Условия диагностики нарушений высших психических функций
Диагностическое нейропсихологическое обследование больного в остром периоде инсультадолжно учитывать ряд факторов: · во-первых, при его проведении больной лежит (по действующим стандартам оно проводится в первые же сутки с момента госпитализации), а следовательно, восприятие трехмерного пространства и действия в нем затруднены. · Во-вторых, из-за общемозговой симптоматики (нарушение ликворотока, снижение тонуса) работоспособность пациента ограничена 7—10 минутами. · В-третьих, на остром этапе инсульта симптоматика имеет, как правило, более «глобальный» характер и по мере стабилизации соматического статуса больного нейропсихологический синдром будет «сужаться» и становиться более специфичным. Исходя из этого, целесообразным представляется применение небольшого числа проб, направленных на наиболее значимые для последующей реабилитации сферы психики [8] — психомоторику и произвольную регуляцию, речь, мышление и предметные образы-представления. Безусловно, обследование, проведенное за 5—10 минут, не может претендовать на полноту, однако наша многолетняя практика показывает — после выхода больного из острого состояния предварительно поставленный диагноз, как правило, подтверждается. Используемые нами пробы ранее многократно описаны в нейропсихологической литературе, равно как и критерии их количественной и качественной оценки [4]. Психомоторика: несмотря на парез, необходимо выявить сохранность/ нарушение предметных видов праксиса — кинетического, кинестетического, символического и регуляторного. Особую трудность представляет проверка кинетического праксиса — традиционную пробу «кулак—ребро—ладонь» явно трудно провести в положении больного лежа. На планшете для письма больному можно предъявить пробу «танец пальцев» — «первый—второй, первый—пятый». Критерии оценки пробы аналогичны традиционной пробе.Кинестетическийпраксис можно проверять привычными пробами на праксис позы пальцев руки. Символическийпраксис — следует включать не только «ручные» пробы (погрозить, отсалютовать), но и оральные (сдуть пушинку, поцокать языком, почмокать губами), т.к. эти пробы также позволяют увидеть нарушения бульбарного уровня, ведущие к дизартрии и симптомы афферентной моторной афазии. В регуляторномпраксисе пробу «кулак—палец» можно проводить традиционно, а пробу «подъем руки на стук» путем подачи стимула на обратную, невидимую больному сторону планшета. Обязательно делать как «прямую проверку» — подъем на стук, так и конфликтную (на один стук подъем руки, на два — нет реакции). Инструкции ко всем пробам следует подавать двояко — по показу и в виде речи, даже для «безречевых» больных. Правда, при этом инструкция должна быть максимально укорочена и упрощена, чтобы не истощать больного. Наличие речевой инструкции важно с точки зрения большей, как правило, сохранности понимания обращенной речи (хотя бы глобального понимания) и сохранения у больного чувства включенности в социум. Для диагностики понимания обращенной речи больному на планшете предъявляются три картинки из семантически далеких групп (например: человек, яблоко и птица) с инструкцией «Покажите…». В этой и последующих «картиночных» пробах первая серия — обучающая, 3—4 последующие — диагностические. Таким же образом больному предъявляются схематические эмоциональные лица-химеры, для выявления сохранности эмоционального восприятия, одной из важнейших характеристик процесса общения. Понимание логико-грамматических конструкций можно проверить через вопросы «Кто больше?» (слон, муха, лошадь), «Кто сильнее?» и т.д. Экспрессивная речь — в виде автоматизированных стереотипов: «Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?» и т.п. Мышление и сфера предметных образов-представлений могут проверяться через «Аналогии» и «Обобщение». Проба на аналогии — под рядом из трех предметных картинок (например: автомобиль, помидор, чашка) одна картинка, аналогичного плана (самолет — как и автомобиль является транспортным средством). Обобщение — под четырьмя предметными цветными картинками из одной семантической группы (скажем, яблоко, капуста, кусок мяса, бутылка молока) две черно-белых картинки «обобщающего» характера — холодильник и дом. После проведения данного краткого обследования можно планировать реабилитацию и ресоциализацию больного, а также проводить перекрестную верификацию нейропсихологического и неврологического диагнозов. Задачи ранней реабилитации нам видятся как растормаживание высших психических функций, восстановление коммуникативной интенции и организация взаимодействия больного и его родственников. При этом в среднем больной с ОНМК ишемического типа проводит в стационаре 10 дней [2]. Данные исследований в разных странах [11; 14; 17; 19] показывают, что сочетание на этом этапе не только медицинской, но и психологической реабилитации существенно повышает эффективность лечения. Необходимо учесть, что как в наших более ранних работах [8; 9], так и у других авторов, видеть четко прописанных занятий для больных «острого» отделения практикующим специалистам не приходилось. В связи с этим был разработан план занятий, каждое из которых занимает 7—10 минут (до утомления больного), применимых для больных с разной локализацией патологического очага в мозге, и направленных на решение указанных выше «общереабилитационных» задач: 1-е занятие: о чем хотите поговорить — здоровье, работа, семья, исходы реабилитации в виде речи и в виде картинок-пиктограмм, показываемых на планшете для письма, чтобы больному было удобно смотреть и показывать; самооценка по Дембо-Рубинштейн как показатель критики к своему состоянию (в виде пиктограмм); понимания понятий «вчера—сегодня—завтра» (звездолет, замок, человек с телефоном) — «чем бы хотели заняться завтра?». 2-е занятие: смотрим припоминание «Где были вчера (замок)?», вводим в контекст деятельности (по методике Л.С. Цветковой [8]), уходим от чисто когнитивного аспекта реабилитации к личностно-опосредованному [9] «Помните, как чувствовали себя позавчера?»; отстукивание ритма в одномерном пространстве (рукой по кровати или планшету), берем лист и совместно показываем треугольники, квадраты, круги разной формы и цветов; 3-е занятие: спрашиваем пациента что делали вчера, осматриваем руки пациента — праксис, чувствительность (уровень сохранности и адекватности), проводим диагностику неречевых компонентов психомоторики начиная со здоровой руки — больной закрывает глаза, берем его за палец на здоровой руке, убираем свою руку с его глаз, даем листок, с изображенной на нем ладонью с инструкцией показать палец, который трогал специалист, аналогично на пораженной парезом руке, проводим игру с использованием здоровой руки и картиночного материала в виде химер (схематические лица), два набора — базовые эмоциональные лица, сведенные на одном листе (1 набор), 2-ой набор — те же лица, но на отдельных листочках. Специалист улыбается и показывает улыбку на отдельном листке, просим больного показать эту же эмоцию на листе с единым набором лиц. Желательно чередовать показ специалистом с больным с взаимным угадыванием. Далее отстукивание ритма в двумерном пространстве (лист бумаги, разделенный на 9 больших клеток. Отстукивание ритма в сопровождении известной больному песни, перед пациентом лежат картинки, он должен выбрать о чем была песня. 4-е занятие: припоминание (напеваем куплет из вчерашней песни и показываем картинки, вопрос: «Когда это было?» и картинки, обозначающие время «вчера, сегодня, завтра». Методы работы в пространстве: а) моторика — столик для завтрака — берем тарелку — насыпаем 50/50 красную и белую фасоль — ставим небольшую коробку, разделенную посередине (картонкой) — показываем больному, что в одну сторону белую фасоль, в другую — красную (выполняется здоровой рукой) = происходит «как бы» соревнование между психологом и больным. Фасоли накладывается немного (на ладонь); б) работа с предметными игрушками (плюшевые и пластиковые фрукты/овощи; домашняя утварь; инструменты; машинки). Берется две коробки (одна пустая, в другой лежат 5 предметов, из них три предмета принадлежат к одной группе (молоток, кусачки, отвертка), два (яблоко, банан) — к другой. Психолог берет молоток, кладет в пустую коробку. Больной должен продолжить и положить два предмета их этой группы. Яблоко и банан — «зашумляющие» фигуры. 5-е занятие: припоминание (коробка, где лежат молоток, чашка, машинка, больной выбирает тот предмет, который отрабатывался вчера); – введение картинки; – берем поднос, на нем стоят две коробки (одна пустая, в другой — предметы: чашка, яблоко, помидор; машинка, молоток, ручка). Показываем больному картину натюрморт, указываем на нем яблоко, кладем его в пустую коробку. Потом больной делает задание самостоятельно. В этом задании идет обращение к функциональному признаку (все предметы принадлежат к разным группам, они используются во время еды); – музыка (танцуем в такт пальцами (вальс, танго). Танцуем сопряженно. Психолог дает картинки (девушка, танцующая танго; девушка, танцующая брейк и т.д.). Больной должен показать то, что танцевали. Танцуем с больным около минуты. 6-е занятие: припоминание — показываем три репродукции: пейзаж, натюрморт, портрет; – «игра в зеркало» — работа с лицевой частью головы. Реинтеграция личности (психолог показывает части тела (нос), больной тоже). Время — одна минута; – работа над стереогностическим восприятием. Психолог берет ключ, опускает его в «волшебный мешочек», где уже лежат ключ, монета, кольцо, гвоздь (все предметы должны быть из одного материала, например, из металла. Если используется тряпочный материал, то все предметы из тряпки. Это делается для того, чтобы больной привлекал стереогнозис, а не узнавал все предметы по текстуре. Подсматривать нельзя, только ощупывать). Больной нашел ключ, психолог дает ему три картинки (дверь, стул, обеденный стол), больной должен показать для чего ему нужен ключ; – больному дается разграфленный лист (16 клеток, 4 на 4) на планшете. Отстукиваем пространственный ритм из 4-х ударов (два по вертикали, два по горизонтали). Делается 3—4 пробы. Постепенно усложняется — отстукивание по диагонали; ромбиком. 7-е занятие: на поднос выкладывают те предметы, которые были в «волшебном мешочке». Больной показывает пальцем, какой предмет был в работе на предыдущем занятии; – больному даются 3 картинки (из одной семантической группы — еж, собака, птица) на планшете. Дается мешочек, внутри которого лежит маленькая игрушка (собака), больной ее ощупывает, но не достает из мешка, потом показывает на картинке, кто из 3-х изображений там был; – запахи — берем маленький стеклянный флакон с пластиковой крышкой, на дно кладется ватный диск, на который капается капля ароматического масла (елка, апельсин, лаванда). Больной нюхает, психолог выкладывает в коробке три игрушки. По мере продвижения в занятиях стимульный материал изменяется — от семантически далеких групп к семантически близким, что направлено на восстановление межполушарного взаимодействия в осуществлении когнитивных процессов и предметного образа-представления как важнейшей интегративной единицы психики. 8-е занятие: даем больному три флакона с запахами (елка, апельсин, лаванда). Он должен выбрать, какое масло было на вчерашнем занятии и показать на картинке; – на поднос выкладываются кубики (не больше четырех, из которых собираются фрукты, овощи и т.д.). Собираем не сюжетную картинку, не сказку, а должен получиться один предмет. Работа идет над праксисом (наглядно-образное и наглядно-действенное мышление); – на листе бумаги нарисованы три извилистые линии (три «дороги»), старт и конечные точки. «идем» с больным пальцами до финиша; – включаем музыку (шумы должны быть разномодальными, предметными — гудок паровоза, мычание коровы, крики маленьких детей). Больному дается 5 картинок (три картинки соответствуют этим шумам и две зашумляющие). 9-е занятие: подается гудок паровоза, больной должен выбрать из пяти картинок паровоз; – даем больному выбрать «лицом вверх» три карточки со схематическими лицами-химерами (улыбка, злой, удивленный). Он выбирает ту, какую хочет. Даются 7—8 фотографий с эмоциями. Надо выбрать те две, на которых изображена та эмоция, которую выбрал самостоятельно больной; – дается сюжетная картинка (по типу теста рисуночной фрустрации Розенцвейга). Выбирается подходящая сюжетная картинка — эмоции переводятся из наглядной ситуации в деятельный ситуативный контекст; – дается две сюжетные картинки — девочка в лесу, где много ягод; мальчик на футбольном поле. На подносе лежат шесть игрушек. В этом задании соединяются наглядно-образное и вербальное мышление; – психолог закрывает глаза больному, на тыльной стороне ладони рисуется круг, дается «волшебный мешочек», где находятся разные геометрические фигуры, сделанные из разных материалов (картон, пластик, наждачка). Больному надо найти то, что было нарисовано на руке, вынуть из мешка и показать; – дается таблица с цветными фигурами (треугольник, квадрат, круг) — покажите фигуру, которую психолог нарисовал на ладони. На десятый день пребывания в стационаре диагностическое обследование проводится повторно, что позволяет оценить адекватность проведенного лечения и первичной реабилитации, а также дать рекомендации специалистам амбулаторного звена по дальнейшему сопровождению данного пациента. Приведенная модель реализует основные принципы луриевской нейропсихологии, а используемые в ней методы в других комбинациях используются в практике как России, так и ряда зарубежных стран уже много лет. В связи с этим можно надеяться на масштабное внедрение модели в практику сосудистых центров и отделений.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условия диагностики нарушений высших психических функций
Личность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональное общение со взрослыми, игра с предметами, социально ролевая игра, школьное обучение, производственно профессиональная активность, эстетическое творчество и др.), поэтому нормальная для современного взрослого человека структура высших психических функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто может быть этапом развития высших психических функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга.
Постепенно формируясь при разных видах деятельности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П. К. Анохина и Н.А. Бернштейна. Психологически содержательными элементами системы высших психических функций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции.
Диагностируя расстройства высших психических функций, необходимо определить топику очагового поражения мозга, приведшего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших психических функций [7].
Метод системного анализа высших психических функций был введен в неврологию А.Р. Лурия. Этот метод предполагает, во-первых, отказ от идей как узкоголокализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, системный анализ высших психических функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических [20]. Согласно современным представлениям, высшие психические функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. Для клинического исследования высших психических функций необходимо применять специальные нейропсихолкнгвистические методики.
Задачи неврологической практики конца XX – начала XXI века требуют более высокой точности топической диагностики и более глубокого понимания патогенеза расстройств высших психических функций при очаговых поражениях мозга. Эти требования времени делают необходимым дальнейшее изучение структурно функциональной организации высших психических функций и разработки такой классификационной системы, в которой были бы представлены как иерархический, так и анализаторный принципы.
Если принять систему топически значимых взаимоотношений, то можно осуществлять нейропсихолингвистическую дифференциацию очаговых поражений коры левого полушария большого мозга различного функционального уровня [7].
2.3 Общая характеристика нарушений высших психических функций при инсультах
При инсульте возникают деструктивные изменеия нервной ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области, ник обратному развитию деструкции его вещества.
Как показали нейропсихологические исследования вне острого периода ишемического инсульта, оценка формы и тяжести нарушений психических функций требует подхода к анализу симптомов не столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемодинамики [18].
При исследовании больных (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Коновалов А.Н., 2000г.) в 1-3 сутки развития ишемического инсульта были получены следующие данные. Нейропсихологические симптомы проявляются ярко при дисфункции как левого, так и правого полушарий мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей включения больного в выполнение заданий и инертности при перемене инструкции. Одновременно с этим имеют место нарушения памяти, преимущественно проявляющиеся при воспроизведении смысловых отрывков, сочетаясь, как правило, с дефицитом понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудностями решения арифметических задач [15]. Острое расстройство памяти при инсультах развивается, если очаг поражения кровообращения в мозгу расположен в стратегически значимой зоне головного мозга. Это могут быть лобные доли, гипокамп, талямус [9].
При левополушарных инсультах можно видеть симптомы полной афазии и системные персеверации.
Правосторонние поражения мозга в этой форме сосудистых расстройств проявляются более развернутым комплексом симптомов в виде изменений в эмоциональной сфере (повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания), нарушений ориентировки во времени, нарушений схемы тела и ярко выраженным синдромом односторонней пространственной агнозии [18].
Анализируя современные статьи авторов, занимающихся проблемой нарушения высших психических функций при инсульте, можно отметить, что основной акцент в большинстве из них ставится на проблемы восстановления нарушенных функций, в частности описываются экспериментальные исследования новых медикаментозных препаратов, социально-психологические программы коррекции. Основное внимание уделяется восстановлению речи и двигательных функций.
При распаде высших психических функций, при болезненных процессах в первую очередь уничтожается связь символических и натуральных функций, вследствие чего происходит отщепление ряда натуральных процессов, которые начинают действовать по примитивным законам, как более или менее самостоятельные психологические структуры. Таким образом, распады высших психических функций представляют собой процесс, с качественной стороны обратный их построению.
Пожалуй, трудно представить себе более ярко общий распад высших психических функций при нарушении речевой символики, чем при афазии. Поражение речи сопровождается здесь и выпадением (или значительным нарушением) знаковых операций; однако это выпадение отнюдь не протекает как изолированныймоносимптом, но влечет за собой общие и глубочайшие нарушения в деятельности всех высших психических систем [5].
Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь – самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека.
По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого инсульта афазия наблюдалась у 35,9%, дизартрия у 13,4% больных (рис.1)
Афазия обычно сопровождается нарушением письма (аграфия), чтения (алексия), а часто и счета (акалькулия). Основным методом реабилитации больных с речевыми нарушениями являются психолого-коррекционные занятия, проводимые или логопедом-афазиологом или, что встречается реже, нейропсихологом. Хотя наиболее интенсивное восстановление речи происходит в первые 3-6 мес., большинство исследователей считает, что оно может продолжаться до 2-3 лет. Занятия по восстановлению речи проводятся на фоне нейротрофической терапии.
Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная – задняя часть нижней лобной извилины – корковые поля 44, 45; постцентральная – нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная извилина – корковое поле 22; нижняя теменная долька – корковые поля 39, 40: задние отделы височной доли – корковое поле 37; префронтальная – передние отделы лобной доли – корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечисленные поля являются вторичными полями анализаторов, а префронтальные отделы и поля 39, 40 – третичными полями, которые координируют сложную системную работу целой группы анализаторов. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непосредственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с окружающими их областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении какой либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из факторов (предпосылка), необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы нарушений речи и создана классификация афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановительного обучения [7].
Структура речи, прежде всего, складывается из двух процессов: произнесения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия речи – импрессивной афазией.
Различают три формы нарушений экспрессивной речи, афферентная, эфферентная и динамическаямоторная афазия.
- Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. Кинестетические афферентации обеспечивают необходимую силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезии приводит к центральному дефекту – нарушению произнесения отдельных звуков. Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х») образования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией.
Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо.
- Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии – нарушение активной продуктивной речь. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения.
Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной и семантическойафазией.
- Сенсорная афазия возникает при повреждении области Вернике (поле 22). В основе нарушения понимания речи лежит расстройство фонематического слуха. Фонема – смыслоразличительный признак языка, к которому в русском языке относятся звонкость и глухость («б» «п», «д» «т», «с» «з»), ударность и безударность («замок» и «замок), твердость и мягкость („пыл“, „пыль“). Больной с сенсорной афазией не может повторить такие слоги, как „ба па“, „та да“, „саза“, не воспринимая разницы между коррелирующими фонемами; не может сосчитать количество звуков в слове. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится говорить. В речи его отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо значению) парафазии, искажения слов. В крайних случаях речь больного непонятна для окружающих, так как состоит из набора искаженных слов („словесный салат“). В относительно легких случаях сенсорной афазии, помимо нарушения фонематического слуха, возникает феномен отчуждения смысла слова, который является следствием нарушения звукобуквенного анализа. Больному предлагают показать глаз, нос, ухо и, если он справляется с заданием, расширяют его до объема двух элементов (покажите нос–глаз, ухо–глаз и т.д.). В этих условиях наступает отчуждение смысла слова и больной начинает беспомощно искать нос, который при первом задании он безошибочно находил. Следствием нарушения фонематического слуха является расстройство письма, например написание таких слов, как „забор“, „собор“, „запор“. При этом имеются типичные ошибки; написание „с“ вместо „з“, „п“ вместо „б“.
- Семантическая афазия возникает при повреждении третичных полей (39, 40) левого полушария. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения. Например, он не может правильно выполнить инструкцию: «Нарисуйте круг под квадратом», «Нарисуйте треугольник над кругом», так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов. Больной не понимает также смысла сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Нарушение понимания сложных логико грамматических структур демонстрируют, давая больному инструкцию: «Покажите ручку карандашом» или «Покажите карандаш ручкой».
Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать; при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов теменной и височной областей). Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает:«Это то, чем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов (Гусев Е.И., Бурд Г.С. 1999г.).
В результате инсульта также проявляются нарушения гнозиса и праксиса. Агнозия – это отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия.
Дифференциальная диагностика агнозий [7].
- Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, нередко обширные височно затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга.
- Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания и сортировки по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия).
- Зрительно пространственная агнозия (преимущественно левополушарные нижнетеменные и теменно затылочные очаги поражения). Характерны трудности в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. При аналогичных правополушарных очагах поражения характерны фрагментарность восприятия пространственно ориентированных объектов, нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, комнаты, «игнорирование» левой части зрительного пространства.
- Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения.
- Тактильно кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущественно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета).
- Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий.
- Аутотопагнозия (разновидность расстройства схемы тела) – нарушено узнавание собственного тела и его частей. Больной путает правую и левую стороны, утверждает, что у него много рук или ног (полимелия ), что его голова или конечности изменены по величине и форме. Возможна агнозия пальцев – невозможность отличить один палец от другого (например, II, III, IV пальцы). Могут наблюдаться неосознание и отрицание своего двигательного, зрительного и других дефектов (анозогнозия ). Расстройство схемы тела наиболее ярко проявляется при поражении теменной области коры правого полушария (поля 39, 40).
Апраксия – это нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела [7].
Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются:
1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений;
2) сохранность кинетической (эфферентной) основы;
3) сохранность зрительно пространственных координат;
4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий.
В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Так, выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, наконец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.
При повреждении постцентральных отделов мозга (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствующим мышцам – апраксия позы . Затруднено воспроизведение различных положений пальцев руки по заданному образцу. Такие же трудности больной испытывает, пытаясь, например, поместить язык между верхней губой и зубами – оральная апраксия. При поражениях левого (у правшей) полушария эти симптомы сочетаются с афферентной моторной афазией и афферентной аграфией (в письме, как и в речи больных, происходят замены близких по произношению артикулом, например «л–н»), составляя синдром нарушения высших мозговых функций, характерный для поражения постцентральных отделов мозга [7].
Каждое движение и тем более действие представляют собой цепь последовательно сменяющих друг друга двигательных актов, требующих постоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денервации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно-денерваторные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.
При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак – ладонь – ребро). Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамическая апраксия , сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эфферентной аграфией при поражениях левого полушария.
Движения и действия совершаются в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия , которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксии больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной степени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией.
Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой [7].
Распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксию при поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.
Дифференциальная диагностика апраксий [7].
- Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия).
- Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.
- Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменнозатылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно ориентированных движений и действий, например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.
- Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменнозатылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д.
Еще одним нарушением высших психических функций является нарушение памяти. Память как высшую психическую функцию можно определить как свойство центральной нервной системы усваивать из опыта информацию, сохранять ее и использовать при решении актуальных задач.
Выделяют следующие механизмы памяти: запоминание (регистрация), хранение информации (ретенция) и воспроизведение.
Запоминание представляет собой два последовательных процесса: обработка информации (кодирование) и консолидация следа. Смысловая обработка, предшествующая долговременному запоминанию информации, невозможна без обращения к семантической памяти. При этом то или иное явление вначале распознается, а затем получает пространственно-временные координаты, что является необходимым условием для запоминания его как события [11].
Воспроизведение информации, как и ее усвоение, является активным когнитивным процессом, состоящим из нескольких этапов. Во-первых, осуществляется поиск нужного следа. Появление новой информации, особенно информации близкой по своим характеристикам к предшествующей, делает отыскание нужного материала значительно более сложным. После отыскания нужного следа происходит его декодирование – процесс, аналогичный кодированию информации, но имеющий противоположное направление. Затем полученная информация сверяется с требованиями задания. Воспроизведение информации может быть активным либо иметь вид узнавания предъявляемого стимула. В последнем случае не происходит активного поиска следа и декодирования информации [17].
Амнезия – нарушение памяти, проявляющееся неспособностью воспроизводить ранее приобретённые знания, пережитые события или запомнить новую информацию. Как относительно изолированное нарушение амнезия возникает при двустороннем поражении медиального отдела височной доли (прежде всего гиппокампа). При поражении гиппокампа и прилегающих структур страдают не сами "следы" памяти, которые диффузно распределены между различными отделами коры, а процесс запоминания новой информации и воспроизведение недавних событий. В результате больной не помнит событий, происшедших после начала заболевания (антероградная амнезия). В меньшей степени страдает память на события, происшедшие до начала заболевания (ретроградная амнезия), при этом более отдалённые события вспоминаются лучше [6].
Медиальная поверхность височных долей мозга является частью лимбической системы, включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга.
Поражение симметричных отделов правого полушария мозга приводит к нарушениям памяти на неречевые и музыкальные звуки, что проявляется в трудностях запоминания ритмических структур при увеличении объема содержащихся в них элементов и количества группировок, а также – в невозможности воспроизведения заданной мелодии. Вместе с тем страдают и процессы, связанные с речевой деятельностью: восприятие интонационных компонентов, определение принадлежности голоса лицу определенного пола и возраста. Нарушается возможность индивидуальной идентификации голосов [17].
Нарушения памяти при поражении медиальных отделов височной области характеризуются следующими признаками. Они имеют модально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно интактной), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В значительном большинстве случаев они сходны с описанными С.С. Корсаковым и обозначаются как амнестический (или корсаковский) синдром. Больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его путем активного использования системы записей.
Клинико-экспериментальное исследование (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 1987г.) структуры и механизмов амнестического синдрома при данной локализации показывает, что объем непосредственного запоминания у этих больных соответствует нижней границе нормы и составляет 5–6 элементов, при заучивании их число может возрасти. Кривая заучивания 10 слов имеет видимую тенденцию к подъему, хотя процесс заучивания растянут во времени и уровень достижений может колебаться. Больным доступно удержание серии из 4-5 элементов в течение пустой паузы, равной 2 минутам. Больные со временем начинают узнавать лечащего врача, запоминают перенесенные ими процедуры или обследования. Эти факты свидетельствуют о том, что процесс фиксации информации в памяти относительно сохранен. Одновременно с этим обнаруживаются отчетливые трудности воспроизведения текущих событий и экспериментального материала, которые легко объективируются при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей задачи, отрицательное влияние которой зависит от ее содержания. Например, при запоминании последовательности слов после ее непосредственного воспроизведения можно задать больному несколько арифметических примеров (гетерогенная интерференция), назвать несколько слов на букву "к" (гомогенная интерференция по сходству вербального содержания заучиваемого материала и интерферирующей деятельности). Наконец, после запоминания одной серии слов предлагается запомнить аналогичную вторую серию (гомогенная интерференция, сходная с первичным запоминанием и по содержанию и по мнестической задаче). Во всех случаях после интерферирующей деятельности воспроизведение окажется дефицитарным, причем забывание будет тем более глубоким, чем более гомогенна по своему содержанию и задаче интерферирующая деятельность предшествующему запоминанию.
Интерферирующая деятельность, осуществляемая в интервале отсрочки между запоминанием и воспроизведением, оказывает тормозящее, блокирующее влияние на актуализацию только что запоминавшегося материала [17]. Клинические и экспериментальные данные позволяют говорить об основном механизме формирования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга – патологической тормозимости следов интерферирующими воздействиями, т.е. рассматривать нарушения памяти в связи с изменениями нейродинамических параметров деятельности мозга в сторону преобладания тормозных процессов (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003г.).
Характерно, что при поражении этого уровня нарушения памяти выступают в "чистой" форме без привлечения в продукт воспроизведения побочных элементов. Больной либо называет несколько доступных актуализации слов, отмечая, что остальные он забыл, либо говорит, что забыл все, либо амнезирует сам факт запоминания, предшествующего интерференции. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля за деятельностью воспроизведения. Помимо признака модальной неспецифичности описываемые нарушения памяти характеризуются тем, что они "захватывают" различные уровни смысловой организации материала (серии элементов, фразы, рассказы), хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок. В ряде случаев рассказ может воспроизводиться лучше, чем серии слов или фраза, особенно, если больной хорошо понял его смысл (ср. с нарушениями слухоречевой памяти) [17].
Таким образом, когнитивные нарушения являются частым исходом ишемического инсульта (ИИ). Как показывают проведенные исследования, они усиливают степень инвалидизации больных, значительно затрудняют процесс реабилитации пациентов (Яхно Н.Н., Захаров В.Н. Виленский Б.С., Семенова Г.М., 2000-2008гг.). Когнитивные расстройства возникают после всех подтипов ИИ, но особенно часто после лакунарного инсульта (Boiten J., Lodder J.,1991.Bowler J.V., 2004).Сопоставительный анализ факторов риска развития ИИ с когнитивными нарушениями показал, что последние чаще развиваются у пациентов с артериальной гипертензий, фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом (Patel M., Coshall C., Rudd A., Wolfe C. , 2001.Sacco R.L.,1997).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 456; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!