Выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы №11 по городу Москве, 11 июля 2014 года

Приложение № 1

к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственнойуслуги по выдаче иностранным гражданам и лицам безгражданства вида на жительство в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕО ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО1

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место
для
фотографии

(35 х 45 мм)

выдан «

г.

Начальник

(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)

М.П.2

(подпись)

(фамилия, инициалы)

г.

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением брак с гражданкой Российской

Федерации, имею разрешение на временное проживание №1111/11/111, выдано20декабря

Года УФМС России по городу Москве, действительно до 20 декабря 2018 года

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Иванов Иван ,IVANOVIVAN,

(фамилия и имя указываются

Урожденный Иванов Иван Иванович, фамилию, имя и отчество не менял

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3

2. Число, месяц, год и место рождения 29 декабря 1969 года, Урюпинскаяобласть,город

Урюпинск, Украинская ССР

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Украина по проживанию, до 1991 года состоял в гражданстве СССР,

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Прекращено в связи с распадом СССР

4. Пол мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность,паспорт № ХХ111111, выдан 06мая2014 года,

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

Орган выдачи 1111, действителен до 06мая 2024 года

6. Национальность украинец

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание христианство

(указывается по желанию)

8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака Х-ХХ № 111111, выдано

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

Сентября 2014 года Кутузовским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
не имею

(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)

10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношениек заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	Иванова Анна Ивановна	15 января 1969 года, РСФСР, город Москва	Российская Федерация	Российская Федерация, город Москва, ул. Дениса Давыдова, дом 10, квартира20	не работает
мать	СидороваИнна Владимировна	14 мая1950 года, Украинская ССР, Урюпинская область, город Урюпинск	Украина	Украина, Урюпинская область, город Урюпинск, улицаЛенина, дом 2, квартира 2	пенсионер
отец	Дудко Александр Иванович	06 февраля 1944 года, Украинская ССР, Урюпинская область, поселок городского типа Урюпино		Умер в 2015 году
дочь	Иванова Юлия Ивановна	03 марта 1991 года, Украинская ССР, Урюпинская область, город Урюпинск	Украина	Украина, Урюпинская область, город Урюпинск, улица Ленина, дом 2, квартира 2	не работает
брат	Сидоров Дмитрий Иванович	26 августа 1987 года, Украинская ССР, Урюпинская область, город Урюпинск	Украина	Украина,Урюпинская область, город Урюпинск, улица Ленина, дом 2, квартира 2	не работает

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения	Должность с указанием организации
06.2015	12.2015	Не учился, не работал	Постоянно: Украина, Урюпинская область, город Урюпинск, улица Ленина, дом2, квартира 2 Миграционный учет: Российская Федерация, город Москва, улица Дениса Давыдова, дом 10, квартира 20
12.2015	09.2016	Не учился, не работал	Постоянно: Украина, Урюпинская область, город Урюпинск, улица Ленина, дом 2, квартира 2 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, Можайское шоссе, дом 35,квартира 100
09.2016	по настоящее время	Не учусь, не работаю	Постоянно: Украина, Урюпинская область, город Урюпинск, улица Ленина, дом 2, квартира 2 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, улица Дениса Давыдова, дом 10, квартира 20

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

Вид дохода	Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имел
2. Доход от иной деятельности	не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имел
6. Иные виды дохода: вклад в ПАО «Сбербанк»	150000 рублей 00 копеек

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН111111111111,

выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы №11 по городу Москве, 11 июля 2014 года

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

(если да, то указатькогда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 111111, Российская Федерация, город

Москва, улица Дениса Давыдова, дом 10, квартира20 ,мобильный телефон8(111)111-11-11

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

нотариально заверенный перевод паспорта; медицинское заключение об отсутствии инфекционных

заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; заключение врача психиатра-нарколога; копия

свидетельства о восьмилетнем образовании; квитанция об уплате госпошлины; отрывная часть бланка

уведомления о подтверждении проживания;копия свидетельства о браке; копия паспорта жены-

гражданки Российской Федерации;справка из ПАО «Сбербанк» о наличии банковского вклада

___________________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

г.

(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии уполномоченногодолжностного лица)

(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.


(должность уполномоченного должностного лица,принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

1 Далее –«участник Государственной программы».

2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!