Эл.кардиографическое исслед. в 12 отведениях (авт.)
ГБОУ ВПО ХМАО-Югры
Сургутский государственный университет
Медицинский институт
Лечебный факультет
Кафедра госпитальной терапии
Заведующий кафедрой: проф. д. м. н. Попова М.А.
Преподаватель: к.м.н., ст.преподаватель Граудина В.Г.
История болезни
Пациент: Анарова Анастасия Андреевна
Основной диагноз: Гиперплазия правого надпочечника (Е 27.8)
Сопутствующий:Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 3, кризовое течение (I11.9)
Куратор: студентка 6 курса
Группы 31-22Б
Оразова Алтын Эсболгановна
Сургут, 2018г.
Паспортные данные
ФИО: Анарова Анастасия Андреевна
Возраст: 61г. (13.04.1957)
Пол: женский
Место работы: неработающее население
Дата поступления: 16.02.2018г.
Жалобы на момент поступления:боли в спине, ощущение песка в глазах.
На момент курации жалобы на боли в спине, ощущение песка в глазах.
Anamnesismorbi
Гиперплазия правого надпочечника с 2003г. в декабре 2017г. при обследовании у эндокринолога выявлен повышенный уровень кортизола в крови. Амбулаторно проведена малая дексаметазоновая проба. 17.01.18г. кортизол – 461 нмоль/л. 18.01.18г. кортизол – 331 нмоль/л. (проба отрицательная). Направлена на плановую госпитализацию для дообследования.
Anamnesisvitae
Проживает в Сургуте с 1970 года.
ЗЧМТ, ТВС, гепатиты, описторхоз, венерические заболевания – отрицает.
ГБ много лет, мах до 170/ . мм.рт.ст, раб.АД 130\80 мм.рт.ст. принимает препараты: диротон 5 мг, амлодипин 5мг, кардиомагнил 75мг.
|
|
|
Хронический холецистит, хронический панкреатит с 2012г. заместительную терапию не принимает, соблюдает диету.
Операции: фибромэктомия 2010г.
Гемотрансфузию, аллергоанамнез – отрицает.
Курение, употреблениеалкоголя, наркотических препаратов – отрицает.
Statuspraesens
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности не нарушена. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Конституциянормостеническая. Рост 151 см, вес 78 кг, ИМТ – 34,2 кг/м2.
Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Слизистые оболочки рта, носа и глаз физиологической окраски, влажные, чистые, высыпаний нет. Т тела 36,8С.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин. Перкуторно над легкими легочной звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 уд в мин, АД 150/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Гиперплазия правого надпочечника (Е27.8)
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 3, кризовое течение (I11.9)
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/х крови (общий белок, глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ионограмма, липидограмма).
4. Коагулограмма.
5. Ренин в крови.
6. Альдостерон
7. Метанефрин в моче
8. АКТГ
9. Кортизол общий в крови (ИФА)
10. Свободный кортизол мочи
11. Микрореакция на сифилис
12. Исследование кала на я/г.
13. ЭКГ
14. УЗИ ЗБП
15. Малая дексаметазоновая проба
16. Большая дексаметазоновая проба
|
|
|
План лечения.
1. Режим палатный. Диета ВБД.
2. Контроль АД 2 р/д, диурез.
3. Лизиноприл 5 мг 1р/д внутрь
4. Индапамид 2,5 мг 1 табл 1 р/д
5. Ацекардол 100 мг 1 табл 1 р/д
6. Амлодипин 5 мг 1 табл 1 р/д
7. Дексаметазон 0,5 мг 1 р/д 1 мг в 23:00 18.02.18г однократно
8. Рекомендации: контроль АД 2 р/д
Данные инструментального и лабораторного обследования:
Эл.кардиографическое исслед. в 12 отведениях (авт.)
Синусовый ритм, ЧСС 57 уд/мин. Левограмма, нарушение процессов реполяризации в миокарде передне-боковой стенки левого желудочка.
УЗИ надпочечников 19.02.18г.
Надпочечники не визуализируются. В их проекции дополнительных объемных образований не выявлено.
Общая биохимия: 13.12.17г.
| Наименование: | Ед.изм.: | Норма: | Результаты |
| АЛТ (ALT) | U/L | 3.0 - 35.0 | 18.0 |
| АСТ (AST) | U/L | 3.0 - 35.0 | 18.0 |
| Глюкоза сыворотки | ммоль/л | 4.1 - 5.9 | 5,26 |
| Калий | ммоль/л | 3.4 - 5.0 | 4,57 |
| Креатинин сывороточный | мкмоль/л | 50.0 - 90.0 | 74 |
| Мочевая кислота сыворотки крови | мкмоль/л | 154.0 - 357.0 | 308.0 |
| Мочевина сыворотки крови | ммоль/л | 2.8 - 7.2 | 5,1 |
| Натрий | ммоль/л | 136.0 - 146.0 | 144.0 |
| Общий белок | г/л | 66.0 - 83.0 | 66,6 |
| Общий билирубин | мкмоль/л | 5.0 - 21.0 | 10.7 |
| Прямой билирубин | мкмоль/л | 0.0 - 3.4 | 2,0 |
| Хлориды | ммоль/л | 96.0 - 106.0 | 105.1 |
| Холестерин | ммоль/л | 3.8 - 5.2 | 5,7 |
Заключение: незначительная гиперхолестеринемия
|
|
|
Клинический Анализ крови 14.12.17
| Наименование: | Ед.изм.: | Норма: | 14.02.17 10:58 |
| гемоглобин | г\л | 120.0 - 160.0 | 144.0 |
| лейкоциты | 10*9 | 4.5 - 10.5 | 6,6 |
| СОЭ | мм\ч | 2.0 - 15.0 | 34 |
| эритроциты | 10*12 | 4.0 - 6.0 | 4.71 |
| гематокрит | % | 35.0 - 60.0 | 45.3 |
| MCV (анизоцитоз) | фл | 80.0 - 99.9 | 96,2 |
| MCH (цветной показатель) | пг | 27.0 - 37.2 | 30,6 |
| MCHC | г\л | 328.0 - 364.0 | 318 |
| тромбоциты | 10*9 | 150.0 - 450.0 | 233.0 |
| эозинофилы | % | 0.0 - 5.0 | 1 |
| палочкоядерные | % | 0.0 - 6.0 | 2 |
| сегментоядерные | % | 47.0 - 72.0 | 43 |
| лимфоциты | % | 19.0 - 37.0 | 47 |
| моноциты | % | 3.0 - 12.0 | 7 |
Заключение: норма
Клиническое исследование мочи
| Наименование: | Ед.изм.: | Норма: | |
| Анализатор Химический анализ | |||
| Глюкоза | ммоль/л | 0.0 - 3.0 | Норма |
| Белок | г/л | 0.0 - 0.2 | 0,1 |
| Билирубин | мкмоль/л | - | |
| Уробилиноген | мкмоль/л | Норма | |
| pH | 5.0 - 9.0 | 5.5 | |
| Кровь | 0.0 - 0.3 | - | |
| Кетоны | ммоль/л | 0.0 - 1.0 | - |
| Нитриты | мг/л | 0.0 - 0.8 | - |
| Лейкоциты | мкл | 0.0 - 25.0 | 7 ЛЕЙК/мкл |
| Прозрачность | Прозрачная | ||
| Удельный вес | 1.01 - 1.025 | 1.010 | |
| Цвет | Светло-желтый | ||
| Анализатор Микроскопия | |||
| Лейкоцитов | 0.0 - 5.0 | 2-3 | |
| Плоскоэпителиальных | 0.0 - 5.0 | 2 | |
| дрож | - |
Заключение: норма
Малая дексаметазоновая проба:
19.02.18г. кортизол в крови – 542,7 нмоль/л (отрицательная)
19.02.18г кал на я/г: Opistorhhisfelineus
20.02.18г. ПТИ 103% (70-120%)
МНО 0,98 (0,9-1,1)
Фибирноген 4.23 г/л (2,0-4,0)
АЧТВ 33,5 сек (25-38 сек)
Большая дексаметазоновая проба:
21.02.18г АКТГ – 17,7 пг/мл, кортизол 475,0 нмоль/л
После пробы: 26.02.18г. АКТГ – 9,9 пг/мл, кортизол 38,4 нмоль/л
27.02.18г ренин 10 пг/мл (3,3 – 31,7 пг/мл)
Альдостерон 197 (25,0 – 315,0)
Метанефрин мочи 66 мкг/день (0,0-350,0)
Дневник 20.02.18г
Жалобы на боли в спине, ощущение песка в глазах.
Общий осмотр
Температура тела 36,6.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски (бледно-розовые), сухие.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. ЧДД в мин17. При аускультации дыхание в лёгких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД = 120 / 80 мм.рт.ст. ЧСС = 78 уд./мин. Частота пульса - 78 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Язык розовый, чистый, влажный, не изменён. Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
План обследования:
1. Исследование уровня АКТГ в крови
2. Исследование уровня общего кортизола в крови
3. Большая дексаметазоновая проба (дексаметащон 0,5 мг внутрь 1 р/д 2 дня 8 мг (16 табл)
Дневник 26.02.18г
Жалобы на дискомфорт в области поясницы, ощущение песка в глазах.
Температура тела 36,6.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски (бледно-розовые), сухие.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. ЧДД в мин17. При аускультации дыхание в лёгких везикулярное, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. АД = 120 / 80 мм.рт.ст. ЧСС = 78 уд./мин. Частота пульса - 78 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Язык розовый, чистый, влажный, не изменён. Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
Из обследования: 21.02.18г. АКТГ – 17,7 пг/мл, кортизол – 475 нмоль/л
После пробы: 26.02.18г. АКТГ –9,9 пг/мл, кортизол – 38,4 нмоль/л.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб, данных анамнеза:
Жалобы на момент поступления:боли в спине, ощущение песка в глазах
Anamnesismorbi:
Гиперплазия правого надпочечника с 2003г. в декабре 2017г. при обследовании у эндокринолога выявлен повышенный уровень кортизола в крови. Амбулаторно проведена малая дексаметазоновая проба. 17.01.18г. кортизол – 461 нмоль/л. 18.01.18г. кортизол – 331 нмоль/л. (проба отрицательная). Направлена на плановую госпитализацию для дообследования
Anamnesis vitae
Проживает в Сургуте с 1970 года.
ЗЧМТ, ТВС, гепатиты, описторхоз, венерические заболевания – отрицает.
ГБ много лет, мах до 170/ . мм.рт.ст, раб.АД 130\80 мм.рт.ст. принимает препараты: диротон 5 мг, амлодипин 5мг, кардиомагнил 75мг.
Хронический холецистит, хронический панкреатит с 2012г. заместительную терапию не принимает, соблюдает диету.
Операции: фибромэктомия 2010г.
Гемотрансфузию, аллергоанамнез – отрицает.
Курение, употребление алкоголя, наркотических препаратов – отрицает.
Statuspraesens
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности не нарушена. Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 151 см, вес 78 кг, ИМТ – 34,2 кг/м2.
Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Слизистые оболочки рта, носа и глаз физиологической окраски, влажные, чистые, высыпаний нет. Т тела 36,8С.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин. Перкуторно над легкими легочной звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 уд в мин, АД 150/80 мм.рт.ст.
Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Данных лабораторных исследований:Малая дексаметазоновая проба:
19.02.18г. кортизол в крови – 542,7 нмоль/л (отрицательная)
19.02.18г кал на я/г: Opistorhhisfelineus
20.02.18г. ПТИ 103% (70-120%)
МНО 0,98 (0,9-1,1)
Фибирноген 4.23 г/л (2,0-4,0)
АЧТВ 33,5 сек (25-38 сек)
Большая дексаметазоновая проба:
21.02.18г АКТГ – 17,7 пг/мл, кортизол 475,0 нмоль/л
После пробы: 26.02.18г. АКТГ – 9,9 пг/мл, кортизол 38,4 нмоль/л
27.02.18г ренин 10 пг/мл (3,3 – 31,7 пг/мл)
Альдостерон 197 (25,0 – 315,0)
Метанефрин мочи 66 мкг/день (0,0-350,0)
Данных инструментальных исследований:
Эл.кардиографическое исслед. в 12 отведениях (авт.)
Синусовый ритм, ЧСС 57 уд/мин. Левограмма, нарушение процессов реполяризации в миокарде передне-боковой стенки левого желудочка.
УЗИ надпочечников 19.02.18г.
Надпочечники не визуализируются. В их проекции дополнительных объемных образований не выявлено.
Выставлен клинический диагноз:
Основной диагноз: Гиперплазия правого надпочечника (Е 27.8)
Сопутствующий:Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 3, кризовое течение (I11.9)
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!