Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы
Практическое занятие 1.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Нервная система участвует во взаимодействии организма с окружающей средой, регулирует все его внутренние процессы и их постоянство [температуру тела, биохимические реакции, артериальное давление (АД), питание тканей, обеспечение их кислородом и т.д.], т.е. гомеостаз.
Анатомо-физиологические особенности нервной системы
Головной мозг
У новорождённых относительная величина головного мозга больше, чем у взрослых: его масса составляет около 1/8 массы тела (в среднем 400 г), в то время как у взрослых - 1/40 массы тела. Крупные извилины и борозды уже хорошо выражены, хотя и имеют меньшую глубину и высоту. Мелких борозд и извилин (третичных) мало, они постепенно формируются в течение первых лет жизни. Клетки серого вещества, проводящие системы (пирамидный путь и др.) полностью не сформированы, дендриты короткие, малоразветвлённые. По мере развития борозд и извилин (увеличивается их количество, изменяется форма и топография) происходит и становление миело- и цитоархитектоники разных отделов головного мозга. Особенно интенсивно этот процесс происходит в первые 6 лет жизни. Анатомически мозговые структуры созревают до уровня взрослых лишь к 20 годам.
Считают, что количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, а идёт лишь их дифференцировка и увеличение размеров и объёма. Созревание клеток продолговатого мозга заканчивается в основном к 7 годам. Позднее всего, в период полового созревания, заканчивается дифференцировка клеточных элементов серого вещества гипоталамической области.
|
|
|
Подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы, формируются уже к рождению. Однако движения новорождённого хаотичны, нецеленаправленны, имеют атетозоподобный характер, преобладает тонус мышц-сгибателей. Этот уровень организации движений называют пирамидно-стриарным. Мозжечок и неостриатум ещё недостаточно развиты. Координация движений начинает постепенно развиваться уже после рождения. Вначале это касается глазных мышц, что проявляется у ребёнка на 2-3-й неделе жизни фиксацией взора на ярком предмете. Затем ребёнок начинает следить за движущейся игрушкой, поворачивая голову, что свидетельствует о начальной координации движений шейных мышц.
Твёрдая мозговая оболочка у новорождённых относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на значительном протяжении. Мягкая, богатая сосудами и клетками, и паутинная оболочки мозга очень тонкие. Субарахноидальное пространство, образованное этими листками, имеет незначительный объём.
|
|
|
Спинной мозг
Спинной мозг у новорождённых по сравнению с головным морфологически представляет собой более зрелое образование. Это оп- ределяет его более совершенные функции и наличие спинальных автоматизмов к моменту рождения. К 2-3 годам заканчивается миелинизация спинного мозга и корешков спинного мозга, образующих «конский хвост». Спинной мозг растёт в длину медленнее позвоночника. У новорождённого он оканчивается на уровне Lm, в то время как у взрослого - у верхнего края Ln. Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника устанавливается к 5-6 годам.
Миелинизация нервных волокон
Важный показатель созревания нервных структур - миелинизация нервных волокон. Она развивается в центробежном направлении от клетки к периферии. Фило- и онтогенетически более старые системы миелинизируются раньше. Так, миелинизация в спинном мозге начинается на 4-м месяце внутриутробного развития, и у новорождённого она практически заканчивается. При этом вначале миелинизируются двигательные волокна, а затем - чувствительные. В разных отделах нервной системы миелинизация происходит неодновременно. Сначала миелинизируются волокна, осуществляющие жизненно важные функции (сосания, глотания, дыхания и т.д.). Черепные нервы миелинизируются более активно в течение первых 3-4 мес жизни. Их миелинизация завершается приблизительно к году жизни, за исключением блуждающего нерва. Аксоны пирамидного пути покрываются миелином в основном к 5-6 мес жизни, окончательно - к 4 годам, что приводит к постепенному увеличению объёма движений и их точности.
|
|
|
Развитие условно-рефлекторной деятельности
Один из основных критериев нормального развития мозга новорож- дённого - состояние основных безусловных рефлексов, так как на их базе формируются условные рефлексы. Кора головного мозга даже у новорождённого подготовлена для формирования условных рефлексов. Вначале они формируются медленно. На 2-3-й неделе жизни вырабатывается условный вестибулярный рефлекс на положение для кормления грудью и на покачивание в люльке. Затем идёт быстрое накопление условных рефлексов, образующихся со всех анализаторов и подкрепляющихся пищевой доминантой. Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мигательного) движения век об- разуется к концу 1-го месяца жизни, а пищевой рефлекс на звуковой раздражитель - на втором. В это же время формируется и условный рефлекс на свет.
|
|
|
В целом уже на самых ранних этапах развития созревание нервной системы осуществляется по принципу системогенеза с формированием в первую очередь отделов, обеспечивающих жизненно необходимые реакции, отвечающие за первичную адаптацию ребёнка после рождения (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные).
Методика исследования нервной системы
При оценке развития и состояния нервной системы учитывают жалобы, результаты расспроса матери, а в старшем возрасте - и ребён- ка. Обращают внимание также на крик, двигательную активность,
мышечный тонус, безусловные рефлексы, патологические неврологические знаки, психомоторное развитие.
ОСМОТР
При осмотре новорождённого обращают внимание на стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития), окружность и форму голо- вы, состояние черепных швов и родничков, наличие кефалогематом, родовой опухоли, кровоизлияний в склеры глаз. У более старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее (безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория), а также настроение, выражение лица, мимику, жесты и т.д., а также на возможность концентрации внимания на игрушках, книгах, заданиях, умение понимать обращённую к нему речь и указания взрослых.
У детей старшего возраста необходимо дать оценку успешности обучения в школе, навыкам чтения, письма, абстрактному мышлению.
При оценке речи (в зависимости от возраста) учитывают гуление, произношение слогов и отдельных слов, фразовую речь, умение формулировать свои мысли.
При исследовании двигательной сферы обращают внимание на положение тела, двигательную активность: умение держать голову, сидеть, ходить, бегать, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.
КРИК
Начало осмотра нередко сопровождается громким криком. Длительность крика здорового ребёнка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые воздействия, мокрые пелёнки и др.). Вскоре после устранения дискомфорта крик прекращается.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
У здорового новорождённого верхние и нижние конечности согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук сжаты в кулачки, стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом 90-100?. Определённую двигательную реакцию у новорож- дённого вызывают температурные и болевые раздражители. Так, в ответ на воздействие холода двигательная активность уменьшается, появляется сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов, часто возникают плач, тремор конечностей и подбородка. При перегреве нарастает беспорядочность движений. Для болевых раздражений характерна недифференцированная хаотическая общая и местная реакция с движением в противоположном от раздражителя направлении. Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребёнка в первые 3 дня жизни, обычно не является патологией.
У детей более старшего возраста координацию движений оценивают как при осмотре (излишняя суетливость, двигательное беспокойство, добавочные движения), так и при проведении координационных проб (пяточно-коленной, пальце-носовой).
МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Для новорождённых характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей как в проксимальных, так и дистальных отделах. Гипертонус мышц-сгибателей рук сохраняется до 2-2,5 мес, мышцсгибателей ног - до 3-3,5 мес. Оценить мышечный тонус можно с помощью пробы на тракцию: нужно взять ребёнка за запястья и потянуть на себя. При этом руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребёнок всем телом подтягивается к рукам. О мышечном тонусе можно судить и по способности удерживать тело в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на руке исследующего). Руки ребёнка при этом слегка согнуты, а ноги вытянуты.
РЕФЛЕКСЫ
У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождённых безусловных рефлексов.
Врождённые безусловные рефлексы
• При исследовании безусловных рефлексов учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребёнка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы. Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).
- Ладонно-ротовой рефлекс: вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция - открывание рта и сгибание головы (рис. 2-1 на вклейке).
- Поисковый рефлекс: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.
- Сосательный рефлекс: если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.
- Хватательный рефлекс: схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опорой (рис. 2-2 на вклейке).
- Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15-20 см. В ответ ребёнок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.
- Защитный рефлекс: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону (рис. 2-3 на вклейке).
- Рефлексы опоры и автоматической ходьбы: ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Приподнятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туловища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук.
-Рефлекс ползанья: ребёнка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имитирующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, и в «ползанье» включаются руки.
- Рефлекс Галанта: при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя (рис. 2-5 на вклейке).
- Рефлекс Переса: если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги (рис. 2-6 на вклейке). Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию.
• Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.
- Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.
- Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его живо-
том), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.
- Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес. Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребёнка 1-го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преждевременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появления или задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ребёнка.
Сухожильные рефлексы
Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабинского, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет выявление симптома Бабинского считают признаком повреждения пирамидных путей.
Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек
Кожные рефлексы определяют у детей так же, как и у взрослых, но обычно они бывают более слабыми. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.
Висцеральные и вегетативные рефлексы
Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный) аналогичны таковым у взрослых, но проявляются обычно менее отчётливо. Выраженный стойкий красный дермографизм нередко выявляют у детей с перинатальным поражением ЦНС и вегето-висцеральными нарушениями.
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА
На психомоторное развитие ребёнка влияет множество факторов: наследственность, экологическая обстановка, профессиональные вредности, вредные привычки, различные заболевания родителей, течение беременности, родов у матери, вскармливание, режим дня ребёнка, заболевания ребёнка, культура воспитания, уход и пр.
Особенности психомоторного развития ребёнка раннего возраста приведены в табл. 2-2.
Таблица 2-2. Психомоторное развитие ребёнка раннего возраста
| Новорождённый | Длительный сон Полусогнутое положение рук и ног (эмбриональная поза) Атетозоподобные движения Гипертонус сгибателей Наличие врождённых безусловных рефлексов новорождённых |
| 3 мес | Хорошо удерживает голову (лёжа на животе - в 1 мес, в вертикальном положении - с 2 мес) Гулит (с 2 мес гуление короткое отрывистое, с 4 мес - длительное, певучее) Следит за предметом (с 2-3 нед фиксирует взор на ярком предмете, с 1,5-2 мес следит за движущимся предметом) Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес Тянется к игрушке Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус сгибателей, часть врождённых безусловных рефлексов (хватательный, ладонно-ротовой, защитный, опоры, автоматической ходьбы) Появляется верхний рефлекс Ландау (к 4 мес) Формируются некоторые условные рефлексы (в основном связанные с кормлением, узнаванием матери) |
| 6 мес | Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7- 7,5 мес) Хватает игрушку Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес Различает знакомые и незнакомые лица (с 4-5 мес) Поворачивается на бок с 4 мес, со спины на живот - с 5 мес, с живота на спину - с 6 мес Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5-6 мес) Легко формируются условные рефлексы |
| 9-10 мес | Ползает (с 7 мес) Стоит с поддержкой (с 8-9 мес) Подражает движениям взрослых Произносит первые слова с 10-11 мес |
| 1-1,5 года | Ходит самостоятельно Говорит 10-12 простых слов к 1 году, 30-40 - к 1,5 годам Понимает запрет Знает название частей тела и отдельных предметов Приучается к опрятности Очень подвижен и любопытен |
| 2-3 года | Вначале подбирает по образцу предметы четырёх цветов, позднее называет четыре основных цвета Начинает употреблять сложные предложения Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки) |
При необходимости помимо общеклинического и неврологического обследования у детей применяют и лабораторно-инструменталь- ные исследования: исследование ликвора, нейросонографию (УЗИ мозга через большой родничок), ЭЭГ (регистрация биотоков мозга), реоэнцефалографию (РЭГ, исследование кровеносных сосудов мозга), электромиографию (регистрация биотоков мышц), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), допплерографию кровеносных сосудов головного мозга.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Под термином «физическое развитие ребёнка» понимают динамический процесс роста (увеличение длины, массы, отдельных частей тела) в разные периоды детства. На физическое развитие детей влияет множество факторов, что иногда чрезвычайно затрудняет выявление причин его нарушения. К основным критериям физического развития относят массу тела, длину тела, окружность головы, окружность грудной клетки, пропорции тела (телосложение, осанка). Основные показатели и формулы, применяемые для ориентировочной оценки физического развития ребёнка, приведены в табл. 2-3.
Таким образом, наиболее активно ребёнок растёт в 1-й год жизни. Так, масса тела новорождённого к 4,5-5 мес удваивается, а к 10-11 мес утраивается. Длина тела за год увеличивается на 25 см. В течение всей жизни человека только у детей до 3-месячного возраста окружность головы превышает окружность грудной клетки. У доношенных новорождённых эта разница составляет 2 см.
Таблица 2-3. Основные показатели физического развития детей
| Период развития | Показатели и формулы развития |
| Плод | Масса тела плода в 30 нед - 1300 г; на каждую последующую неделю прибавляют 200 г, на каждую недостающую - отнимают 100 г Длина тела плода в 25-40 нед: срок гестации в неделях+10 см Окружность головы плода в 34 нед - 32 см; на каждую по- следующую неделю прибавляют 0,5 см, на каждую недостающую - отнимают 1 см Окружность грудной клетки плода в 25-40 нед: срок гестации в неделях - 7 см |
| Новорождённый | Масса тела 3300-3500 г Длина тела 51-53 см Окружность головы 35-36 см Окружность грудной клетки 33-34 см Физиологическая убыль массы тела к 3-5-му дню жизни составляет 3-6%; масса тела восстанавливается к 7-10-му дню жизни |
| 1 мес | Прибавка массы тела (рассчитывают от массы тела при рождении) - 600 г Увеличение длины тела на 3-4 см Увеличение окружности головы на 2 см Увеличение окружности грудной клетки на 2 см |
| 3 мес | Среднемесячная прибавка массы тела - 700 г Увеличение длины тела ежемесячно - 3 см Увеличение окружности головы до 40 см (ежемесячная при- бавка 1,5-2 см) и окружности грудной клетки до тех же размеров |
| 6 мес | Среднемесячная прибавка массы тела - 700 г Увеличение длины тела ежемесячно (после 3 мес) на 2,5 см Увеличение окружности головы до 43 см (ежемесячная при- бавка после 3 мес - 1 см) |
| 1 год | Среднемесячная прибавка массы тела (после 6 мес) - 400- 600 г, масса тела к 1 году - 10-11 кг Увеличение длины тела от 6 до 9 мес на 1,5-2 см в месяц; от 9 до 12 мес - на 1 см в месяц. К 1 году длина тела увеличи- вается на 25 см и составляет 76-78 см Увеличение окружности головы до 46-47 см (ежемесячная прибавка после 6 мес - 0,5 см) |
| Старше 1 года | Масса тела после 1 года увеличивается в среднем на 2-2,5 кг в год до 10-11 лет; в дальнейшем масса рассчитывается по формуле nx5-20 кг, где n - возраст ребёнка от 12 до 15 лет. К 4-5 годам жизни длина тела новорождённого удваивается, т.е. составляет 100-106 см (ежегодная прибавка рассчитывается по формуле: длина тела годовалого ребёнка+6хп, где n - возраст в годах). Затем (до 15 лет) исходят из роста 8-летнего ребёнка, равного 130 см. На каждый последующий год прибавляют 5 см, на каждый недостающий отнимают 7 см. Окружность головы увеличивается за всю жизнь на 22 см (на 11 см в 1-й год жизни, затем на 1 см ежегодно до 5 лет и составляет в этом возрасте 50 см; в последующем до 15 лет по 0,6 см за год). |
Быстрое увеличение окружности головы косвенно свидетельствует об интенсивном развитии ЦНС в 1-й год жизни.
Для более точной оценки физического статуса разработаны соответствующие таблицы стандартов, в частности, центильные шкалы распределения, получившие широкое распространение во всем мире с середины 70-х годов XX века. Чаще всего применяют шкалу Стюарта. В ней выделены коридоры 3, 10, 25, 75, 90, 97. Для центильных кривых на оси абсцисс откладывают возраст ребёнка в годах, на оси ординат - значение соответствующего признака. Кривые разработаны с учётом половой принадлежности. Возрастной (идеальной) нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей того же возраста и пола. Нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25-75 центилей. Отклонения за пределы 97-го и 3-го центилей считают патологическими. В тех странах, где нет своих национальных таблиц, ВОЗ рекомендует применять в качестве международного стандарта графики, полученные Национальным центром по статистике здоровья.
Увеличение массы и длины тела у детей происходит неравномерно, волнообразно. Периоды «округления», когда нарастает преимущественно масса тела, приходятся на возраст 1-4 и 8-10 лет; периоды «вытяжения», когда нарастает преимущественно длина тела, - на возраст 5-7 и 11-15 лет.
При оценке физического развития необходимо также обращать внимание на эластичность кожи, толщину подкожной клетчатки, тур- гор мягких тканей, мышечный тонус, психомоторное развитие.
МЕТОДИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ
Измерение длины тела
Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют с помощью специального ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой (рис. 2-7 на вклейке). Макушку ребёнка необходимо плотно прижать к неподвижной поперечной планке ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находились в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким нажимом на колени, подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам (пальцы ребёнка расположены вертикально вверх).
У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины туловища. Ребёнок стоит на площадке ростомера спиной к шкале. Нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода необходимо расположить в одной горизонтальной плоскости, колени разогнуть, стопы плотно сдвинуть. Ребёнок касается шкалы затылком, межлопаточной областью, крестцом и пятками. Подвижную планку ростомера плотно, но без надавливания фиксируют к макушке.
Измерение массы тела
Массу тела грудного ребёнка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела детей старшего возраста проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.
Измерение окружности головы и груди
Окружность головы и груди измеряют с помощью мягкой сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади на наружный затылочный выступ, спереди проводят по над- бровным дугам (рис. 2-8 на вклейке). Ленту слегка сдавливают, чтобы прижать волосы. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижние углы лопаток при отведённых в сторону руках, а спереди проводят над сосками.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ
На физическое развитие детей влияют как генетические, так и экзогенные факторы.
• Влияние наследственности сказывается в основном после двух лет жизни. Выделяют два возрастных периода, когда корреляция между
• ростом родителей и детей наиболее значима: от 2 до 9 и от 14 до 18 лет. В этом возрасте соотношение массы и длины тела может существенно отличаться от идеального из-за выраженных конституциональных особенностей телосложения. Факторы окружающей среды (экзогенные факторы) оказывают большое воздействие на потенциал физического развития. Их подразделяют на внутриутробные и постнатальные.
Внутриутробные факторы
К внутриутробным факторам относят состояние здоровья родителей, их возраст, экологическую обстановку, в которой они живут, вредные привычки, профессиональные вредности, течение беременности матери и др.
Антропометрические показатели новорождённого достаточно устойчивы. Даже сравнительно небольшие отклонения от среднестатистических показателей, как правило, свидетельствуют о неблагополучии в состоянии новорождённого. В наиболее тяжёлых случаях, особенно когда страдает не только масса тела, но и его длина, диагностируют задержку развития плода, что нередко сочетается с различными пороками. В таком случае использование диапазона 25-75 центилей в качестве нормального показателя может привести к серьёзной недооценке состояния ребёнка. Задержка развития плода может быть как «симметричной», т.е. с равномерным снижением массы и длины тела, что свидетельствует о более тяжёлом поражении, так и «асимметричной». При симметричной задержке плод страдает и в первую и во вторую половину беременности; при асимметричной - только во вторую. Избыток массы тела характерен для отёчного синдрома, ожирения, лимфатико-гипопластического диатеза, для детей, родившихся от матерей с СД.
Окружность груди у новорождённого, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница больше 2 смчаще всего служит признаком гидроцефалии при перинатальном поражении ЦНС. При измерении окружности головы и груди необходимо учитывать возможность сохранения захождения костей черепа друг на друга, возникшего в процессе родов, толщину подкожной клетчатки, отёч- ность в области грудной клетки. Уменьшение окружности головы в сравнении с нормой при рождении чаще всего возникает в результате изменения её конфигурации. Микроцефалию выявляют значительно реже, чем компенсированную гидроцефалию.
Постнатальные факторы
К постнатальным факторам, влияющим на физическое развитие, относят питание, режим дня, эмоциональное состояние ребёнка,
климато-географические условия, хронические соматические и эндокринные заболевания.
• Умеренный дефицит питания задерживает нарастание массы, но на длину тела, как правило, не влияет. Более длительное голодание, несбалансированное питание с дефицитом микронутриентов приводит уже не только к дефициту массы, но и к отставанию в росте с изменением пропорций тела.
• Для детей раннего возраста характерна высокая двигательная активность, стимулирующая остеогенез и рост хряща. Однако необходимо следить за адекватностью физической подвижности возрасту ребён- ка. Так, избыточная вертикальная нагрузка при поднятии тяжестей приводит к обратному эффекту - торможению роста. Большое значение имеет не только правильно проведённое бодрствование, но и достаточный сон.
• У детей раннего возраста, особенно на первом году жизни, тесно взаимосвязаны физическое и нервно-психическое развитие. Отсутствие или недостаточность положительных, избыток отрицательных эмоций влияют на физическое состояние и могут быть одной из причин нарушений роста.
• Климато-географические условия относят к средовым факторам, влияющим на рост и развитие. Отмечено ускорение роста весной, торможение в осенне-зимний период. Жаркий климат и высокогорье тормозят рост, но могут ускорить биологическое созревание детей.
• Различные хронические заболевания ребёнка могут вызвать задержку роста, так как при них нарушаются метаболические процессы. Так, заметно страдают росто-весовые показатели при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА), муковисцидозе и др. Наиболее выраженные нарушения роста отмечаются при некоторых эндокринных заболеваниях.
Особенно быстро неблагоприятные факторы окружающей среды сказываются на физическом развитии детей раннего возраста, поэтому антропометрические показатели на первом году жизни фиксируют ежемесячно, а в возрасте от 1 года до 3 лет не менее чем 1 раз в полгода.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
При оценке физического статуса одновременно учитывают длину и массу тела. К вариантам нормы принято относить результаты из- мерений, отклоняющиеся в пределах 5-10% от среднестатистических показателей.
При раздельной оценке длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела
(«питание») может быть нормальной, сниженной (сниженное питание), низкой (недостаточное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).
• Нормальное физическое развитие (среднее гармоничное) - длина тела ребёнка соответствует его возрасту (?5-10%), а масса соответствует длине.
• Диспропорциональное (дисгармоничное) физическое развитие не соответствует возрасту при отклонении в длине или массе тела более чем на 10%. Оно может быть пропорциональным - и длина, и масса тела ребёнка снижены или повышены по сравнению с возрастной нормой более чем на 10%, и диспропорциональным - при несоответствии роста и массы тела друг другу.
В ХХ веке в развитых странах была отмечена акселерация, т.е. ускорение роста и развития детей во всех возрастных периодах, начиная с внутриутробного. За последние 40-50 лет длина тела новорождённых увеличилась на 1-2 см, годовалых детей - на 4-5 см. Средний рост детей в возрасте 15 лет за последние 100 лет стал больше на 20 см. Происходит также более быстрое развитие мышечной силы, ускорение биологического созревания, о чём свидетельствуют более ранние сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, полового созревания, в частности менструальной функции у девочек. Различают гармоничный и дисгармоничный тип акселерации.
• Гармоничный тип - и антропометрические показатели, и биологическая зрелость выше средних для данной возрастной группы.
• Дисгармоничный тип - усиление роста тела в длину не сопровождается ускорением полового развития или раннее половое созревание не сопровождается усилением роста в длину. Акселерация - результат сложного взаимодействия экзо- и эндогенных факторов (изменение генотипа из-за миграции населения и большого количества смешанных браков, изменившийся характер питания, климатических условий, научно-технический прогресс, влияющий на экологию). Ранее процесс акселерации рассматривали только как положительное явление, но в последние годы у таких детей выявляют более частые диспропорции развития отдельных систем организма, особенно нейроэндокринной и сердечно-сосудистой. В настоящее время процесс акселерации в экономически развитых странах замедлился. В будущем не ожидают значительного снижения возраста полового созревания или дальнейшего увеличения длины тела выше установившейся в течение тысячелетий нормы.
Практическое занятие 2
КОЖА
Кожа - наружный покров тела человека, служащий барьером между внутренней средой организма и внешней средой и участвующий в процессах обмена веществ, терморегуляции и др.
Анатомо-физиологические особенности кожи у детей
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ПРИДАТКОВ КОЖИ Кожа
Толщина различных слоёв кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
• Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорождённых тонок и состоит из 2-3 слоёв легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождённых и её розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда - годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи.
• Собственно кожа у новорождённых и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4-месячного возраста в коже ребёнка появляются первые элементы эластических волокон. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых.
Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождён- ных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных во- локон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.
Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.
Кожа новорождённых и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров пос- тепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается.
Кожа ребёнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D, обладает антибактериальным действием.
ОСОБЕННОСТИ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ КОЖИ
• У детей, особенно раннего возраста, защитная функция кожи низкая в связи с тем, что эпидермис имеет тонкий роговой слой, кератинизация выражена слабо, связь эпидермиса с дермой недостаточно прочна, в дерме слабо развита соединительная ткань, из-за недостаточного развития желёз поверхность кожи более сухая и её реакция близка к нейтральной, местный иммунитет недостаточно зрел. Состояние водно-липидной мантии отличается от её состояния у взрослых.
• Пигментообразующая функция кожи снижена, несмотря на большое количество меланоцитов, из-за их слабой стимуляции.
• Резорбционная функция кожи у детей повышена благодаря тонкости рогового слоя и, возможно, из-за недостаточного развития блестящего слоя, а также обильной васкуляризации. Поэтому при местном лечении токсические или гормональные мази могут оказывать выраженное системное действие.
• Выделительная функция кожи, связанная с потоотделением, несовершенна.
• Терморегулирующая функция кожи у детей снижена. В течение первых месяцев жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с относительно большой поверхностью тела, богатой васкуляризацией, значительным непосредственным испарением, несовершенством центра температурной регуляции. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребёнка, что приводит к необходимости создания для него оптимального температурного режима.
• Дыхательная функция кожи у детей выражена в восемь раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети. Загрязнение кожи и смазывание обширных её участков различными мазями и кремами нарушает процесс кожного дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии ребёнка.
• Синтетическая функция кожи в детском возрасте осуществляется полноценно уже с возраста 3-4 нед. Под влиянием естественного или искусственного УФО в коже синтезируется витамин D3, недостаток которого приводит к развитию рахита.
• Кожа как орган чувств хорошо функционирует уже с рождения. С раздражением кожных покровов связано выявление почти всех рефлексов новорождённого. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребёнок узнаёт мать с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пелёнками) может вызвать беспокойство новорождённого, нарушения его сна и аппетита.
В целом кожа детей, особенно в течение первого года жизни, очень чувствительна к инфекции, химическим и физическим раздражителям, влиянию атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению, слабее защищена от проникновения в неё химических субстанций, легко мацерируется. Анатомо-физиологические особенности кожи диктуют необходимость тщательного соблюдения гигиены, щадящего температурного режима, запрета применения раздражающих и токсических веществ и др.
Сальные железы
Сальные железы начинают функционировать внутриутробно. Их секрет образует творожистую смазку, покрывающую всю кожу плода. Она защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути. Сальные железы продолжают активно функционировать и на первом году жизни ребёнка, а затем их секреция снижается и вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков сальные железы часто закупориваются роговыми пробками, что способствует развитию угрей.
Потовые железы
• Формирование эккринных потовых желёз к рождению не заканчивается. Их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. В течение первых 3-4 мес железы функционируют недостаточно. Потоотделение начинается с возраста 3- 4 нед. У детей раннего возраста оно появляется при более высокой температуре, чем у детей старшего возраста. По мере созревания потовых желёз, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. Структура желёз достигает полного развития к 5-7 годам жизни, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.
• Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.
Волосы
Первичные волосы перед рождением или вскоре после рождения заменяются пушковыми за исключением области бровей, ресниц и кожи головы. Волосы у доношенных новорождённых не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что обусловливает лёгкое выпадение стержня волоса и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что более заметно у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. В период полового созревания волосы достигают своего окончательного развития.
Ногти
Ногти у доношенных новорождённых хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни наблюдают временную задержку роста ногтей, в связи с чем на ногтевой пластинке образуется так называемая «физиологическая черта». На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
Методика исследования кожи
Состояние кожи отражает течение многих патологических процессов в организме, поэтому правильная трактовка изменений кожи имеет большое значение для диагностики различных заболеваний. Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.
РАССПРОС И ОСМОТР
Осмотр ребёнка, по возможности, следует проводить при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают цвет кожи и его равномерность; влажность; чистоту [отсутствие высыпаний или других патологических элементов (шелушения, расчёсов, кровоизлияний и др.)]; состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка; целостность; состояние придат- ков кожи (волос и ногтей).
Цвет кожи
Цвет кожи зависит от её толщины и прозрачности, количества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени
развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания Hb в единице объёма крови и степени насыщения Hb кислородом.
В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребёнка может быть бледно-розовым или с различными оттенками жёлтого, красного, коричневого и чёрного цветов. Из па- тологических изменений цвета кожи у детей наиболее часто отмечают бледность, гиперемию, цианоз, желтуху и пигментацию.
Влажность кожи
О влажности кожи судят по её блеску. В норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блес- тит, нередко покрыта каплями пота. Чрезмерно сухая кожа - матовая, шероховатая.
Чистота кожи
Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они часто играют большую роль в диагностике заболевания. При вы- явлении патологических элементов на коже необходимо уточнить:
• время их появления;
• связь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарственными, инфекционными, химическими и др.),
• существование подобных симптомов в прошлом, их эволюцию (изменение окраски кожи, характера высыпаний);
• морфологический тип (см. ниже);
• размер (в миллиметрах или сантиметрах);
• количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро сосчитываемая при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся подсчёту);
• форму (округлая, овальная, неправильная, звёздчатая, кольцевидная и др.);
• цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);
• локализацию и распространённость (указывают все части тела, имеющие сыпь, преимущественную локализацию - голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);
• фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный);
• этапность и динамику развития элементов сыпи;
• особенности вторичных элементов, остающихся после угасания сыпи (шелушение, гиперили гипопигментация, корочки и др.). Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать разные слои кожи: эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, а в ряде случаев и придатки кожи: потовые и сальные железы, волося-
ные фолликулы. Они могут существенно отличаться друг от друга по морфологическим особенностям, характеру воспалительной реакции и другим признакам.
Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первичные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющие- ся на неизменённой коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырёк, пузырь, гнойничок). Вторичные элементы появляются в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина).
Первичные морфологические элементы
• Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых её участков.
- Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы, сопровождаются расширением кровеносных сосудов последней. Эти пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления.
+ Розеола - пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледно-розового, красного или пурпурного цвета. Множественные розеолы размером до 1-2 мм в диаметре описывают как мелкоточечную сыпь.
+ Макула - пятно диаметром от 6 до 20 мм. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 10 мм - крупнопятнистую сыпь.
+ Эритема - обширный участок однородного покраснения кожи более 20 мм в диаметре с чётко очерченными границами.
- Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят:
+ невусы (naevus, «родимое пятно») - пигментированное образование на коже, состоящее из невусных клеток, содержащих меланин;
+сосудистые пятна, обусловленные расширением или пролиферацией кровеносных сосудов кожи;
+ пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным содержанием меланина в коже;
+ геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм).
• Папула - небольшое (2-10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполооб-
разной поверхностью, обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоёв дермы. Папула со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в пустулу, оставляющую после себя рубчик.
• Бугорок - ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулё- мы. Бугорок плотнее папулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик.
• Узелок - ограниченное плотное, овальной или округлой формы образование диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях кожи или в подкожной клетчатке.
• Узел - плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в её толще образование размером 10 мм и более. Формируется при образовании клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные багрово-красные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называют узловатой эритемой.
• Волдырь - чётко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером от 3-4 мм и более (уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным расширением капилляров и, как правило, вызывают сильный зуд.
• Пузырёк - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырёк может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигмента- цию/депигментацию или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок.
• Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.
• Гнойничок - островоспалительное округлое образование размером от 1-2 до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).
Вторичные морфологические элементы
• Чешуйка - скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от размера чешуек различают листовидное
(размер чешуек более 5 мм), пластинчатое (1-5 мм) и отрубевидное шелушение (менее 1 мм). Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый.
• Корка - морфологический элемент, образующийся в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (жёлтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.
• Эрозия - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.
• Ссадина - линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.
• Лихенификация - выраженное уплотнение кожи, сопровождающееся усилением её рисунка и нарушением пигментации.
• Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, ранениях, ожогах, трофических нарушениях. Крупные язвенные дефекты наблюдают при инфекциях, распаде опухоли и нарушениях трофики.
• Рубец - разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте нарушения целостности кожного покрова. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, со временем бледнеют. Локализация и форма рубца позволяют судить о характере перенесённого повреждения или оперативного вмешательства и возможных его осложнениях. Своеобразные рубцовые изменения кожи в виде близко лежащих параллельных продольно идущих белых полос называют стриями. Обычно они вызваны перерастяжением кожи и надрывом в ней соединительнотканных волокон.
Состояние придатков кожи
При исследовании волос обращают внимание на равномерность их роста, определяют соответствие степени развития волосяного покрова на теле и его распределения возрасту и полу ребёнка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы. При осмотре ногтей обращают внимание на их форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегают к ногте- вому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз с особой осторожностью в участках её повреждения. При пальпации кожи оценивают влажность, температуру, эластичность.
• Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.
• Температуру тела можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже спины больного. Измеряют температуру тела обычно в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных больных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, температуру тела можно измерять в прямой кишке, полости рта, паховой складке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5-1 ?C ниже, чем в полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 ?C. Температура кожи отражает температуру внутренней среды организма. При симметричной пальпации можно определить локальное изменение температуры, чаще связанное с местным воспалением.
• Эластичность определяют поверхностным собиранием кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожно-жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки над рёбрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считают нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых полосок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на её месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Оценка состояния стенки кровеносных сосудов
Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании симптомов жгута, щипка и молоточкового симптома.
• Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут таким образом, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранён). Через 3-5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь. Патологическим считают появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.
• Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами обеих рук должно
быть 2-3 мм) и смещать её части поперёк длины складки в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кровоизлияния.
• Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен в случае появления на коже ребёнка геморрагий.
Дермографизм
Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с небольшим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5-20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризующий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1-10 мин красной полосой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние), сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохранения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.
Другие исследования
При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности биопсию кожи или её патологических образований. Для уточнения этиологии инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммунологическую реактивность оценивают по выраженности кожных реакций на введение туберкулина или других антигенов (Аг), при проведении кожных аллергологических проб.
Изменения кожи, возникающие в период новорождённости
• Физиологическая эритема : сразу после рождения возникает бледность, быстро сменяющаяся гиперемией кожи с небольшим цианотическим оттенком. Физиологическая эритема более выражена у недоношенных новорождённых, достигает максимума в течение 1-2 дней, а затем уменьшается, оставляя после себя мелкое шелушение.
• Токсическая эритема - полиморфные высыпания в виде папул, реже пустул, окружённых розовым венчиком, возникающие на 3-5-й день после родов. Через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает.
• Мраморность кожных покровов часто возникает у новорождённых вследствие несовершенства регуляции сосудистого тонуса.
• Синдром Арлекина наблюдают у новорождённых при морфофункциональной незрелости. Он проявляется резкой разницей в цвете
обеих половин тела в положении новорождённого на боку. При этом нижняя половина выглядит гиперемированной, верхняя - бледной, а разграничительная линия идёт точно по середине тела. Синдром сохраняется в течение нескольких дней или недель.
• Монголоидные пятна (пятна светло-серого или голубоватого цвета) наблюдают у новорождённых негроидной, монголоидной, изредка и европеоидной рас на коже крестца, задней поверхности бёдер, голеней, спины и плеч. Они возникают в результате скопления пигментных клеток в глубоких слоях кожи.
• В первые месяцы жизни на коже носа и соседних участках лица у детей обнаруживают мелкие бело-жёлтые образования (milia), представляющие собой кисты сальных желёз.
• Физиологическая гипербилирубинемия новорождённых. У большинства новорождённых на 2-3-й день жизни появляется желтуха, исчезающая к 7-10-му дню. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы), превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови в связанный (растворимый).
• Потница - дерматоз, обусловленный замедленным испарением пота у детей, в частности при перегревании. При этом происходит закупорка протоков потовых желёз, и на туловище появляются множественные прозрачные пузырьки без периферического венчика.
• Пелёночный дерматит вызывается воздействием физических, химических, ферментативных и микробных факторов при неправильном использовании пелёнок или подгузников. Места наиболее частой локализации - кожа промежности и бёдер.
ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаруживаемого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности.
Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой. Жировые клетки у новорождённых и грудных детей мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз).
Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).
Разный состав жира на разных участках тела объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.
Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.
Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.
Степень развития
Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.
По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой.
Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулем-калипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.
Распределение
Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.
Консистенция
Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.
Тургор мягких тканей
Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.
Наличие отёков
Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.
Выраженность и распространённость отёков может быть различной. Так, периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей. Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард).
Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 сек. прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тес- товатую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.
Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20- 25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.
Наличие эмфиземы
При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Лимфатические узлы - округлые или овальные образования различного размера, расположенные обычно в местах слияния лимфа- тических сосудов, являются частью лимфатической системы и выполняют барьерную и иммунную функции. Через них осуществляется дренаж определённых анатомических зон.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Окончательное формирование лимфатических узлов происходит в постнатальном периоде. У новорождённых капсула лимфатичес- ких узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты. Лимфатические узлы мелкие, мягкой консистенции, поэтому их пальпация вызывает затруднения. У новорождённых и детей первых лет жизни лимфатические узлы имеют характерный чёткообразный рисунок из-за перетяжек в области не сформированных полностью клапанов.
К 1 году жизни лимфатические узлы уже можно пропальпировать у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
К 3 годам жизни тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит медленно разрастающиеся ретикулярные клетки. К 7-8 годам в лимфатическом узле с выраженной ретикулярной стромой начинают постепенно формироваться трабекулы, прорастающие в определённых направлениях и образующие остов узла. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение: хорошо развитую соединительнотканную капсулу, трабекулы, фолликулы, более узкие синусы и менее обильную ретикулярную ткань, зрелый клапанный аппарат. У детей лимфатические узлы, расположенные рядом, соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами.
Максимальное количество лимфатических узлов насчитывают к 10 годам. В периоде полового созревания рост лимфатических узлов останавливается, они частично подвергаются обратному развитию. У взрослого человека насчитывают более 400 лимфатических узлов.
Реакцию лимфатических узлов на различные (чаще всего инфекционные) агенты выявляют у детей начиная с 3-го месяца жизни. В 1-2 года барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции.
В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут служить механическим барьером и отвечать на присутствие возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часто возникают лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзе).
К 7-8 годам становится возможным подавление инфекции в пределах лимфатического узла. В этом возрасте и у более старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
Доступны пальпации следующие группы периферических лимфатических узлов (первые 7 групп из перечисленных ниже объединяют под общим названием «шейные лимфатические узлы», рис. 2-9).
Рис. 2-9. Шейные лимфатические узлы: 1 - надключичные; 2 - задние шейные; 3 - затылочные; 4 - сосцевидные; 5 - подбородочные; 6 - поднижнечелюстные; 7 - поверхностные передние шейные. (Из: Пропедевтика детских болезней. / под ред. А.А. Баранова. - М.: Медицина, 1998.)
1. Затылочные, расположенные на буграх затылочной кости; собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.
2. Сосцевидные, расположенные за ушами в области сосцевидного отростка, и околоушные, локализованные впереди уха на околоушной слюнной железе; собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода.
3. Поднижнечелюстные, расположенные под ветвями нижней челюсти; собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.
4. Подбородочные (обычно по одному с каждой стороны), собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.
5. Переднешейные, расположенные кпереди от m. sternocleidomastoideus, преимущественно в верхнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи лица, от околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.
6. Заднешейные, расположенные по заднему краю от m. sternocleidomastoideus и перед трапециевидной мышцей, преимущественно в нижнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.
7. Надключичные, расположенные в области надключичных ямок; собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.
8. Подключичные, расположенные в подключичных областях; собирают лимфу с кожи грудной клетки и плевры.
9. Подмышечные, расположенные в подмышечных ямках; собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.
10. Торакальные, расположенные кнутри от lin. axillaris anterior под нижним краем m. pectoralis major; собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, частично от лёгких и грудных желёз.
11. Локтевые, или кубитальные, расположенные в sulcus bicipitalis (желобке двуглавой мышцы); собирают лимфу с кожи III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.
12. Паховые, расположенные по ходу паховой связки; собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов и заднего прохода.
13. Подколенные, расположенные в подколенной ямке; собирают лимфу с кожи стопы.
Знание расположения лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, помогает в определении входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения патологического агента иногда не обнаруживают никаких изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Расспрос и осмотр
Ребёнок или его родители могут сами заметить выраженное увеличение лимфатических узлов; при лимфадените возможны жалобы на боль, появление припухлости или покраснения в области расположения лимфатических узлов.
При осмотре можно обнаружить лишь значительно увеличенные и поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожных покровов и отёк подкожной жировой клетчатки над воспалённым лимфатическим узлом.
Пальпация
При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на следующие параметры.
• Величина (в норме диаметр лимфатических узлов не превышает 0,5 см, т.е. не больше размера горошины). Различают следующие размеры лимфатических узлов: с просяное зерно (I степень), чечевицу (II степень), горошину (III степень), боб (IV степень), лесной орех (V степень), голубиное яйцо (VI степень). Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространённым или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре.
• Количество (не более трёх пальпируемых узлов в группе - единичные лимфатические узлы, более трёх - множественные).
• Консистенция (мягкие, эластичные, плотные), в значительной степени зависящая от давности патологии; при хроническом течении процесса узлы бывают плотными, в острой фазе - мягкими.
• Подвижность (в норме узлы подвижны).
• Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (в норме не спаяны).
• Чувствительность и болезненность при пальпации (в норме нечувствительны и безболезненны), указывающие на острый воспалительный процесс.
Пальпацию симметричных групп лимфатических узлов (за исключением локтевых) производят одномоментно, обеими руками. Обычно у здоровых детей можно пропальпировать не более трёх групп лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). В норме не пальпируются подбородочные, над- и подключичные, торакальные, кубитальные и подколенные узлы. Состояние лимфатических узлов соответствует норме, если они размером менее горошины, единичные, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные.
Кроме клинического исследования лимфатических узлов, при необходимости более точной диагностики характера их поражения выполняют пункцию, биопсию и лимфографию.
Практическое занятие 3
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Опорно-двигательный аппарат состоит из костей, мышц, связок, сухожилий, хрящей, суставов и суставных капсул и предназначен для обеспечения изменения положения тела и передвижения в пространстве.
Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата
ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ
• К моменту рождения ребёнка процесс оссификации полностью не завершён. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах начинают появляться только на последнем месяце внутриутробного развития и к рождению намечаются в телах и дугах позвонков, эпифизах бедренных и большеберцовых костей, а также пяточных, таранных и кубовидных костях. Точки окостенения в эпифизах остальных костей развиваются уже после рождения в течение первых 5-15 лет, причём последовательность их появления достаточно постоянна. Совокупность имеющихся у ребёнка ядер окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и носит название «костный возраст».
• После рождения ребёнка кости интенсивно растут. Рост костей в длину происходит благодаря наличию эпифизарного хряща (небольшой прослойки хрящевой ткани между окостеневающим эпифизом и диафизом). Периферический край этого хряща на поверхности кости называют эпифизарной линией. Эпифизарный хрящ выполняет костеобразующую функцию до достижения костью её окончательных размеров (18-25 лет). В последующем он замещается костной тканью и срастается с эпифизом. Рост кости в толщину происходит за счёт надкостницы, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани).
• Костная ткань новорождённых имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. Костные пластинки немногочисленны, располагаются неправильно. Гаверсовы каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. Объёмы внутрикостных пространств невелики и формируются с возрастом. По мере роста происходит многократная перестройка кости с заменой к 3-4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую, с вторичными гаверсовыми структурами.
• Перестройка костной ткани у детей происходит более интенсивно. В течение первого года жизни ремоделируется 50-70% костной ткани, а у взрослых за год - всего 5%.
• По химическому составу костная ткань ребёнка содержит больше воды и органических веществ и меньше минеральных веществ, чем у взрослых. У новорождённых фосфат кальция составляет 1/2 массы кости, а у взрослых - 4/5. С возрастом содержание в кости гидроксиапатита (основного её минерального компонента) увеличивается. Волокнистое строение и особенности химического состава обусловливают большую эластичность костей у детей и их податливость при сдавлении. Кости у детей менее ломкие, но легче изгибаются и деформируются.
• Поверхности костей у детей сравнительно ровные. Костные выступы формируются по мере развития и активного функционирования мышц.
• Кровоснабжение костной ткани у детей более обильное, чем у взрослых, за счёт большего количества и большой площади ветвления диафизарных, метафизарных и эпифизарных артерий. К двум годам у ребёнка складывается единая система внутрикостного кровообращения. Обильная васкуляризация обеспечивает интенсивный рост костной ткани и быструю регенерацию костей после переломов. Вместе с тем богатое кровоснабжение с наличием хорошо развитых, перфорирующих ростковый хрящ эпиметафизарных сосудов создаёт анатомические предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2-3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте - в метафизах).
• Надкостница у детей более толстая, чем у взрослых, в результате чего при травме возникают поднадкостничные переломы по типу «зелёной ветки». Функциональная активность надкостницы у детей существенно выше, чем у взрослых, что обеспечивает быстрый поперечный рост костей.
• Во внутриутробном периоде и у новорождённых все кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится жёлтый костный мозг, представляющий собой перерождённую строму с жировыми включениями. Лишь к 12 годам кости ребёнка по внешнему строению и гистологическим особенностям приближаются к таковым взрослого человека.
ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА И СУСТАВОВ РЕБЁНКА
Череп
Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, соединённых с помощью широких хрящевых и соединитель- нотканных прослоек. Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) не сформированы и начинают закрываться только с 3-4 мес жизни. Края костей ровные, зубцы образуются только на 3-м году жизни ребёнка. Формирование швов между костями черепа заканчивается к 3-5 годам жизни. Зарастание швов начинается после 20-30 лет.
Наиболее характерная особенность черепа новорождённого - наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа), благодаря чему череп очень эластичен, его форма может из- меняться во время прохождения головки плода через родовые пути (рис. 2-10).
• Большой родничок расположен в месте пересечения венечного и сагиттального швов. Его размеры - от 1,5x2 см до 3x3 см при измерении между краями костей. Закрывается большой родничок обыч-
Рис. 2-10. Череп новорождённого. А - вид сбоку: 1 - ламбдовидный шов; 2 - малый родничок; 3 - теменная кость; 4 - большой родничок; 5 - венечный шов; 6 - клиновидный родничок, 7 - большое крыло клиновидной кости; 8 - чешуйчатая часть височной кости; 9 - сосцевидный родничок. Б - вид сверху: 1 - малый родничок; 2 - сагиттальный шов; 3 - теменная кость; 4 - большой родничок; 5 - лобная кость. (Из: Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека. Т. 1. М., 2001.)
но к возрасту 1-1,5 лет (в настоящее время нередко уже к 9-10 мес жизни).
• Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, к моменту рождения закрыт у 3/4 здоровых доношенных детей, а у остальных закрывается к концу 1-2 мес жизни.
• Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных детей при рождении закрыты.
Мозговой отдел черепа по объёму больше лицевого у новорождён- ного в 8 раз (у взрослых только в 2 раза). Глазницы у новорождённого широкие, лобная кость состоит из двух половин, надбровные дуги не выражены, лобная пазуха не сформирована. Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин.
На первом году жизни происходит быстрое и равномерное увеличение размеров черепа, толщина костей увеличивается в 3 раза. На 1-2-м году срастаются половины нижней челюсти, на 2-3-м году в связи с усилением функции жевательных мышц и завершением прорезывания молочных зубов усиливается рост лицевого черепа. С 3 до 7 лет наиболее активно растёт основание черепа и к 7 годам его рост в длину в основном заканчивается. В возрасте 7-13 лет череп растёт более медленно и равномерно. В это время завершается сращение отдельных частей костей черепа.
Позвоночник
Позвоночник новорождённого имеет вид пологой дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы формируются с 3-4 мес. Шейный лордоз возникает после того, как ребёнок начинает держать голову. Когда ребёнок начинает сидеть (5-6 мес), появляется грудной кифоз. Поясничный лордоз начинает формироваться после 6-7 мес, когда ребёнок начинает сидеть, и усиливается после 9-12 мес, когда ребё- нок начинает стоять и ходить. Одновременно компенсаторно формируется крестцовый кифоз. Изгибы позвоночного столба становятся хорошо заметными к 5-6 годам. Благодаря изгибам увеличивается эластичность позвоночного столба, смягчаются толчки и сотрясения при ходьбе, прыжках и т.д.
В связи с незавершённостью формирования позвоночника и слабым развитием мышц, фиксирующих позвоночник, у детей легко возникают патологические изгибы позвоночника (например, сколиоз) и нарушения осанки.
Грудная клетка
Грудная клетка новорождённого имеет конусовидную форму, её переднезадний размер больше поперечного. Рёбра отходят от позвоночника почти под прямым углом, расположены горизонтально. Грудная
клетка как бы находится в положении максимального вдоха. Глубину вдоха обеспечивают в основном экскурсии диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную харрисонову борозду.
Когда ребёнок начинает ходить, грудина опускается, и рёбра постепенно принимают наклонное положение. К 3 годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки сравниваются по величине, увеличивается угол наклона рёбер, становится эффективным рёберное дыхание.
К школьному возрасту грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трёх её форм (коническая, плоская или цилиндрическая).
Кости таза
Форма таза у детей раннего возраста напоминает воронку. Изменение формы и размеров таза происходит под влиянием веса тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов. Разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметной после 9 лет: у мальчиков таз более высокий и узкий.
До 12-14 лет тазовая кость состоит из трёх отдельных соединён- ных хрящом костей, сращённые тела которых образуют вертлужную впадину. Вертлужная впадина у новорождённого овальная, глубина её значительно меньше, чем у взрослого, вследствие чего большая часть головки бедренной кости расположена вне её. Постепенно с ростом тазовой кости в толщину и формированием края вертлужной впадины головка бедренной кости глубже погружается в полость сустава.
Конечности
У новорождённых конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних.
У новорождённого и ребёнка первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S- образная). Формирование суставных поверхностей, связочного аппарата и сводов стопы происходит постепенно, после того как ребёнок начинает стоять и ходить и по мере окостенения костей стопы.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ
К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. У новорождённых уже присутствуют все анатомические элементы суставов, однако эпифизы сочленяющихся костей состоят из хряща.
Капсулы суставов новорождённого туго натянуты, а большинство связок отличается недостаточной дифференцировкой образующих их
волокон, что определяет их большую растяжимость и меньшую прочность, чем у взрослых. Эти особенности обусловливают возможность подвывихов, например головки лучевой кости, плечевой кости.
Развитие суставов наиболее интенсивно происходит в возрасте до 3 лет вследствие значительного увеличения двигательной активности ребёнка. За период с 3 до 8 лет у детей постепенно возрастает ам- плитуда движений в суставах, активно продолжается процесс перестройки суставной капсулы и связок, увеличивается их прочность. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок в основном завершается лишь к 13-16 годам жизни.
Зубы
Молочные зубы у детей прорезываются обычно с возраста 5-7 мес в определённой последовательности, при этом одноимённые зубы на правой и левой половине челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12- 15 мес - передние коренные (моляры), в 18-20 мес - клыки, в 22- 24 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребёнка имеются 20 молочных зубов. Для ориентировочного определения должного ко- личества молочных зубов можно использовать следующую формулу:
Х = n - 4,
где Х - количество молочных зубов; n - возраст ребёнка в месяцах.
Период замены молочных зубов на постоянные носит название периода сменного прикуса. Постоянный зуб прорезывается обычно через 3-4 мес после выпадения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - критерий биологического созревания ребёнка (зубной возраст).
В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствует стёртость зубов.
Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прямым, появляются физиологические промежутки между молочными зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более широких зубов) и их стёртость.
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Порядок прорезывания постоянных зубов обычно следующий: в 5-7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7-8 лет - внутренние резцы, а в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры и в 11-12 лет - задние премоляры и клыки, в 10-14 - вторые моляры, в 18-25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать). Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:
X = 4n - 20,
где Х - число постоянных зубов, n - возраст ребёнка в годах.
У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела, расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - важный показатель биологического созревания ребёнка. Постоянный прикус в норме должен быть ортогнатическим или прямым.
Методика исследования костной системы и суставов
РАССПРОС
При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъявляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов, ограничение подвижности.
При болевом синдроме следует уточнить локализацию боли (кости, суставы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая, пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, периодическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба, движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).
При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их появления.
При сборе анамнеза следует оценить отягощённость семейного анамнеза по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекционным заболеваниям; уточнить связь начала заболева- ния с каким-либо предшествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).
ОСМОТР
Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя, лёжа и в движении, последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотр головы
• При осмотре головы оценивают следующие параметры. Форма черепа. У здорового ребёнка она обычно округлая. Вытянутый, продолговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация черепа в виде черепицеобразного распо-
ложения костей черепа относительно друг друга иногда является следствием прохождения головки ребёнка через родовые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией остеоидной ткани (например, при рахите), формируется «олимпийский лоб», при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошенность затылочной кости.
• Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого может быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припухлость над одной или несколькими костями черепа - родовая опухоль; плотная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалгематомой.
• Размеры головы. Уменьшение размеров головы носит название микроцефалии, увеличение - макроцефалии.
• Состояние верхней и нижней челюсти, количество и состояние зубов, особенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоянный прикус - ортогнатический или прямой.
Осмотр грудной клетки
При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.
• Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность. Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная («куриная грудь») с выбуханием грудины; воронкообразная («грудь сапожника» ) с западением грудины. Также отмечают наличие харрисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.
• Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип: нормостенический (угол примерно равен 90?), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).
Осмотр позвоночника
При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры.
• Физиологические изгибы и их выраженность (возможно как увеличение, так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позвоночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулёзном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника возникает при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите (ЮАС).
• Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о наличии сколиоза и другой патологии).
Осмотр конечностей
При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.
• Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить костные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.
• Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу).
• Форму: может быть вальгусное (X-образное) или варусное (О-образное) искривление нижних конечностей.
• Состояние суставов (форма, наличие припухлости, гиперемии и др.). Различают дефигурацию - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки и деформацию - стойкое изменение формы сустава, обусловленное пролиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза сустава. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации: «веретенообразную» - при поражении проксимальных межфаланговых суставов; «сосискообразную» - при воспалении преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопровождающиеся гиперемией и отёчностью пальцев. Изменения в виде «муляжной кисти» - сгибательные контрактуры пальцев, склеродактилия, истончение концевых фаланг пальцев характерны для склеродермии. Узкие удлинённые кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия или «паучьи пальцы») характерны для синдрома Марфана.
При осмотре лучезапястных суставов иногда наблюдают деформацию типа «ласты моржа» со сглаженностью контуров и возможной девиацией кнаружи.
При осмотре стопы можно отметить уплощение продольного или поперечного её сводов - плоскостопие. До 2 лет плоскостопие считают физиологическим, а у более старших детей - патологическим. «Конская стопа» с подъёмом пятки и опущением переднего отдела стопы развивается вследствие контрактуры ахиллова сухожилия. Возможны вальгусная или варусная деформация стопы.
От состояния позвоночника и суставов нижних конечностей зависит походка больного. При анталгической походке происходит быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую при наличии боли в нижнем отделе позвоночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы. При болезненности в области пятки ребёнок встаёт на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латеральную поверхность, поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперёд, укорочением шага. «Утиная походка» (вперевалку) может возникать при двухстороннем пораже- нии тазобедренных суставов.
ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация костей
Пальпация позволяет оценить плотность костной ткани и её цельность, гладкость поверхности костей, выявить болезненность в костях и уточнить её локализацию, оценить состояние суставов.
• Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Можно выявить краниотабес - патологическое размягчение теменных и затылочной костей; определить состояние и размеры большого родничка (измерение производят между средними точками противостоящих краёв).
• При пальпации рёбер у здоровых детей ощущают едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («чётки») связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и малоберцовых костей («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга»).
• При пальпации позвоночника болезненность связана с воспалительными или дистрофическими изменениями в позвонках, межпозвонковых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе.
Пальпация суставов
При пальпации суставов выявляют болезненность, повышение местной температуры, скопление избыточного количества жидкости (феномен флюктуации). Окружность суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне у парных суставов и сравнивают показания между собой. Необходимо определить объём пассивных и активных движений в суставах. Ориентировочно функцию суставов оценивают, предлагая больному выполнить определённые действия:
• для оценки функции позвоночника - наклоны головы вперёд (коснуться подбородком груди) и назад, коснуться ухом плеча, совершить повороты головы в стороны, выполнить наклоны вперёд (коснуться пальцами рук пола), назад, в стороны;
• височно-нижнечелюстной сустав - максимально широко открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, совершить её движения из стороны в сторону;
• плечевой сустав - поднять руки над головой перед собой и по бокам, коснуться кистью противоположной лопатки за спиной, достать кистью противоположное ухо, проведя руку за головой;
• лучезапястный сустав - сложить ладони и согнуть их под прямым углом к предплечьям, сложить кисти рук тыльной стороной и согнуть их под прямым углом к предплечьям;
• межфаланговые суставы - сжать кисть в кулак;
• крупные суставы нижних конечностей - присесть на корточки, сесть на колени, коснувшись при этом ягодицами пяток;
• тазобедренный сустав - привести колено к груди, развести согнутые в коленях и тазобедренных суставах ноги, выполнить ротационные движения, для определения подвывиха одного или обоих бёдер дополнительно проверяют симптом скольжения - при потягивании за ногу происходит смещение головки бедренной кости относительно таза;
• коленный сустав - привести пятку к ягодице, выпрямить ногу;
• голеностопный сустав - произвести сгибание и разгибание;
• межфаланговые суставы пальцев ног - произвести сгибание и разгибание.
Более точно амплитуду активных и пассивных движений определяют с помощью угломера (гониометра). Наличие боли, мышечного напряжения или ограничения подвижности позволяют заподозрить патологию суставов. Гипермобильность суставов характерна для некоторых дисплазий соединительной ткани.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития и переломы костей, воспалительные, опу- холевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст). В последние годы для оценки состояния костей и суставов стали использовать УЗИ, КТ и МРТ.
Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторным, в частности биохимическим, исследованиям. При метаболических заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также концентрация оксипролина в крови и моче.
Для уточнения причин артрита проводят исследование синовиальной жидкости и биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Мышечная система включает более 600 мышц, большинство из которых участвует в выполнении различных движений.
Анатомо-физиологические особенности мышечной системы
К моменту рождения количество мышц у ребёнка почти такое же, как у взрослого, однако наблюдают существенные различия в отно- шении массы, размеров, структуры, биохимии, физиологии мышц и нервно-мышечных единиц.
• Скелетные мышцы у новорождённого анатомически сформированы и сравнительно хорошо развиты. К 2 годам относительная масса мышц несколько уменьшается, а затем в связи с нарастанием двигательной активности ребёнка вновь увеличивается и к 15 годам составляет 32-33% массы тела (у взрослых - 40-44%).
• У новорождённого мышечные волокна расположены рыхло, их толщина 4-22 мкм. В постнатальном периоде рост мышечной массы происходит в основном за счёт утолщения мышечных волокон, и к 18-20 годам их диаметр достигает 20-90 мкм. В целом мышцы у детей раннего возраста более тонкие и слабые, а мышечный рельеф сглажен и становится отчётливым обычно только к 5-7 годам жизни.
• Фасции у новорождённого тонкие, рыхлые, легко отделяются от мышц. Слабое развитие сухожильного шлема и рыхлое соединение его с надкостницей костей свода черепа предрасполагают к образованию гематом при прохождении ребёнка через родовые пути. Созревание фасций начинается с первых месяцев жизни ребёнка и связано с функциональной активностью мышц.
• Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полностью, что сочетается с незрелостью сократительного аппарата скелетных мышц. По мере роста ребёнка происходит совершенствование двигательной иннервации фазных скелетных мышечных волокон и формирование дефинитивных нервно-мышечных единиц.
• Скелетные мышцы у новорождённых характеризуются меньшим содержанием сократительных белков (у новорождённых их в 2 раза меньше, чем у детей старшего возраста), наличием фетальной формы миозина, обладающего небольшой АТФ-азной активностью. По мере роста ребёнка фетальный миозин замещается дефинитивными миозинами, увеличивается содержание тропомиозина и саркоплазматических белков.
• Мышцы ребёнка характеризуются рядом функциональных особенностей: во внутриутробном периоде скелетные мышцы отличаются низкой возбудимостью. Мышца воспроизводит лишь 3-4 сокращения в секунду. С возрастом число сокращений доходит до 60-80 в секунду. Созревание нервно-мышечного синапса приводит к значительному ускорению перехода возбуждения с нерва на мышцу. У новорождённых мышцы не расслабляются не только во время бодрствования, но и во сне. Постоянную их активность объясняют участием мышц в теплопродукции (так называемый сократительный термогенез) и в метаболических процессах организма, в стимуляции развития самой мышечной ткани.
Мышечный тонус - ориентир при определении гестационного возраста новорождённого. У здоровых детей первых 2-3 мес жизни отмечают повышенный тонус мышц сгибателей, так называемый физиологический гипертонус, связанный с особенностями функционирования ЦНС и приводящий к некоторому ограничению подвижности в суставах. Гипертонус в верхних конечностях исчезает в 2-2,5 мес, а в нижних - в 3-4 мес. Глубоко недоношенные дети (срок гестации менее 30 нед) рождаются с общей мышечной гипотонией. У ребёнка,
родившегося на 30-34 нед беременности, нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Флексия верхних конечностей появляется только у детей, родившихся после 34 нед беременности. После 36-38 нед отмечают флексорное положение как нижних, так и верхних конечностей.
Рост и развитие мышц у детей происходит неравномерно и зависит от их функциональной активности. У новорождённого слабо развиты мимические и жевательные мышцы. Они заметно укрепляются после прорезывания молочных зубов. Отчётливо выражены возрастные особенности диафрагмы. Её купол у новорождённых более выпуклый, сухожильный центр занимает относительно малую площадь. По мере развития лёгких выпуклость диафрагмы уменьшается. У детей до 5 лет диафрагма расположена высоко, что связано с горизонтальным ходом рёбер.
У новорождённых слабо развиты мышцы, апоневрозы и фасции живота, что обусловливает выпуклую форму передней брюшной стенки, сохраняющуюся до 3-5 лет. Пупочное кольцо у новорождённого ещё не сформировано, особенно в верхней его части, в связи с чем возможно образование пупочных грыж. Поверхностное паховое кольцо образует воронкообразное выпячивание, более выраженное у девочек.
У новорождённого преобладает масса мышц туловища. В первые годы жизни ребёнка в связи с нарастанием двигательной активности быстро растут мышцы конечностей, причём развитие мышц верхних конечностей на всех этапах опережает развитие мышц нижних конечностей. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, гораздо позднее - мышцы кисти, что приводит к трудностям в выполнении тонкой ручной работы до 5-6-летнего возраста. До 7 лет у детей недостаточно развиты мышцы ног, в связи с чем они плохо переносят длительные нагрузки. Мышцы, обеспечивающие вертикальное положение тела, наиболее быстро растут после 7 лет, особенно у подростков 12-16 лет. Совершенствование точности и координации движений наиболее интенсивно происходит после 10 лет, а способность к быстрым движениям развивается лишь к 14 годам.
Интенсивность прироста мышц и мышечной силы связана с полом. Показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Относительная сила мышц (на 1 кг массы тела) до 6-7 лет изменяется незначительно, а затем к возрасту 13-14 лет быстро увеличивается. Мышечная выносливость с возрастом также растёт и у 17-летних вдвое превышает аналогичные показатели 7-летних детей.
Методика исследования мышечной системы
Расспрос
Наиболее частые жалобы при поражении мышечной системы - боли в мышцах (миалгии) и снижение мышечной силы. При сборе анамнеза следует по возможности выяснить время возникновения этих жалоб, провоцирующие факторы, связь с другими патологическими симптомами, имеющимися у ребёнка, семейно-наследственный анамнез.
Осмотр и пальпация
При осмотре и пальпации в первую очередь оценивают степень развития мышц. Также необходимо оценить такие важнейшие показатели состояния мышечной системы, как тонус, силу и двигательную актив- ность мышц.
Степень развития мышц. У здоровых детей мышцы упругие на ощупь, одинаковые на симметричных участках тела и конечностей. Различают 3 степени развития мышц.
• Хорошее - контуры мышц туловища и конечностей в покое хорошо видны, живот втянут или незначительно выдаётся вперёд, лопатки подтянуты к грудной клетке, при напряжении усиливается рельеф сокращённых мышц.
• Среднее - мышцы туловища развиты умеренно, а конечностей - хорошо, при напряжении отчётливо изменяется их форма и объём.
• Слабое - в покое мышцы туловища и конечностей плохо контурируются, при напряжении рельеф мышц изменяется едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.
Недостаточное развитие мышц возникает у детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при дистрофии, обусловленной нарушением питания, наличием хронических соматических заболеваний, патологии нервной системы, генерализованного поражения суставов и т.д. Крайняя степень слабого развития мышц - атрофия. При этом состоянии масса мышечной ткани резко уменьшена, а брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. При мышечной атрофии происходит обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с развитием истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности. Асимметрия мышечной массы предполагает неодинаковую степень развития одноимённых групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно сравнивают аналогичные мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для более точной оценки измеряют сантиметровой лентой и сравнивают окружности левой и правой конечностей на одинаковых
уровнях. Мышечная асимметрия - следствие недоразвития, травмы, патологии нервной системы, некоторых ревматических заболеваний (односторонней склеродермии, ЮРА) и др.
При пальпации обнаруживают локальную или распространённую болезненность, а также уплотнения по ходу мышц, что связано с воспалительными изменениями, очаговым или диффузным отложением в них кальция.
Мышечный тонус. Мышечный тонус - рефлекторное напряжение мышц, контролируемое ЦНС и зависящее также от происходящих в мышце метаболических процессов. Снижение или отсутствие тонуса называют гипотонией или атонией мышц соответственно, нормальный тонус - нормотонией мышц, высокий тонус - мышечной гипертонией.
Предварительное представление о состоянии мышечного тонуса получают при визуальной оценке позы и положения конечностей ребён- ка. Поза здорового новорождённого (руки согнуты в локтях, колени и бёдра подтянуты к животу) свидетельствует о наличии у него физиологического гипертонуса сгибателей. При снижении мышечного тонуса новорождённый лежит на столе с вытянутыми руками и ногами. У детей более старшего возраста снижение тонуса мышц приводит к нарушениям осанки, крыловидным лопаткам, чрезмерному поясничному лордозу, увеличению живота и др.
Мышечный тонус исследуют, оценивая сопротивление мышц, возникающее при пассивных движениях в соответствующих суставах (конечность при этом должна быть максимально расслаблена).
• Выделяют два вида повышения тонуса.
- Мышечная спастичность - сопротивление движению выражено только в начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как бы уменьшается (феномен «складного ножа» ) . Возникает при перерыве центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживания сегментарного рефлекторного аппарата.
- Мышечная ригидность - гипертонус постоянен или нарастает при повторении движений (феномен «восковой куклы» или «свинцовой трубки»). При исследовании мышечного тонуса возникает прерывистость, ступенчатость сопротивления (феномен «зубчатого колеса»). Конечность может застывать в той позе, которую ей придают, - пластический тонус. Возникает при поражении экстрапирамидной системы.
• При мышечной гипотонии выявляют отсутствие сопротивления при пассивных движениях, дряблую консистенцию мышц, увеличение объёма движений в суставах (например, переразгибание). Существует несколько проб, позволяющих судить о состоянии мышечного тонуса у детей.
- Симптом возврата - ножки новорождённого, лежащего на спине, разгибают, выпрямляют и прижимают к столу на 5 с, после чего отпускают. При наличии у новорождённого физиологического гипертонуса ножки сразу же возвращаются в исходное положение, при сниженном тонусе полного возврата не происходит.
- Проба на тракцию - лежащего на спине ребёнка берут за запястья и стараются перевести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (первая фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к исследующему (вторая фаза). При гипертонусе отсутствует первая фаза, а при гипотонусе - вторая фаза.
- Симптом «верёвочки» - исследователь, стоя лицом к ребёнку, берёт его в свои руки и совершает вращательные движения попеременно то в одну, то в другую сторону, оценивая при этом степень активного мышечного сопротивления.
- Симптом «дряблых плеч» - плечи ребёнка обхватывают сзади двумя руками и активно поднимают вверх. При мышечной ги- потонии это движение даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.
Объём движений. Оценивают объём как активных, так и пассивных движений.
• Активные движения изучают в процессе наблюдения за ребёнком во время игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседаний, наклонов, подниманий рук и ног, перешагиваний через препятствия, подъёма и спуска по лестнице и т.д.). Ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах указывает на поражение нервной системы (парезы или параличи), мышц, костей, суставов.
• Пассивные движения исследуют, последовательно производя сгибание и разгибание в суставах: локтевых, тазобедренных, голеностопных и т.д. У новорождённых и детей первых 3-4 мес жизни отмечают ограничение движений в суставах, обусловленное физиологическим гипертонусом. Ограничение пассивных движений у детей старшего возраста указывает на повышение мышечного тонуса или поражение суставов.
Сила мышц. Силу мышц оценивают по степени усилия, необходимого для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. У детей раннего возраста пытаются отнять схваченную ими игрушку. Старших детей просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги). О состоянии мышечной силы косвенно можно судить по тому, как ребёнок выполняет приседания, подъём и спуск по лестнице, вставание с пола или с кровати, одевание и раздевание и т.д. Мышечная сила отчётливо увеличивается с возрастом. Как правило, ведущая рука сильнее и в целом мышечная сила у мальчиков
больше, чем у девочек. О мышечной силе более объективно судят по показаниям динамометра (ручного и станового).
Лабораторные и инструментальные исследования
При заболеваниях мышечной системы исследуют биохимические показатели крови (активность креатинфосфокиназы, мышечной фрак- ции лактатдегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз, концентрацию аминокислот и креатина в крови и моче, содержание миоглобина в крови и моче), определяют наличие аутоантител. Для уточнения диагноза проводят генетические и морфологические исследования (биопсию мышц).
Среди инструментальных методов для выяснения причины снижения мышечной силы в клинической практике наиболее часто при- меняют электромиографию - метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий, например, дифференцировать первичную патологию мышц от их поражений при заболеваниях нервной системы. Мышечную возбудимость оценивают с помощью хронаксиметрии, мышечную работоспособность - эргографом и эргометром.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Полость носа и околоносовые пазухи
У детей раннего возраста носовые ходы узкие, раковины относительно толстые, нижний носовой ход формируется к 4 годам. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже незначи- тельный её отёк при развитии ринита затрудняет дыхание через нос, что создаёт трудности при кормлении. Недоразвитость кавернозной (пещеристой) ткани в подслизистой оболочке обусловливает редкость носовых кровотечений у маленьких детей. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам. В этом возрасте у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности слизистой оболочки, её ранимости и обильности её кровоснабжения.
Околоносовые пазухи к рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы), этмоидальная (решёт- чатая) и клиновидная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полное формирование пазух происходит к 15 годам.
Глотка и гортань
Глотка у новорождённого сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года нёбные миндалины выходят за пределы дужек, но крипты в них развиты слабо, поэтому ангиной дети раннего возраста болеют редко. Значительно чаще у детей выявляют разрастание носоглоточной лимфоидной ткани (аденоиды), что затрудняет нормальное носовое дыхание ребёнка. Длительно существующие аденоиды приводят к формированию характерного «аденоидного лица»: постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания, некоторая одутловатость лица.
Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, её хрящи нежные и податливые. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Затем у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. Со временем голосовые связки значительно удлиняются (особенно к 10-12 годам). Узкий просвет, богатая васкуляризация и склонность слизистой оболочки к отёку обусловливают склонность маленьких де- тей к стенозирующим ларингитам.
Грудная клетка
Грудная клетка новорождённого имеет более округлую форму, чем у детей старшего возраста: сагиттальный размер почти равен поперечному. С возрастом переднезадний размер постепенно уменьшается. У маленьких детей, в отличие от взрослых, рёбра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняют малую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Особенности анатоми- ческого строения грудной клетки обусловливают преимущественно диафрагмальный характер дыхания у новорождённых и детей первых месяцев жизни. У новорождённых диафрагма сокращается медленнее и слабее, чем у детей более старшего возраста.
С ростом ребёнка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную форму. Увеличивается её фронтальный размер, сагиттальный - относительно уменьшается. Увеличивается кривизна рёбер. Эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры лёгочной ткани, повышается эффективность вентиляции.
Трахея и бронхи
Трахея новорождённого имеет воронкообразную форму. Её каркас состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединённых сзади фиброз- ной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). Мягкость хрящей гортани, слабое развитие эластической ткани и большая подвижность могут приводить к её щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания (стридор).
Бронхиальное дерево к рождению сформировано. Основу бронхов составляют хрящевые полукольца, соединённые фиброзной перепон- кой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх составляет меньший угол с трахеей, чем левый, поэтому при аспирации инородное тело чаще попадает в правый бронх.
Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндри- ческим мерцательным многорядным эпителием, обеспечивающим эвакуацию слизи.
У новорождённых дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4-5 мес мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены; бронхиальная обструкция связана в основном с отёком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.
Лёгкие
Лёгкие у детей, как и у взрослых, имеют сегментарное строение, однако ацинусы недостаточно развиты. К рождению лёгкие содержат около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увели- чивается в первые 2 года жизни. Затем скорость роста замедляется, и к 8-12 годам количество альвеол достигает приблизительно 375 млн, что соответствует количеству альвеол у взрослых.
Лёгкие у детей раннего возраста богаты соединительной тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. В силу этого лёгкие маленького ребёнка менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослого. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Лёгкость развития ателектазов обусловлена также неболь- шим количеством сурфактанта или малым содержанием в нём лецитина, что характерно для незрелых лёгких. Недостаток сурфактанта - одна из причин нерасправления лёгких у недоношенных детей.
Правое лёгкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое - две (верхнюю и нижнюю). Средней доле правого лёгкого соответствует язычковая доля левого лёгкого. Границы между долями лёгких (табл. 2-5) проходят следующим образом:
• спереди слева расположена верхняя, справа - верхняя и средняя доли (граница между ними проходит по IV ребру);
• сбоку справа определяются 3 доли, слева - 2 доли;
• сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли; граница между ними проходит по линии, проведённой по spina scapulae, до её пересечения с позвоночником.
Таблица 2-5. Границы долей лёгкого
В правом лёгком различают 10 сегментов, в левом - 9 (рис. 2-11). Средостение
Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В своей верхней части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (n. vagus, truncus sympathicus, n. laryngeus recurrens и др.), вилочковую железу и лимфатические узлы. В его нижней части находится сердце.
Рис. 2-11. Схема сегментарного строения лёгких. А - правое лёгкое. Б - левое лёгкое. Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М., 2001.)
Корень лёгкого - составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов и лимфатических узлов (околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхолёгочных и др.). По сравнению со взрослыми, у детей лимфатические узлы лёгких (как и лимфатические узлы других областей) отличаются относительной шириной синусов, богатой васкуляризацией, слабым развитием капсулы и большим количеством крупных клеточных элементов. Все эти особенности благоприятствуют развитию в них воспалительных процессов. Лимфатическая система лёгких у детей раннего возраста развита очень хорошо.
Функциональные особенности системы дыхания
Эффективность функции внешнего дыхания зависит от трёх процессов: вентиляции альвеолярного пространства, интенсивности капиллярного кровотока (перфузии) и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану. Диффузия происходит вследствие разности парциального давления кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путём диффузии из альвеол попадает в лёгочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с Hb (97%). Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации Hb (каждый грамм Hb может присоединить 1,34 мл кислорода). Элиминация углекислого газа с кровотоком происходит несколькими путями: в виде бикарбоната и ионов водорода или в комбинации с некоторыми плазматическими белками и Hb. У новорождённых в течение первых дней жизни концентрация Hb выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорождённому пережить критический период становления лёгочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у новорождённого HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду, чем дефинитивные Hb взрослого (HbA, HbA2). После установления лёгочного дыхания концентрация HbF в крови ребёнка быстро уменьшается. Однако при гипоксии или анемии происходит компенсаторное увеличение концентрации HbF.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Методика обследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные исследования.
Расспрос
Сбор анамнеза включает выявление жалоб больного, времени их возникновения и связи с какими-либо внешними факторами. Наиболее
часто при патологии органов дыхания больной ребёнок (или его родители) жалуются на следующие явления.
• Затруднение носового дыхания; у грудных детей в этом случае возникают трудности при кормлении.
• Выделения из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые).
• Кашель (сухой или влажный). При опросе необходимо выяснить время возникновения или усиления кашля и наличие его связи с какими-либо провоцирующими факторами. Кашель может сопровождаться рвотой.
- Сухой кашель может быть «лающим» или приступообразным.
- Влажный кашель бывает продуктивным (с отделением мокроты) и непродуктивным (следует учитывать, что дети часто заглатывают мокроту). При отхождении мокроты обращают внимание на её характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) и количество.
• Боли в грудной клетке (отмечают, связана ли боль с дыханием). При расспросе выясняют, какими заболеваниями органов дыхания
ребёнок болел ранее, был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, отдельно задают вопрос о контакте с больными туберкулёзом. Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого ребёнка.
Общий осмотр
Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребёнка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).
• При осмотре лица ребёнка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.
• Особенности голоса, крика и плача ребёнка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребёнок делает первый глубокий вдох, расправляющий лёгкие, и громко кричит. Громкий энергичный крик у грудных и более старших детей позволяет исключить поражения плевры, плевропневмонию и перитонит, так как эти заболевания сопровождаются болями при глубоком вдохе.
Осмотр зева
Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребёнка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.
• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.
• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева.
Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.
Осмотр грудной клетки
При осмотре грудной клетки обращают внимание на её форму и участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.
• Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах лёгкого и хронической пневмонии с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) при дыхании отстаёт.
• Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорождённого возможны неустойчивость ритма и короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна.
• Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5-6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания.
• ЧДД (табл. 2-6) удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребёнка. При обследовании новорождённых и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребёнка). Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой.
• Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3-3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старше года - 4 сердечных сокращения.
Таблица 2-6. Возрастные нормы частоты дыхательных движений
Пальпация
Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности.
Голосовое дрожание - резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача.
Перкуссия
При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку.
• Различают непосредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия - перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно
• по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста. Опосредованная перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки.
- Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и её малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдалённые участки.
- Так как межрёберные промежутки у детей узкие (по сравнению с взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно рёбрам.
При перкуссии здоровых лёгких получается ясный лёгочный звук. На высоте вдоха этот звук становится ещё более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе).
Границы лёгких. Определение высоты стояния верхушек лёгких начинают спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2-4 см выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращённой к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек вы- полняют от spina scapulae по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка CVII. Верхнюю границу лёгких у детей дошкольного возраста не удаётся определить, так как верхушки лёг- ких находятся за ключицами. Нижние границы лёгких представлены в табл. 2-7.
Подвижность нижнего края лёгких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу лёгкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребёнка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние нижнего края лёгкого (отметку проводят по стороне пальца, обращённой к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу лёгких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать дыхание.
Таблица 2-7. Перкуторные границы нижних краёв лёгких
Аускультация
При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 3-6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет - пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.
• Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации изза малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.
• Узкий просвет бронхов.
• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.
• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхофония - проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические и радиологические методы
Для исследования органов дыхания у детей чаще всего применяют рентгенографию органов грудной клетки, КТ (обычно используют для
детального исследования корней лёгких), рентгенографию околоносовых пазух, бронхографию, лёгочную артериографию и/или аортографию (оценивают состояние лёгочного кровообращения), радиоизотопное сканирование лёгких.
Эндоскопические методы
Для исследования голосовой щели проводят ларингоскопию. Детям раннего возраста проводят прямую ларингоскопию под наркозом. У детей старшего возраста используют непрямую ларингоскопию (с помощью зеркала).
Бронхоскопию у маленьких детей проводят с помощью жёсткого бронхоскопа под наркозом. Старшим детям возможно проведение фибробронхоскопии под местной анестезией слизистой оболочки носоглотки.
Микробиологические методы
Исследуют мазки из зева и полости носа, бронхиальный секрет. При необходимости проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости.
Аллергологические методы
Применяют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общее содержание IgE и наличие специфических IgE и IgG к различным Аг.
Исследование функций внешнего дыхания
С помощью спирографии определяют жизненную ёмкость лёгких (ЖЁЛ), общую ёмкость лёгких, резервный объём вдоха, резервный объём выдоха, функциональную остаточную ёмкость, остаточный объём, скорости потока воздуха на выдохе или вдохе (ФЖЁЛ, ОФВ1, МСВ 25, 50, 75% от ЖЁЛ).
Определение газового состава крови
Определяют раО2 и раСО2, а также рН капиллярной крови. При необходимости длительного непрерывного наблюдения за газовым составом крови проводят чрескожное определение насыщения крови кислородом (SaO2) в динамике.
Практическое занятие 4
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития. Сокращения сердца появляются на 22-й день внутриутробного развития, сначала с частотой 15-35 в минуту, к 8-9-й неделе ЧСС возрастает до 165-175 в минуту, а затем несколько снижается.
• При нормальном течении беременности сердечный ритм плода очень устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться.
• В ответ на гипоксию у плода развивается брадикардия, происходит усиление сердечного выброса и сокращение сосудов почек, ЖКТ и кожи.
КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА
Система кровообращения плода - замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери. Движение крови плода происходит за счёт сокращений его сердца. С 11-12-й недели кровообращению способствуют дыхательные движения плода, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся лёгких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.
В плаценте капиллярная сеть ворсинок хориона сливается в пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь плоду (рис. 2-12).
В теле плода пупочная вена направляется к нижнему краю печени и на уровне её ворот делится на две ветви: первая ветвь впадает в воротную вену, вторая - венозный (аранциев) проток - в одну из печёночных вен или нижнюю полую вену. Таким образом, печень, служащая у плода органом кроветворения, получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены, несколько разведённую венозной кровью воротной вены.
Рис. 2-12. Кровообращение плода.
В нижней полой вене насыщенная кислородом кровь смешивается с венозной, оттекающей от нижней части туловища плода, и поступает в правое предсердие. Через овальное окно межпредсердной перегородки смешанная кровь попадает в левое предсердие, направляемая развитой у плода заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка). Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем - в аорту. Верхнюю половину тела плода (в том числе головной мозг) кровоснабжают ветви дуги аорты (общие сонные и подключичные артерии), отходящие от неё до впадения артериального протока, что обеспечивает лучшую оксигенацию.
Кровь с высокой концентрацией СО2 от верхней части тела плода поступает в правое предсердие по верхней полой вене. Через правое предсердно-желудочковое отверстие эта кровь проходит в правый желудочек, а затем - в лёгочный ствол. Вследствие высокого сопро- тивления сосудов малого круга кровообращения кровь из лёгочной артерии поступает не в лёгкие, а в артериальный (боталлов) проток и далее - в нисходящую аорту ниже места отхождения от неё левой подключичной артерии. В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови, затем эта смешанная кровь поступает к органам и стенкам тела плода. Все органы плода получают смешанную кровь, причём более оксиге- нированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности, менее оксигенированная - в лёгкие и нижнюю половину тела. Кровь нисходящей аорты по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть ворсинок хориона.
Наиболее важные особенности фетального кровообращения:
• наличие плацентарного кровообращения;
• нефункционирующий малый круг кровообращения;
• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);
• значительное превышение минутного объёма большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объё- мом малого круга (нефункционирующие лёгкие);
• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);
• практически одинаковое (низкое) АД в лёгочной артерии и аорте. Адаптацию плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода обеспечивают следующие факторы:
• увеличение дыхательной поверхности плаценты;
• увеличение скорости кровотока;
• нарастание содержания Hb и эритроцитов крови плода;
• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;
• низкая потребность тканей плода в кислороде.
КРОВООБРАЩЕНИЕ НОВОРОЖДЁННОГО
При рождении ребёнка происходит существенная перестройка системы кровообращения (рис. 2-13).
Рис. 2-13. Кровообращение новорождённого.
• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать, постепенно превращаясь в связки.
• Закрываются фетальные отверстия (артериальный проток, овальное окно).
• Начинают функционировать лёгочные артерии и вены.
• Синхронное сокращение предсердий переключается на последовательное.
• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.
После рождения ребёнка, по мере его адаптации к внеутробным условиям жизни, происходят существенные изменения кровообращения, продолжающиеся несколько часов или дней.
• Вслед за первоначальным снижением повышается давление в сосудах большого круга кровообращения при одновременном снижении ЧСС, что обусловлено увеличением сосудистого сопротивления после прекращения плацентарного кровообращения.
• С началом лёгочного дыхания кровоток через лёгкие возрастает примерно в 5 раз. Ко второму месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через лёгкие начинает проходить весь объём сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и, соответственно, повышается левожелудочковый выброс. В то же время лёгочные сосуды новорождённых сохраняют способность резко суживаться в ответ на гипоксемию, гиперкапнию или ацидоз.
• После начала лёгочного дыхания (у здорового новорождённого к 10-15-му часу жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.
• Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в лёгочной артерии и правом желудочке.
• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна. Формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают
• отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Венозный проток и пупочные сосуды зарастают к концу 2-й недели жизни.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Размеры и масса сердца
Величина сердца у новорождённого относительно больше, чем у взрослого, и составляет 0,8-0,9% массы тела (у взрослых - 0,4-0,5%). Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в тече- ние первых 2 лет жизни, в 5-9 лет и во время полового созревания.
Правый и левый желудочки у новорождённых примерно одинаковы по величине, толщина их стенок составляет около 5 мм, а стенок предсердий - около 2 мм. В последующем миокард левого желудочка растёт быстрее, чем правого. Стимуляторами роста левого желудочка служат возрастающие сосудистое сопротивление и АД.
Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - всё сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.
Форма сердца
Форма сердца у новорождённых шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими раз- мерами предсердий. Верхушка сердца закруглена. После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым. Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.
Положение сердца
Сердце у новорождённого расположено высоко и лежит поперечно (рис. 2-14). Проекция сердца на позвоночный столб локализуется между TIV и TVIII.
Нижняя граница сердца у новорождённых и детей первого года жизни расположена на один межрёберный промежуток выше, чем у взрослых. Верхушка сердца у новорождённых проецируется в IV левом межрёберном промежутке, кнаружи от среднеключичной линии и образована двумя желудочками, а с 6 мес - только левым желудочком. Верхняя граница сердца у новорождённых находится на уровне первого межреберья, а за первый месяц жизни опускается до II ребра. Проекция клапанов находится выше, чем у взрослых. Левая граница
Рис. 2-14. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости у детей разного возраста. а - до 2 лет, б - от 2 до 7 лет, в - от 7 до 12 лет. (Из: Домбровская Ю.Ф. и соавт. Пропедевтика детских болезней. М., 1953.)
сердца выходит за среднеключичную линию, а правая - за правый край грудины, анатомически его ось расположена горизонтально.
В конце первого года жизни положение сердца начинает изменяться и к 2-3 годам постепенно переходит в косое, что связано с опусканием диафрагмы, увеличением объёма лёгких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. Постепенно проекция верхушки сердца к 1,5-2 годам смещается в пятое межреберье, верхняя граница к 2 годам снижается до второго межреберья, с 7 до 12 лет - до III ребра.
Строение сердца
В миокарде у новорождённого соединительная, и в том числе эластическая ткань, развита слабо. Мышечные волокна тонкие, содержат большое количество ядер. К 10 годам гистологическая структура аналогична таковой у взрослых. Эндокард в целом отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов. Перикард у новорождённых плотно облегает сердце, подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо.
Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы
Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.
У новорождённых и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей - через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. У недоношенных и незрелых детей сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию, клинически проявляющийся периодами апноэ и брадикардии. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития, поскольку мие- линизация его ветвей происходит только к 3-4 годам. Под влиянием блуждающего нерва снижается ЧСС, могут появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной) и отдельные так называемые «вагусные импульсы» - резко удлинённые интервалы между сердечными сокращениями.
Кровеносные сосуды
Кровеносные сосуды новорождённых тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты слабо. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.
• Артерии. Периферическое сопротивление, АД и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличиваются окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий и происходит частичное изменение топографии сосудов. В частности, чем старше ребёнок, тем ниже располагается дуга аорты: у новорождённых она выше TI, а к 17-20 годам - на уровне TII.
• Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен и их длина. После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конеч-
ностей. У новорождённых хорошо развиты густые подкожные венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. Они отчётливо выделяются только к 1-2 годам жизни.
• Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.
• Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более медленный. Так, если объём сердца к15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза.
• Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в течение первого года жизни ребёнка, что обусловлено становлением функции дыхания и облитерацией артериального протока. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.
• Венечные сосуды. Особенность коронарной системы у детей - обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, затем - по смешанному, а к 6-10 годам формируется магистральный тип. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 417; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!