Система органов кровообращения.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой: д.м.н Чередников Е.Ф.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО:Шаповалов Борис Иванович
Диагноз
Основное заболевание:
ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
Куратор: студент 4 курса
лечебного факультета 16 группы
Воронеж, 2018 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, Имя, Отчество: Шаповалов Борис Иванович
2. Возраст: 75 лет.
3. Пол: мужской.
4. Национальность: русский.
5. Образование: средне-специальное.
6. Место работы, профессия: пенсионер, не работающий.
7. Домашний адрес: г. Воронеж., ул.Маршака, д.6, кв.4
8. Дата поступления в клинику: 20.06.18
9. Дата курации: 23.06.18
Жалобы больного на момент курации:
На момент поступления и момент курации предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы, а также периодическое повышение цифр артериального давления, сопровождающееся головной болью в височной области, легким головокружением, слабостью.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с января 2017 года, когда стал отмечать после приема жирной и жареной пищи горечь во рту, тошноту. В связи с данными проявлениями заболевания регулярно начал принимать аллохол по 1 таблетке два раза в день, после приема которого наблюдался положительный эффект. Спустя около 2-х месяцев присоединились изжога, вздутие живота, тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жареной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, не купирующиеся приемом аллохола. В связи с этим курируемая больной стал избегать приема жареной и жирной пищи, продолжал регулярно принимать аллохол, однако диспептические явления, боли в правом подреберье продолжали беспокоить. В феврале 2018 года с данными жалобами обратился в поликлинику областной больницы г. Воронежа, где был обследован и направлен в ОКБ 1 с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит» для проведения плановой холецистэктомии.
|
|
|
Anamnesis vitae:
Родился в 1940году, единственным ребёнком в семье, рос и развивалсясоответственно возрасту, в умственном ифизическом развитии не отставал. Социально – бытовые условия были удовлетворительные.Питание регулярное,сбалансированное, достаточнойкалорийности. Вредные привычки: вредных привычек нет. Служил с 1960-1962г. в РВСН.
|
|
|
Перенесённые заболевания: в детстве болел детскими инфекционными болезнями (ветрянка). 1968 год- посттравматическая спленэктомия. 2012г.-Оперативное лечение катаракты на обоих глазах. С 2014г-Сахарный диабет II типа, принимает Диабетон 60 мг ½ таб. 2 раза в день. Онкологические заболевания, венерические заболевания, туберкулёз у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было, аллергологический анамнез не отягощен.
Общее состояние больного:
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Конституция нормостеническая.
Рост 170см. Масса тела 85 кг. ИМТ: 29,41
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, тургор кожи сохранен. Ногти без особенностей. Видимые слизистые без патологических изменений. десны чистые, розовые, зубной ряд сохранен, язык влажный, сосочковый слой сохранен. Миндалины не увеличены. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, округлые, 0,6 см в диаметре, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, кожей. Затылочные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
|
|
|
Костно-мышечная система без видимых патологий.
Суставы обычной формы, правильной конфигурации, с сохраненной активной и пассивной подвижностью, безболезненные при пальпации, кожные покровы в области суставов нормальной окраски.
Температура тела 36.8°C.
Система органов дыхания
Голос звучный, соответствует полу и возрасту. Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. Форма гортани правильная, подвижна, безболезненна при пальпации. Грудная клетка – правильной формы, эластичная, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Умеренная ширина межреберных промежутков. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Искривлений позвоночника нет. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 20/мин. Дыхание ритмичное, правильное. Одышка в покое не наблюдается. Грудная клетка эластична. Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненны при пальпации. Голосовое дрожание не определяется.При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках определяется коробочный звук над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди – 2,5 см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка слева и справа. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.
|
|
|
Границы легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l. parasternalis | Верхний край VI ребра | – |
| l.medioclavicularis | Нижний край VI ребра | – |
| l. axillaris anterior | VII ребро | – |
| l. axillarismedia | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | Xмежреберье | Xмежреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность легких: справа и слева – 7 см. При аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, сухие свистящие и влажные хрипы слева в нижней доле. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Система органов кровообращения.
Выпячиваний и пульсации в области сердца нет. При пальпации в области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см левее от срединно-ключичной линии диаметром 2 см, усиленный и удовлетворительный по высоте. Сердечный толчок, эпигастральнаяпульсация пальпаторно не определяются. ЧСС=76 уд./в мин.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р.
Левая: 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в V м/р.
Верхняя: III м/р по окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: у левого края грудины в IV м/р.
Верхняя: у левого края грудины на IVребре.
Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V м/р.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной тупости 12 см.
Аускультация сердца: тоны сердца в соответствующих точках приглушены, расщепления, раздвоения нет, ритмичные. Акцент II тона над легочной артерией .Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Шумов сердца нет. При аускультации магистральных сосудов шумов не выявлено. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, ненапряженный, удовлетворительного наполнения. Симметричен на обеих руках. АД =130/80 мм.рт.ст. на момент курации, одинаковое на обеих руках.
Выраженной видимой пульсации артерий височных, сонных, лучевых, подколенных и артерий тыла стоп не отмечается. Артериальный пульс на лучевых артериях – ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При осмотре и пальпации вены безболезненны, без уплотнений. В точке аускультации яремных вен «шум волчка» не выслушивается. Наблюдается цианоз губ; кончиков пальцев, мочек ушей не выражен.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.
Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Десны розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается, афты не выявляются. Зубы санированы.
Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.
Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.
Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.
Живот симметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует слабо. Расширения подкожных вен передней стенки живота не наблюдается. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, умеренно болезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии жидкость в брюшной полости не определяется.
Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягко-эластическая. Размеры печени по Курлову – 9*8*6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера - отрицательные; Георгиевского-Мюсси, Мерфи - положительные.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 5 см, поперечный размер 3 см.
Желудок: по данным метода «шум плеска», располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.
Поджелудочная железа не пальпируется, симптомы Мейо-Робсона, Керте, Раздольского, Дежардена - отрицательные.
При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.
Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет, наружные геморроидальные узлы, кондиломы не наблюдаются.
Мочеполовая система.
Гиперемии кожи, припухлости в поясничной области нет. Болезненности и гиперемии в надлобковой области не выявлено. При перкуссии в надлобковой области- притупленный звук. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических явления (небольшая задержка в начале мочеиспускания).
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные щели обычной формы, симметричные. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности тела нет. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирована во времени и пространстве. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер отклонений не обнаружено. Зрачки умеренно расширены, живо реагируют на свет.
Предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит
На основании жалоб больного:
на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенсивности, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область; изжогу, горечь во рту, тошноту, умеренное вздутие живота, поносы.
На основании данных объективного исследования:
при поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков (Георгиевского-Мюсси, Мерфи).
План дополнительного обследования больного
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. КСР (исследование крови на сифилис)
4. Анализ кала на гельминты и простейшие
5. Рентгенологическое исследование органов грудной полости
6. Коагулограмма
7. Электрокардиография
8. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин, мочевина, протеинограмма, электролиты), исследование активности α-амилазы сыворотки крови
9. Анализ мочи на диастазу
10.У3И органов брюшной полости
11. Фиброгастродуоденоскопия
12. Определение группы крови и резус-фактора
13.Анализ крови на сахар
14.Анализ крови на HBsAg
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 911; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!