Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 55

Ответы к ситуационной задаче № 1

Острый аппендицит, ретроцекальное расположение червеобразного отростка
Лабораторное обследование
УЗИ, при необходимости - лапароскопия
аппендэктомия

Ответы к ситуационной задаче № 2

Острый аппендицит
в связи с беременностью локальная болезненность при пальпации живота
с МКБ, аппендикулярным инфильтратом, почечной коликой
лабораторное обследование, УЗИ брюшной полости, при необходимости – лапароскопия
оперативное
аппендэктомия

Ответы к ситуационной задаче № 3

у больной, вероятнее всего аппендикулярный инфильтрат.
пальцевое ректальное или вагинальное обследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.
с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.
в связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение
местно – холод, праентерально – антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты, ионофорез с 5% р-ром димексида.
операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата и прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.
ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечный свищ.

Ответы к ситуационной задаче № 4

У больного имеется динамическая (конкретно – паралитическая) кишечная непроходимость.
Это осложнение возникает вследствие нижнедолевой левосторонней пневмонии и усугубляет ее течение.
Необходима дифференциальная диагностика с другими формами острой кишечной непроходимости, и в первую очередь – с обтурационной и странгуляционной.
Ультрасонография, ФГС, ФКС, проба Напалкова.
-6. В первую очередь необходима скорейшая консервативная ликвидация пареза кишечника:

Медикаментозная стимуляция
Паранефральные новокаиновые блокады
Введение зонда в желудок и газоотводной трубки в толстую кишку
Электростимуляция кишечника
Гипербарическая оксигенация
Массаж живота, ЛФК

7. -8.Оперативное лечение – это крайняя мера. Смысл операции – ликвидация воздуха и токсичного содержимого желудочно-кишечного тракта с возможной интубацией тонкого кишечника.

Ответы к ситуационной задаче № 5

Механическая тонкокишечная непроходимость
копростазом, энтероколитом
общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/
обзорную рентгенографию, пассаж бария по кишечнику, УЗИ брюшной полости
ассиметрия живота, симптом «плеска», видимая перистальтика на глаз, симптом Обуховской больницы
развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности
оперативное
в зависимости от операционных находок – удаление опухоли, наложение обходного анастомоза
полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны

Ответ к ситуационной задаче № 6

прободная язва 12п. кишки
острым панкреатитом, печеночной коликой, острым инфарктом миокарда
общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/
обзорную рентгенографию, УЗИ брюшной полости
отсутствие печеночной тупости, перитонеальные симптомы, отсутствие перистальтики
развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности
оперативное
ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка
полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны

Ответ к ситуационной задаче № 7

1. Геморрагический шок 2 степени

2. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки.

3. Общ анализ крови

4. ФГС

5. Реанимационное хирургическое отделение.

6. В зависимости от данных ФГС

7. Экстренное при неэффективном ФГС гемостазе, отсроченное при остановленном кровотечении из видимого крупного сосуда, консервативное при эффективном гемостазе.

8. Резекция желудка

9. Восполнение кровопотери, противоязвенное лечение, антибактериальная терапия

Ответ к ситуационной задаче № 8

Можно думать о синдроме Меллори-Вейса
в анамнезе нередко хронический гастрит, дуоденит. При резком повышении внутрижелудочного давления происходит разрыв слизистой оболочки в виде продольных трещин пищеводно-желудочного перехода
существуют 3 стадии (степени) заболевания:

1-я – продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя
2-я – продольный разрыв включая мышечный слой
3-я – продольный разрыв через все стенки органа – перфорация

методом выбора гастрфибродуоденоскопия. При 3-й степени – обзорная рентгенография брюшной полости
язвы желудка и ДПК, геморрагический гастрит, опухоли желудка, болезнь Дьелафуа и др.
при 1и2-й степени консервативное
местная гемостатическая терапия, включая эндоскопическое. При 2-й степени, при неэффективности консервативной терапии – клипирование, лапаротомия, ушивание трещин слизистой оболочки.

8.при 3-й степени – лапаротомия, ушивание дефекта стенки органа

Ответ к ситуационной задаче № 9

1.острый деструктивный холецистит, местный перитонит.

3.УЗИ

4.только оперативное

5.экстренная

6.холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства

7.подпеченочный абсцесс, желчный перитонит, нагноение раны

Ответ к ситуационной задаче № 10

1.хронический панкреатит, продолженная стриктура дистального отдела холедоха

3.сдавление головкой поджелудочной железы

4.только оперативное

5.холедохлдуодено- или холедохоэнтеростомия

6.несостоятельность анастомоза

7-9. заболевания вызывающие желчную гипертензию, заболевания не связанные с операцией (патология пищеварительного тракта, почек, позвоночника)

Ответ к ситуационной задаче № 11

постхолецистэктомический синдром
УЗИ, ФГДС, ретроградная транспапиллярная холангиогафия; камень в холедохе, расширение внепеченочных протоков, опухоли БДС
камень, опухоль БДС, стенозирующий папиллит, стриктура холедоха
показана при выявлении причины
папилляросфинктеротомия, холедоходуоденоейюностомия
острый панкреатит, несостоятельность анастомоза

Ответ к ситуационной задаче № 12

Острый панкреатит.
Возможно привлечение как международной (н-р Атланта 1992), так и отечественной классификаций.
Активация ферментов в протоковой системе и аутоагрессия в ткани железы.
Описана отечная форма, геморрагического, жирового панкреонекроза.
Оценка по шкалам RANSON, APACHE – II, и т.д.
Описание всего спектра консервативного лечения.
Ультрасонография, КТ, лапароскопия.
Переход в хронический панкреатит, исход в кисту ПЖ, свищевую форму и т.д.
Операция показана при наличии инфицированного/неинфицированного – ограниченного/распространенного панкреонекроза. Суть операции – поэтапное санирование и некрсеквестрэктомия

Ответ к ситуационной задаче № 13

1.Ущемленная невправимая послеоперационная грыжа, флегмона грыжевого мешка, механическая кишечная непроходимость

2.Оперативное

3.УЗИ, Обзорная Р-графия брюшной полости стоя.

4.Общеклинические лабораторные анализы, Электролиты

5.Абсолютные жизненные, экстренные, немедленно после инфузионной полготовки при ее необходимости

6.Грыжесечение. Резекция грыжевого мешка, оценка жизнеспособности ущемленной кишки, устранение непроходимости, резекция и интубация кишки по показаниям, Ушивание дефекта

7.Ущемленную грыжу отличает напряженность и болезненность выпячивания.

8.Сдавление просвета кишки, нарушение кровоснабжения стенки, перитонит

9.Размеры дефекта, локализация грыжи, состояние краев апоневроза, вес больного, жизнеспособность ущемленного органа, наличие воспалительного процесса в области грыжевых ворот или брюшной полости.

Ответы к ситуационной задаче № 14

Необходимо госпитализировать в экстренное хирургическое отделение с диагнозом «Острый гнойный перитонит».
Наиболее вероятная причина – тазовое расположение деструктивного (гангренозного, прободного) аппендицита.
Все острые хирургические заболевания и травмы живота.
Необходимо привести любую классификацию перитонита, где отображены стадия, распространенность, источник перитонита и т.д..
Все врачи, осматривавшие больного, забыли про возможность атипичного расположения червеобразного отростка.
Необходима лапароскопия.
Лечение только оперативное, его суть – ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, в т.ч. и программная лапаротомия.

Ответы к ситуационной задаче № 15

Кишечная непроходимость? Левосторонняя пневмония?
консультация пульмонолога
обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ.
Механическая кишечная непроходимость, динамическая кишечная непроходимость
консервативное лечение пневмонии, включая антибиотики, стимуляция моторики кишечника
т.к. диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости снят, то лечение в терапевтическом (пульмонологическом) отделении.

Ответы к ситуационной задаче № 16

Произошла миграция мелкого камня из желчного пузыря и ущемление его в терминальном отделе холедоха.
Со всеми болезнями, вызывающими механическую желтуху, например стенозирующий папиллит, рак панкреатодуоденальной области и т.д. (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ).
Интенсивная инфузионная терапия с применением анальгетиков, спазмолитиков, сандостатин/октреотид.
Необходима эндоскопическая папилосфинктеротомия и литоэкстракция из холедоха..
Оперативное пособие (если желтуха нарастает, а камень из терминального отдела холедоха вывести не удается) должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.

Ответы к ситуационной задаче № 17

1. Язвенная болезнь 12-персной кишки, дуоденит

2. Требовалось предварительно выполнить ФГС и уточнить показания у ЛХЭ при бессимптомном холецистолитиазе.

3. Обычный набор клинических анализов, определение уровня ферментов поджелудочной железы

4. Консервативное

5. ФГС, УЗИ

6. Не показана

7. Необходимость сомнительна

8. При не эффективности консервативного лечения резекция желудка или СПВ.

9. Плановая

Ответы к ситуационной задаче № 18

Болезнь Вельгофа
приобретенной аутоиммунной гемолитической анемией, портальной гипертензией
общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/
УЗИ брюшной полости
Оперативное лечение, операция – спленэктомия
удаление селезенки с ревизией брюшной полости на предмет добавочной селезенки
полиорганная недостаточность, нагноение послеоперационной раны

Ответы к ситуационной задаче № 19

гидатидозный эхинококк печени. Возбудитель – эхинококкус гранулезие.
заболевание распространено в странах с развитым пастбищным скотоводством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия). На территории стран СНГ чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, на Украине, в Белоруссии. Эхинококковый пузырь имеет сложное строение. Наружная (гиалиновая) оболочка состоит из множества концентрических пластинок, не содержащих клетки. Изнутри она выстлана зародышевым слоем, который дает начало форменным элементам пузыря (протосколекс и выводковые капсулы). Внутри первичного (материнского) пузыря нередко формируются вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются.
болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (УЗи брюшной полости, во время операциях на органах брюшной полости) – доклиническая стадия. Клиническая стадия – чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, общая слабость, отмечается похудение, крапивница, эозинофилия крови. Стадия осложнений – а) нагноение – клиника гнойного заболевания, общая слабость, недомогание, могут быть ознобы, фебрильная температура, в крови лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускоренное СОЭ; б) механическая желтуха – желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, кровоточивость; в) прорыв в брюшную полость – клиника перитонита.
Иммунологические (РНГА, латекс-аглютинация, двойной диффузии в геле, иммуноэлектрофореза, встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментный метод). Инструментальные (рентгенологические, радиоизотопные – сканирование, сцинтиграфия, УЗИ, КТ, МРТ)
новообразованием печени (злокачественные и доброкачественные), кисты непаразитарные.
КТ, УЗИ, МЯР, лапароскопия (не пунктировать)
обнаружение очагов эхинококкоза специальными комплексными экспедициями; изучение санитарно-гигиенического состояния мясокомбинатов, скотобоен, помещений для сжигания отходов; систематическое обследование собак на паразитоносительство; массовые профилактические осмотры населения, рентгенологическое и УЗИ обследование; обобщение данных клинических и паталогоанатомических наблюдений
оперативное
плановая
классическая эхинококэктомия; эхинококкэктомия с капитопажем, резекция печени
нагноение (экстренная опреация), механическая желтуха (срочная), синдром портальной гипертензии (плановая), разрыв кисты – перитонит (экстренная)

Ответы к ситуационной задаче № 20

альвеококк (многокамерныйэхинококк) печени
возбудитель – личиночная стадия цепня ….. эхинококкус мультилокулярис. Личиночная стадия этого гельминта представляет собой конгломерат мелких пузырьков, растущих экзогенно и инфильтрирующих ткани хозяина. Полость пузырьков заполнена вязкой жидкостью, в которой иногда обнаруживаются сколексы.
альвеококкоз – природно-очаговое заболевание. Эндемичными очагами являются Центральная Европа, Аляска, Северная Канада. В России – Западная Сибирь, Дальний Восток, Кировская область. В странах СНГ – в республиках Средней Азии, Закавказья. Окончательный хозяин – лисицы, песцы, собаки, кошки. Промежуточный хозяин – человек. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав. При распространении в организме человека так же, как при эхинококкозе однокамерном. Рост инфильтрирующий и способность к метастазированию. Первично всегда поражается печень. В патогенезе заболевания играют роль, помимо механических факторов, иммунологические и иммунопатологические механизмы (форирование антител, иммуносупрессия).
ранняя стадия – периодические ноющие боли в области печени, чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастрии; рано появляется гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией, ускорение СОЭ. Неосложненная стадия – болевой синдром медленно прогрессирует, присоединяются диспептические расстройства; печень увеличена, при пальпации могут определяться участки каменистой плотности; непостоянная эозинофилия, резкое ускорении СОЭ; гиперпротеинемия, гиперальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Стадия осложнений – механическая желтуха, портальная гипертензия; если в узле полость распада – ознобы, лихорадка, гнойный холангит; протеинурия, гематурия, пиурия. Терминальная стадия – необратимые обменные нарушения, кахексия.
реакция латекс-агглютинации, РНГА, иммуноферментный метод. Инструментальные – УЗИ, КТ, МЯР, лапароскопия с прицельной биопсией.
с гидатидозным эхинококком, злокачественными и доброкачественными опухолями печени, цирроз печени.
УЗИ, КТ, МЯР, лапароскопия
оперативное
плановая
резекция печени. Кускование паразитарного узла. Транспеченочное дренирование на сменном дренаже.
при механической желтухе – транспеченочное дренирование на сменном дренаже. При образовании в узле полости распада – кавернотомия.

Ответ к ситуационной задаче № 21

1.ущемленная бедренная грыжа

2.экстренная, выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват и …, рассечение ущемляющего кольца снаружи внутрь

3.повреждение бедренной артерии и вены, большой подкожной вены, запирательной артерии и нижней подчревной артерии.

Ответ к ситуационной задаче № 22

1. двусторонняя паховая грыжа

2. -3 повышение внутрибрюшного давления, ослабление брюшной стенки, тяжелая физическая работа. Врожденная и приобретенная, косая, прямая, скользящая.

4. аденомэктомия, а потом грыжесечение

5. два – три месяца

6. укрепление задней стенки пахового канала.

Ответ к ситуационной задаче № 23

1.демпинг-синдром

2.Бильрот-II

3.углеводы

4.рентгеноскопия желудка, сахарная кривая, общий анализ крови

5.быстрое опорожнение культи желудка, возрастающее осмотическое давление в просвете кишки, выделение вазоактивных аминов, падение объема плазмы, гипергликемия.

6.диетотерапия индивидуальная, заместительная терапия, применение препаратов, влияющих на отдельные системы.

7.тяжелое течение демпинг-синдрома, не поддающееся консервативному лечению в стационаре, гастродуоденостомия

8.функциональные расстройства, органические нарушения, сочетание функциональных и органических нарушений.

Ответ к ситуационной задаче № 24

1. Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, асцит

2. карциноматозом брюшной полости, раком печени, альвеококкозом печени

3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

4. УЗИ брюшной полости, ФГДС, лапароскопия брюшной полости, биопсия печени

5. лечение консервативное, склеротерапия

6. склерозирование венозных узлов

Ответ к ситуационной задаче № 25

1. Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из варикозных вен пищевода

2. кровотечение из язв желудка, синдромом Меллори-Вейса, геморрагическим гастритом

3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

4. ФГДС

5. синдром асцита, «голова медузы», печеночные ладони, сосудистые звездочки

6. развитие печеночной комы, геморрагический шок, ДВСК-синдром

7. консервативное с применением зонда Блекмора

8. гастростомия с прошиванием вен пищевода

9. печеночная кома, нагноение послеоперационной раны, поддиафрагмальный абсцесс

10.

Ответ к ситуационной задаче № 26

1.постнекротическая ложная киста поджелудочной железы

2.общий анализ мочи и крови, амилаза крови и мочи

3.УЗИ, МРТ, КТ

4.оперативное – гастроэнтеростомия

5.через 2-3 месяца после формирования кисты

Ответ к ситуационной задаче № 27

1. Ущемленная грыжа диафрагмы

2. Полноценная первичная хирургическая обработка раны. Диагностика и устранение посттравматической диафрагмальной грыжи до ее осложнения

3. Оперативное

4. Вправление кишки в брюшную полость, оценка ее жизнеспособности, резекция с анастомозом по показаниям, Ушивание дефекта.

5. Кишечная непроходимость Эмпиема плевры, пневмония, перитонит

6. Экстренная

7. Кишечная непроходимость Эмпиема плевры, пневмония, перитонит

Ответ к ситуационной задаче № 28

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, рубцовая стриктура пищевода
раком пищевода, рубцовой стриктурой пищевода после ожога
общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/
ФГДС, рентгенография пищевода
оперативное лечение – операция Ниссена с последующим бужированием стриктуры
формирование желудочной манжетки
полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны

Ответ к ситуационной задаче № 29

1. хронический геморрой 2.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы

3. ректороманоскопия, УЗИ

4. хирургическое отделение

5. оперативное при 3 ст., частых кровотечениях

6. диета, ванночки, свечи

7. геморроидэктомия, лигирование узлов

8. перевязки, ванночки, диета

9. тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение

10. диета, ограничение физической нагрузки

Ответ к ситуационной задаче № 30

1. острый ишеоректальный парапроктит

2. проникновение инфекции в параректальную клетчатку, анальня трещина, хр. Запоры, геморрой, простатит

3. ОАК, ОАМ, биохимические анализы

4. ректороманоскопия, трансректальное УЗИ

5. подкожно-подслизистый, ретроректальный пара проктит, флегмона

6. хирургическое отделение

7. оперативное в экстренном порядке

8. вскрытие и дренирование гнойника

9. хронический парапроктит, флегмона

10. ежедневные перевязки, дренирование раны, антибиотики, диета.

Ответ к ситуационной задаче № 31

в тех случаях, когда наблюдающий больного врач объективно отмечает заметное увеличение узла за определенный период времени, это можно объяснить одним из проявлений опухолевой прогрессии. В данном случае у пациентки надо заподозрить опухоль щитовидной железы
необходимо выполнить тонкоугольную пункционную биопсию
больной показано оперативное вмешательство, объем которого будет зависеть от результата биопсии

Ответы к ситуационной задаче № 32

Рак молочной железы T2N1M0
бугристое образование без четких границ
УЗИ молочной железы, томография молочных желез
мастопатия
мастэктомия и химиотерапия

Ответы к ситуационной задаче № 33

Диагноз: Рак пищевода, дисфагия II ст.

План обследования Общеклиническое обследование

R - графия легких, R-графия пищевода и желудка, ЭКГ, Функциональное исследование

легких, ФГС

Лечение:

-при резектабельности процесса - оперативное лечение

Объем - в зависимости от локализации процесса

При раке верхней и средней трети пищевода - экстирпация пищевода по Добромыслову-

Тореку с одномоментной или отсроченной пластикой пищевода (желудочным стеблем,

толстой кишкой)

При раке нижней трети пищевода - гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с эзофагоэнтероанастомозом в левой плевральной полости.

В послеоперационном периоде лучевая терапия классическим фракционированием дозы СОД 38-40 Гр

При нерезектабельном процессе паллиативная, в том числе и сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия.

Ответы к ситуационной задаче № 34

Диагноз: Рак нижней трети желудка, узловая форма, II стадия (компенсированный стеноз привратника).

Лечение:

-промывание желудка

-инфузионная терапия (растворы NaCl, KCI под контролем электролитов крови)

-при снижении гемоглобина - гемотрансфузия (эритроцитарная масса) -диета

-хирургическое лечение - дисталъная субтотальная резекция желудка ши гастрэктомия.

Ответы к ситуационной задаче № 35

Диагноз: У больной, с высокой долей вероятности, рак восходящего отдела толстой кишки.

Патогенез жалоб:

Наличие данного симптомокомплекса более характерно для рака правой половины

толстой кишки.

Слабость, недомогание, лихорадка - паранеопластический синдром.

Боли в правой половине живота - наличие опухоли в восходящем отделе ободочной

кишки.

План обследования:

1. Общеклинические и биохимические анализы.

2. ЭКГ.

3. Рентгенография легких.

4. Консультация терапевта.

5. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Фиброколоноскопия с биопсией.

План лечения:

1. При подтверждении рака восходящего отдела ободочной кишки больной показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией. Дальнейший план лечения зависит от данных гистологического исследования удаленного макропрепарата.

2. При отсутствии метастазов в регонарных лимфатических узлах другие виды специального лечения не показаны.

3. При наличии регионарных метастазов необходимо решить вопрос о целесообразности проведения адьювантной химиотерапии.

Ответы к ситуационной задаче № 36

1. Действия врача-хирурга не верны.

2. По данным жалобам можно заподозрить у больного рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки.

3. Алгоритм обследования при данном диагнозе:

- пальцевое исследование прямой кишки;

- ректороманоскопия с биопсией (при наличии субстрата);

- ирригоскопия, фиброколоноскопия (для оценки состояния вышележащих отделов толстой кишки).

- при выявлении опухоли в прямой кишке необходимо УЗИ органов
брюшной полости, для исключения метастазов в печень.

Ответы к ситуационной задаче № 37

У больного, с высокой долей вероятности, центральный рак верхнедолевого бронха

справа с метастатическим поражением средостения и парезом возвратного гортанного

нерва.

Патогенез жалоб

Одышка - гиповентиляция (ателектаз) доли легкого

Лихорадка - обтурационный пневмонит в ателектазированной паренхиме легкого

План обследования

Полное рентгенологическое обследование (прямые, боковые и косые проекции). Анализ флюороархива. Бронхоскопия с биопсией УЗИ брюшной полости КТ грудной клетки Ларингоскопия, консультация фониатра

План лечения

Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, электролиты)

ЭКГ, нагрузочные пробы

Исследование функции внешнего дыхания

Оперативное лечение (минимальный радикальный объем - верхняя лобэктомия справа)

Послеоперационное облучение в классическом режиме фракционирования до СОД 38-40

Гр.

Решение вопроса о химиотерапии после гистологического исследования (показано при

N1.)

Прогноз для жизни при условии проведения радикального лечения – благоприятный

Ответы к ситуационной задаче № 38

Опухоль почки
анализ мочи на атипичные клетки
УЗИ почек и внутренних органов, допплерография почек, экскреторная урография, КТ или МРТ почек
пиелонефрит
оперативное
нефрэктомия

Ответы к ситуационной задаче № 39

Рак мочевого пузыря
анализ мочи на атипичные клетки, УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия, экскреторная урография и нисходящая цистография
пиелонефрит
трансуретральная резекция

Ответы к ситуационной задаче № 40

Рак головки поджелудочной железы.
УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, лапароскопия, исследование опухолевых маркеров.
В первую очередь исследование пигментного обмена (уровня билирубина), ферментов печени, белковый обмен.
Лапароскопическая (или хирургическая) холецистостомия. Эндоскопическая папилосфинктеротомия, или стентирование холедоха, чрескожная чрезпеченочная холецисто-/холангиостомия с обязательным возвратом желчи (всей) в 12-перстную кишку. Дополнительно к этому необходимо использовать методы энтеро- или гемосорбции.
Необходима пункционная биопсия опухоли в головке поджелудочной железы.
Радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция; паллиативное пособие – различные билиодигестивные анастомозы.

Ответы к ситуационной задаче № 41

1. Мастопатия

2. Дисгормональные нарушения, возможно возрастные

3. Пальпация, термография УЗИ, Маммография

4. Заместительная гормональная терапия, седативная терапия, гармонизация сексуальных отношений, секторальная резекция со срочной биопсией при узловой форме.

5. Пункционная биопсия

6. УЗИ, Маммография на 1-7 день менструального цикла

Ответы к ситуационной задаче № 42

Узловой эутиреоидный зоб
исследование гормонов щитовидной железы и тиреоидных гормонов (тироксин, ТТГ). Сканирование щитовидной железы. Обзорная рентгенография шеи и средостенья
доброкачественные и злокачественные образования щитовидной железы
оперативное
предоперационная подготовка не показана
гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы

Ответы к ситуационной задаче № 43

1. Диффузный тиреотоксический зоб 3 ст

2. исследование гормонов щитовидной железы и тиреоидных гормонов (тироксин, ТТГ). Сканирование щитовидной железы. Обзорная рентгенография шеи и средостенья

3. -4. если впервые выявленное и нет дисфункции щитовидной железы – консервативное лечение, если обратное – радикальные операции

4. Предоперационная подготовка антитиреоидными препаратами

5. Субтотальная резекция щитовидной железы

Ответы к ситуационной задаче № 44

1. Правосторонний гнойный мастит.

2. OAK, О AM, биохимические анализы.

3. УЗИ, маммография.

4. Фиброзная мастопатия, опухоли.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное.

7. Вскрытие и дренирование абсцесса.

8. Перевязки, консервативная антибактериальная терапия.

9. Гистологическое исследование.

10. Наблюдение гинеколога, профосмотры.

Ответы к ситуационной задаче № 45

1. Абсцесс легкого, сепсис. Хр. остеомиелит.

2. Осложнение остеомиелита, сепсис.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, исследование мокроты, прокальцитониновый тест.

4. Рентгеноскопия, томография.

5. Туберкулез, опухоли, эхинококкоз.

6. Хирургическое отделение.

7. Антибиотики, инфузионная терапия, ингаляции.

8. Торакотомия, пневмотомия, вскрытие и дренирование абсцесса.

9. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение.

10. Адекватное лечение основного заболевания.

11.

Ответы к ситуационной задаче № 46

1. Острый гнойный плеврит.

2. OAK, О AM, биохимические анализы, исследование мокроты, пунктата из плевральной полости.

3. Рентгеноскопия, торакоскопия, томография.

4. Туберкулез, абсцесс легкого, паразитарная киста, рак легкого, гидроторакс.

5. Хирургическое отделение.

6. Плевральные пункции, дренирование плевральной полости.

7. Торакотомия, санация и дренирование плевральной полости.

8. Медиастинит, перикардит, сепсис.

9. Перевязки, дренирование раны, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, питание, ЛФК.

10. Адекватное лечение ранений грудной клетки, лечение пневмонии.

Ответы к ситуационной задаче № 47

1. Хроническая эмпиема плевры.

2. OAK, О AM, биохимические анализы, исследование мокроты.

3. Рентгеноконтрастное исследование, торакоскопия.

4. Туберкулез, опухоли, гидроторакс.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное, редко консервативное.

7. Аспирация гноя из полости, промывание, антибиотики, ЛФК, питание.

8. Торакопластика, декортикация легкого, тампонада полости.

9. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

10. Адекватное лечение ранений грудной клетки, лечение пневмо
нии.

Ответы к ситуационной задаче № 48

1. Острый гнойный медиастинит.

2. Повреждение пищевода при ФГС.

3. О АК, О AM, биохимические анализы.

4. Рентгеноскопия, томография.

5. Туберкулез, опухоли.

6. Хирургическое отделение.

7. Оперативное.

8. Вкрытие и дренирование

9. Сепсис.

10. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

Ответы к ситуационной задаче № 49

1. Передняя аденофлегмона шеи

2. OAK, О AM, биохимические анализы

3. УЗИ

4. Опухоли, увеличение щитовидной железы.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное лечение.

7. Экстренная.

8. Вскрытие и дренирование флегмоны шеи.

9. Медиастинит.

10. Адекватное лечение ангины.

11.

Ответы к ситуационной задаче № 50

1. Карбункул левой ягодичной области.

2. Микротравмы кожи, сахарный диабет.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, сахар крови.

4. абсцесс, флегмона.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное в срочном порядке.

7. Вскрытие и дренирование.

8. сепсис, лимфаденит.

9. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

10. предупреждение микротравм, лечение сахарного диабета

Ответы к ситуационной задаче № 51

1. U-образная флегмона правой кисти.

2. Осложнение сухожильного панариция 1 пальца.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, иммунный статус.

4. Комиссуральная флегмона, флегмона срединного пространства.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное.

7. Вскрытие и дренирование флегмоны.

8. Перевязки, ревизия раны, промывание, антибиотики.

9. Переход гнойного процесса на предплечье, сепсис.

10. Трудовой прогноз чаще неблагоприятный.

Ответы к ситуационной задаче № 52

1. Состояние после ушивания прободной язвы 12п.к. Послеоперационный перитонит. Сепсис.

2. Сепсис на фоне п/операционного перитонита.

3. OAK, О AM, биохимические анализы, посевы крови, прокальци-тониновый тест.

4. Рентгенография легких, КТ.

5. Прогрессирующий п/операционный перитонит, ТЭЛА.

6. Отделение реанимации.

7. Оперативное.

8. Релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

9. Санационные релапаротомии. Перевязки, дренирование раны, антибиотики, гемотрансфузии.

10. Адекватная санация брюшной полости. Комплексная консервативная, антибактериальная терапия.

Ответы к ситуационной задаче № 53

1. Открытый перелом нижней трети левой бедренной кости.

2. Анаэробная инфекция. CI. Perfringens, oedematiens, septicus, hys-toliticus.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, бактериоскопия мазков-отпечатков из раны (крупные Гр+ палочки).

4. Рентгенологическое исследование.

5. Флеботромбоз, сердечная недостаточность, флегмона конечности.

6. Хирургическое отделение.

7. Оперативное в экстренном порядке.

8. Широкие лампасные разрезы, некрэктомия; ампутация конечности.

9. Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, противоган-гренозная сыворотка.

10. Изоляция больных, После обработки не ушивать сильно загряз
ненные раны, противогангренозная сыворотка.

Ответы к ситуационной задаче № 54

1. Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.

2. Гематогенное распространение из хронического очага инфекции.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, бакпосев.

4. Томография, термография, измерение в/костного давления.

5. Туберкулез, опухоли, флегмона мягких тканей.

6. Оперативное в экстренном порядке.

7. Декомпрессивная остеоперфорация.

8. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

9. Переход в хронический остеомиелит, сепсис. 10.Санация хронических очагов инфекции.

Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 55

1. Столбняк, генерализованная форма

2. Clostridium tetani – грамположительная палочка, строгий анаэроб.

3. Возбудитель столбняка широко распространен в природе (поврехностный слой почвы). Заражение происходит при попадании возбудителя в рану.

4. Инкубационный период от 2 до 56 суток, чаще 14. Чем короче инкубационный период тем тяжелее течении болезни.

5.Токсин вырабатываемый столбнячной палочкой (тетаноспазмин) распространяется по нервным волокнам в ЦНС. Токсин вызывает тонические судороги поперечно-полосатой мускулатуры.

6.Спазм жевательной мускулатуры (тризм), сардоническая улыбка, нарушен акт глотания. Регидность мышц и тонические судороги при сохраненном сознании, что приводит к нарушению вентиляции и развитию гипоксической кипоксии.

7.Нарушение функции внешнего дыхания приводят к гипоксии, возсожна аспирация и развитие пневмонии, которая чаще всего и является причиной гибель больного.

8.Госпитализация в реанимационное отделение, седатация и противосудорожная терапия. При нарушении функции внешнего дыхания интубация и ИВЛ. Энтеральное зондовое питание. В первые 1-5 суток заболеваниея – противостолбнячная сыворотка по 100 000 – 200 000 ед.

Профилактическое назначение антибиотиков.

9.Действие столбнячного анатоксина обратимо, через 2-3 недели симптомы заболевания регрессируют. Высокая летальность связана с осложнениями

10.Экстренная профилактика – первичная хирургическая обработка раны. Ит иммунизация

11. Антистолбнячныйй анатоксин, Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, очищенная лошадиная противостолбнячная сыворотка

Ответ к ситуационной задаче № 56

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты
Обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах
Наиболее часто неправильно диагностируются острый панкреатит, инфаркт и непроходимость кишечника, инфаркт миокарда, почечная колика, острый радикулоневрит.
Высокой информативностью обладают ультразвуковое сканирование и особенно компьютерная и магнитно-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. В ряде случаев необходимым исследованием для выяснения состояния висцеральных ветвей аорты является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике она не используется. ОАК для подтверждения анемии
Атеросклероз
При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстренная операция, являющаяся единственным способом спасти больного
При наличии геморрагического шока до операции не следует стремиться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.
Агональное состояние
Необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего кровотечению (промывание желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря); к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после полной готовности хирургов к экстренной лапаротомии и остановке кровотечения, так как при наркозе вследствие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилиться.
Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты искусственным синтетическим протезом
Инфаркт миокарда
Выживаемость оперированных больных в 5 раз выше, чем неоперированных

Ответ к ситуационной задаче № 57

Эмболия левой бедренной артерии ОИ 2 а ст по Савельеву (появление пареза)
Хронические окклюзионные заболевания артерий конечностей. Илеофеморальный флеботромбоз.
Источником эмболии магистральных артерий наиболее часто является левая половина сердца – аритмия, инфаркт, стеноз митрального клапана, эндокардиты, сердечная слабость любой этиологии, вегетации на клапанах, миксома. Также источником эмболии может стать аорта (атеросклеротические бляшки, тромбы из аневризмы), легочные вены. Реже – правое сердце и вены большого круга кровообращения (при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок).
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинической картины. УЗДГ, ангиография применяются редко, например при подозрении на «многоэтажную» эмболию, для выявления сопутствующего хронического окклюзионного поражения артерий.
Оперативное
Гепарин, антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифиллин), спазмолитики (но-шпа), обезболивание. Тромболитическая терапия в настоящий момент для лечения острой ишемии конечностей практически не применяется.
Основным критерием для выставления показаний к операции является степень острой ишемии конечности. Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия.
Доступ к артерии, поперечная артериотомия, тромбэмболэктомия с помощью зонда Фогарти, ушивание артериотомического отверстия и раны.
Повторная эмболия, кровотечение, гематома, инфильтрат, субфасциальный постишемический отек, миоглобинурический нефроз, гангрена.
Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). Терапия основного заболевания.
Выявление источника эмболии (ЭХОКГ, УЗИ аорты), контроль нарастания мочевины, креатинина.
При своевременно выполненной операции благоприятный.

Ответ к ситуационной задаче № 58

Облитерирующий атеросклероз. Стеноз сонных артерий с обеих сторон И 1 ст. (ассиптомная). Стеноз левой подвздошной, окклюзия левой бедренной артерии И 2 б ст. (дистанция безболевой ходьбы менее 200 м).
Атеросклеротические бляшки откладываются в местах бифуркации артерий. Наиболее часто поражаются: терминальный отдел аорты и подвздошные артерии, бедренные артерии, внутренняя сонная артерия, коронарные артерии.
Инсульт, гангрена левой нижней конечности.
УЗДГ или дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. ЭКГ. Сахар крови. ФГДС. Мочевина, креатинин.
Кардиолог, невролог.
Да.
Оперативное лечение. Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м при неэффективности консервативного лечения является показанием реконструкции магистрального кровотока.
Коррекция гиперхолестеринэмии (мевакор, вазилип). Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). При критической ишемии конечностей наиболее эффективными являются препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).
Отсутствие нарастания стеноза сонных артерий по данным дуплексного сканирования. Увеличение дистанции безболевой ходьбы.
Первым этапом каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек и измененной интимы из просвета внутренней сонной артерии). Затем - реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий.
Каротидная эндартерэктомия: травма черепно-мозговых нервов, микроэмболия артерий головного мозга. Реконструкция кровотока в конечности: кровотечение, тромбоз, повреждение нервных стволов и лимфатический путей, нагноение послеоперационной раны.
Судьба пациента зависит от отказа от курения, эффективности консервативной терапии и успеха оперативного лечения. Больные должны находится под диспансерным наблюдением, 2 раза в год проходить курсы консервативной терапии, контрольные УЗ обследования артерий.

Ответ к ситуационной задаче № 59

Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева
Онкологические заболевания, инфекция, аутоиммунная патология, варикозное расширение вен, травма.
Имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.
Тромбоэмболия легочных артерий, гнойное расплавление тромба.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Восходящий характер тромбофлебита является показанием для госпитализации.
Зависит от находок при дуплексном сканировании - наличие флотирующего тромба в просвете вены, близкое расположение тромба к сафено-феморальному соустью или переход тромба на бедренную вену являются показаниями для операции. При наличии окклюзивного тромбоза проводится консервативная терапия.
Дезагрегантные препараты (аспирин, курантил, тиклид), противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин). Местно – гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия. Постельный режим противопоказан.
В большинстве случаев воспаление в вене носит асептический характер, поэтому антибиотикотерапия оправдана у незначительного числа больных (гнойный тромбофлебит).
Перевязка сафено-феморального соустья.
Обследование на предмет онкологической патологии, выявление аутоиммунной агрессии.
Продолжение консервативной терапии, удаление варикозно-расширенных вен в «холодный» период.

Ответ к ситуационной задаче № 60

Синдром верхней полой вены
Наиболее часто злокачественные опухоли средостения и бронхолегочный рак. Реже внутригрудинные доброкачественные опухоли, аневризмы аорты, медиастиниты различной этиологии
Возникает в результате препятствия току крови или при тромбозе сосуда, или при сдавлении опухолью снаружи. Часто оба процесса встречаются вместе. ВПВ проходит через узкое пространство среднего средостения в окружении лимфоузлов, трахеи, аорты, правого главного бронха, легочной артерии и грудины. Аномальное увеличение любого из них может сдавить вену и вызвать синдром верхней полой вены.
Головокружения, спутанность сознания, приступы удушья. Также симптомы, характеризующие основное заболевание - при опухолях вилочковой железы нередко на первое место выступают симптомы миастении, при тимомах может развиться синдром Кушинга и т.п.
R-графия грудной клетки, КТ средостения, верхняя каваграфия, определение ЦВД
Для постановки диагноза тромбоз ВПВ лабораторная диагностика не имеет решающего значения
Да
Консервативное.
Хирургическое лечение окклюзионных процессов в системе верхней полой вены -одна из труднейших и не до конца разрешенных проблем современной флебологии. Как правило, операции выполняются крайне тяжелым больным с резко выраженной венозной гипертензией, для снятия венозного застоя верхней половины туловища.
Внутригрудная пластика верхней полой вены: наложение обходного анастомоза между непарной веной и ушком правого предсердия. Подкожное шунтирование: бедренно-подключичные и бедренно-яремные аутовенозные шунты.
При диагностировании опухоли больным предлагается лечение в зависимости от гистологического типа опухоли (химиотерапия или облучение). При отсутствии противопоказаний – гепарин, препараты улучшающие реологические свойства крови.
Зависит от основного заболевания.

Ответ к ситуационной задаче № 61

Острый илеофеморальный флеботромбоз, белый болевой флебит.
Операция, онкологическая патология, обездвиженность.
Эмболия берцовых артерий, межмышечные гематомы.
Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, ретроградная каваилиография.
Симптом Хоманса
Симптом Мозеса (усиление болезненности икроножных мышц при сдавление), болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, внезапное появление одностороннего отека.
Ранняя активизация, эластическая компрессия, назначение гепарина.
ТЭЛА, гангрена стопы
Наличие флотирующего тромба
Кавапликация (наложение швов или скобок на нижнюю полую вену), установка кавафильтра (временный или постоянный), наложение каваклипсы.
Спазмолитическая терапия, реополиглюкин для купирования ишемии стопы. Терапия венозного тромбоза - гепарин в течение 7-10 дней, перевод на пепрямые антикоагулянты до 6 месяцев (варфарин под контролем МНО), затем перевод на дезагрегантную терапию. В остром периоде также используются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил, аспирин), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин), противовоспалительные средства (нимесел, диклофенак). Местно - гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия.
Возможно формирование постромботической болезни.
Ответ к ситуационной задаче № 62

1. Тромбоэмболия легочных артерий

2. Острая коронарная патология, бактериальная пневмония, пневмоторакс.

3. ЭКГ. R-графия грудной клетки, ЭХОКГ, сцинтиграфия легких, D-димер, ангиопульмонография

4. Оперативное лечение

5. Обездвиженные в результате травмы, нарушения мозгового или спинального кровообращения; онкологические больные; другие предрасполагающие факторы – ожирение, прием оральных контрацептивов, беременность, роды и послеродовый период, тромбофилии и т.д.

6. Немассивная, массивная. Острая, подострая, рецидивирующая.

7. Кислород

8. Тромболитики, гепарин, непрямые антикоагулянты

9. Эмболэктомия из легочных артерий

10. Ранняя активизация, эластическое бинтование

11. Гепаринотерапия, установка кавафильтра

12. Развитие хронической сердечно-легочной недостаточности

13.

Ответ к ситуационной задаче № 63

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей

2. Непосредственная причина варикозного перерождения вен не выяснена. Имеют значение – генетическая предрасположенность, длительные статические нагрузки, беременность, ожирение, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, нарушения опорно-двигательного аппарата, артериовенозное шунтирование.

3. Поражение венозной стенки - расширение вены - недостаточность клапанов -венозный сброс из глубоких вен в поверхностные - повышение венозного давления - венозный стаз – нарушение микроциркуляции

4. Посттромбофлебитический синдром, врожденная артериовенозная дисплазия

5. Развитие трофических язв, варикотромбофлебит, кровотечение из варикозных вен

6. Проба Фегана – при пальпации по ходу подкожной вены появляется ощущение «провала» пальца (положительная проба Фегана, наличие расширенной перфорантной вены)

7. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей либо УЗДГ глубоких вен нижних конечностей

8. Госпитализация в плановом порядке

9. Эластическая компрессия, ограничение статических, тепловых нагрузок, отдых с приподнятым положением нижних конечностей, отказ от обуви с высоким каблуком, прием курсами флеботонических препаратов (детралекс, гинкор-форт, троксевазин и т.п.).

10. Ликвидация вертикального (кроссэктомия) и горизонтального (операции Линтона, Коккета) рефлюксов, удаление варикозных вен с помощью зонда Бэбкока

11. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, лазерная облитерация поверхностных и перфорантных вен

12. Эластическая компрессия нижних конечностей в течение 3 месяцев после операции

Ответ к ситуационной задаче № 64

1. Посттромбофлебитический синдром левой нижней конечности, язвенная форма.

2. Перенесенный тромбоз глубоких вен

3. Патогенез связан с изменениями в глубоких венах после тромбоза (окклюзия или реканализация). При реканализации разрушается клапанный аппарат, изменяется венозная стенка - повышается венозное давление в глубоких венах – возникает рефлюкс в коммуникантных венах - повышение давления в венозных отделах микроциркуляторного русла - раскрытие артериоло-венулярных анастомозов - запустевание капилляров - ишемия.

4. Повышение венозного давления - Венозный стаз – Нарушение микроциркуляции – Ишемия тканей

5. Варикозная, отечно-болевая, отечная, язвенная

6. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, в очень редких случаях дистальная или тазовая флебография

7. Консервативное

8. Улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин, реополиглюкин), НПВП, антиоксиданты, флеботонические средства (детралекс, гинкор-форт), местная терапия

9. Зависит от стадии трофической язвы – фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

10. Длительно существующая трофическая язва, без тенденции к заживлению на фоне массивной консервативной терапии

11. Реконструкция магистрального венозного кровотока (шунтирующие операции – Пальма, Уоррена-Тайра; резекция глубоких вен, восстановление клапанного аппарата); ликвидация варикозных вен и устранение патологических рефлюксов (кроссэктомия, венэктомия, перевязка перфорантных вен); наложение артериовенозных фистул; стентирование вен; дерматомная пластика.

12. Профилактика ПТФС должна начинаться с момента диагностики тромбоза глубоких вен – предотвращение повторных тромбозов (антикоагулянтная или дезагрегантная терапия), компенсация венозного оттока (длительная или пожизненная эластическая компрессия, курсы консервативной терапии в течение года)

Ответ к ситуационной задаче № 65

1. Вторичная лимфедема 2 степени, стадия субкомпенсации, медленно прогрессирующее течение

2. I Первичная лимфедема: а) врожденная; б) врожденная семейно-наследственная; в) первичная ранняя или поздняя.

II Вторичная лимфедема

По стадиям нарушений – компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

По течению – стабильная, медленно прогрессирующая, бурно прогрессирующая

3. Нарушение движения лимфы - накопление в межклеточных пространствах продуктов обмена клеток (отходы белков, жиров и других шлаков) - их организация и утилизация в коллаген и фиброз – повреждение остальных лимфатических сосудов – усиление лимфостаза

4. Артериовенозные дисплазии, ПТФС, липоматоз, врожденный частичный гигантизм, гемангиомы, нейрофиброматоз, неопластические процессы

5. Коагулограмма, иммунограмма, ОАК, белковые фракции крови

6. Дуплексное сканирование глубоких вен, лимфография, сцинтилимфография

7. Ведущий метод лечения - консервативный

8. Физиолечение: перемежающаяся пневматическая компрессия, лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж. Медикаментозное лечение: детралекс, пентоксифиллин, диуретики, витамины С, В, Р, иммуностимулирующая терапия.

9. Неэффективность консервативной терапии

10. Резекционные операции, создание новых путей лимфооттока (наложение анастомоза между лимфоузлом и ближайшей веной, создание прямого анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами), аспирационные операции

11. Адекватное и своевременное лечение рожистого воспаления, лимфодренажный массаж, компрессионная терапия

12. При первичной лимфедеме прогноз неудовлетворительный. При хирургическом лечении вторичной лимфедемы – благоприятный

Ответ к ситуационной задаче № 66

1. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия берцовых артерий слева И 3 ст. (боли в покое). Окклюзия артерий предплечья справа И 1 ст.

2. Генетическая предрасположенность, курение, отморожения, травмы нижних конечностей

3. Генетическая предрасположенность, курение – Запуск аутоиммунного процесса - Отек сосудистой стенки – Гиперплазия интимы - Местный тромбоз

4. Узелковый полиартериит и родственные состояния, неспецифический аорто-артериит, височный артериит, пурпура Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера

5. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях

6. Общий анализ крови, СРБ, иммунограмма

7. Оперативное (боли в покое)

8. При наличии лабораторных признаков остроты процесса ударная пульс-терапия (депо-преднизалоны и цитостатики). Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).

9. Исчезновение болей в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы

10. Как правило, реконструкция магистрального кровотока у больных тромбангиитом невозможна. Применяются паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока.

11. Поиск факторов неоангиогенеза для формирования мощной коллатеральной сети в пораженной конечности

12. В целом благоприятный – при отказе от курения

Ответ к ситуационной задаче № 67

1. Сахарный диабет 2 тип, диабетическая стопа, нейропатический вариант, трофическая язва правой стопы

2. Нейропатическая форма, Ишемическая форма, Смешанная форма

3. Облитерирующий атеросклероз

4. Гликемический профиль, ацетон мочи, мочевина, креатинин, ПТИ, тромбоциты крови, липиды крови, посев микрофлоры язвы с чувствительностью к антибиотикам

5. УЗДГ артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, транскутанное напряжение кислорода в тканях, артериография правой нижней конечности; R-графию пораженной стопы в 2х проекциях, выявление скрытой патологи других органов (ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно)

6. Эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, ортопед

7. Перевод на инсулин, реополиглюкин, пентоксифиллин, берлитион, тромбо-асс, курантил. При невозможности оперативного лечения курс вазапростана. Местное лечение язвы.

8. Зависит от стадии язвы: фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

9. Неэффективность консервативной терапии, возможность выполнения реконструктивной операции

10. Желательно выполнять малотравматичные методики. При возможности реконструкции артериального кровотока предпочтение отдается баллонной ангиопластике перед стандартными шунтирующими операциями. При невозможности реконструкции – химическая поясничная десимпатизация, реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)

11. Раннее выявление микро- и макроангиопатий, информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом, курсы консервативной терапии

12. При соблюдении рекомендаций для жизни в целом благоприятный, возможность сохранения конечности или проведения низкой ампутации значительно увеличивает продолжительность жизни

Ответы к ситуационной задаче № 68

1. острый мезентериальный тромбоз

2. копростаз, острая кишечная непроходимость, перитонит

3. ОАК, ОАМ, функциональные пробы печени

4. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия

5. диагностическая лапаротомия

6. резекция некротизированного кишечника

Ответы к ситуационной задаче № 69

тератома средостения
тератоидные образования
в процессе эмбрионального развитии
переднем
сдавление верхней полой вены
сдавление бронха
прорыв тератомы в просвет бронха
флюорография, томография, бронхоскопия
лимфоденит, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы
наличие опухоли
торакотомия

Ответ к ситуационной задаче № 70

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз слева. Беременность 20 недель.

2. Беременность

3. Ретроградная каваилиография

4. Подтверждение диагноза, установление характера тромбоза – окклюзивный или эмбологенный

5. Установка кавафильтра

6. Кавапликация (прошивание нижней полой вены)

7. Паракавальная гематома

8. Ангуляция, миграция, фрагментация, тромбоз кавафильтра. Редко прободение стенки нижней полой вены, аорты

9. Баллонная ангиопластика, стентирование, установка стент-графтов

10. Минимальная травматизация, сокращение сроков пребывания в стационаре

11. Высокая стоимость

12. Длительная или пожизненная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия

Ответы к ситуационной задаче № 71

1 Синусовая брадикардия

2 Атеросклероз, миокардит

3 ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца

4 Имплантация электрокардиостимулятора

5 Лечение основного заболевания, контроль ЧСС.

6 Ограничение больших физических нагрузок, регулярное посещение кардиолога, самостоятельный контроль ЧСС.

Ответы к ситуационной задаче № 72

1. открытый артериальный проток

2. дрожание во втором межреберье и постоянный шум

3. постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию

4. группы врожденных пороков сердца со сбросом крови в малый круг кровообращения

5. ДИПП, ДМПЖ

6. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения

7. легочная гипертензия

8. прогрессивные наростающие явления сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

9. Эхокардиоскопия, зондирование сердца

10. наличие заболевания

11. перевязка, клипирование протока

12. высокая легочная гипертензия

Ответы к ситуационной задаче № 73

1. Стеноз митрального клапана.

2. II стадия по А.Н. Бакулеву.

3. Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца.

4. Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения.

5. Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК.

6. Оптимальный срок опрерации - II стадия по А.Н. Бакулеву.

7. В случае возникновения мерцательной аритмии (IV стадия заболевания) результат хуже.

8. изменение створок (фиброз, кальциноз), тромбоз предсердия. Наличие мерцательной аритмии, повторные атаки ревматизма.

9. Профилактическое противоревматическое лечение.

10. Повторный стеноз митрального клапана как результат ревматического

Ответы к ситуационной задаче № 74

1. Недостаточность аортального клапана.

2. Увеличение левого желудочка, диастолический шум по левому краю грудины низкое диастолическое давление.

3. Источником диастолического шума является струя крови в выходном отделе левого желудочка.

4. Фиброз, кальциноз заслонок клапана аорты.

5. Низкое диастолическое давление вследствие обратного сброса крови из аорты в левый желудочек.

6. Снижение диастолического давления.

7. Гипертрофия миокарда.

8. Объемная перегрузка.

9. Замещение миокарда рубцовой тканью.

10. наличие порока.

11. Нет.

12. Протезирование клапана.

Ответы к ситуационной задаче № 75

1. Ранение сердца.

2. рентгенография груди.

3. нет.

4. Камера сердца.

5. Тампонада перикарда.

6. По количеству крови в плевральной полости. Полости перикарда.

7. Во время операции. Можно использовать аутокровь.

8. Ранение сердца.

9. Торакотомия, перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

Ушивание раны сердца атравматической иглой с применением прокладок

Ответы к ситуационной задаче № 76

1.Инфузионно-трансфузионная терапия показана в сязи с наличием у больного гиповолемического шока.

2.Хирургическая остановка кровотечения после снятия жгута.

3.Определение группы крови и резус – фактора.

4.Спомощью стандартных сывороток, целиклонов, в лабораторных условиях возможно определение группы крови по стандартным эритроцитам.

5.Заполняют все графы направления.

6.Если ранее резус-отрицательный больной получил резус-положительную кровь. Если резус-отрицательная женщина имела резус-положительный плод.

7.Упаковка должна быть целой, срок хранения не превышен, не должно быть сгустков и посторонних примесей.

8.Определение группы крови реципиента и донора (в ампуле)

проведение проб на индивидуальную и резус совместимость.

9.Отсутствие совместимой (по группе и резусу крови)

10.Острая кровопотеря с нарушением гемодинамики. Гемоглобин 70 гр\л. и меньше.

Ответы к ситуационной задаче № 77

1. Ожоговый шок

2. Предпочтительнее вводить растворы крахмала и полисахаридов (Полиглюкин, ГЭК и т.д.)

3. Показано применение солевых растворов, т.к. имеет место дефицит внеклеточной жидкости.

4. Растворы глюкозы, гидроэтилкрахмала, реополиглюкин.

5. Анафилактоидный и анафилактический шоки.

6. Сбор анамнеза, стероидные гормоны. Адреналин

7. Перфторан

8. Растворы аминокислот, растворы углеводов и многоатомных спиртов, этиловый спирт, жировые эмульсии.

9. Контроль за адекватностью инфузионной терапии осуществляют по показателям гемодинамики (ЦВД, А.Д., ЧСС.) Учитывается электролитный состав крови, динамика Hb, Ht. Общий белок. суточный диурез.

Ответы к ситуационной задаче № 78

1.Травматический шок, множественные переломы ребер слева, гемопневмотракс, подкожная эмфизема, закрытый перелом левого бедра.

2.Катетеризация центральной и периферической вены для проведения инфузионной терапии. Обезболивание- наркотические анальгетики в\в. Пункция и дренирование плевральной полости для удаление крови и воздуха. Припродолжающимся внутриплевральном кровотечении – торакотомия и остановка крово и воздухотечения.

3. Определение группы крови и резус принадлежности. Рентгенографию грудной клетки.

4.У больного имеет место сочетанная травма осложненная гиповолемическим шоком, судя по клинике кровопотеря состовляет не менее 30% от ОЦК, возможно потребуется переливание эритроцитарной массы и плазмы, но после переливания кристаллоидных и коллоидных растворов и определения Hb и Ht.

5. Не показана.

6.Коллапс – острая сосудистая недостаточность (падение А.Д. связанное со снижением периферического сопротивления сосудистого русла, что не сопровождается снижением минутного объема кровообращения). Шок, это прежде всего снижение минутного объема кровообращения.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!