Сводный отчёт о проделанной работе
ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Дневник производственной практики
Производственная практика студента III курса ___307__ группы,
Ф.И.О.____Парошина Ольга Андреевна ______________________________
в качестве помощника палатной медицинской сестры ГАУЗ АО «БГКБ» ПСНО БИТР.
Время прохождения практики: с « 16» июня 2017. по « 08 » июля 2017 г.
Место практики ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница»,г. Благовещенск
(наименование ЛПУ, город, поселок)
_____________________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ, печать ЛПУ ______________________________________________
(Ф.И.О.,должность)
Главная медицинская сестра ЛПУ___________________________________
(Ф.И.О.)
ВУЗовский(базовый) руководитель _______________________________
(Ф.И.О., должность)
Дневник
| Даты, часы (в том числе ночные дежурства). | Содержание выполненной работы | ||||||||
| 16.06.2017 8.00-14.00 | Отделение первично сосудисто ˗ неврологическое отделение. Отделение включает в себя: кабинет заведующего отделением, кабинет старшей медицинской сестры, ординаторскую, комнату среднего медицинского персонала, две палаты, ванную комнату, санитарную комнату, кабинет сестры-хозяйки, комнату дезинфекции и стерилизации, комнату для раздачи пищи, материальную комнату. В каждой палате по три функциональных кровати, имеются тумбочки прикроватные с поворотным столом, стойки для капельниц, аэрозольные ингаляторы, увлажнители кислорода, ширмы, матрацы противопролежневые, системы обогрева и охлаждения и пр. Палаты оснащены специальным оборудованием: дефибриллятор, аппараты ИВЛ, аппараты для санации больных, прикроватные мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, АД, частота дыхания, оксиметрия, температура и пр.), наборы для катетеризации центральной вены, набор для интубации трахеи. Отделение так же включает в себя оборудование для транспортировки больных (каталка транспортная реанимационная, дыхательный мешок для ручной ИВЛ и пр.), системное оборудование, инфузионную технику. Знакомство с медицинской документацией процедурного кабинета: o Профессионально-должностная инструкция. o Тетрадь кварцевания кабинета. o Тетрадь генеральной уборки o Журнал контроля стерилизации инструментов и мягкого инвентаря. o Журнал в/в назначений процедурного кабинета. o Журнал в/м и п/к назначений процедурного кабинета. o Тетрадь учета внутривенного забора крови на биохимический анализ, HbSAg, группу крови резус-фактор. o Тетрадь учета внутривенного забора крови на RW. o Тетрадь учета внутривенного забора крови на ВИЧ-инфекцию. o Тетрадь контроля температуры в холодильнике. o Журнал учета лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету o Журнал учета наркотических лекарственных препаратов Разведение антибиотиков, выполнила в/м и п/к инъекции. Подготовка и сопровождение больных на УЗИ, подготовка больных к рентгенологическому исследованию легких. Применение небулайзера с беродуалом + преднизолон по 10 мин. 6 раз. Эластическоебинтование нижних конечностей. Кормление больных (через зонд). Метоклопрамид Фармакологическая группа-противорвотное средство. Фармакологическое действие-спецефический блокатор дофаминовых и серотониновых рецепторов. Показания-рвота,тошнота, икота различного генеза. Противопоказаниия-гиперчувствительность,кровотечения из ЖКТ,стенозпривратника,беременность,лактация,детский возраст до 2 лет. Rp: Sol.Metoclopromidi 0.5%-2 ml №10 D.S.в\м # Дигоксин Фармакологическая группа сердечные гликозиды инегликозидныекардиотоническиесредства. Фармакологическое действие: кардиостимулирующее, антиаритмичное. Показания к применению: хроническая сердечная недостаточность, мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий. Противопоказания: гиперчувствительность,гликозидная интоксикация,переиежающая полная блокада. Rp: Tabl. Digoxini 0.00025 №50 D.S. внутрь по 1т-1р в день ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 17.06.2017 8.00-14.00 |
С 8.00 до 14.00 работала в ПСНО БИТР. Ознакомление с медицинской документацией отделения: - приказ №123 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» - инструкция, устанавливающая правила обращения с отходами и персональную ответственность сотрудников в ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» - алгоритмы оказания помощи при неотложных состояниях - характеристика методики выполнения ПМУ «Уход за сосудистым катетером» Помогала палатной медицинской сестре собирать системы для в/в вливаний (3), сделала самостоятельно 3 в/в вливаний. Было проведено в/м инъекции. Санация трахеи и полости рта (4).
Кормление тяжелобольных (3), смена постельного белья (3). В течение дня проводилась профилактика пролежней.
Методика определения группы крови: Определение групп крови цоликлонами анти-А и анти-В Для определения групповой принадлежности кровь берут из пальца или из вены. После маркировки планшета или тарелки надписями «анти-А» и «анти- В», пипеткой наносят по 0,1 мл реагента анти-А и анти-В соответственно надписи. Рядом с каплей реагента помещают маленькую каплю крови (соотношение 1: 10, 1: 8), тщательно перемешивают стеклянными палочками и покачивают планшет в течение 3 минут до появления агглютинации в виде хлопьев в случае положительной реакции. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной. Оценка результатов Если нет агглютинации, следовательно, исследуемые эритроциты не содержат антигенов АиВи кровь принадлежит к O(I) группе. Если агглютинация наблюдается с анти-А, значит, в эритроцитах человека содержится только антиген А, и кровь относится к A(II) группе. Если агглютинация происходит с анти-В, значит, в эритроцитах имеется только антиген В, и исследуемая кровь относится к B(III) группе. Если агглютинация наступила с анти- А и анти-В, следовательно, эритроциты содержат антигены А и В, и кровь принадлежат к AB(IV) группе.
ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 19.06.2017 08.00-14.00 | Помогала палатной медицинской сестре в проведении катетеризации мочевого пузыря (1), поступившего в отделение реанимационного больного. Проведено в/в вливаний(5) с подготовкой систем. Подкожных вливаний проведено 2. Стерилизация инструментария. Участвовала в определении группы крови (1) и переливании крови. Была проведена подготовка тяжело больного к УЗИ. Перестилание тяжелых больных (3), уход за кожей. Термометрия (6). Кормление больных (6). Раздача лекарств (3). Подготовка и сопровождение больных на КТ. Аторвастатин: заболевания сердечно-сосудистой системы в т.ч. на фоне дислипидемии — вторичная профилактика с целью снижения суммарного риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта. Фармакологическое действие–гиполипидемическое средство из группы статинов. Противопоказания: Гиперчувствительность, заболевания печени в активной стадии (в т.ч. активный хронический гепатит, хронический алкогольный гепатит), повышение активности печеночныхтрансаминаз (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) неясного генеза, печеночная недостаточность, цирроз печени любой этиологии, беременность и период лактации.Передозировка: Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия. Специфического антидота нет. Гемодиализ неэффективен Rp: Tab. Atorvostatini 0.02№20 D.S. Peros # Фраксипарин профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах, свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации, тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском тромбообразования. Фармакологическая группа: антикоагулянты Фармакологическое действие - антитромботическое, антикоагулянтное. Противопоказания Повышенная чувствительность (в т.ч. тромбоцитопения) к Фраксипарину или другим НМГ и/или гепарину в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением синдрома ДВС, не вызванного гепарином; органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); травмы или оперативные вмешательствана ЦНС; септический эндокардит. Rp: Sol. Fraxiparini 0.3 D.S. п/к 2 раза # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 20.06.2017 20:00-08:00 | Помогала палатной медицинской сестре в подготовке и сопровождении тяжелобольных на УЗИ (3). Выполнена катетеризация мочевого пузыря. Проведено 3 в/м инъекций. Проведение профилактики пролежней, смена постельного белья, а так же обтирание больных камфорным спиртом. Проведение термометрии 6 раз в течение дня. Заполнение реанимационной карты. Кормление тяжелобольных ужином. Проведено 2 подкожные инъекции. Непрямой метод переливания крови: Непрямое переливание компонентов крови - переливание компонентов, заготовленных заранее в пластиковых контейнерах. Основным способом переливания компонентов крови является в/в. Для производства его используют кубитальные вены, вены предплечья, тыла кисти, голени стопы. Внутривенно переливание можно осуществлять путем венепункции, катетерезации центральных и периферических вен, венесекцией. А) Венепункции производят после обработки кожи спиртом. Предварительно накладывают жгут выше предполагаемой пункции. Необходимо следить за тем, чтобы жгут сдавливал только поверхностные вены, а артериальная система оставалась свободной, в этих случаях вены хорошо наполняются. Пункция вены производится в два приема, сначала прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции вены с продвижением острия иглы под кожей до венозной стенки: затем прокол стенки вены и введение иглы в её просвет, затем жгут снимают, фиксируют иглу в вене и систему к коже. Б) В случае необходимости длительной трансфузии, в течение нескольких дней можно использовать подключичную вену и переливать кровь через введенный в её просвет пластмассовый катетер. Для этого больному, в положении лёжа на спине, подкладывают валик под грудную клетку и голову больного поворачивают в противоположенную сторону от места пункции. Операционное поле больного и руки хирурга обрабатываются как при операции. После прокола кожи на границе внутренней и средней трети ключицы на 1 см ниже ей нижнего края, иглу продвигают параллельно ключице и направляют сразу под ключицу несколько вверх, к средней линии. Больного просят задержать дыхание и проводят пункцию вены, после чего через иглу проводят проводник, извлекают иглу по проводнику вводят пластмассовый катетер. Проводник удаляется, к свободному концу катетера присоединяется система для трансфузии. Катетер фиксируют на коже лейкопластырем или шелком и антисептической повязкой. Трансфузии в наружную яремную вену производятся несколько выше ключицы. Сдавливая вену, добиваются её хорошего наполнения. После пункции и поступления крови из просвета иглы к ней немедленно подсоединяют систему для трансфузии и только после этого перестают сдавливать вену над ключицей, что предохраняет от воздушной эмболии. В случае, если поверхностные вены выражены плохо, трансфузию крови можно осуществить путем венесекции. В) Для венесекции используют любой участок тела. После обработки операционного поля в место предполагаемого разреза вводят 0,5 % раствор новокаина. Разрез кожи длиной 2-3 см производят по ходу вены, тупым путем выделяют вену из подкожной клетчатки и под неё подводят две лигатуры: первая для фиксации иглы или пластмассового катетера, вторая - для перевязки периферической части вены (она же служит держалкой). Приподняв вену за лигатуру, остроконечными ножницами вскрывают её просвет, в который и вводится катетер с последующей фиксацией лигатурой. На кожу накладывают два -три шёлковых шва. После окончания трансфузии катетер промывают изотоническим раствором поваренной соли с гепарином и закрывают до следующей трансфузии заглушкой. - ГОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы»: 1. Общие положения 1.1. Установленные в настоящем стандарте методы, средства и режимы предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции являются равнозначными по эффективности для каждого вида обработки. Примечание. Предпочтение следует отдавать термическим методам стерилизации (паровому и воздушному). 1.2. На основе положений настоящего стандарта должны разрабатываться инструкции, устанавливающие методы, средства и режимы предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции применительно к конкретным изделиям или группам изделий с учетом их назначения и конструктивных особенностей. Выбранные методы, средства и режимы не должны вызывать изменения внешнего вида, эксплуатационных качеств и других показателей изделия; обработанные изделия не должны оказывать токсического действия. 2. Предстерилизационная очистка 2.1. Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. 2.2. Разъемные изделия должны подвергаться предстерилизационной очистке в разобранном виде. 2.3. Предстерилизационная очистка должна осуществляться ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом. 2.4. Механизированная предстерилизационная очистка должна производиться струйным, ротационным методами, ершеванием или с применением ультразвука с использованием поверхностно-активных веществ по п. 2.8 настоящего стандарта и других добавок. 2.6. При использовании моющего раствора, содержащего 0,5 % перекиси водорода и 0,5 % синтетического моющего средства «Лотос», применяют ингибитор коррозии - 0,14 % олеата натрия. 2.7. По окончании рабочей смены оборудование должно быть очищено механическим способом путем мытья с применением моющих средств. 3. Стерилизация 3.1. Стерилизации должны подвергаться все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения. 4. Дезинфекция 4.1. Дезинфекции должны подвергаться все изделия, не имеющие контакта с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами. Изделия, используемые при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, подвергают дезинфекции перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Кроме того, дезинфекции подлежат изделия медицинского назначения после операций, инъекций и т.п. лицам, перенесшим гепатит В или гепатит с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит), а также являющимся носителем НВ-антигена. ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 22.06.2017 8.00-14.00 | Помогала палатной медицинской сестре проводить в/в вливания с подготовкой систем, в/м инъекции. Санация ротовой полости тяжелобольной. Стерилизация инструментария. Раздавала лекарства больным. Проведение термометрии и запись данных в реанимационную карту. Участие в постановке трахеостомы. Подготовка и сопровождение больного на КТ головного мозга. Кормила тяжелобольных через зонд. Перестилание тяжелых больных с обработкой кожи камфорным спиртом. Проведение профилактики пролежней и лечение уже образовавшегося пролежня. Оксигенотерапия. Лизиноприл Артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; острый ИМ; диабетическая нефропатия. Характеристика вещества Кристаллический порошок белого или почти белого цвета, без запаха, растворим в воде, трудно растворим в метаноле и практически нерастворим в этаноле. Фармакологическое действие: гипотензивное,вазодилатирующее,кардиопротективное,натрийуретическое. Фармакологическаягруппа: ингибиторы АПФ. Противопоказания Гиперчувствительность к лизиноприлу или другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. и от применения ингибиторов АПФ, наследственный отек Квинке или идиопатический отек; беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет (безопасность и эффективностьприменения не определены). Rp: Tab. Lizinoprili 0.01 №30 D.S. Per os 1 раз # Кеторол Фармакологическое действие: противовоспалительное местное, анальгезирующее. Фармакологическая группа: нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Противопоказания : гиперчувствительность,мокнущие дерматозы, экзема, инфицированные ссадины, раны в месте предполагаемого нанесения; полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС (в т.ч. в анамнезе); беременность (III триместр); период лактации; Побочные действия Местные реакции: зуд, крапивница, шелушение. Rp: Sol. Ketoroli 3%-1ml D.S. в/м по показ. # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 23.06.2017 08.00-14.00 |
Кормление тяжелых больных (3).
Самостоятельное проведение п/к инъекции.
Помогала палатной медицинской сестре в разведении антибиотиков, проведении в/в вливаний с подготовкой систем.
Участвовала в проведении очистительной клизмы. Проводила стерилизацию инструментария.
Ознакомилась с документацией отделения: «Порядок действий медицинских работников при аварийных ситуациях, по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами».
Самостоятельно проведена в/м инъекция.
Участие в постановке периферического внутривенного катетера.
Проведение ингаляций тяжелым больным, оксигенотерапия.
Уход за кожей больных, обтирание камфорным спиртом, профилактика пролежней в течение дня, уход за образовавшимся пролежнем у тяжелого больного.
Помощь палатной медицинской сестре в заборе крови из вены на RW, гепатит. Забор мочи на анализ.
Методика введения инсулина:
Инсулин - препарат, снижающий сахар в крови, дозируется в единицах действия (ЕД) и вводится специальными инсулиновыми шприцами. Инсулиновый шприц может быть емкостью 1.2.5 мл.на его корпусе имеются две шкалы: одна указывает доли миллилитра, другая - единицы действия инсулина.
Существует несколько видов инсулина:
• инсулин короткого действия - простой.
инсулин средней продолжительности действия;
инсулин длительного действия.
Инсулин выпускается во флаконах по 5 мл. Запас инсулина хранится в холодильнике при температуре от +4 до +10 градусов. Холодный инсулин не вводить, довести до комнатной температуры. После вскрытия металлического колпачка на флаконе флакон можно использовать в течение месяца. Металлический колпачок в центре флакона не открывается, только отгибается.
ПОМНИТЕ; В 1 мл содержится 40 ЕД инсулина, в 0,1 мл – 4 ЕД инсулина, во флаконе 5 мл - 200 ЕД инсулина.
Алгоритм действий
| ||||||||
| 24.06.2017 8.00-14.00 | Помощь палатной медицинской сестре в подготовке систем для в/в вливаний, проведено самостоятельно 3 в/м инъекции. Раздача лекарств реанимационным больным. Каждые 2 часа производила смену положения тяжелобольного с целью профилактики пролежней. Проведение 2 п/к инъекции, самостоятельно подготовила систему для в/в вливания, помогала мед.сестре разводить антибиотики. Оксигенотерапия. Кормление больных РАО РСЦ. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию легких. Перестилание тяжелобольных и обработка кожи. Термометрия (6), каждый час запись в реанимационную карту основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, АД, частота дыхания, оксиметрия, температура и пр.), диурез. Бидоп Артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стабильной стенокардии. Фармакологическая группа:бета1-адреноблокатор Фармакологическое действие :антиаритмическое, гипотензивное, антиангинальное. Противопоказания: повышенная чувствительность к бисопрололу и другим β-адреноблокаторам;шок (в т.ч. кардиогенный), коллапс;отек легких; острая сердечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, требующая проведения инотропной терапии;AV блокада II–III степени без электрокардиостимулятора; синоатриальнаяблокада;синдром слабости синусного узла;выраженная брадикардия (ЧСС <60); кардиомегалия (без признаков сердечной недостаточности); выраженная артериальная гипотензия (сАД<100 мм рт. ст., особенно при инфаркте миокарда);тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ в анамнезе; одновременный прием ингибиторов МАО (за исключением ингибиторов МАО-В); поздние стадии нарушения периферического кровообращения; болезнь Рейно; феохромоцитома (без одновременного использования α-адреноблокаторов); метаболический ацидоз; непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактознаямальабсорбция (т.к. в состав препарата входит лактоза); возрастдо 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Rp: Tabl. Bidopi 0,05 №30 D.S. Per osв 12.00 # Цефтриаксон Фармакологическое действие :антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Фармокологическая группа: цефалоспорины Натрия хлорид: Фармакологическое действие - плазмозамещающее, дезинтоксикационное, гидратирующее, нормализующее КЩС. Rp: Sol. Ceftriaxoni 2.0 Sol. NaCl 0.9% - 500.0 D.S. в/в 1 раз # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 26.06.2017 8.00-14.00 | Кормление тяжелобольных через зонд. Участие в проведении плевральной пункции (1). Самостоятельно проведенные в/м и п/к инъекции. Измерение содержания сахара в крови с помощью глюкометра. Профилактика пролежней у тяжелобольных в течение дня. Подготовка и сопровождение больных на УЗИ. Сбор мочи на анализ (1). Санация полости рта, носа трахеи тяжелого больного. Уход за трахеостомой. Постановка периферического катетера в вену. Катетеризация мочевого пузыря (3). АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПМУ «УХОД ЗА СОСУДИСТЫМ КАТЕТЕРОМ» (ЦЕНТРАЛЬНЫМ), (ПРОМЫВАНИЕ КАТЕТЕРА) I. Подготовка к процедуре. 1. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть маску. 2. Собрать все необходимое. 3. Вымыть руки (гигиенический уровень). 4. Доставить все необходимое в палату. 5. Предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение: лежа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную катетеру сторону. 6. Освободить от одежды место установки катетера. 7. Набрать в шприц объем 2 смЗ 0,1-0,2 мл раствора гепарина и 2,0 мл физиологического раствора. 8. Надеть не стерильные перчатки. II. Выполнение процедуры 9. Попросить пациента сделать вдох-выдох, задержать дыхание. 10. Снять заглушку и положить ее на стерильную салфетку, находящуюся в стерильном лотке. 11.Соединить шприц с катетером, (пациент может дышать) и ввести гепаринизированный раствор. Примечание: до введения гепаринизированного раствора убедитесь, что катетер находится в сосуде: потянуть легко поршень на себя (появилась кровь); ввести содержимое шприца. При затруднении прохождения раствора при нажатии на поршень организовать вызов врача. 12. Обработать заглушку и конец катетера кожным антисептиком, попросить пациента сделать вдох-выдох, задержать дыхание и закрыть заглушкой катетер. Пациент может дышать. 13. Убедитесь, что катетер закреплен. III. Завершение процедуры 14. Снять использованные перчатки и положить их в желтый пакет 15. Доставить использованный материал в процедурный кабинет. 16. Вымыть руки. 17. Сделать запись в карте стационарного больного о проделанной процедуре и реакции пациента. Примечание: промывание катетера производится 2 раза в сутки и после каждого введения ЛП в катетер. ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 27.06.2017 8.00-14.00 | Подготовка и сопровождение тяжелого больного на КТ. Проведение 3 в/в вливаний, 2 п/к инъекции. Участие в постановке подключичного катетера. Стерилизация инструментария. Профилактика и уход за пролежнями у всех больных 2 палаты отделения. Раздача лекарств (4), проведение термометрии в течение дня 5 раз. Подготовка больных (2) к рентгенологическому исследованию легких. Постановка очистительной клизмы (1). Санация полости рта, носа тяжелого больного. Участие в постановке желудочного зонда, забор желудочного сока на исследование. Перестилание тяжелобольных и обработка кожи камфорным спиртом. Амлодипин Артериальная гипертензия, стенокардия стабильная и вазоспастическая. Фармокологическая группа: блокаторы кальциевых каналов Фармакологическое действие:вазодилатирующее, гипотензивное, антиангинальное, спазмолитическое. Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к другим дигидропиридинам), артериальная гипотензия (менее 90 мм рт. ст.), шок, острый инфаркт миокарда (в т.ч. период 1 мес после него). Rp: Tab. Amlodipini 0,01 №20 D.S.: peros,по 1т-1р в день # Линекс Фармакологическое действие: нормализующее микрофлору кишечника. Фармокологическая группа: эубиотик Показания препарата: Лечение и профилактика дисбактериозов. Дисбактериоз проявляется следующими симптомами: диарея (понос), диспепсия (нарушение пищеварения), запоры, метеоризм (вздутие живота), тошнота, отрыжка, рвота, боли в животе, возможны аллергические кожные реакции. Противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Rp: Cap. Linex№1 D.S.: в зонд 3 раза в день # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 28.06.2017 08.00-14.00 | Раздача ЛП. Термометрия в течение дежурства 7 раз. Профилактика пролежней и уход за образовавшимся пролежнем в области крестца у тяжелого больного. Обработка кожи камфорным спиртом. Подготовка больного к УЗИ. Проведение в/в вливаний 2-м больным. Определение сахара в крови у 4-х больных, запись в реанимационные карты. Катетеризация мочевого пузыря. Смена постельного белья. Кормление тяжелобольных (3). Самостоятельное проведение п/к инъекции. Оксигенотерапия в течение дежурства (3). Подготовка больного к рентгенологическому исследованию. Набрала самостоятельно кровь из вены на анализы (ВИЧ, гепатит). Методика разведения антибиотиков: 1. Форма выпуска антибиотиков: 2. флаконы; 3. ампулы. 2. Для разведения антибиотиков можно использовать: - раствор новокаина 0,25% или 0,5%; - раствор натрия хлорида 0,9% (физиологический раствор); - дистиллированную воду для инъекций; - прилагаемый к антибиотику растворитель. 3. Антибиотики разводят так, чтобы в 1,0 мл растворителя содержалось 100 тыс. ЕД антибиотика (или 200 тыс. ЕД). 4. Разведенный антибиотик используется сразу (допускается хранение в холодильнике до 12 часов). 5. Перед введением антибиотика проводится проба на чувствительность к препарату. 6. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно и в полости. 7. Наденьте иглу с флакона на подыгольный конус шприца, переверните флакон вверх дном, кончик иглы должен находиться в растворе. 8. Определите цену деления шприца, наберите назначенную дозу антибиотиков. 9. Отсоедините шприц от иглы, смените иглу и положите приготовленный шприц на стерильную поверхность лотка. ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 29.06.2017 8.00-14.00 | Помощь палатной медицинской сестры в подготовке систем для в/в вливаний, самостоятельное проведение в/в вливаний. Уход за трахеостомой. Санация полости рта и носа у тяжелого больного. Термометрия и запись в реанимационную карту показателей с мониторов. Участие в постановке подключичного катетера. Уход за катетером. Набирала лекарственные средства из ампул и флаконов. Проведение в/м инъекций (5). Подготовка и сопровождение больного на КТ, подготовка и сопровождение больного на УЗИ. Кормление тяжелобольных через зонд. Раздача ЛП. Постановка согревающего компресса (1). Дезинфекция шприцев, игл, инструментария. Уход за кожей и профилактика пролежней, уход за образовавшимся пролежнем. Албарел Фармакологическое действие: гипотензивное. Фармакологическая группа: гипотензивное средство центрального действия Rp: Tab. Albаreli0,1№20 D.S.: Peros # Фуросемид Фармакологическое действие :диуретическое, натрийуретическое. Фармакологическая группа: диуретик Характеристика вещества Фуросемид Петлевой диуретик. Белый или почти белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, трудно растворим в этаноле, свободно растворим в разбавленных растворах щелочей и нерастворим в разбавленных растворах кислот. Противопоказания Гиперчувствительность (в т.ч. к производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам), почечная недостаточность с анурией, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, тяжелое нарушение электролитного баланса (в т.ч. выраженные гипокалиемия и гипонатриемия), гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация, резко выраженное нарушение оттока мочи любой этиологии (в т.ч. одностороннее поражение мочевыводящих путей), дигиталисная интоксикация, острый гломерулонефрит, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, повышение давления в яремной вене свыше 10 мм рт. ст., гипертрофическаяобструктивнаякардиомиопатия, гиперурикемия, детский возраст до 3 лет (для таблеток). Rp: Sol. Furosemidi1%-2ml №10 D.S. в/в, 18.00 #ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 30.06.2017 8.00-14.00 | Измерение температуры тела (3), применение пузырей со льдом для снижения температуры. Набирание лекарственных средств из ампул и флаконов, подготовка систем для в/в вливаний. Разведение антибиотиков. Выполнила 3 в/м инъекции, 2 п/к инъекции, 3 в/в вливаний. Подготовка больного к бронхоскопии. Сбор мочи для лабораторных исследований (1). Смена постельного белья и профилактика пролежней. Подготовка больного и его сопровождение на КТ головного мозга. Дезинфекция игл. Подготовка больного к бронхоскопии: Бронхоскопия - метод визуального (зрительного) исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специального прибора бронхоскопа. Диагностическая бронхоскопия предпринимается с целью установления или уточнения диагноза при опухолях трахеи или бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких и других заболеваниях дыхательных путей. Лечебная бронхоскопия производится с целью удаления из трахеи и бронхов инородных тел, бронхиального секрета и для местного применения лекарственных препаратов. Бронхоскопию производят натощак или через 2-3 часа после легкого завтрака в перевязочной или эндоскопической. Бронхоскопия в положении сидя может осуществляться только под местной анестезией. ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 01.07.2017 8.00-14.00 | Подготовка и сопровождение больных на УЗИ (2). Кормление больных. Профилактика пролежней в течение дежурства (каждые 2 часа смена положения тела больного, протирание кожи камфорным спиртом, применение валиков). Смена постельного белья. Оксигенотерапия. Набирала лекарственные средства из ампул и флаконов, разводила антибиотики, выполнила 3 в/м инъекции, 1 п/к инъекцию. Сбор мочи для лабораторных исследований. Подготовка тяжелого больного к КТ. Взятие мазка из зева для исследования. Катетеризация мочевого пузыря. Запись в реанимационные карты о проделанных манипуляциях. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»: Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами. Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3-4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: загрязнение питьевой воды, окружающей среды вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании и санитарной очистке населенных мест; неудовлетворительное санитарно-техническое состояние и содержание детских дошкольных учреждений, школ, значительная их переуплотненность; недостаточный уровень коммунального благоустройства жилого фонда; низкий уровень гигиенической культуры населения; грубые нарушения санитарно-противоэпидемических норм и правил; низкий уровень гигиенических и профессиональных знаний работников коммунальных служб, общественного питания, детских и подростковых учреждений. Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом Вв медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной обработки и стерилизационной медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования. Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами. Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В (HBsAg-положительного) в инфекционных стационарах. С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов, утверждаю: 1. Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя» 2. Методические указания «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя», 3. Методические указания «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» 4. Методические указания «Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей» Пентамин Показания: гипертонический криз, спазм периферических артерий, кишечная, желчная и почечная колики, бронхиальная астма, эклампсия, каузалгия, отек мозга и легких. Фармокологическое действие: ганглиоблокирующее средство,блокирует н-холинорецепторы вегетативных ганглиев. Фармакологическая группа: средства,влияющие на периферическую нервную систему,ганглиоблокатор. Противопоказания: Гипотония, печеночно-почечная недостаточность, дегенеративные изменения в ЦНС, тромбофлебит. Побочные действия:Сухость во рту, слабость, головокружение, тахикардия, мидриаз, ортостатическая гипотония. Rp: Sol. Pentamini 5%-1ml D.S. в/в по показ. # Rp: Sol. NaCl 0.9% - 500.0 Sol. MgSO4 25% - 20.0 Sol.KCl 4% - 10.0 D.S. в/в 2 раза в день # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 02.07.2017 8.00-14.00 | Кормление тяжелобольных (3). Санация ротовой полости и полости носа. Термометрия в течение дня. Подготовка и сопровождение больных на УЗИ. Смена постельного белья. Профилактика пролежней. Обработка кожи. Участие в постановке подключичного катетера. Набирание лекарственных средств из ампул и флаконов, разведение антибиотиков. Самостоятельное выполнение в/в вливаний. Подготовка больного к дуоденальному зондированию. Постановка очистительной клизмы. Подготовка больного к трахеостомии. ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА - неотложная терапия проводится на месте возникновения шока. - транспортировать больного можно только после проведения на месте неотложных мероприятий и стабилизации АД. - госпитализации подлежат все пациенты с клиникой анафилактического шока. - больных, у которых был выраженный бронхоспазм, отёк гортани, резкое падение АД или нарушение ритма, пожилых больных с тяжелой соматической патологией целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. - необходимо осуществлять круглосуточный мониторинг всех жизненно важных показателей. Принципы терапии: 1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена. 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей. 3. Обеспечение венозного доступа (венепункция, венесекция, катетеризация). 4. Купирование острых гемодинамических расстройств. 5. Компенсация адренокортикальной недостаточности. •/ Восполнение объёма циркулирующей крови. 6. Коррекция нарушений КЩС. 7. Нейтрализация и ингибиция биологически активных веществ, высвобождающихся в результате реакции антиген-антитело. 8. Реанимационные мероприятия Примечание: Если АШ возник при в/в введении препарата, то игла оставляется в вене и лекарства вводятся через неё. Введение препаратов через вены кисти, предплечья или поверхностные вены нижних конечностей не обеспечивает их попадание в центральный кровоток в условиях гипотензии и гипоперфузии. Для инфузии используется локтевая вена, катетеризируется подключичная, внутренняя ярёмная или бедренная вена. Введение препаратов через бедренную вену целесообразно при использовании длинного катетера, поднимающегося выше уровня диафрагмы. ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 03.07.2017 08.00-14.00 | Измерение температуры тела (3), Набирание лекарственных средств из ампул и флаконов, раздача ЛС, выполнение п/к инъекций, выполнение в/м инъекций. Подготовка систем и проведение 2 в/в вливаний. Профилактика пролежней. Оксигенотерапия. Омепразол Фармакологическое действие :противоязвенное. Фармакологическая группа: ингибиторы протоннового насоса. Характеристика вещества: Белый или не совсем белый кристаллический порошок, хорошо растворим в этаноле и метаноле, слабо — в ацетоне и изопропаноле, очень мало — в воде. Является слабым основанием, устойчивость зависит от pH: подвергается быстрой деградации в кислой среде, относительно стабилен в щелочной. Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Побочные действия вещества Омепразол Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, диарея, запор, в отдельных случаях — изменение вкусовой чувствительности, стоматит и кандидоз ЖКТ, полипоз дна желудка, атрофический гастрит, повышение активности печеночных ферментов. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, редко — недомогание, астения, головокружение, нарушение сна, сонливость, парестезии, в отдельных случаях — беспокойство, возбуждение, тревога, депрессия, обратимые психические нарушения, галлюцинации, нарушения зрения, в т.ч. необратимые. Со стороны опорно-двигательного аппарата: в отдельных случаях — артралгия, мышечная слабость. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: в отдельных случаях — тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинопения, панцитопения, лейкоцитоз, анемия. Со стороны мочеполовой системы: редко — гематурия, протеинурия, периферические отеки, инфекция мочевых путей. Со стороны кожных покровов: в отдельных случаях — фотосенсибилизация, многоформная эритема, алопеция. Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, крапивница, зуд, в отдельных случаях — бронхоспазм, ангионевротический отек, интерстициальный нефрит, анафилактический шок. Rp: Cap. Omeprаzoli0,2 №30 D.S. peros, 2 раза в день # Актрапид Rp: Ins. Aсtrаpidi 6 ЕД D.S. п/к. 9.00-12.30-17.30 # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 04.07.2017 08.00-14.00 |
Разведение антибиотиков, выполнила в/м и п/к инъекции.
Подготовка и сопровождение больных на УЗИ, подготовка больных к рентгенологическому исследованию легких.
Применение небулайзера с беродуалом + преднизолон по 10 мин. 6 раз.
Эластическоебинтование нижних конечностей.
Кормление больных (через зонд).
Катетеризация мочевого пузыря. Смена постельного белья, обработка кожи, противопролежневая профилактика.
Техника ингаляции через небулайзер
Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика (беродуал).
Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом больной дышит через мундштук или через маску. Продолжительность ингаляции - 5-10 мин. (до полного прекращения распыления препарата). Аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке. Препарат используют в течение 2 нед после того, как упаковка была открыта. Больной должен находиться в удобной позе, мышцы должны быть расслаблены. Мундштук плотно обхватывается губами. После каждого глубокого вдоха дыхание задерживается на некоторое время, затем следует глубокий и полный выдох.
После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компресора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать горячей водой. Дезинфекция.
Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.94 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в России»:
Задача профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации признана общегосударственной и является одним из приоритетов для здравоохранения России.
Число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в Российской Федерации, прогрессивно увеличивается, охватывая все большее количество административных территорий. Только за последние 1,5 года число административных территорий в России, где были выявлены случаи ВИЧ-инфекции, возросло на 30%, и на сегодняшний день их число составляет 55 из 88. Для решения задачи контроля за этой инфекцией в 1989 году была создана единая специализированная служба по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией, включающая Российский научно-методический центр (Москва), Российский клинический центр (Санкт-Петербург), 6 региональных, 69 территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД, 700 диагностических лабораторий, 138 кабинетов анонимного обследования, которая доказала свою эффективность и целесообразность своего существования, что подтверждается низким уровнем инфицированности населения вирусом иммунодефицита человека и более медленными темпами распространения ВИЧ по сравнению с прогнозами развития эпидпроцесса в России.
Принятые жесткие меры по пресечению внутрибольничного пути передачи инфекции дали положительные результаты. Случаев внутрибольничного заражения не было зарегистрировано с 1991 года. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1993 г. было отмечено, что передача ВИЧ в учреждениях здравоохранения больше не является острой проблемой в России, которой она первоначально была.
Организация и проведение на первом этапе борьбы с ВИЧ-инфекцией в 1987-1993 годы массового скрининга позволили определить реальные масштабы распространения ВИЧ-инфекции в России, выявить особенности ее распространения по регионам и среди отдельных групп населения.
Раннее выявление, диспансеризация, лечение и обеспечение психологической и социальной поддержки ВИЧ-инфицированных позволяют продлевать их жизнь, трудоспособность и социальную активность.
В ряде территорий центры по профилактике и борьбе со СПИД, обладая квалифицированными кадрами и современной материально-технической базой, включаются в организацию работы по проблемам инфекционной патологии, тесно связанной с их основной деятельностью по профилактике ВИЧ-инфекции (профилактика вирусных гепатитов, оппортунистических инфекций, нозокомиальных инфекций и др.).
УТВЕРЖДАЮ:
| ||||||||
| 05.07.2017 08.00-14.00 | Кормление тяжелых больных. Катетеризация мочевого пузыря (1). Сбор мочи для лабораторных исследований. Набирание лекарственных средств из ампул и флаконов. Разведение антибиотиков. Самостоятельно поставила периферический катетер. Помощь палатной медицинской сестре в подготовке систем и в/в вливаний, самостоятельно проведено несколько п/к вливаний и 4 в/м. Постановка согревающего компресса. Выполнено эластическоебинтование нижних конечностей тяжело больному. Смена постельного белья, профилактика пролежней и обработка кожи камфорным спиртом. Взятие крови на анализы: электролиты, глюкоза, коагулограмма. Амикацин. Показания: перитонит, сепсис, менингит, остеомиелит, эндокардит, пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого и др. тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания. Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к др. аминогликозидам), тяжелая почечная недостаточность, неврит слухового нерва, беременность. Побочные действия: Поражения почек, слухового аппарата. Rp: Sol. Amicacinisulfatis 5%-2ml №10 D.S.в\м # Хаес-стерил. Применение: Профилактика и лечение гиповолемии и шока при хирургических вмешательствах (геморрагический шок), травматических поражениях (травматический шок), инфекциях (септический шок), ожогах (ожоговый шок); для гемодилюционной терапии; для уменьшения потребности в донорской крови при операциях (острая нормоволемическаягемодилюция). Rp: Sol. Haes-steril – 500.0 D.S. 1 раз # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры | ||||||||
| 06.07.2017 20.00-08.00 |
Измерение температуры тела, в/в вливания с подготовкой систем, 2 п/к инъекции, 1 в/м инъекция. Ингаляции с помощью небулайзера.
Подготовка больного и транспортировка его на КТ.
Дезинфекцияигл.
Сбор анализов на: КАК, глюкозу, электролиты, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).
Принципы профилактики развития пролежней:
Пролежни - это участки ишемии (обескровливания) и некроза (омертвения) тканей, возникающие в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.
Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.
Принципы профилактики:
|
| 8.07.2017 08.00-14.00 | Кормление тяжелых больных. Катетеризация мочевого пузыря (1). Сбор мочи для лабораторных исследований. Набирание лекарственных средств из ампул и флаконов. Разведение антибиотиков. Самостоятельно поставила периферический катетер. Помощь палатной медицинской сестре в подготовке систем и в/в вливаний, самостоятельно проведено несколько п/к вливаний и 4 в/м. Катетеризация мочевого пузыря. Смена постельного белья, обработка кожи, противопролежневая профилактика. Ацекардол Фармакологическое действие-необратимое ингибирование циклооксигеназы. Фармакологическая группа-антиагрегатное средство. Показания-профилактика острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии. Противопаказания-гиперчувствительность к АСК, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гемморагический диатез, бронхиальная астма. Rp: Tabl. Acekardoli 0,1 №30 D.S. Per os # Панкреатин Фармакологическое действие-протеолитическое, амилолтическое и липолитическое действие. Фармакологическая группа-пищеварительное ферментное средство. Показания-заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Противопоказния- гиперчувствительность, острый панкреатит,детский возраст до 3 лет. Rp: Tabl. Pancreatini 0,6 №60 D.S. Per osпослееды # ПОДПИСЬ Ст.Мед.Сестры |
Сводный отчёт о проделанной работе
(заполняется в конце дневника)
| №№ п/п | Наименование | Обязательный объём | Всего выполнено |
| 1 | Число дежурств по отделению | 2 | |
| 2 | Число дежурств самостоятельно (помощь здравоохранению) | ||
| 3 | Проведено подкожных инъекций | 25 | |
| 4 | Проведено внутримышечных инъекций | 30 | |
| 5 | Проведено внутривенных вливаний с подготовкой систем | 30 | |
| 6 | Термометрия | 10 | |
| 7 | Определение (участие в определении) группы крови | 20 | |
| 8 | Участие в переливании крови | 10 | |
| 9 | Проведено промываний желудка | 3 | |
| 10 | Взятие желудочного сока | 3 | |
| 11 | Проведено дуоденальных зондирований | 3 | |
| 12 | Клизмы (очистительные) | 2 | |
| 13 | Катетеризация мочевого пузыря | 3 | |
| 14 | Функциональные пробы почек по Зимницкому, Ребергу, Нечипоренко | 3 | |
| 15 | Взятие мазка из зева | 5 | |
| 16 | Перестилание тяжелых больных | 10 | |
| 17 | Кормление тяжелых больных | 10 | |
| 18 | Раздача лекарств | 20 | |
| 19 | Подготовка к рентгенологическим и инструментальным методам исследований | 10 | |
| 20 | Стерилизация инструментария | ||
| 21 | Уход за кожей и профилактика пролежней | 10 | |
| 22 | Постановка компрессов | 15 | |
| 23 | Ингаляции | 10 | |
| 24 | Оксигенотерапия | 10 |
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!