспособности данного больного?

 

 

Эталоны ответов 28

1. Туберкулома в/доли правого легкого.

2. Исследование мокроты на МБТ 3-х кратно.

3. Да, согласуются. Лимфоцитоз и гиперергическая р. Манту характерны для этой формы туберкулеза.

4. Периферический рак, острый абсцесс до вскрытия, доброкачественная опухоль.

5. В ПТД.

6. Четыре основных препарата, включая пиразинамид.

7. Да, следует через 2-3 мес. лечения АБП.

8. Распад, обсеменение, плеврит.

9. В целом до 12 месяцев.

10. Благоприятный при не осложненном течении.  

 

Задача 29

Больной П. Обратился к ЛОР – врачу с жалобами на осиплость голоса.При осмотре выявлено утолщение правой голосовой связки за счет грануляций. Взят материал на биопсию. В биоптате обнаружены участки казеозного некроза с эпителиоидными клетками и клетками Пирогова- Лангханса.

Из анамнеза: часто простудные заболевания, язвенная болезнь желудка. Работает проводником.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы.ЧДД- 18 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс- 88 в 1 мин.

ОАК: Э- 3,8 х 10¹², Hb- 132 г/л, Л- 8,6х10⁹, э-2, п/я-9, н-63, л-18, м-8. ОАМ- без особенностей. На обз. R-грамме легких по всем легочным полям, гуще в верхних и средних отделах определяются множественные мелко и средне-очаговые тени,средней интенсивности,местами сливного характера. В в/отделах легких симметрично располагаются тонкостенные, округлой формы полости распада.

Вопросы

1.О каком заболевании, согласно условиям задачи, можно думать?

2.Достаточно ли полно собран анамнез?

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4.Имеются ли изменения в общем анализе крови?

5.С какими заболеваниями чаще всего следует дифференцировать данное заболевание?

6.Куда надо направить больного для уточнения диагноза и лечения?

7.Каков будет план лечения у данного больного?

8.Какое лечение как дополнение к химиотерапии показано больному?

9.При благоприятном течении процесса возможно ли обратное развитие процесса?

10.Ваш прогноз в отношении выздоровления и трудоспособности?

 

                                     Эталоны ответов29

1.Подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации распада. Туберкулез гортани.

2. Не выяснена давность заболевания, дата предыдущего ФОГ, сведения о тубконтакте.

3. Исследование мокроты на МБТ и томографию легких,Р. Манту.

4. Воспалительные изменения-умеренный лейкоцитоз с п/я сдвигом влево, лимфопения.

5. С мелкоочаговой пневмонией, саркоидозом, карциноматоз, идиотатический фиброзирующий альвеолит и т.д.

6. В ПТД.

7. Режим химиотерапии I (фаза интенсивной терапии-2-3 мес.- 4 основных АБП на фоне дезинтоксикационной терапии, фаза долечивания- 5-6 мес 2-3 АБП на фоне рассасывающей терапии).

8 .Пневмоперитонеум

9. Да, возможно, но остается сетчатый пневмофиброз.

10. При адекватном лечении прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный.

 

Задача 30

Больной Г.,40 лет на приеме с жалобами на кровохарканье, возникшее внезапно на фоне относительного благополучия.

Из анамнеза: с 16 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом.Туб. контакт отрицает. Последнее ФОГ- обследование около 2 лет назад, на дообследование не вызывали.

При осмотре: больной повышенного питания, кожные покровы чистые, влажные наощупь.Периферические л/узлы не пальпируются.

В легких дыхание везикулярное, слева под ключицей выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс- 78 уд. В 1 мин.

ОАК: Э-3,4х 10¹², HB-130 г/л, Л- 8,5 х 10⁹, э-1, п/я- 10, н- 62, л- 20, м- 7. ОАМ- без особенностей. На обз. R- грамме легких слева в 1 межреберье определяется затемнение округлой формы, диаметром около 4 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с « дорожкой» к корню легкого.

Вопросы.

1.О каком заболевании можно думать?

1. Как часто должны проходить ФОГ обследование больные сахарным диабетом?

2. Какое обследование необходимо провести этому больному?

3. С какими болезнями необходимо дифференцировать данное заболевание?

4. О чем свидетельствуют изменения в ОАК?

5. Куда следует направить больного?

6. Какой режим химиотерапии предпочтителен у этого больного?

7. Трансформация в какие формы возможна при неблагоприятном течении заболевания?

8. Какие исходы могут быть при неосложненном течении заболевания?

9. Наиболее вероятный прогноз в отношении жизни и выздоровления этого больного?

Эталоны ответов 30

1.Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в ф. распада, МБТ?, осложненный кровохарканьем

2.Не реже 1 раз в год, находится в группе риска по заболеванию туберкулезом.

3.Исследование мокроты на МБТ, р-я Манту.

4.С пневмонией, периферическим раком с распадом, актиномикозом.

5.Воспалительные изменения: умеренный лейкоцитоз с п/я сдвигом влево, умеренная лимфопения.

6.В специализированное отделение для больных туберкулезом и сахарным диабетом.

7.На этапе интенсивной терапии 4 АБП основной группы в сочетании с коллапсотерапией.

8.Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный.

9.Рассасывание инфильтрата, фиброзно- очаговые изменения на месте инфильтрата, образование туберкуломы.

10.При неосложенном течении прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный.

 

Задача № 31

Больной М., 34 лет заболел остро, с подъема температуры до 39⁰ С, потери аппетита, нарушения сна. Появился сухой мучительный кашель, иногда в виде приступов. В течение 10 дней за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин. Улучшения состояния больного не последовало. Затем больным был вызван на дом участковый терапевт.

При осмотре больной бледен, выражен цианоз губ и щек. Дыхание поверхностное, ЧДД до 60 в минуту, ЧСС 100 в минуту. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жестковатое, выслушиваются мелкие влажные субкрепитирующие хрипы в паравертебральных областях.

Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая с подозрением на острую пневмонию госпитализировала больного в соматическое отделение.

На обзорной рентгенограмме легких: по всем легочным полям, преимущественно в верхних отделах выявляется мелкие, однотипные, множественные симметричные очаги 2-3 мм в диаметре по всем легочным полям, слабо-средней интенсивности, расположенные по ходу кровеносных сосудов, не сливающихся. Легочный рисунок обеднен, во внутригрудных лимфоузлах содержатся кальцинаты.

В ОАК: Hb 130 г/л, СОЭ 20 мм/час, лц –9,8х10⁹ /л, эоз – 9%, пял – 4%, сял – 60 %, лф – 19%, мц – 17%.

В ОАМ патологии нет.

В трех посевах мокроты роста неспецифической флоры нет.

 

Вопросы:

1. Предположительно, о каком заболевании идет речь?

2. Какие важные данные отсутствуют в анамнезе жизни больного?

3. Какие методы обследования следует провести больному?

4. В чем заключается ошибки участкового терапевта?

5. О каком заболевании свидетельствуют рентгенологические данные?

6. Почему при данном заболевании выслушивается коробочный легочный звук при перкуссии?

7. Какие заболевания могут давать похожую рентгенологическую картину?

8. Какой метод верификации диагноза является наиболее точным?

9. Составьте план лечения.

10. Назовите варианты прогноза заболевания?

Эталоны ответов 31

1. Острый милиарный туберкулез легких.

2. О контакте с больным туберкулезом.

3. Пробу Манту с 2 ТЕ, бронхоскопию, исследование мокроты на МБТ.

4. Не собрал эпиданамнез, не было начато исследование на обнаружение МБТ.

5. Диссеминация мономорфными, симметричными очагами 2-3 мм в диаметре, расположенными больше в верхнесредних отделах, обеднение легочного рисунка, свидетельствуют о милиарном туберкулезе.

6. Потому что развивается вокруг каждого очажка компенсаторная эмфизема.

7. Мелкоочаговая пневмония, силикоз, саркоидоз, Х-гистиоцитоз, карциноматоз, ИФА и другие.

8. Диагностическая торакоскопия с биопсией ткани легкого.

9. I режим химиотерапии (4- АБП в фазу интенсивной химиотерапии, в фазу продолжения лечения 2 АБП), патогенетическое лечение, дезинтоксикационная терапия.

10. При своевременно начатом лечении – благоприятный; при запоздалой диагностике, отсутствии верификации возможен летальный исход.

 

 

Задача № 32

Больной Н, 30 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, похудание на 4 кг за последние 3 месяца,субфебрильную температуру по вечерам. Стал отмечать потливость больше в ночное время, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что больной раньше ничем не болел. 8 месяцев назад приехал из Таджикистана в Россию на постоянное место жительства. Последнее ФОГ обследование 3 года назад. Курит с 15 лет.

При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Перкуторно – приглушение в верхних и средних отделах легких. Аускультативно над приглушением – бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

В ОАК: Hb 115г/л, СОЭ 20 мм/час, лц – 8,7Х10⁹ /л, эоз – 1%, пял – 5%, сял – 59%,

лф – 20%, мц – 15%.

В ОАМ: удельный вес 1015, пл.эпителий ед., лц 1-2 в поле зрения.

На обзорной рентгенограмме легких: выявлены множественные очаговые тени 

5-9 мм в диаметре, расположенные с двух сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Интенсивность очаговых теней средняя, очаги склонны к слиянию. Корни легких содержат кальцинаты. В нижних отделах прозрачность легочных полей повышена.

МБТ в мокроте методом простой микроскопии не обнаружены.

 

Вопросы

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Какие заболевания можно включить в дифференциально-диагностический ряд?

3. Какие факторы из анамнеза предрасполагают к развитию туберкулеза?

4. Какие данные из анамнеза говорят о туберкулезном процессе?

5. Какие методы обследования необходимо провести больному?

6. Что еще необходимо уточнить в анамнезе болезни?

7. Какие рентгенологические данные говорят в пользу данной формы туберкулеза?

8. Какие изменения в ОАК говорят о туберкулезном процессе?

9. Ваш план лечения.

10. Возможные исходы болезни.

 

Эталоны ответов 32

1. Диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе инфильтрации.

2. Пневмокониозы, очаговая пневмония, карциноматоз, Х-гистиоцитоз, саркоидоз, ИФА, подострый диссеминированный туберкулез.

3. Курение с 15 лет, статус иммигранта.

4. Постепенное начало заболевания, потеря массы тела, субфебрилитет.

5. Пробу Манту с 2 ТЕ, бронхоскопию, бактериологическое исследование мокроты.

6. Наличие контакта с больным туберкулезом.

7. Двусторонняя диссеминация легких очаговыми тенями 5-9 мм в диаметре, больше в верхних и средних отделах, средней интенсивности, склонные к слиянию. Кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах.

8. Умеренный лейкоцитоз, «сдвиг влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

9. АБ-терапия по I режиму на фоне патогенетической, симптоматической терапии, коллапсотерапия в течение 10-12 месяцев.

10. Морфологическое и клиническое излечение; прогрессирование процесса с образованием полостей распада; переход в хронический диссеминированный туберкулез.

 

Задача № 33

Больная 19 лет обследована на ФОГ при устройстве на работу, при этом в S1 правого легкого обнаружены 2 округлые тени диаметром 5 и 7 мм, слабой интенсивности, однородные по структуре, с нечеткими размытыми контурами; связи с корнем нет.

Жалоб больная не предъявляет. Чувствует себя здоровой.

Из анамнеза известно, что около 2 месяцев назад перенесла ОРВИ, последнее ФОГ обследование 2 года назад, сосед по коммунальной квартире болен активной формой туберкулеза.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Перкуторно звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в минуту.

В ОАК: Hb 130 г/л, л – 9,0х10⁹ /л, э – 2%, п – 15%, с – 61%, л – 12%, 

м – 10%, СОЭ 22 мм/час.

В ОАМ: удельный вес 1020, реакция кислая, лц 1-2 в поле зрения, пл.эпителий 1-2 в поле зрения.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 18 мм папула.

 

Вопросы:

1. О каком заболевании следует вести речь?

2. Какие заболевания можно включить в дифференциально-диагностический ряд?

3. Какие данные анамнеза облегчают постановку диагноза?

4. О чем говорит характер туберкулиновой чувствительности?

5. Какой метод рентгенологического обследования следует провести дополнительно?

6. Какие изменения в ОАК говорят о туберкулезном процессе?

7. О каком заболевании, прежде всего, свидетельствует рентгенологическая картина?

8. Какое лечение следует назначить?

9. Когда необходимо провести повторное рентгенологическое обследование чтобы уточнить этиологию заболевания?

10. Каковы исходы заболевания?

Эталоны ответов 33

1. Очаговый туберкулез легких.

2. Очаговая пневмония, ограниченный постпневмонический пневмофиброз.

3. Контакт с больным туберкулезом.

4. Об инфекционной аллергии.

5. Томографию правого легкого.

6. Умеренный лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

7. О мягкоочаговом туберкулезе легких.

8. 4 АБП на фоне патогенетической терапии, физиотерапия.

9. Через 2-3 недели.

10. Полное рассасывание очагов, фиброзирование, уплотнение, кальцинация, трансформация в инфильтративный туберкулез легких.

 

Задача № 34

Больная Н., 30 лет вызвала участкового терапевта и предъявила жалобы на раздражительность, головную боль, сонливость, потерю аппетита, рвоту, не связанную с приемом пищи, температуру до 38,3⁰С. Больна в течение 2 недель, когда стала замечать подъемы температуры до 37,5⁰С, головную боль, раздражительность.

При осмотре состояние больной тяжелое. На вопросы отвечает адекватно. Больная вялая, её постоянно клонит в сон. ЧДД 20 в минуту, ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Положительны менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот втянут. Дизурических явлений нет. Стула не было в течение 3-х суток.

С диагнозом: менингит неясной этиологии больная доставлена в инфекционную больницу.

В ОАК: Hb 115 г/л, л – 9,0х10⁹/л, э – 3%, п – 5%, с – 60%, л – 20%, м – 12%, СОЭ 25 мм/час.

В ОАМ: удельный вес 1015, лц 1-2- в поле зрения, пл.эпителий 1-2 в поле зрения; белок, сахар – отриц.

Биохим. анализ крови: АЛТ-0,3, АСТ- 0,2, тимол. проба 2,4 ед, сулем. проба 1,8 мл, общ.блр 14,4, прям. (-), общ.белок 76,6 г/л, альб. 56%, L1-6%, L2-12,2%, B-6,2%, Y-19,6%, А/Г = 1,27.

Анализ ликвора: ликвор вытекает частыми каплями, Р 350 мм водного столба, ликвор прозрачный, бесцветный. Цитоз 0,2х10⁶/л, лимфоцитов 96%,

 нейтрофилов 4%. Белок 1,4 г/л, сахар 1,5 ммоль/л, хлориды 100 ммоль/л. Реакция Палди ++++.

После отстаивания ликвора через 24 часа образовалась нежная фибриновая пленка. Окисляемость 0,4%.

При простой микроскопии МБТ не обнаружены.

При осмотре невропатолога выявлены: птоз, расширение зрачков, расходящееся косоглазие.

При осмотре окулиста: застойные диски зрительных нервов.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней в легких нет. В корнях легких имеются кальцинаты.

Вопросы:

1. О менингите какой этиологии следует вести речь?

2. Какие данные из анамнеза заболевания помогают в постановке диагноза?

3. Что необходимо было уточнить участковому терапевту в анамнезе жизни?

4. Проанализируйте ОАК и о чем они свидетельствуют?

5. О чем свидетельствуют показатели ликвора?

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. Какая пара черепномозговых нервов поражена у данной больной?

8. Каков план лечения?

9. Возможно ли назначение стероидов?

10. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Эталоны ответов 34

1. О менингите туберкулезной этиологии.

2. Постепенное начало заболевания (длительный продромальный период).

3. Болела ли раньше туберкулезом, был ли контакт с больным туберкулезом.

4. Умеренный лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалении.

5. Ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает частыми каплями, цитоз лимфоцитарный, увеличение содержания белка, снижение содержания сахара и хлоридов; реакция Панди ++++; повышение окисляемости ликвора; выпадение фибриновой пленки свидетельствуют о туберкулезном поражении.

6. Туберкулезный менингит, базилярная форма, период разгара.

7. III пара – глазодвигательный нерв.

8. I режим химиотерапии ( 4 АБПв фазу интенсивной х/т), патогенетическая, симптоматическая терапия.

9. Да, преднизолон.

10. С менингизмом, с менингитами гнойными и серозными, туберкуломами головного мозга, опухолями головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием.

 

Задача 35

Больная Л., 23 года обратилась к участковому терапевту с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в груди, общую слабость, недомогание, ночной пот, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке, появившиеся около 2 недель назад.

Из анамнеза известно, что 4 года назад перенесла инфильтративный туберкулёз верх­ней доли правого лёгкого, по поводу которого была пролечена. В ПТД на осмотры не являлась, участковый терапевт направил больную на ФОГ, где обнаружено округлое образование верхней доли правого лёгкого.

Объективно: состояние средней степени тяжести, t - 38,0° С, ЧД - 23 в мин., ЧСС -84 в мин., АД 112/76 мм.рт.ст. Перкуторно над верхушкой справа притупление лёгочного звука. При аускультации в верхнем отделе правого лёгкого локально выслушиваются среднепузырчатые хрипы, слева дыхание везикулярное.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле (S2) правого легкого определяется округлое образование диаметром 2,5 см с чет­кими контурами, неоднородное (участки просветления), высокой интенсивности, с дорож­кой к корню.

Больная госпитализируется в терапевтическое отделение с диагнозом: округлое об­разование верхней доли правого лёгкого. В отделении при анализе мокроты методом мик­роскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консуль­тацию фтизиатр.

OAK: Эритроциты - 4,lх10¹²/л, ЦП - 0,78, Гемоглобин - 103 г/л. Лейкоциты –8,3-10%, Моноциты - 14%, Эоз. - 3%, СОЭ - 2 мм/час. Пал. - 8%, Сегм. - 35%, Лимфо­циты - 40%.

Вопросы

1. О каком заболевании может идти речь в данной задаче.

2. Выполнен ли в данном случае обязательный диагностический минимум на тубер­кулёз участковым терапевтом.

3. Назовите отклонения в OAK у данной больной.

4. Какие заболевания имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину.

5. Какие методы обследования необходимо использовать.

6. Как будет звучать клинический диагноз.

7. Какие мероприятия должен провести лечащий терапевт.

8. Какая терапия данного заболевания.

9. Определите прогноз при данном заболевании.

   10. Какие мероприятия необходимы после проведённого лечения.

 

Эталоны ответов 35.

1. Можно думать о туберкулёзном процессе (туберкулёз в анамнезе, клинические проявления, туберкулёзная интоксикация, грудные симптомы, вегетативные рас­стройства, характер рентгенологических изменений в лёгких, характерная локализация S2).

2. ОДМ не был выполнен полностью: нет р. Манту, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ.

3.  Гипохромная анемия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, что характерно для подострого туберкулёзного воспаления.

4. Рак лёгких, абсцедирующая бактериальная пневмония, туберкулома.

5. Туберкулинодиагностику, культуральные методы исследования мокроты на МБТ, бронхоскопию.

6. Туберкулома S2 правого лёгкого, фазе распада. МБТ( -) .

7.  Перевести в туберкулезный стационар.

8. Абактериальная противотуберкулёзная терапия, хирургическое лечение.

 9.  При лечении благоприятный.

10. Наблюдение в противотуберкулёзном диспансере.

 

ЗАДАЧА 36          

Больная С, 26 лет доставлена в приемный покой терапевтического отделения с жалобами на повышение температуры тела до 39,0С°, приступообразный сухой кашель, одышку, резкую слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Считает себя больной в течении двух дней. Начало заболевания больная связывает с переохлаждением.

Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, температура тела 39,0С°, резко выраженный цианоз, бледность лица. Дыхание поверхностное, ЧД 55 в минутy, ЧСС 110 в минуту. При перкуссии над легкими — легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание, слегка ослаблено во всех отделах легких, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты З,2х1012/л, НЬ 102 г/л, цп 0,78,

 лейкоциты 13,0х10⁹ /л, нейтрофилы - п/я 9%, с/я 60%, эозинофилы 5% моноциты 11%, лимфоциты 11%, СОЭ 30 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции:

диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон.

      Больная госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двухсторонняя внебольничная бактериальная пневмония. На фоне проведения противопневмонического лечения наблюдалась отрицательная динамика. На повторной рентгенограмме через 7 дней: тотальная (двухсторонняя) мелкоочаговая, мономорфная диссеминация. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружено. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие методы диагностики следует провести для верификации диагноза?

3. Оцените тактику врача-терапевта.

4. Назовите изменения в общем анализе крови у данной больной, для какого заболевания  они характерны?

5. Как должен звучать клинический диагноз?

6. Какие патоморфологические изменения наблюдаются в организме при данном заболевании?

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

8. Какие мероприятия должен провести лечащий терапевт?

9. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае?

10. Определите прогноз данного заболевания.

    

 

                                       ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ 36

1. Следует подумать об остром туберкулезном поражении легких. Об этом свидетельствуют клинико-рентгенологические изменения в легких.

2. Туберкулинодиагностика, рентгенодиагностика в динамике, морфологические методы исследования (биопсия).

3. Тактика терапевта не верна ( на начальном этапе не проведен ОДМ, не был вызван на консультацию фтизиатр).

4. Гипохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, моноцитоз, что характерно для острой формы туберкулеза.

5. Милиарный туберкулез, легочная форма, фаза инфильтрации. МБТ (-). ДН II.

6. Острая гематогенная туберкулезная диссеминация с формированием в легких мономорфных очагов продуктивного характера.

7. Легочная диссеминация при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), милиарный канцероматоз легких, саркоидоз легких, экзогенные альвеолиты.

8. Перевести больного в туберкулезный стационар.

9. I режим, патогенетическая терапия (активная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия), симптоматическое лечение.

10. При адекватном лечении прогноз благоприятный.

 

Задача 37

Больной Н., 29 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при минимальном физическом усилии, лихорадку, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за 2 последних месяца на 5 кг), кашель с выделением большого количества мокроты жёлтого цвета и прожилками крови, ночные поты.

Первые признаки нарушения самочувствия отметил 2,5 месяца назад. После переохлаждения появилась преходящая лихорадка, общая слабость, снижение аппетита. В дальнейшем стал беспокоить вначале сухой , затем с обильной гнойной мокротой кашель, прогрессирующая одышка. За медицинской помощью не обращался, не лечился. 7 дней назад в мокроте появились прожилки крови. Из анамнеза жизни известно, что пациент проживает в общежитии, сосед по комнате 6 месяцев назад освободился из заключения, постоянно кашляет, нигде не наблюдается и не лечится. Рентгенологические методы обследования не проходил в течение последних 6 лет.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,8⁰С, ЧДД 24 в минуту, АД 100/60 мм Hg, ЧСС 97 в минуту. Перкуторный звук в верхних отделах лёгких до 4 ребра с выраженным притуплением, в остальных отделах с коробочным оттенком. Аускультативно выслушиваются на верхушках немногочисленные среднепузырчатые хрипы, в остальных отделах лёгких – сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты – 2.4´10¹²/л, Hb – 100 г/л, ЦП – 0.7, лейкоциты – 12.4´10⁹/л, эозинофилы – 6%, базофилы – 1%, п/я – 20%, с/я – 57%, лимфоциты – 11%, моноциты 5%, СОЭ – 42 мм/час.

На обзорных рентгенограммах грудной клетки в проекции верхних долей определяется интенсивное затемнение, справа занимающее всю долю, справа на верхушке имеется полость распада. В нижних отделах лёгких определяются очаги отсева.

Больной госпитализируется в пульмонологическое отделение стационара с диагнозом: двусторонняя бактериальная (абсцедирующая) пневмония в фазе бактериальной агрессии. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Какие методы следует применить для верификации диагноза.

3. Оцените тактику участкового терапевта.

4. Оцените тактику врачей пульмонологического отделения.

5. Каким методом окрашивают мазки на МБТ для получения быстрого ответа.

6. Чем осложнилось основное заболевание у больного.

7. Назовите отклонения в общем анализе крови. Для какого заболевания они характерны.

8. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагностику в данном случае.

9. Как должен звучать клинический диагноз. Какие мероприятия должен провести лечащий врач.

10.  Какова должна быть терапия заболевания в данном случае. ее особенности.

Эталон ответа к задаче №37

1. Следует думать о туберкулёзном поражении легких. Об этом свидетельствует характер мокроты, кровохарканье, характер рентгенологических изменений в лёгких.

2. Срочно 3-х кратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, а также 3-х кратно люминисцентным методом и провести 3-х кратный посев мокроты на МБТ в ПТД.

3. Тактика неверная. Не выполнен обязательный клинический минимум, в частности не проведено микробиологическое обследование, что привело к ошибочной госпитализации в соматический стационар.

4. Тактика верна.

5. Окраска по Цилю-Нильсену.

6. Кровохарканьем.

7. Анемия гипохромная, лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, лимфопения. Типичны для острого туберкулёзного воспаления: лейкоцитоз, сдвиг значительный, но нет молодых форм, абсолютная лимфопения, эозинофилия.

8. Абсцедирующая пневмония, инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония, ателектаз.

9. Казеозная пневмония верхних долей легких в фазе распада и обсеменением в н/отделов лёгких, МБТ + . Кровохарканье. Больного перевести в туберкулезный стационар. Дезинфекция в палате.

10. Ввиду возможного наличия у больного лекарственной устойчивости IIб режим химиотерапии. В фазу интенсивной х/т 4 основных препарата + 2 резервных, в фазу продолжения х/т подбор АБП в соответствии с результатом чувствительности. Гемостатическая терапия, патогенетическое лечение. Возможно хирургическое лечение.

 

Задача 38

Больной М. , 23 лет, во время трудоустройства прошел ФОГ-обследование. На флюорограмме во 2-м сегменте правого лёгкого выявлена очаговая тень средней интенсивности, гомогенная, с чёткой границей, без воспалительной «дорожки» к корню. Жалоб на здоровье не предъявляет. При физикальном обследовании отклонений не выявлено. Общелабораторные показатели в норме.

Из анамнеза известно, что год назад пациент освободился из заключения, где болел правосторонней пневмонией длительного течения. После освобождения из колонии в течении года не обследовался и не лечился.

Больной госпитализирован в терапевтическое отделение стационара для проведения диф.диагностики. В отделении при проведении ФБС паталогии не выявлено, анализ лаважной жидкости методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену - МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ – 12 мм. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Какие методы обследования следует применить для верификации диагноза.

3. Какие данные обследования наиболее информативны.

4. С какими заболеваниями следует проводить диф.диагноз.

5. Что надо предпринять для уточнения характера заболевания год назад.

6. Какова степень активности заболевания.

7. Какая, предположительно, длительность болезни.

8. Как должен звучать клинический диагноз.

9. Какова тактика ведения больного.

10. Прогноз данного заболевания.

 

Эталон ответа к задаче №38

1. Следует думать о последствиях перенесённого туберкулёза лёгких.

2. Туберкулиновая проба Коха. Томография легких (включая срединную томограмму).

3. Данные анамнеза и ФОГ-обследования.

4. Переферический рак легкого, локальный пневмофиброз, атипичная очаговая пневмония, паразитарные заболевания (эхинококкоз).

5. Запросить рентгенархив пациента и проанализировать его.

6. Активность следует определить.

7. Не менее 1.5 лет.

8. Очаговый туберкулёз, фаза не ясной активности. МБТ ?

9. Диспансерный учет, группу и мероприятия определить по результатам определения активности процесса.

10. Прогноз данного заболевания относительно благоприятный.

 

Задача 39

Больная К., 42 лет,  обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при минимальном физическом усилии, лихорадку преимущественно в вечерние часы, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за 1.5 последних месяца на 4 кг), кашель с выделением мокроты жёлтого цвета, ночные поты.

Первые признаки заболевания отметила 1,5 месяца назад. После переохлаждения появилась преходящая лихорадка, общая слабость, снижение аппетита. В дальнейшем стал беспокоить вначале сухой, затем с обильной гнойной мокротой кашель, прогрессирующая одышка. За медицинской помощью не обращалась, не лечилась. Из анамнеза жизни известно, что пациентка проживает в общежитии, сожитель полгода назад освободился из мест лишения свободы, постоянно кашляет, нигде не наблюдается и не лечится. Рентгенологические методы обследования не проходила в течение последних 5 лет.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,5⁰С, ЧДД 24 в минуту, АД 100/60 мм Hg, ЧСС 87 в минуту. Перкуторный звук в верхних отделах лёгких с притуплением, справа на верхушке с коробочным оттенком. Аускультативно выслушиваются на верхушках немногочисленные среднепузырчатые хрипы, в остальных отделах лёгких – сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты – 2.4´10¹²/л, Hb – 100 г/л, ЦП – 0.7, лейкоциты – 12.4´10⁹/л, эозинофилы – 6%, базофилы – 1%, п/я – 20%, с/я – 57%, лимфоциты – 11%, моноциты 5%, СОЭ – 25 мм/час.

На обзорных рентгенограммах грудной клетки в проекции верхних долей определяются полиморфные (различные по размеру, однородности) очаги сливного характера, справа на верхушке имеется тонкостенная («штампованная») полость распада.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение стационара с диагнозом: Внебольничная двусторонняя бактериальная (абсцедирующая) пневмония. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать по данным задачи.

2. Какие методы необходимо использовать для верификации диагноза.

3. Оцените тактику участкового терапевта.

4. Оцените тактику врачей пульмонологического отделения.

5. Каким методом определяют МБТ для получения быстрого ответа.

6. Чем сопровождалось течение заболевания у больной.

7. Назовите отклонения в общем анализе крови. Для какого заболевания они характерны.

8. С какими заболеваниями следует проводить диф. диагностику в данном случае.

9. Как должен звучать клинический диагноз. Какие мероприятия должен провести лечащий врач.

10.  Какова должна быть терапия заболевания в данном случае, ее особенности.

Эталон ответа к задаче №39

1. Следует думать о туберкулёзном поражении легких. Об этом свидетельствует длительный продромальный период, характер мокроты, данные анамнеза жизни, характер рентгенологических изменений в лёгких.

2. Срочно 3-х кратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, а также 3-х кратно люминисцентным методом и провести 3-х кратный посев мокроты на МБТ в ПТД, р. Манту.

3. Тактика неверная. Не выполнен обязательный клинический минимум, в частности не проведено микробиологическое обследование, проба Манту, общий анализ мочи, что привело к ошибочной госпитализации в соматический стационар.

4. Тактика верна.

5. Окраска по Цилю-Нильсену.

6. Формированием полости деструкции.

7. Анемия гипохромная, лейкоцитоз, эозинофилия, п/я сдвиг, лимфопения. Типичны для туберкулёзного воспаления: лейкоцитоз, сдвиг значительный, но нет молодых форм, абсолютная лимфопения, эозинофилия.

8. Абсцедирующая пневмония, инфильтративный туберкулёз, канцероматоз лёгких, силикотуберкулёз.

9. Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ ? Перевести больного в туберкулезный стационар.

10. I режим химиотерапии ( 4 АБП в фазу интенсивной х/т), коллапсотерапия, патогенетическое лечение. Возможность хирургического лечения должна быть обозначена в плане лечения.

 

 

 

Задача № 40.

У мальчика 10 лет в школе при оценке реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л на внутренней поверхности правого предплечья обнаружена папула 12 мм с мелкими везикулами на поверхности. Папула яркая, высокая, красная с зоной гиперемии вокруг. Школьный медработник направил его на консультацию к фтизиопедиатру.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок был привит вакциной БЦЖ в роддоме на 7 сутки. Туберкулиновый ряд: в 1 год – папула 7 мм, в 2 года – 11 мм, в 3 года – 9 мм, в 4 года – 5 мм, в 5 лет – 4 мм, в 6 лет – 11 мм, в 7 лет – 12 мм, в 8 лет – 13 мм, в 9 лет – 12 мм. В 6 лет ребенок был взят на учет в ПТД, где наблюдался 1 год, получал химиопрофилактику.

На момент осмотра мальчик жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. На левом плече имеется слегка втянутый, белесоватый рубчик 5 мм. У ребенка пальпируются лимфатические узлы в 3-х группах размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, безболезненные при пальпации. Аускультативно и перкуторно изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы не обнаружено. Живот мягкий безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови и мочи без патологии. Смывы на яйца глистов – отрицательные (3-х кратно).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологические образования в легких и корнях не выявлены, сердце в пределах возрастной нормы.

Вопросы.

1. С каким диагнозом ребенок бал направлен к фтизиопедиатру?

2. Оцените данные туберкулинового ряда и дайте оценку вакцинации БЦЖ.

3. По поводу чего в 6 лет мальчик был на учете в ПТД?

4. Почему ребенок не был ревакцинирован БЦЖ в декретированном возрасте? Возможна ли последующая ревакцинация мальчика БЦЖ?

5. Назовите декретированные возраста для ревакцинации БЦЖ.

6. Что необходимо школьному медработнику отразить в направлении для фтизиопедиатра и как должен звучать диагноз у ребенка?

7. Чем обусловлена такая реакция на туберкулин, нет ли здесь параллергии?

8. Тактика фтизиопедиатра по поводу этого случая.

9. Будет ли взят ребенок на учет, на какое время и по какой группе и будет ли проводиться ребенку в последующие годы реакция Манту и как часто?

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 40.

1. Гиперергическая реакция на туберкулин.

2. В 6 лет на фоне угасающей поствакцинальной аллергии был выявлен вираж, ввиду нарастания чувствительности. Вакцинация была эффективной и вовремя.

3. По поводу виража туберкулиновых проб.

4. Инфицирование является противопоказанием от последующих ревакцинаций. Нет.

5. 7 и 14.

6. Данные о вакцинации и туберкулиновых пробах, ОАК, ОАМ, сведения о тубконтакте, сопутствующей патологии. Гиперергическая реакция на туберкулин.

7. Давним инфицированием. Параллергия маловероятна, так как нет указаний на наличие неспецифической аллергии и очагов неспецифического воспаления.

8. Проведение превентивного лечения 2 АБП в течение 3-х месяцев изониазидом и пиразинамидом.

9. Наблюдение 1 года в VI-б группе. Полное обследование при взятии и снятии с учета.

10.Благоприятный при проведении превентивного лечения.
Задача №41.

Девочка 9 лет, родилась в 1993 г. На 4-е сутки была вакцинирована вакциной БЦЖ. К 1 году жизни сформировался рубчик 3 мм. При плановой реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л у ребенка зарегистрирована папула размером в 8 мм.

Динамика туберкулиновых проб: в 1 год – папула 5 мм, в 2 года – папула 6 мм, в 3 года – папула 4 мм, в 5 лет – папула 3 мм, в 6 лет – гиперемия, в 7 лет – отрицательная, в 8 лет – отрицательная.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулезный контакт с родственниками и знакомыми не имел. Направлен впервые в жизни к фтизиопедиатру.

На момент консультации у фтизиопедиатра жалоб нет. При осмотре и обследовании врачом, каких либо отклонений не найдено. Общий анализ крови и мочи без особенностей. На рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено.

Вопросы.

1. Каким должен быть предварительный диагноз у ребенка при направлении к фтизиопедиатру?

2. Что было необходимо отразить в направлении педиатром или медработником школы?

3. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

4. Проанализируйте туберкулиновый ряд.

5. Ваш окончательный диагноз.

6. Дальнейшая тактика фтизиопедиатра.

7. Возможно ли, что нарастание туберкулиновой чувствительности в связи с параллергией?

8. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок в ПТД и какое время?

9. Должен ли педиатр выставить медотвод для последующих прививок и на какое время?

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 41

1. Вираж.

2. ФИО, возраст, даты вакцинации и ревакцинации, размеры поствакцинальных рубчиков, весь туберкулиновый ряд, диагноз при направлении.

3. Вакцинация малоэффективна.

4. К 7 годам произошло угасание поствакцинальной аллергии и иммунитета, была необходима ревакцинация БЦЖ, но она не проводилась.

5. Вираж туберкулиновой чувствительности.

6. Проведение превентивного лечения 2 АБП в течение 3 месяцев, ФОГ-обследование родителей.

7. По условиям задачи не указаны очаги неспецифической аллергизации.

8. VI-а в течение 1 года.

9. Да, на 6 месяцев.

10.Благоприятный при проведении превентивного лечения.

Задача № 42.

У мальчика 6 лет в школе при оценке реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л на внутренней поверхности правого предплечья обнаружена папула 13 мм. Папула яркая, высокая, красная с зоной гиперемии вокруг. Медработник детского сада направил его на консультацию к фтизиопедиатру.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок был привит вакциной БЦЖ в роддоме на 5 сутки. Туберкулиновый ряд: в 1 год папула 7 мм, в 2 года – 11 мм, в 3 года – 9 мм, в 4 года – 5 мм, в 5 лет – 4 мм.

У мальчика снижен аппетит, периодические подъемы температуры в вечернее время до 37,2 – 37,4°С, вялость, быстрая утомляемость. За последний год ребенок часто болел ОРВИ. Год назад от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких умер брат отца, который нередко бывал в их семье.

При осмотре: кожные покровы чистые, бледные. На левом плече имеется слегка втянутый, белесоватый рубчик 3 мм. У ребенка пальпируются лимфатические узлы в 7-и группах размером от 0,3 до 1,5 см, мягко-эластической консистенции, безболезненные при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: гемоглобин 115 г/л, эрит. 4х10¹²/л, лейкоцитов 5,8х10⁹/л, П/Я 1 %, С/Я 5 %, эозин. 2 %, лимфоциты 9 %, СОЭ 17 мм/час. Общий анализ мочи: плот. 1025, прозрачная, с/ж, 1-2 эрит. в поле зрения, лейк. 2-3 в поле зрения, белок 0,06 ‰. Смывы на яйца глистов отрицательные (3-х кратно).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологические образования в легких и корнях не выявлены, сердце в пределах возрастной нормы.

Вопросы.

1. Какой диагноз должен быть указан медицинским работником детского сада в направлении?

2. Оцените данные туберкулинового ряда. Дайте оценку вакцинации БЦЖ в роддоме.

3. Возможна ли последующая ревакцинация мальчика БЦЖ, если возможна, то почему?

4. Что необходимо медработнику отразить в направлении? Как должен звучать клинический диагноз фтизиопедиатра?

5. Дайте обоснование диагноза.

6. Какие заболевания могут давать схожую клиническую и лабораторную картину.

7. Тактика фтизиопедиатра по поводу этого случая.

8. По какой группе диспансерного учета будет взят ребенок на учет и на какое время?

9. Будут ли проводить ребенку в последующие годы реакцию Манту и как часто?

10. Ваш прогноз

                       

                     

Эталон ответа к задаче № 42.

1. Вираж туберкулиновой чувствительности.

2. На фоне угасания поствакцинальной аллергии в 6 лет нарастание чувствительности (вираж). БЦЖ в роддоме проведена в срок, но малоэффективна, т.к. рубчик диаметром менее 5 мм.

3. Нет, он инфицирован туберкулезом.

4. Данные о вакцинации и туберкулиновых пробах всегда сообщаются фтизиопедиатру. Ранняя тубинтоксикация МБТ.

5. Ранняя тубинтоксикация определена на основании виража реакции Манту и наличия симптомов интоксикации.

6. Пиелонефрит, хронические инфекции ЛОР-органов, холецистит, ревматизм.

7. Направление ребенка в детскую туббольницу, проведение химиотерапии 2-мя АБП в течение 6 месяцев, ФОГ-обследование совместно проживающих с ребенком родственников.

8. По I группе диспансерного учета 12 месяцев.

9. Ежегодно до 17 лет включительно.

10. Благоприятный, при эффективной химиотерапии ранней тубинтоксикации.

Задача № 43.

Миша, 7 лет, доставлен в детскую инфекционную больницу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Менингит.

Состояние тяжелое, сопор, температура тела - 40° С, брадикардия - 56 уд/мин., интенсивная головная боль в лобной и затылочной областях, рвота, светобоязнь, голова запрокинута, ноги согнуты и приведены к животу, живот втянут по типу “ладьевидного”. Заболел 3 недели назад, когда со слов бабушки ребенок стал быстро утомляться, резко ухудшился аппетит, появилась раздражительность, плаксивость, непостоянная головная боль. Позднее поднялась температура до 38 - 38,5° С, появи­лась “беспричинная” рвота. Бабушка решила, что это отравление, за помощью не обращалась, лечила ребенка народными средствами. Через 3 недели от начала заболевания состояние резко ухудшилось.

При обследовании в инфекционном отделении резко выраженные поло­жительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, птоз и расши­рение зрачка справа, расходящееся косоглазие, справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта и расширена глазная щель.

Общий анализ крови: НВ 117 г/л, лейкоциты 9,5х10⁹/л, П/Я 6%, С/Я 58%, Л/Ф 27%, СОЭ 20 мм/час. Анализ спинномозговой жидкости: ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает струёй, белок 1,5 г/л; реакция Панди +++, цитоз – 0,1x10⁶/л, лимфоцитарного характера, хлориды - 90 ммоль/л, сахар 20 ммоль/л. При отстаивании ликвора в пробирке через 24 часов выпала нежная фибриновая пленка, из которой методом люминесцентной микроскопии удалось выделить МБТ.

 На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

 Из анамнеза известно, что ребенок вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме, рубчика нет. Туберкулиновые пробы: в 1 год - папула 5 мм, в 2 года - папула 6 мм, в 3 года - отрицательная, в 4 года - папула 4 мм, в 5 лет - папула 3 мм, в 6 лет - папула 4 мм.

Дед мальчика умер 2 месяца назад, страдал в течение 5 лет фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Вопросы.

1. О какой этиологии менингита идет речь в данной задаче?

2. Перечислите заболевания, имеющие сходную клиническую картину.

3. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

4. Проанализируйте динамику туберкулиновых проб.

5. Какая туберкулиновая чувствительность наиболее часто встречается при    туберкулезном менингите.

6.   Перечислите нормальные показатели спинномозговой жидкости.

7.  Какие изменения в спинномозговой жидкости могут свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии менингит?

8.  Определите дальнейшую тактику врача инфекциониста.

9. В каком ЛПУ должно проводиться лечение данного больного и сколько АБП необходимо назначить данному ребенку?

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 43.

1. Речь может идти о туберкулезной этиологии менингита.

2. Менингиты серозные (паротитный, клещевого энцефалита, энтеровирусный), гнойные (пневмококковый, менингококковый, стафилококковый), менингизм, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли, кисты и абсцессы головного мозга.

3. Вакцинация БЦЖ неэффективна, нет рубчика.

4. С 1 года - поствакцинальная аллергия, в 3 года - спонтанная анергия, в 4, 5, 6 лет сомнительная реакция Манту.

5. Пассивная анергия (отрицательная).

6. Ликвор в норме: бесцветный, прозрачный, давление 50 - 150 мм рт. ст., белок 0,15 - 0,33 г/л, реакция Панди - отрицательная, цитоз до 0,005х10⁶/л, лимфоцитарный, сахар – 2.2 – 3.9 ммоль/л, хлоридов - 120 - 130 ммоль/л, при стоянии ликвора в пробирке в течение 12—24 часов фибриновой пленки не образуется, МБТ не выявляются.

7. Повышение давления, содержания белка, положительная проба Панди, снижено содержание сахара и хлоридов, образование фибриновой пленки, обнаружение микобактерий туберкулеза.

8. Начать лечение ребенка противотуберкулезными препаратами и договориться о переводе в специализиролванный стационар.

9. Только в специализированном (туберкулезном) стационаре, назначив 4 АБП, используя преимущественно внутривенный и внутритмышечный пути введения препаратов, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

10. Относительно жизни - благоприятный, выздоровления – относительно благоприятный, так как диагноз установлен позже 10 дня от начала болезни.

Задача № 44.

Лена, 6 лет, поступила в детскую больницу с жалобами на подъем температуры до 37,8° С, приступообразный кашель, шумный удлиненный выдох, плохой аппетит, раздражительность. Из анамнеза известно: заболела неделю назад, когда после переохлаждения поднялась температура до субфебрильных величин, ребенок стал плаксивым, раздражи­тельным, затем присоединился сухой редкий кашель, который затем приобрел приступообразный характер.

При осмотре обращает на себя внимание бледность, снижение массы тела, синева под глазами. На передней грудной стенке видна венозная сеть сосудов.

Периферические лимфоузлы определяются в 6 группах: мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. При перкуссии наблюдается укорочение перкуторного звука, определяемое в паравертебральной зоне справа на уровне II - IV грудных позвонков. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Общий анализ крови: лейкоциты 9,0х10⁹/л П/Я 6%, С/Я 54%, лимфоциты 25%, СОЭ 17 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных теней в легочной ткани не выявлено. Корень справа расширен, нарушена его структура, контуры размы­тые. Синусы, диафрагма - без особенностей. Вакцинирована БЦЖ в роддоме. Рубчик 6 мм. Туберкулиновые пробы: в 1 год - не ставились, в 2 года - папула 10 мм, в 3 года - папула 6 мм, в 4 года - папула 4 мм, в 5 лет - 3 мм, в 6 лет - 16 мм. При дополнительном опросе матери установлено, что имеется контакт с отцом, заболевшим открытой формой туберкулеза легких.

Вопросы.

1. О каком заболевании может идти речь в данной задаче?

2. Выполнен ли в данном случае обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез?

3. Проанализируйте динамику туберкулиновых проб.

4. Для какой аллергии характерна туберкулиновая чувствительность в 6 лет?

5. Перечислите заболевания, которые могут иметь такую же клиническую и рентгенологическую картину?

6. Тактика педиатра при ведении данного больного.

7. Какие методы обследования необходимо провести для верификации диагно­за?

8. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

9. Как должен звучать клинический диагноз?

10. Составьте план лечения и определите прогноз при данном заболевании.

Эталон ответа к задаче № 44.

1. Речь следует вести о заболевании внутригрудных лимфатических узлов туберкулезной этиологии.

2. Да, выполнен, но требуется дополнительные методы исследования для верификации диагноза.

3. До 5 летнего возраста имела место поствакцинальная туберкулиновая чувствительность.

4. В 6 лет наблюдается нарастание чувствительности более чем на 6 мм, что свидетельствует о свежем инфицировании (2 тип виража). Его появление связано с заболеванием туберкулезом отца данного ребенка.

5. Бактериальная пневмония, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, саркоидоз 1 ст., лимфогранулематоз и др..

6и7. Педиатр, заподозрив туберкулез, провела ОДМ, но здесь необходимо сделать срединные томограммы, бронхоскопию, провести консультацию фтизиатра. Перевести ребенка в детскую туберкулезную больницу.

8.  Вакцинация БЦЖ была качественной.

9. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, справа в фазе инфильтра­ции МБТ(?).

10. III режим х/т (лечение 3 АБП в фазу интенсивной х/т: изониазид, стрептомицин, рифампицин). При своевременной диагностике и назначенном лечении прогноз благоприятный.

 

Задача № 45.

Девочка 13 лет поступила в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. Состояние больной было тяжелым, температура до 40° С, сознание спутано, пульс 100 ударов в минуту. При осмотре - бледность кожных покровов, на коже живота - розеолезная сыпь, при пальпации живота - увеличение печени и селезенки. В легких кроме ослабленного дыхания, другой патологии не выявлено. При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты 9,0х10⁹/л, П/Я 4%, С/Я 57%, лимфоциты 20%, моноциты 10%, СОЭ 25 мм/час. Реакция Видаля - отрицательная. Диспепсических расстройств нет. На рент­генограмме патологии не выявлено. Была начата неспецифическая антибак­териальная терапия. Состояние больной улучшилось незначительно. На 10 день от начала заболевания появился сухой приступообразный кашель, одышка, на обзорной рентгенограмме отмечено снижение прозрачности легочных полей за счет симметричной двухсторонней диссеминации мелких малоинтенсивных очагов, достаточно четко очерченных, расположенных по ходу сосудов в виде цепочек, величиной до 3 мм. Контуры корней расплывчаты, расширены, их структура нарушена.

Из анамнеза известно, что девочка БЦЖ-вакцинирована в роддоме и в 7 лет. Рубчики на левом плече 3 и 4 мм. Данных о туберкулиновых пробах до 6-летнего возраста нет. В 7 лет реакция Манту с 2 ТЕ - отрицательная, в 8 лет -10 мм, в 9 лет- 9 мм, в 10 лет - 5 мм, в 11 лет- 15 мм, в 12 лет- 15 мм, в 13 лет реакция отрицательная. Дополнения к анамнезу. Ребенок из асоциальной семьи: мать страдает хроническим алкоголизмом, отец - осужден и находится в заклю­чении.

Вопросы.

1. О каком заболевании идет речь в данной задаче?

2. Проанализируйте динамику туберкулиновых реакций. Почему в 13 лет реакция отрицательная?

3. Какие заболевания имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину?

4. Как будет звучать клинический диагноз?

5. Тактика инфекциониста при госпитализации ребенка.

6. Тактика инфекциониста при установлении клинического диагноза.

7. Составьте план лечения больному с данной нозологией.

8. Определите характер процесса и диспансерную группу учета.

9. Ошибки, допущенные инфекционистом.

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 45.

1. Речь идет о заболевании органов дыхания, вероятнее всего туберкулезной этиологии.

2. После ревакцинации БЦЖ в 7 лет у ребенка отмечался поствакцинальный характер аллергии до 10 лет. В 11 лет произошел вираж (свежее заражение). В 13 лет в результате заболевания с тяжелым течением появилась пассивная анергия, поэтому реакция Манту стала отрицательной.

3. Милиарный туберкулез, саркоидоз Бека, брюшной тиф, бактериальная пнев­мония.

4. Клинический диагноз: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ(?).

5. При госпитализации было подозрение на туберкулез, поэтому сделан обзорный снимок грудной клетки. На десятый день в связи с ухудшением состояния и появления симптомов со стороны органов дыхания инфек­ционист должен провести обязательный диагностический минимум на туберкулез, консультацию фтизиатра.

6. Ребенка перевести в детскую туберкулезную больницу (ДТБ).

7. Назначается противотуберкулезная химиотерапия из 4 препаратов: изониазида, стрептомицина, рифампицина, этамбутола. Изониазид следует вво­дить внутривенно.

8. Туберкулезный процесс активный. Диспансерная группа учета 1А.

9. По условиям задачи не видно, что инфекционистом сознательно выполняет­ся диагностический минимум и ребенок переведен в ДТБ.

10. Прогноз благоприятный при своевременной постановке диагноза и начатом противотуберкулезном лечении.

 

 

 

Задача № 46.

Больная К. 16 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на кашель с мокротой в количестве 30 мл. в сутки с прожилками крови, слабость, потерю аппетита, подъем температуры тела до 38° С, одышку при физической нагрузке. Подобные жалобы, за исключением кровохаркания, больная отмечает в течение 6 месяцев. Проживает в коммунальной квартире без удобств. Из­вестно, что сосед страдает открытой формой туберкулеза. Объективно: состояние средней степени тяжести. Дыхание над верху­шкой справа ослаблено, здесь же выслушиваются немногочисленные средне-пузырчатые хрипы. В межлопаточной области справа и слева большое коли­чество сухих хрипов.                                                                                       Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эрит. 2,7х10¹²/л, цветной показатель 0,8; лейкоцитов 15,2х10⁹/л, П/Я 17%, С/Я 57%, эозин. 5%, базофилы 1%, лимфоциты 12%, моноциты 8%, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, цвет - желтоватый, прожилки крови, альвеолярный эпителий - 40-60, эритроциты до 10 - 30.

Педиатром больная направлена в хирургическое отделение детской больницы, госпитализирована в стационар, где произведено рентгенологи­ческое обследование. На обзорной рентгенограмме определяется высокой интенсивности затемнение в верхней доле справа с распадом, очаги обсе­менения в нижней доле слева. Проба Манту - папула 22 мм. В мокроте МБТ (+), простым методом с окраской по Цилю-Нильсену. Больная переведена в тубстационар.

 

Вопросы.

1. Какой диагноз следует поставить больной К.?

2. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Чем осложнилось заболевание?

4. По какой диспансерной группе она будет наблюдаться?

5. Какое лечение должно быть назначено больной?

6. Возможно ли наложение искусственного пневмоторакса? Объясните суть искусственного пневмоторакса.

7. Какой путь появления отсевов в нижней доле слева?

8. Оцените результат пробы Манту с 2 ТЕ.

9. Назовите методы микробиологическою исследования, которые следовало применить у данной больной.

10. Были ли допущены ошибки на догоспитальном этапе врачом педиатром?

Эталон ответа к задаче № 46.

1. Казеозная пневмония в верхней доле справа в фазе распада и обсеменения в нижнюю долю слева. МБТ (+), кровохаркание.

2. Инфильтративный туберкулез (лобит). Долевая бактериальная пневмония. Инфаркт-пневмония. Эозинофильная пневмония.

3. Кровохаркание.

4. I-а.

5. IIб режим химиотерапии из-за возможной лекарственной устойчивости (4 основных АБП + 2 резервных в фазу интенсивной химиотерапии), на фоне патогенетического лечения. Пневмоперитонеум.

6. Нет. Казеозная пневмония является противопоказанием к искусственному пневмотораксу. Введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью.

7. Бронхогенный.

8. Чувствительность гиперергическая.

9. Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену 3 раза, люми­несцентная микроскопия мокроты - 3 раза, посев мокроты на БК - 3 раза.

10. Да. Не проведено рентгенологическое обследование у больного с легочной патологией. Не проведена проба Манту. Не проведено микробиологическое обследование.

Задача №47.

В детскую поликлинику обратилась женщина с ребенком 11 месяцев с жалобами на увеличение подмышечного лимфоузла слева. В анамнезе: увеличение лимфоузла обнаружено около недели назад при купании ребенка. Мама прогревала солью подмышечную область ребенка. Лимфоузел начал увеличиваться. При осмотре в левой подмышечной области определяется лимфоузел диаметром 4 см, безболезненный при пальпации, плотно-эластической консистенции, малоподвижный, с кожей не спаян. Кожные покровы над лимфоузлом не изменены. БЦЖ в роддоме. На левом плече на границе верхней и средней трети определяется поствакцинальный знак (рубчик) 15 мм в диаметре. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - папула 17 мм.

Общее состояние объективно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эрит. 3,2х10¹²/л, цветной показатель 0,89, лейкоцитов 7,0х10⁹/л, П/Я 3%, С/Я 54%, эозин. 4%, лимфо­циты 30%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: с/ж, кислая, плот. 1010, белок - отр., лейк. 0-1 в поле зрения, эрит. - нет.

 

Вопросы.

1. Назовите наиболее вероятное заболевание у ребенка.

2. Тактика педиатра в данной ситуации.

3. Какие методы диагностики используются для верификации лимфаденопатий?

4. Назовите дифференциально-диагностический ряд.

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Как можно оценить пробу Манту с 2 ТЕ?

7. Определите продолжительность лечения, и от чего оно зависит?

8. Составьте план лечения.

9. Назовите диспансерную группу учета.

10. Возможна ли ревакцинация БЦЖ в будущем данному ребенку?

Эталон ответа к задаче № 47.

1. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области (бецежит).

2. Врач обязан выявить данное осложнение и направить ребенка на консульта­цию к фтизиопедиатру.

3. При верификации следует использовать методы: клинические, рентгеноло­гические, морфологические, микробиологические.

4. В дифференциально-диагностический ряд следует включить: острый неспе­цифический лимфаденит, туберкулезный лимфаденит, болезнь от кошачьих царапин.

5. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области в фазе ин­фильтрации (бецежит).

6. Туберкулиновая чувствительность гиперергическая, но не за счет инфицирования, а за счет осложнения прививки БЦЖ. На плече тоже, видимо, была язва, т.к. рубец БЦЖ большего диаметра - свыше 10 мм.

7. Продолжительность лечения зависит от фазы процесса. При размере лимфо­узла диаметром в 4 см необходимо хирургическое удаление и проведение химиотерапии.

8. Оперативное удаление лимфоузла с капсулой с последующей химиотерапией 1 АБП (изониазидом) в течение 3 месяцев.

9. Наблюдение в VI-г группе диспансерного учета в течение 1 года.

10. При осложненной вакцинации БЦЖ ревакцинация противопоказана.

Задача № 48.

Миша М., 13 лет. БЦЖ в роддоме и в 7 лет, рубчики диаметром 3 и 4 мм. Туберкулиновый ряд: до 6 лет сведения отсутствуют, в 7 лет - отрицательная, в 8 лет - папула 5 мм, 9лет - 3 мм, 10 лет - 2 мм, 11 и 12 лет отрицательная.

В марте 1999 г. повысилась температура тела до 38° С, появились боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, потливость в ночное время. При поступлении в детскую соматическую больницу отмечалась субфебрильная температура тела, общее недомогание, сухой кашель. Справа над диафрагмой определялось притупление перкуторного звука и везико-бронхиальное дыхание.

При трахеобронхоскопии патологии не выявлено. В мокроте и промыв­ных водах бронхов МБТ не обнаружено.

Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эрит. 3,4х10¹²/л, цветной пока­затель 0,9, лейкоцитов 7,6x10⁹/л, П/Я 11%, С/Я 60%, эозин. 4%, лимфоциты 13%, моноциты 12%, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, плотность 1016, сахар отр., белок - отр., эпит. 0-1, лейкоцит. 0-1 в поле зрения

. На обзорной рентгенограмме грудной клетки и томограммах в 10-м сегменте правого легкого определяется округлый фокус до 3 см в диаметре, средней интенсивности, гомогенной структуры на фоне усиленного легочного рисунка с “дорожкой” инфильтрации, идущей к корню легкого, структура его нарушена, выявляются дополнительные тени увеличенных бронхопульмональных лим­фоузлов.

Вопросы.

1. Оцените эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

2. Дайте оценку туберкулиновому ряду.

3. Какой предварительный диагноз можно поставить при поступлении ребенка в стационар?

4. Какое обследование ребенку должен провести лечащий педиатр в стацио­наре?

5. Что Вас должно интересовать в анамнезе данного ребенка?

6. Назовите обязательный диагностический минимум обследования.

7. Какие заболевания могут давать подобные клинические и рентгенологичес­кие изменения?

8. Как должен звучать клинический диагноз у данного ребенка?

9. Где он должен лечиться?

10. Составьте план лечения и определите прогноз.

Эталон ответа к задаче № 48.

1. Вакцинация и ревакцинация малоэффективна, так как размер рубца БЦЖ менее 5 мм.

2. В 7 лет ребенок ревакцинирован, но к 7 годам произошло угасание тубер­кулиновой чувствительности.

3. Острая внебольничная правосторонняя пневмония? Первичный туберкулез­ный комплекс справа в фазе инфильтрации?

4. Обязательный диагностический минимум.

5. Туберкулез у других членов семьи; контакт с больными туберкулезом; соци­ально-бытовые условия, в которых рос и развивался ребенок, перенесенные заболевания.

6. Анамнез, в том числе эпидемиологический по туберкулезу, осмотр, общий анализ крови, мочи, проба Манту, обзорная рентгенограмма грудной клетки, микробиологический анализ мокроты на МБТ.

7. Пневмония, саркоидоз, лимфогранулематоз, первичный туберкулезный комплекс.

8. Правосторонний первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации. МБТ(-).

9. В детской туберкулезной больнице.

10. Основной курс лечения до 12 месяцев, режим х/т 1( в фазу интенсивной химиотерапии 4 АБП, в фазу долечивания 2 АБП) на фоне потогенетической терапии, общеукрепляющей терапии. Прогноз благоприятный при адекватном лечении.

 

 

Задача №49.

Больной С., 25 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры до 38⁰С, слабость, потливость, снижение аппетита, кашель со слизистой мокротой. Болен в течение 2 недель.

Объективно: кожные покровы бледные, на ощупь влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное за исключением верхних отделов грудной клетки слева, где дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧДД 22 в минуту. Там же притупление легочного звука. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

С диагнозом: пневмония больной был госпитализирован в соматический стационар.

В стационаре проведено обследование: В ОАК: Hb 130 г/л, л – 8,0х10⁹/л, э – 2%, п – 10%, с – 56%, л – 20%, м – 12%, СОЭ 20 мм/час. В ОАМ: удельный вес 1015, сол.-желт., прозр., лц 1-2- в поле зрения, пл.эпителий 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: АЛТ-0,69, АСТ- 0,4, сахар 4,8 ммоль/л,

 тимоловая проба 3,1 ед, сулемовая проба 2,1 мл, общ.блр 10,8, прямой (-), общ.белок 86 г/л, альбумины 59%, L1-5%, L2-12%, B-10%, Y-14%, А/Г = 1,43.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в S1-2 слева определяется фокус затемнения размерами 4х6 см неправильной овальной формы, средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородный по структуре за счет множественных участков просветления. Связи с корнем нет.

В мокроте методом простой микроскопии обнаружены МБТ.

Из анамнеза стало известно, что у больного 6 месяцев назад отец умер от туберкулеза.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать у данного больного?

2. Какие ошибки были допущены участковым терапевтом?

3. С чем будете проводить дифференциальный диагноз в первую очередь?

4. Что из необходимых и дополнительных методов обследования следует провести данному больному?

5. Проанализируйте данные лабораторных методов обследования?

6. Сформулируйте клинический диагноз согласно классификации.

7. Какие рентгенологические изменения позволяют поставить данный диагноз?

8. Что составляет основу лечения данного заболевания?

9. Какие ещё виды терапии необходимо включить для комплексного лечения больного?

10. Какие возможны неблагоприятные исходы заболевания?

Эталоны ответов к 49 задаче:

1. О туберкулезе легких.

1. Не собран эпиданамнез
2. С абсцедирующей пневмонией.
3. Туберкулинодиагностику, бронхоскопию, томографию.
4. В ОАК: лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз,

 ускоренная СОЭ.

В мокроте МБТ методом простой микроскопии.

1. Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза распада. МБТ (+).
2. Наличие фокуса затемнения размерами 4х6 см неправильной овальной формы, средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородный по структуре за счет множественных участков просветления.
3. Химиотерапия по I режиму, 4 АБП в фазу интенсивной х/т.
4. Диета, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия, дезинтоксикационная терапия, коллапсотерапия.
5. Трансформация в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Задача № 50

Больной Н., 16 лет, обратился в поликлинику к участковому врачу с жалобами на одышку, которая появилась и нарастала в течение последнего месяца. Из анамнеза известно, что больной пребывал в следственном изоляторе около 2 месяцев, затем последовало освобождение. Стал отмечать небольшую слабость, иногда по вечерам подъем температуры до 37,5° С. Связывая подобные изменения с простудой, больной занимался самолечением. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура 37,0 ° С. Над легкими справа - везикулярное дыхание, слева - от угла лопатки и до диафрагмы ослаблено.

Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эрит. 4,2х10¹²/л, цветной показатель 1,0; лейкоциты 8,9х10⁹/л, П/Я 1%, С/Я 62%, э. 2%, лф 14%, м 4%, СОЭ 20 мм/час. На обзорной рентгенограмме грудной клетки справа без особенностей, слева гомогенное затемнение нижнего легочного поля с косой границей на уровне 4 ребра. Больной Н. был направлен в тубстационар, где дообследован. Проведена диагностическая торакоскопия с биопсией висцеральной плевры. Получена жидкость: прозрачная с красноватым оттенком; белок 40 г/л; цитоз 50 - 60 клеток в поле зрения, нейтрофильный, эритроциты 10 - 36 в поле зрения. В биоптате обнаружены гранулемы с казеозным некрозом в центре, эпителиоидными и клетками Пирогова -Лангханса по периферии; фуксинофильные палочки.

Вопросы.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Как вы оцениваете тактику участкового врача?

3. Где больному должны верифицировать заболевание?

4. Какая схема лечения должна быть выбрана лечащим врачом?

5. Какие методы позволили верифицировать этиологию плеврита?

6. Какие заболевания следует включить в дифференциально-диагностический ряд?

7. Какие ошибки имели место у участкового врача при выявлении заболевания?

8. Какие плевриты по характеру экссудата наблюдаются при туберкулезе?

9. В какую группу диспансерного учета будет взят больной?

10. Оцените прогноз при данном плеврите?

 

Эталон ответа к задаче № 50

1. Речь может идти об экссудативном плеврите, предположительно туберку­лезной этиологии.

2. Тактика врача была верной.

3. В противотуберкулезном стационаре.

4. 4 противотуберкулезных препарата на фоне патогенетического лечения, кортикостероиды показаны на фоне антибактериальной терапии.

5. Торакоскопия с биопсией, гистология, микробиологические методы.

6. Плевропневмония, метапневмонический плеврит, мезотелиома плевры, травматический плеврит, туберкулезный, раковый.

7. Не собран эпиданамнез туберкулезный, не запрошены данные о туберку­линовых пробах, не полностью выполнен ОДМ.

8. Серозный, реже серозно-геморрагический.

9. 1-а группе

10. Прогноз благоприятный при противотуберкулезном лечении.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 920; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!